DISPARITAS AKSES KUALITAS KAJIAN DETERMINAN KEMATIAN MATERNAL DI LIMA REGION INDONESIA

Transkripsi

1 DISPARITAS & AKSES KUALITAS KAJIAN DETERMINAN KEMATIAN MATERNAL DI LIMA REGION INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA UNITED NATIONS POPULATION FUND (UNFPA) 2012

2 TIM Ketua Tim : dr. Teti Tejayanti, MKM Anggota Tim : Dr. dr. Harimat, M.Kes Kristina Sabatini, SKM, M.Epid in Afifah, SKM, M.Kes Dr. Dwi Hapsari, M.Kes dr. Imran Pambudi, MPHM dr. Yuslely Usman, M.Kes dr. Ika Saptarini Annisa Rizkianti, SKM Dony Lasut, S.Si dr. Wahyu Dwi Astuti, SpPK, MKes Pengarah dan Pelindung : Dr. dr. Trihono, M.Sc D. Anwar Musadad, SKM, M.Kes Kontributor : Soeharsono Soemantri, M.Sc, Ph.D Prof. dr. Budi Utomo, MPH, Ph.D Prof. Terence H. Hull, B.A, M.A, Ph.D Prof. Dr. dr. Sudarto Ronoatmodjo, SKM, M.Sc Atmarita, MPH, Dr.PH Dr. dr. Sabarinah Prasetyo, M.Sc dr. Asri C. Adisasmita, MPH, M.Phil, Ph.D Ir. Thoman Pardosi, S.E, M.Si Dendi Handiyatmo, S. St, M. Si KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta Kotak Pos 1226 Telp. : (021) Fax : (021) , , sesban@litbang.depkes.go.id; p3esk@litbang.depkes.go.id Website : UNITED NATIONS POPULATION FUND (UNFPA) 7 th Floor Menara Thamrin Jl. M. H. Thamrin Kav. 3 Jakarta Indonesia Telp. : (021) , Fax : (021) , Website : ii

3 SAMBUTAN Sambutan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Assalamu alaikum wr. wb. Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, atas segala karunia, rahmat, taufi q, hidayah dan barokahnya, sehingga laporan kegiatan Kajian Kematian Maternal di 5 Region di Indonesia dapat tersusun dengan baik. Ini merupakan kajian istimewa sebab untuk pertama kalinya dilakukan autopsi verbal terhadap hampir kematian ibu atau sekitar 50% dari seluruh kematian maternal hasil SP Suatu jumlah autopsi yang besar sehingga informasinya dapat dianalisis antar region, yaitu: Sumatera, Jawa-Bali, Kalimantan, Sulawesi dan Indonesia Bagian Timur (IBT). Dalam publikasi ini dipaparkan mengenai karakteristik ibu yang mengalami kematian maternal, penyebab kematian. Demikian pula informasi tentang kinerja pelayanan kesehatan dan kondisi fasilitas kesehatan yang dapat dikaitkan dengan ratio kematian maternal tersebut. Informasi yang diberikan sedemikian lengkap sehingga dapat dibandingkan antar region. Penghargaan dan apresiasi yang tinggi saya sampaikan kepada Tim Peneliti, khususnya dr. Teti Tejayanti, MKM dan Sdri. Kristina Sabatini, SKM, M.Epid, yang telah bekerja keras dan cerdas, menganalisis dan mengakomodir masukan dari banyak ahli, sehingga laporan kajian ini bisa tersaji dengan apik. Terima kasih saya sampaikan pula pada UNFPA yang telah mendukung kegiatan kajian ini hingga terpublikasi. Terima kasih kepada Para Kontributor, masukannya sangat berharga untuk mengungkapkan esensial dari penelitian menjadi kajian. Dengan kajian ini manfaat besar akan diperoleh bagi perbaikan program kesehatan pada umumnya dan kesehatan ibu pada khususnya. Diharapkan kajian yang bersifat makro dapat dilanjutkan dan lebih mendalam pada masing-masing region. Semoga hasil dan rekomendasinya dapat diimplementasikan bagi perbaikan program kesehatan ibu, yang pada gilirannya bisa mempercepat upaya pencapaian MDGs, khususnya penurunan angka kematian ibu. Billahit taufi q walhidayah, wassalamu alaikum wr. wb. Kepala Balitbangkes Dr. dr. Trihono, M.Sc iii

4 DAFTAR ISI SAMBUTAN DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GRAFIK RINGKASAN EKSEKUTIF... iii iv v vi vii LATAR BELAKANG... 1 TUJUAN 1. Tujuan umum Tujuan khusus... 2 KERANGKA PIKIR... 3 METODE 1. Jenis penelitian Sumber data Analisa data Defi nisi operasional... 5 HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Karakteristik ibu meninggal Jumlah kematian ibu Penyebab kematian ibu... 8 a. Penyebab kematian ibu berdasarkan kelompok/tabulasi... 8 b. Penyebab kematian ibu tanpa dikelompokkan Karakteristik ibu meninggal berdasarkan penyebab kematian Kualitas pelayanan a. Seluruh penyebab kematian ibu b. Hipertensi dalam kehamilan (HDK) c. Perdarahan post partum (PPP) Kualitas Pelayanan PONED dan PONEK KESIMPULAN REKOMENDASI REFERENSI iv

5 DAFTAR TABEL Tabel 1. Jumlah kematian ibu hasil Sensus Penduduk Tabel 2. Proporsi penyebab kematian ibu... 9 Tabel 3. Kode diagnosa dan proporsi penyebab kematian ibu diantara 5 region berdasarkan ICD 10 WHO (Data SP2010) Tabel 4. Diagnosa yang termasuk dalam kelompok HDK Tabel 5. Penyebab kematian ibu pada kelompok complication predominantly related puerperium and other conditions Tabel 7. Urutan diagnosa penyebab kematian ibu berdasarkan 5 region di Indonesia Tabel 6. Ratio penyebab kematian ibu diantara 5 region berdasarkan ICD 10 WHO (Data SP2010) Tabel 7. Penyebab kematian ibu yang paling umum Tabel 8. Hasil kajian Case Fatality Rate (CFR) di RSUP Cipto Mangunkusumo tahun Tabel 9. Periode kematian ibu Tabel 10. Penyebab kematian ibu yang tertinggi di Indonesia Tabel 11.. Karakteristik ibu yang meninggal berdasarkan penyebab kematian (Data SP2010) Tabel 12. Ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan proporsi kinerja pelayanan di 5 region di Indonesia (Data Riskesdas 2010) Tabel 13. Ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan proporsi kinerja pelayanan pada ibu dengan HDK di 5 region di Indonesia (Data Riskesdasa 2010) Tabel 14. Proporsi ketidaktersediaan stetoskop menurut 5 region di Indonesia Tabel 15. Ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan proporsi kinerja pelayanan pada ibu dengan PPP di 5 region di Indonesia (Data Riskesdas 2010) Tabel 16. Ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan pelayanan puskesmas PONED berdasarkan 5 region di Indonesia (Data Rifaskes 2010) Tabel 17. Persentase puskesmas PONED yang menyediakan obat dan alat utama pelayanan pre eklamsi/eklamsi Tabel 18. Persentase puskesmas PONED yang menyediakan obat dan alat utama pelayanan post partum haemorrhage (Data Rifaskes 2011) Tabel 19. Proporsi RSU Pemerintah berdasarkan pemenuhan kriteria PONEK menurut 5 region di Indonesia (Data Rifaskes 2011) Tabel 20. Proporsi RSU Pemerintah berdasarkan keberadaan spesialis anestesi, bedah, anak, dan kebidanan dan kandungan menurut 5 region di Indonesia (Data Rifaskes 2011) Tabel 21. Proporsi RSU Pemerintah berdasarkan keberadaan sarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan anak menurut 5 region di Indonesia (Data Rifaskes 2011) v

6 DAFTAR GRAFIK Grafi k 1. Karakteristik ibu meninggal Data SP Grafi k 2. Proporsi tempat meninggal berdasarkan wilayah perkotaan/perdesaan (Data SP2010) Grafi k 3. Cakupan kinerja pelayanan (Data Riskesdas 2010) Grafi k 4. Peta sebaran HDK per Kabupaten/Kota di Indonesia Grafi k 5. Peta sebaran PPP per kabupaten/kota di Indonesia Grafi k 6. Proporsi kota dan kabupaten yang memiliki Puskesmas PONED di 5 region di Indonesia Grafi k 7. Proporsi jumlah rumah sakit (RS) berdasarkan penanganan emergensi (Data Rifaskes 2011) vi

7 RINGKASAN EKSEKUTIF AKI di Indonesia bila dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya masih jauh lebih tinggi. Di Indonesia, dari lima juta kelahiran yang terjadi setiap tahunnya diperkirakan dua puluh ribu ibu meninggal akibat komplikasi kehamilan atau persalinan. Risiko kematian ibu karena melahirkan di Indonesia adalah 1 dari 65 ibu, dibandingkan dengan 1 dari ibu di Thailand (Laporan UNDP). Untuk menurunkan kematian ibu tersebut, diperlukan informasi penyebab kematian ibu. Berbagai informasi penyebab kematian maternal sudah diperoleh, tetapi belum banyak ditinjau secara regional, padahal terdapat disparitas antar region. Informasi tersebut sangat penting, sebab status kesehatan yang berbeda memerlukan intervensi yang berbeda pula. Oleh karena itu, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Republik Indonesia bekerjasama dengan Badan Pusat Statistik serta Universitas Indonesia melakukan Studi Tindak Lanjut SP2010 dan Kajian Determinan Kematian Maternal di 5 Region dalam upaya memperoleh informasi penyebab kematian. Inti hasil penelitian adalah ratio kematian ibu yang tinggi dan penyebab medis kematian ibu yang tertinggi sejalan oleh akses layanan kinerja dan layanan fasilitas PONED dan RSU PONEK yang rendah. Berdasarkan matriks kajian, penyebab kematian ibu yang tertinggi adalah kelompok hipertensi dalam kehamilan (HDK) dan perdarahan post partum (PPP). Ratio kematian ibu yang tertinggi pada kedua penyebab penyakit tersebut ternyata sejalan/konsisten dengan cakupan layanan ANC yang terendah serta layanan fasilitas pelayanan kesehatan khususnya ketersediaan obat yang kurang memadai. Untuk dapat lebih jelasnya dapat dilihat pada matriks di bawah ini: Matriks antara ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan proporsi kinerja pelayanan di 5 region di Indonesia (Data Riskesdas 2010) MMR Region Indonesia Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT RATIO PENYEBAB KEMATIAN MATERNAL 1. Hipertensi dalam kehamilan (HDK) Perdarahan post partum (PPP) Penyebab lain DETERMINAN KEMATIAN MATERNAL AKSES 1. K4 (Kunjungan ANC) 65,3 77,5 62,0 41,8 63,1 71,9 2. Linakes 86,1 80,1 68,5 63, ,6 PONED: KUALITAS % Kota yang memiliki 4 Puskesmas PONED 6,0 (dari 34 kota) 17,0 (dari 35 kota) - 36,0 (dari 11 kota) 11,0 (dari 9 kota) - % Kabupaten yang memiliki 4 Puskesmas PONED 55,0 (dari 117 kab) 75,0 (dari 92 kab) 54,0 (dari 46 kab) 66,0 (dari 61 kab) 42,0 (dari 82 kab) - Jumlah Puskesmas PONED PONEK: Kamar operasi 24 jam 69,7 81,1 67,6 62,2 62,5 - Tim siap operasi 24 jam 70,2 84,1 63,5 45,6 62,5 - Pelayanan darah 24 jam 50,5 63,1 56,8 46,7 43,8 - Unit pelayanan darah 24 jam 43,3 37,8 47,3 44,4 36,3 - Tim PONEK esensial 38,5 57,1 24,3 34,4 42,5 - vii

8 LATAR BELAKANG Indonesia sebagai negara keempat dengan jumlah penduduk terbesar, dihadapkan pada peluang dan juga tantangan. Lebih dari 80% atau 123 juta penduduk Indonesia berusia produktif (15-64 tahun). Sedikitnya 50% dari kelompok tersebut adalah perempuan. Salah satu indikator yang menunjukkan status kesehatan perempuan adalah angka kematian ibu (AKI). 1 AKI di Indonesia bila dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya masih jauh lebih tinggi. Berikut adalah gambaran keberhasilan penurunan AKI di beberapa negara lain: Sri Lanka berhasil menurunkan AKI dari per kelahiran hidup (1947) menjadi 24 per kelahiran hidup (1996) (laporan World Bank, 2009). Negara Mesir berhasil menurunkan AKI 174 per kelahiran hidup menjadi 84 per kelahiran hidup pada tahun 1992 hingga Malaysia dengan AKI per kelahiran hidup pada tahun menurun menjadi 19 per kelahiran hidup pada tahun Di Indonesia, dari lima juta kelahiran yang terjadi setiap tahunnya diperkirakan 20 ribu ibu meninggal akibat komplikasi kehamilan atau persalinan. Risiko kematian ibu karena melahirkan di Indonesia adalah 1 dari 65 ibu, dibandingkan dengan 1 dari ibu di Thailand. 3 Melihat permasalahan kematian ibu di Indonesia tersebut maka perlu diketahui penyebab kematian ibu sebagai upaya intervensi menurunkan tingkat kematian ibu. Badan Pusat Statistik (BPS) pada Tahun 2010 telah melakukan Sensus Penduduk (SP2010). Pada SP2010 tersebut, untuk pertama kalinya dikumpulkan informasi kematian ibu, yang memungkinkan didapatkannya informasi pregnancy related death, yaitu kematian perempuan 10 tahun ke atas yang meninggal pada periode kehamilan sampai dua bulan setelah melahirkan. Hasil informasi kematian ibu tersebut kemudian ditindaklanjuti oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes), Kementerian Kesehatan dengan melakukan Studi Tindak Lanjut SP2010. Hasil Studi Tindak Lanjut SP 2010 diperoleh penyebab kematian ibu di 5 region. Berbagai informasi penyebab kematian maternal sudah diperoleh, tetapi belum banyak ditinjau secara regional, padahal terdapat disparitas antar region. Informasi tersebut sangat penting, sebab status kesehatan yang berbeda memerlukan intervensi yang berbeda pula. Oleh karena itu, dalam kajian ini akan dilihat lebih jauh mengenai disparitas penyebab kematian serta pelayanan kesehatan di 5 region didukung dengan melalui berbagai sumber data yang terkait. Data mengenai kematian ibu dan penyebabnya akan diambil dari SP2010 dan untuk mendapatkan informasi kualitas pelayanan kesehatan, maka diperoleh data pendukung dari ibu yang hidup yang bersumber dari data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas 2010), yang meliputi data antenatal care (ANC), sedangkan data mengenai Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komperhensif (PONEK) diperoleh melalui data Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes 2011). 4 1

9 TUJUAN TUJUAN UMUM Mengkaji penyebab kematian ibu di 5 region dan karakteristiknya berdasarkan data Studi Tindak Lanjut SP2010 TUJUAN KHUSUS 1. Memperoleh informasi penyebab kematian ibu di 5 region berdasarkan Data Studi Tindak Lanjut SP Mengkaji karakteristik kematian ibu menurut penyebab kematian ibu berdasarkan Data Studi Tindak Lanjut SP Mengkaji deferensial regional pada kasus hipertensi dalam kehamilan mencakup pelayanan kehamilan, persalinan dan nifas pada di 5 region berdasarkan Data Riskesdas Mengkaji deferensial regional pada kasus perdarahan post partum mencakup pelayanan kehamilan, persalinan dan nifas di 5 region berdasarkan Data Riskesdas Mengkaji ketersediaan pelayanan fasilitas PONED dan PONEK di 5 region berdasarkan Data Rifaskes

10 KERANGKA PIKIR Data Studi Tindak Lanjut Sensus Penduduk (SP) 2010 Kematian ibu di 5 region di Indonesia Karakteristik umum Kematian ibu Karakteristik menurut penyebab kematian ibu Jumlah kematian ibu Penyebab kematian ibu (direk dan indirek) di 5 region Penyebab kematian ibu berdasar 8 kelompok di 5 region Region yang paling berisiko menurut penyebab kematian (Uncorrected MMR berdasar region) Komplikasi utama di 5 region penyebab kematian ibu Hipertensi dalam kehamilan (HDK) Perdarahan Post partum (PPP) Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010 Pelayanan ANC di 5 region Indonesia Persalinan di 5 region Indonesia Nifas di 5 region Indonesia Data Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes) 2011 PONED di 5 region Indonesia PONEK di 5 region Indonesia 3

11 METODE 1. Jenis Penelitian: Kajian data sekunder 2. Sumber data: a) Studi Tindak Lanjut 2010 (STL SP 2010) Ruang lingkup penelitian Studi Penyebab Kematian SP 2010 adalah seluruh kejadian pregnancy related death dari data SP Sampel yang diberikan BPS memberikan gambaran seluruh Indonesia dan 5 region. Cara pengambilan sampel dengan teknik Probability Proportional to Size (PPS). Pembagian Region sebagai berikut: a. Sumatera; seluruh provinsi di pulau Sumatera b. Jawa-Bali; seluruh provinsi di pulau Jawa dan provinsi Bali, c. Kalimantan; meliputi seluruh provinsi di pulau Kalimantan d. Sulawesi; meliputi seluruh provinsi di gugusan pulau Sulawesi e. IBT/Lainnya; meliputi provinsi Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara dan Papua. Dari kasus pregnancy related death hasil verifi kasi data SP 2010 maka terpilih kasus sebagai sampel yang berlokasi pada 134 Kab/Kota yang terpilih di 27 Provinsi dan terseleksi menurut defi nisi maternal death sebesar Instrumen yang digunakan dalam pengumpulan data adalah kuesioner Autopsi Verbal, kemudian di resume dan ditentukan diagnosa/penyebab kematian oleh dokter menggunakan rules MMDS, dan pengkodean berdasarkan ICD 10, WHO. Penentuan sebab kematian didasarkan pada penyebab dasar kematian (underlying cause of death), bukan berdasarkan penyebab langsung (direct cause of death) yang mengacu pada ICD 10, WHO. Pengggunaan underlying cause of death adalah mengacu pada kepentingan public health yaitu mengutamakan upaya preventif, walaupun upaya kuratif dalam hal tindakan emergensi tetap harus dilakukan sebagai tindakan penyelamatan nyawa seseorang. b) Riskesdas 2010 Ruang lingkup Riskesdas pada kajian ini adalah ibu yang pernah hamil dan melahirkan dalam 5 tahun, kemudian diseleksi menjadi satu tahun. Pengumpulan data dilakukan Tahun c) Rifaskes 2011 Data Rifaskes mencakup 8981 puskesmas atau hampir semua puskesmas di Indonesia. Ruang lingkup yang digunakan dalam kajian ini adalah data PONED dan PONEK di seluruh Indonesia. 3. Analisa data: Deskriptif dengan proporsi dan ratio. 4

12 4. Definisi Operasional a. Kematian Maternal (Maternal death) Kematian wanita yang terjadi selama kehamilan atau dalam periode 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/incidental (ICD 9, WHO) b. Penyebab Direk (Direct cause) Kematian yang disebabkan oleh komplikasi obstetri dalam periode kehamilan, persalinan, maupun nifas, akibat penanganan, kelalaian atau pengobatan yang tidak tepat atau kaitan dari semua tersebut di atas (ICD 9, WHO) 5 c. Penyebab Indirek (Indirect cause) Kematian yang diakibatkan oleh penyakit yang telah diderita ibu, atau penyakit yang timbul selama kehamilan dan tidak ada kaitannya dengan penyebab langsung obstetrik, tapi penyakit tersebut diperberat oleh efek fi siologik kehamilan (ICD 9, WHO) 5 d. Kematian yang terkait langsung dengan kehamilan (pregnancy related death) Kematian yang terjadi selama kehamilan atau dalam periode 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat apa penyebab kematian (ICD 10, WHO) 5 e. Maternal Mortality Ratio (MMR) Maternal deaths (direct and indirect) Live births X k Hasil ratio tersebut diperoleh dengan cara numerator adalah maternal death hasil SP 2010 yang sudah diverifi kasi dan ditentukan penyebab dasar kematiannya berdasarkan fi nal underlying cause of death dan sebagai denominator adalah kelahiran hidup yang diperoleh dari hasil SP 2010 kemudian dikalikan Oleh karena denominator dalam menghitung maternal mortality adalah kelahiran hidup, maka hasilnya akan disebut dengan Maternal Mortality Ratio. f. Lahir hidup (LH) adalah kelahiran hidup selama setahun yang dilaporkan oleh perempuan tahun yang masih hidup +proxy kelahiran hidup dari perempuan tahun yang meninggal karena maternal (BPS, 2012) g. Kelompok hipertensi dalam kehamilan (HDK) atau hypertension induced pregnancy: pengelompokan penyakit code O10-O16, ICD 10,WHO, sebagai berikut: Code O10 : Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbird and the puerperium Code O11 : Pre-existing hypertension disorder with superimposed proteinuria Code O12 : Gestasional (pregnancy-induced) oedema and proteinuroa without hypertension Code O13 : Gestasional (pregnancy-induced) hypertension without signifi cant proteinuria Code O14 : Pre eclampsia Code O15 : Eclampsia Code O16 : Unspecifi ed maternal hypertension h. Perdarahan post partum : penyakit dengan code O72, ICD 10, WHO 5

13 HASIL DAN PEMBAHASAN 1. KARAKTERISTIK IBU MENINGGAL Usia Status kawin Jumlah anak Tingkat pendidikan Wilayah Tempat meninggal tahun > 35 tahun > 20 tahun Kawin Hidup bersama Belum kawin Cerai hidup Pisah Cerai mati 1-2 anak 3-4 anak > 4 anak Tamat SMP/SMA Tidak sekolah/tamat SD Tamat PT Perdesaan Perkotaan Pustu Polindes/Poskesdes Rumah dukun Dokter praktek swasta RSIA Bidan praktek swasta RSB Puskesmas Lainnya RS Swasta Rumah sendiri RS Pemerintah Sumber data : Studi Tindak Lanjut SP 2010 Grafik 1. Karakteristik ibu meninggal data SP2010 Berdasarkan Grafi k 1, Hasil Studi Tindak Lanjut SP2010 memperlihatkan distribusi ibu yang meninggal terbesar pada kelompok usia tahun sebanyak 65,1%, berstatus kawin sebesar 96,3%. Selain itu, 55% ibu baru memiliki satu orang anak, sebagian besar tinggal di perdesaan (63,6%), dengan status pendidikan tamat SMP atau SMA sebesar 47,9%. Berdasarkan tempat meninggal, terdapat 41,9% ibu yang meninggal di RS Pemerintah, 16,1% di RS Swasta, 29,4% meninggal di rumah, dan 7,9% lainnya yang terdiri dari ibu yang meninggal dalam perjalanan 6% dan 1,9% di tempat pekerjaan. 2. JUMLAH KEMATIAN IBU Penyebab dari kematian maternal merupakan hal utama yang diperlukan dalam upaya menurunkan angka kematian ibu (AKI) di Indonesia. Namun yang tidak kalah penting pula, untuk mengetahui apakah upaya menurunkan tersebut dapat berhasil atau tidak, dan bagaimana menentukan langkah program berikutnya, 6

14 maka angka kematian ibu (AKI) perlu untuk diketahui. Pada kajian ini berupaya menyajikan AKI berdasarkan sumber data yang diperoleh dari Badan Pusat Statistik (BPS) yang kemudian dipilah khusus yaitu hanya maternal death dan dihasilkan uncorrected ratio kematian ibu menurut region serta langkah koreksinya berdasarkan completness. Berdasarkan Studi Tindak Lanjut SP2010 diperoleh 50% dari atau kasus kematian ibu selama periode 17 bulan. Setelah di resume oleh dokter berdasarkan defi nisi maternal death terdapat 3384 kasus kematian ibu. Dalam tabel 1, untuk mencerminkan populasi dilakukan pembobotan yang dilakukan oleh BPS. Hasil setelah dilakukan pembobotan sebagai berikut: Tabel 1. Jumlah kematian ibu hasil Sensus Penduduk 2010 Jumlah kematian dalam bulan Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Jumlah kematian 17 bulan Jumlah kematian 12 bulan Jumlah lahir hidup 12 bulan Uncorrected Maternal Mortality Ratio per kelahiran hidup Maternal Mortality ratio per kelahiran hidup Berdasarkan Tabel 1, diperoleh uncorrected maternal mortality ratio Indonesia sebesar 121 per kelahiran hidup. Disebut sebagai uncorrected ratio, karena angka tersebut belum dikoreksi, sehingga belum bisa dikutip sebagai angka kematian ibu. Menurut Keneth Hill (2001), laporan kematian dari hasil sensor dihadapkan pada masalah under reporting, sehingga perlu dilakukan koreksi. Dalam kajian ini, untuk menghitung AKI diperlukan koreksi completeness sebesar 0,4352 (R=0,94) (Soemantri, 2012), 7 sehingga bila diperhitungkan, atau dikoreksi dengan completeness diperoleh AKI Indonesia dari 121 menjadi sebesar 278 per kelahiran hidup. Dari hasil kajian ini terlihat adanya kesenjangan uncorrected ratio antar region, dengan rentang tertinggi adalah region Sulawesi dengan 200 per kelahiran hidup dan terendah adalah Jawa-Bali dengan 99 per kelahiran hidup. Komitmen pencapaian MDGs adalah menurunkan angka kematian ibu sebesar tigaperempat antara tahun 1990 dan 2015, maka pada tahun 2015, AKI di Indonesia harus mencapai 102 per kelahiran hidup. 8 Hasil ratio kematian ibu yang dikoreksi pada kajian penyebab kematian ini, serta hasil perhitungan para pakar yang telah disebutkan di atas, menginformasikan bahwa kematian ibu masih tetap tinggi, sehingga diperlukan upaya ekstra keras bagi Pemerintah Indonesia untuk menurunkan AKI. Sebagai upaya menurunkan AKI, pelayanan antenatal care (ANC) harus available, accessible, and acceptable to all women in the servis area. Makna secara mendalam adalah intervensi yang harus dilakukan 7

15 harus mempertimbangkan issue disparitas persistens yang terjadi di Indonesia. Masyarakat harus mampu memperoleh pelayanan kesehatan pada tempat dan waktu yang diinginkan tanpa memandang pendapatan, budaya dan lokasi fi sik. 8 Disparitas AKI dan hasil kajian ini selanjutnya diharapkan dapat menjadi pertimbangan dalam perencanaan program pelayanan kesehatan ibu untuk mengurangi disparitas yang terjadi antar region. 3. PENYEBAB KEMATIAN IBU a. Penyebab kematian ibu berdasarkan kelompok/tabulasi Untuk mengetahui upaya menurunkan AKI, maka perlu diketahui penyebab kematian ibu. Penyebab kematian ibu menurut tabulasi ICD 10, WHO dalam pengelompokkan terbagi menjadi kelompok penyebab kematian langsung (direct cause) dan kelompok tidak langsung (indirect cause). Defi nisi dan cara penentuan sebab kematian telah disebutkan pada metode. Hasil Studi Tindak lanjut SP2010, sebagai berikut pada tabel 2: Tabel 2. Proporsi penyebab kematian ibu Penyebab kematian ibu Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Direct obstetric death (O00-O95) Indirect obstetric deaths (O98-O99) Total (N=1738) (N=3333) (N=587) (N=979) (N=888) (N=7524) Sumber : STL SP2010 Hasil tersebut mengindikasikan bahwa di Indonesia penyebab utama kematian ibu berupa komplikasi kandungan selama fase kehamilan, persalinan dan nifas (penyebab direk) masih menjadi yang tertinggi di Indonesia dibandingkan dengan penyebab kematian ibu indirek. Yang menarik, pola pada penyebab indirek (Tabel 2), di region Jawa-Bali dan region IBT memiliki persentase kasus indirek lebih tinggi dibanding persentase kasus indirek di region lainnya. Namun demikian, penyebab indirek yang terjadi pada region Jawa-Bali dan region IBT berbeda. Pada Jawa-Bali, indirek utamanya disebabkan karena tingginya penyakit kardiovaskular (O99.4=7,7%) dan kardiomyopati (O90.3=2%), sedangkan di region IBT, indirek terjadi karena infeksi non puerperal seperti Malaria (O98.6=5%) dan TB (O98.0=4,9%). Untuk mendapatkan penyebab yang lebih spesifi k, dalam tabulasi list ICD 10, WHO terdapat pengelompokan penyebab kematian. Berikut adalah tabel kode diagnosa delapan kelompok penyebab kematian ibu beserta dengan hasil analisa proporsi penyebab kematian ibu berdasarkan region dari data SP2010: 8

16 Tabel 3. Kode diagnosa dan proporsi penyebab kematian ibu di antara 5 region berdasarkan ICD 10 WHO (Data SP2010) Kode ICD 10, WHO O00-O08 O10-O16 O44-O46 O30-O43, O47-O48 Underlying cause of maternal death Pregnancy with abortive outcome Oedema, proteinuria, and hypertensive disorder (HDK) Placenta previa, premature separation of placenta and Antepartum haemorrhage Other maternal care related to fetus and amniotic cavity and possible delivery problems Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia O64-O66 Obstructed Labour O72 Postpartum haemorrhage (PPP) O20-O29, O60-O63, O67-O71, O73-O75, O81-O84 Other complications of pregnancy and delivery O85-O99 Complication predominantly related puerperium and other conditions Total (N=1737) (N=3334) (N=587) (N=979) (N=887) 1000 (N=7524) Pada tabulasi tersebut diatas, terdapat modifi kasi. Berdasarkan tabular list ICD 10 WHO, kelompok spontaneous abortion, kelompok medical abortion dan other pregnancies with abortive outcome bukan merupakan satu kelompok diagnosa, akan tetapi dalam kajian ini dijadikan satu kelompok yaitu pregnancies with abortive outcome karena jumlah kasus yang kecil (Tabel 3). Berdasarkan hasil studi tindak lanjut SP 2010 pada tabel 3, dapat terlihat bahwa persentase penyebab kematian ibu yang tertinggi pertama adalah kelompok oedema, proteinuria, and hypertensive disorder atau selanjutnya disebut dengan kelompok hipertensi dalam kehamilan (HDK) sebesar 32,4%. Persentase kasus kematian dalam yang termasuk dalam kelompok HDK adalah : Tabel 4. Diagnosa yang termasuk dalam kelompok HDK Code Kelompok Hipertensi dalam Kehamilan (O10-O16) Jumlah % O10 Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbird and the puerperium O11 Pre-existing hypertension disorder with superimposed proteinuria O12 Gestasional (pregnancy induced) oedema and proteinuria without hypertension O13 Gestasional (pregnancy induced) hypertension without signifi cant proteinuria O14 Pre eclampsia O15 Eclampsia O16 Unspecifi ed maternal hypertension Total Penentuan diagnosa kematian pada kajian ini masih terbatas pada penyebab dasar (underlying cause of death) yang menampilkan satu diagnosa, belum dapat menyajikan multiple diagnose. Sedangkan pada kematian ibu dapat disebabkan oleh berbagai komplikasi. Berbagai komplikasi tersebut 9

17 dapat terdiri dari penyebab dasar, penyebab antara dan penyebab langsung. Pada kelompok HDK, dapat ditelusuri pada ibu yang mengalami dua komplikasi yaitu HDK sebagai penyebab dasar dan perdarahan post partum (PPP) sebagai penyebab langsung/antara/kontribusi sebanyak 13,6% dari HDK atau 0,1% dari total kasus, sehingga kasus perdarahan post partum sebanyak 20,4%. Penyebab kematian ibu tertinggi kedua adalah kelompok lainnya atau complication predominantly related puerperium and other conditions sebesar 30,2% (Tabel 3). Berikut adalah daftar penyebab pada kelompok complication predominantly related puerperium and other conditions. Tabel 5. Penyebab Kematian Ibu pada Kelompok Complication Predominantly Related Puerperium and Other Conditions Code Keterangan n % O85 Puerperal sepsis O86 Other puerperal infections O87 Venous complications in the puerperium O88 Obstetric embolism O90 Complications of the puerperium, not elsewhere classifi ed O92 Other disorders of breast and lactation associated with childbirth 3 0 O95 Death from sequelae of direct obstetric causes O98 Maternal infectious and parasitic diseases classifi able elsewhere but complicating pregnancy, childbirth and the puerperium O99 Other maternal diseases classifi able elsewhere but complicating pregnancy, childbirth and the puerperium Total Kasus Dari tabel 5, penyebab yang terbanyak adalah pada kelompok puerperal sepsis sebesar 2,9% dan kelompok other maternal diseases classifi able elsewhere but complicating pregnancy, childbirth and the puerperium sebanyak 13,6%. Pada kelompok terakhir ini O99 terbagi lagi menjadi : O99.0 : Anemia. O99.1 : Other diseases ofthe blood. O99.2 : Endocrine, nutritionla and metabolic diss. O99.3 : Mental disorders O99.4 : Diss. of circulatory system O99.5 : Diss. of respiratory system O99.6 : Diss.of digestive system O99.7 : Diseases of skin & subcutaneus O99.8 : Other sepsifi c condition Oleh karena other maternal diseases classifi able elsewhere but complicating pregnancy, childbirth and the puerperium merupakan grup yang berbeda patofi osiologis dan terlalu kecil persentasenya, maka dalam kajian ini, penyebab tersebut tidak akan dibahas. Untuk dapat melihat risiko kematian ibu pada suatu wilayah, maka diperlukan perhitungan ratio, yaitu jumlah penyebab kematian ibu di suatu wilayah dibagi dengan jumlah kelahiran hidup di wilayah tersebut. Untuk dapat lebih jelas mengenai risiko kematian ibu berdasarkan penyebab dapat dilihat pada tabel dibawah ini : 10

18 Tabel 6. Ratio penyebab kematian ibu di antara 5 region berdasarkan ICD 10 WHO (Data SP 2010) No Underlying cause of maternal death *denominator : Kelahiran hidup data SP 2010 (BPS) Region* Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT 1 Pregnancy with abortive outcome Oedema, proteinuria, and hypertensive disorder (HDK) Placenta previa, premature separation of placenta and Antepartum haemorrhage Other maternal care related to fetus and amnioticcavity and possible delivery problems Indonesia Obstructed Labour Postpartum haemorrhage (PPP) Other complications of pregnancy and delivery Complication predominantly related puerperium and other conditions Uncorrected Maternal Mortality Ratio per kelahiran hidup Maternal Mortality Ratio per kelahiran hidup Hasil kajian ini (Tabel 6) menunjukkan bahwa dari seluruh kematian ibu yang terjadi, sepertiganya disebabkan oleh HDK. Urutan region yang paling berisiko terhadap HDK berdasarkan ratio setelah dikoreksi adalah: 1. Region Sulawesi sebesar 65 per kelahiran hidup 2. Region Kalimantan sebesar 52 per kelahiran hidup 3. Region IBT sebesar 49 per kelahiran hidup 4. Region Sumatera sebesar 38 per kelahiran hidup 5. Region Jawa-Bali sebesar 33 per kelahiran hidup Setelah HDK, penyebab tertinggi pada kajian ini adalah PPP. PPP yang terjadi banyak diakibatkan karena retensio plasenta sebanyak 43.3%. Berikut adalah urutan region yang paling berisiko terhadap PPP: 1. Region IBT sebesar 56 per kelahiran hidup 2. Region Sulawesi sebesar 52 per kelahiran hidup 3. Region Kalimantan sebesar 41 per kelahiran hidup 4. Region Sumatera sebesar 19 per kelahiran hidup 5. Region Jawa-Bali sebesar 17 per kelahiran hidup Berdasarkan uraian tabel-tabel diatas, maka penyebab kematian yang utama di Indonesia adalah kelompok HDK dan PPP. Kematian akibat HDK dan PPP sebenarnya dapat dicegah (preventable death). Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Australia, England and Wales, dan Amerika Serikat, terlihat bahwa proporsi kematian yang dapat dihindarkan akibat HDK dan PPH sebesar 50% (Tabel 7). 10 Seberapa jauh kedua komplikasi tersebut dapat diatasi? Pada tabel dibawah ini terdapat sumber yang menginformasikan kasus komplikasi kehamilan yang dapat dicegah kematiannya, sebagai berikut: 11

19 Tabel 7. Penyebab Kematian Ibu yang Paling Umum Penyebab Persentase Kematian Proporsi yang dapat dihindarkan Penyakit hipertensi pada kehamilan Emboli paru Abortus Kehamilan ektopik Perdarahan Sepsis Kardio-respirasi (termasuk anestesi) Sumber data: Harrison, 1985 Hasil yang serupa juga ditemukan pada kajian kinerja IGD Obstetri-Ginekologi dari RSUP Cipto Mangunkusumo, yang merupakan RS rujukan nasional (Tabel 8). Standar case fatality rate (CFR) pada kasus eklampsia yang sebesar 12% dapat ditekan menjadi 5,5%. Pada kasus perdarahan, CFR dapat ditekan menjadi 7,4% dari standar 14%. Hal ini menunjukkan bahwa kedua komplikasi tersebut di RSUP Cipto Mangunkusumo dapat dihindari kematiannya walaupun ini sebenarnya merupakan komplikasi yang memiliki risiko kematian tinggi. Hasil kajian tersebut memang belum dapat menggambarkan keadaan nasional karena jumlah kasus yang terlalu kecil, kasus ini diambil dari 19% dari total persalinan di tahun Namun hasil ini menyiratkan bahwa permasalahan penyebab kematian ibu dapat ditanggulangi dengan tersedianya fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai. Tabel 8. Hasil Kajian Case Fatality Rate (CFR)di RSUP Cipto Mangunkusumo Tahun 2011 No Penyebab Utama Kematian* Kasus* CFR Standar 1 Perdarahan % 14% 2 Eklampsia % 12% 3 Sepsis % 6% 4 Infeksi % 5% 5 Gagal Paru % 3% Sumber data : JNPK-RSUP Cipto Mangunkusumo *Catatan : 1) Pasien dirujuk tanpa stabilisasi, 2) Emergency Response Rate di atas 15 menit (standar 5 menit) dan SC Emergency rata-rata di atas 1 jam (standar 30 menit) Sementara itu, berdasarkan hasil analisis data SP2010, kejadian kematian tertinggi adalah pada saat nifas (setelah ari-ari/plasenta dilahirkan) yaitu sebanyak 62% (Tabel 9). Pada kasus HDK, ibu meninggal saat hamil sebanyak 24,37%, saat persalinan 8,21%, dan saat nifas sebanyak 63,23%. Dari 62,23% tersebut, ibu lebih banyak yang meninggal pada masa 0-48 jam pertama yaitu sebanyak 28,09%, sedangkan setelah 48 jam berkisar 0-5%. Dengan demikian masa kritis ibu dengan komplikasi HDK berada pada periode nifas 48 jam pertama. Hal ini dapat menjadikan acuan bagi prosedur pemantauan secara intensif atau ketat pada kasus HDK. Berikut adalah tabel periode kematian ibu: Tabel 9. Periode Kematian Ibu No Saat meninggal n % 1 Hamil 20 minggu Hamil > 20 minggu Persalinan Nifas Total

20 b. Penyebab Kematian tanpa dikelompokkan (kecuali hypertensi disorder dan abortion) Jika penyebab kematian ibu tidak dikelompokkan (kecuali untuk hypertensi disorder dan abortion) menurut ICD 10 WHO, maka diperoleh sekitar 64 penyebab kematian ibu. Dalam kajian ini, akan disajikan 20 penyebab kematian ibu yang tertinggi di Indonesia. Penyebab tertinggi adalah perdarahan post partum, kedua adalah eclapmsia, ketiga adalah kelompok yang disebabkan hypertension and oedem disorder, dan seterusnya (Tabel 10). Bila dilihat pada tabel 10, perdarahan post partum menjadi tertinggi, berbeda dengan pada waktu penyebab kematian menurut pengelompokkan, yang tertinggi adalah kelompok HDK. Hal ini terjadi karena kelompok HDK yaitu eclampsia, pre-eclampsia dan hypertensi dan oedem disorder tidak dijadikan satu kelompok atau berdiri sendiri. Kelompok HDK ini berawal dari gejala peningkatan tekanan darah (hipertensi) yang dipicu pada saat kehamilan ataupun sudah ada sebelum kehamilan, bengkak (oedem) dan peningkatan kadar protein dalam urin (proteinuria) yang akan berakhir dengan keracunan kehamilan atau pre-eclampsia atau eclampsia. Kelompok HDK ini mempunyai intervensi yang sama yaitu mencegah terjadinya komplikasi dari hipertensi menjadi komplikasi yang berbahaya dan sulit untuk ditangani yaitu eclampsia. Kesimpulannya dari sisi intervensi yaitu dalam pengelompokkan, HDK menjadi penyebab kematian yang tertinggi kemudian disusul dengan perdarahan post partum. Kedua penyebab kematian ini menjadi penting untuk diintervensi karena kelompok HDK menyebabkan 1/3 kematian ibu dan perdarahan post partum jika digabung dengan perdarahan ante partum dan plasenta previa akan menjadi penyebab 1/3 dari kematian ibu pula. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Tabel Penyebab Tertinggi Kematian Ibu di Indonesia No urutan Code ICD 10 Penyebab kematian N % 1 O72 Perdarahan Post partum O15 Eclampsia O10-O13,O16 Hypertension and Oedem disorder O14 Pre-eclampsia O99.4 Diseases of circulatory system O00-O08 Abortion outcome (abortion, KET, Mola Hidatidosa) O98.0 Tuberculosis O85 Puerperal sepsis O99.5 Diseases of Respiratory System O46 Antepartum Haemorrhage O99.8 Other specifi c diseases & condition O90.3 Cardiomyopaty in puerperium O32 Malpresentasion of fetus O88 Obstetric embolism O36 Suspect fetal problems O63 Long Labour O42 Premature ruptur membran O44 Placenta previa O45 Premature separation of placenta(abruptio placenta) O21 Excessive vomiting in pregnancy

21 4. KARAKTERISTIK IBU MENINGGAL MENURUT PENYEBAB KEMATIAN Karakteristik ibu yang meninggal hanya akan dibahas secara khusus pada kelompok HDK dan PPP, karena kedua penyebab tersebut adalah yang tertinggi dibandingkan dengan penyebab kematian ibu lainnya. Berikut ini adalah tabel karakteristik ibu yang meninggal berdasarkan penyebab kematiannya : Tabel 11. Karakteristik ibu yang meninggal berdasarkan penyebab kematian (Data SP2010) Karakteristik ibu Underlying cause of maternal death* Total Usia <20 tahun (N=521) tahun (N=4901) >35 tahun (N=1931) Status kawin Belum kawin (N=86) Belum kawin (N=7243) Hidup bersama (N=123) Pisah (N=8) Cerai hidup (N=24) Cerai mati (N=6) Jumlah anak 1-2 anak (N=4138) 3-4 anak (N=2136) >4 anak (N=1103) Tingkat pendidikan Tidak sekolah/tamat SD (N=3604) Tamat SMP/SMA (N=500) PT (N=2740) Wilayah Perkotaan (N=2740) Perdesaan (N=4784) Tempat meninggal RS pemerintah (N=3150) RS swasta (N=1211) RSIA (N=25) RSB (N=69) Puskesmas (N=172) Pustu (N=2) Polindes/poskesdes (N=6) Dokter praktek swasta (N=16) Bidan praktek swasta (N=39) Rumah dukun (N=7) Rumah sendiri (N=7) Lainnya (N=595) *Keterangan : 1. Pregnancy with abortive outcome, 2. Oedema, proteinuria, and hypertensive disorder (HDK), 3. Placenta previa, premature separation of placenta and Antepartum haemorrhage, 4. Other maternal care related to fetus and amniotic cavity and possible delivery problems, 5. Obstructed Labour, 6. Postpartum haemorrhage (PPP), 7. Other complications of pregnanct and delivery, 8. Complication predominantly related puerperium and other conditions 14

22 Umur Saat Meninggal Karakteristik umur ibu meninggal di bagi menjadi tiga kelompok, yaitu umur kurang dari 20 tahun, 20 hingga 35 tahun, dan lebih dari 35 tahun. Dari tabel 9, menunjukkan bahwa ibu yang meninggal akibat HDK lebih banyak pada kelompok umur kurang dari 20 tahun (38,6%) dan kelompok umur lebih dari 35 tahun (37,6%) dibanding pada kelompok umur tahun (29,5%). Di Nigeria, wanita usia 15 tahun mempunyai AKI 7 kali lebih besar dari wanita usia tahun. 10,12 Studi lain menyatakan usia remaja kurang dari 20 tahun cenderung terjadi preeklampsia. 13 Dengan melihat besaran proporsi HDK pada kelompok usia tertentu, maka hendaknya diupayakan pencegahan kehamilan sebelum usia 20 tahun dan setelah 35 tahun. Tetapi, bila terjadi kehamilan pada kelompok usia tersebut, maka diperlukan ANC yang lebih baik untuk mencegah terjadinya komplikasi HDK. Pada ibu yang meninggal kasus PPP, secara persentase tidak ada perbedaan jauh di antara kelompok umur (Tabel 11). Status Kawin Pada tabel 11, memperlihatkan bahwa ibu yang meninggal karena HDK, persentasenya tinggi pada kelompok belum kawin (37,5%) dibandingkan HDK pada kelompok status lainnya. Sedangkan ibu yang meninggal akibat PPP, paling tinggi pada kelompok hidup bersama (33,6%), dibandingkan PPP pada kelompok status lain. Jumlah Anak (Paritas) Hasil kajian ini memperlihatkan bahwa pada ibu yang meninggal akibat HDK persentase antar kelompok paritas tidak jauh berbeda (Tabel 11). Sedangkan pada ibu meninggal komplikasi PPP, dengan paritas 3 hingga 4 anak mempunyai persentase yang lebih tinggi dibandingkan PPP pada kelompok lain. Pendidikan Berdasarkan tabel 9. Persentase terbesar pada ibu dengan HDK adalah berpendidikan SMP/SMA dengan 34,7%. Sedangkan pada ibu dengan PPP, persentase pendidikan tidak sekolah hingga sekolah dasar (SD) lebih tinggi dibandingkan ibu dengan PPP pada tingkat pendidikan lainnya. Wilayah (Perdesaan/Perkotaan) Hasil kajian ini menunjukkan bahwa ibu yang meninggal akibat HDK di perkotaan lebih tinggi (36,2%) dibandingkan dengan ibu yang meninggal akibat HDK di perdesaan (30,2%). Sebaliknya, pada ibu yang meninggal akibat PPP di perdesaan lebih tinggi (23,8%) dibandingkan dengan ibu yang meninggal akibat PPP di perkotaan (14,3%). PPP adalah kasus komplikasi yang membutuhkan pelayanan emergensi secara cepat. Hasil kajian ini memperlihatkan bahwa wilayah perdesaan mempunyai akses yang lebih sulit dibandingkan perkotaan dengan tingginya kematian ibu akibat PPP di perdesaan. Tempat meninggal Pada tabel 11 menunjukkan bahwa di RS Pemerintah, RS Swasta dan dukun, banyak ibu yang meninggal karena komplikasi HDK. Sedangkan pada RSIA, RSB, Puskesmas, Polindes, dokter dan bidan praktek swasta, serta dalam perjalanan (lainnya) lebih banyak ibu meninggal karena komplikasi PPP. Ibu yang 15

23 meninggal di rumah karena komplikasi HDK (25.3%) dan PPP (21,2%). Pada ibu yang meninggal di rumah, banyak terjadi akibat other complication dan bila dilihat lebih jauh, banyak disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Akses : Tempat meninggal dengan wilayah desa dan kota Perdesaan dan perkotaan dapat mencerminkan akses layanan kesehatan. Pada wilayah perkotaan, diasumsikan memiliki akses yang lebih mudah dibandingkan di perdesaan. Pada grafi k 2 tampak bahwa ibu yang meninggal pada perkotaan banyak terjadi di RS, sedangkan ibu yang meninggal pada perdesaan banyak di rumah. Hal ini mengindikasikan bahwa di perdesaan lebih sulit akses menjangkau fasilitas kesehatan RS Pemerintah Perkotaan RS Swasta RSIA Perdesaan RSB Puskesmas Pustu Polindes/Poskesdes Dokter praktek swasta Bidan Rumah dukun Rumah Sendiri Lainnya Grafik 2. Proporsi tempat meninggal berdasarkan wilayah perkotaan/perdesaan (Data SP2010) 5. KUALITAS PELAYANAN Tujuan analisa kualitas pelayanan kesehatan maternal adalah untuk melihat adanya perbedaan pola pelayanan diantara region. Analisa kinerja pelayanan menggunakan Data Riskesdas Indikator kinerja yang digunakan adalah ANC oleh nakes, jenis pemeriksaan ANC (tekanan darah, darah, dan urin), kunjungan ANC K4 (1,1,2), penolong persalinan oleh nakes (Linakes) dan kunjungan nifas pada satu sampai tiga hari pasca persalinan. Berikut gambaran kinerja pelayanan kesehatan maternal berdasarkan penyebab kematian ibu: a. Seluruh penyebab kematian ibu Berikut hasil proporsi kinerja pelayanan di 5 region berdasarkan Data Riskesdas 2010: 16

24 Tabel 12. Ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan proporsi kinerja pelayanan di 5 region di Indonesia (Data Riskesdas 2010).* UncorrectedRatio Kematian Ibu Tenaga Pemeriksa Kehamilan Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Proporsi Kinerja Pelayanan Kesehatan (Data Riskesdas 2010) ~ Tenaga kesehatan (Nakes) Kunjungan ANC (K4) (N=883320) (N= ) (N=112935) (N=411173) (N=321729) (N= ) ~ K Penolong Terakhir Persalinan (Linakes) (N=634543) (N= ) (N=76389) (N=222236) (N=242005) (N= ) ~ Tenaga kesehatan Kunjungan Nifas (KF1) (N=903425) (N= ) (N=96134) (N=363598) (N=289397) (N= ) ~ Kunjungan hari *Keterangan : N sudat dibobot. (N=530903) (N= ) (N=80601) (N=351555) (N=197513) (N= ) Tabel diatas memperlihatkan, ingin melihat apakah kematian ibu yang tinggi diikuti dengan kualitas pelayanan yang rendah. Hasil kajian ini menunjukkan adanya konsistensi antara uncorrected ratio kematian ibu yang tinggi dengan kualitas pelayanan yang rendah, yaitu ratio kematian ibu tertinggi pada region Sulawesi tinggi (459/ kelahiran hidup) dengan kualitas layanan cakupan ANC dengan nakes yang terendah, K4 terendah, linakes rendah. Region IBT mempunyai ratio kematian ibu tertinggi kedua setelah region Sulawesi yaitu 434/ kelahiran hidup. Jika dilihat layanan juga terendah kedua setelah Sulawesi. Kesimpulannya pola di region menunjukkan bahwa ratio kematian ibu yang tinggi diikuti dengan kualitas layanan menurut cakupan ANC, K4, Linakes dan KF yang rendah. Isu krusial lainnya adalah cakupan ANC, K4, Linakes pada region Jawa Bali lebih baik daripada region lainnya, tetapi mengapa cakupan KF lebih rendah daripada region lainnya? Padahal secara akses, Jawa Bali lebih baik daripada region lainnya. Hal ini menujukkan cakupan pelayanan KF yang masih rendah. Pada region Jawa Bali, KF pada 3 hari pertama yang tidak dikunjungi petugas, rentang adalah 0,8%- 15,6%. Jika ditinjau pada sampel STL SP2010, wilayah yang KF tidak dikunjugi pada rentang diatas 10 % adalah adalah Kota Jakarta Barat (15,6%) dan Kota Tangerang (11,7%). Diperlukan penelitian lanjutan untuk menjawab permasalahan tersebut. Selain melihat proporsi kinerja pelayanan terhadap kematian ibu, dari hasil kajian ini juga dihasilkan grafi k yang menggambarkan capaian pelayanan kesehatan kehamilan, persalinan, dan nifas, sebagai berikut: 17

25 Nakes K4 Linakes KF1 Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Grafik 3. Cakupan kinerja pelayanan (Data Riskesdas 2010) Berdasarkan grafi k 3, terlihat bahwa terdapat disparitas pada pelayanan kehamilan, persalinan, dan nifas di semua region. Region Sulawesi mempunyai kualitas pelayanan tenaga kesehatan kompeten terendah dibanding region lainnya. ANC hanya 69,6 % dan K4 hanya 41,8 % sedangkan standard ANC 100% dan K4 adalah 95%. b. Hipertensi dalam kehamilan (HDK) Berikut adalah tabel proporsi kinerja pelayanan pada ibu dengan HDK di 5 region di Indonesia: Tabel 13. Ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan proporsi kinerja pelayanan pada ibu dengan HDK di 5 region di Indonesia (Data Riskesdas 2010).* UncorrectedRatio Kematian Ibu akibat HDK(Data SP2010) Tenaga Pemeriksa Kehamilan Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Proporsi Kinerja Pelayanan Kesehatan (Data Riskesdas 2010) Tenaga Kesehatan (Nakes) Jenis Pemeriksaan (N=67213) (N=329712) (N=13840) (N=42889) (N=31534) (N=485188) Tidak periksa tekanan darah (N=8663) (N=23809) (N=0) (N=2471) (N=2914) (N=37857) Tidak periksa urin (N=39339) (N=188931) (N=9166) (N=43632) (N=18941) (N=301009) Tidak periksa darah Kunjungan ANC (K4) (N=54171) (N=383266) (N=11597) (N=41578) (N=15370) (N=348684) K Penolong Terakhir Persalinan (Linakes) (N=43277) (N=300464) (N=6956) (N=25713) (N=24644) (N=401054) Tenaga kesehatan Kunjungan Nifas (KF1) (N=70805) (N=307849) (N=10664) (N=32683) (N=26857) (N=448858) Kunjungan hari *Keterangan : N sudat dibobot. (N=34896) (N=197114) (N=14614) (N=35504) (N=17945) (N=300073) 18

26 Pada tabel diatas terlihat adanya disparitas region menurut kasus HDK. Hasil kajian Data SP2010 menunjukkan bahwa ratio kematian ibu akibat HDK yang tertinggi adalah di Region Sulawesi, diikuti oleh Region Kalimantan. Jika dilihat kualitas layanan berdasarkan data Riskesdas 2010 pada tabel 13, kedua region tersebut mempunyai cakupan ANC (K4) dan linakes, yang rendah. Artinya konsisten antara ratio kematian ibu yang tinggi dengan kualitas layanan yang rendah. Pada kasus HDK, sebagai indikator utama adalah adanya tekanan darah yang meningkat, adanya protein dalam urin dan udem. Jika dihubungkan antara ratio kematian ibu kasus HDK yang tinggi dengan tidak diperiksanya tekanan darah dan urin, maka hasilnya adalah ratio kematian ibu di Sulawesi tertinggi dibanding region lainnya (459/ kelahiran hidup) dan diikuti oleh Region Kalimantan (340/ kelahiran hidup), ternyata cakupan ANC(K4) dan Linakes pada kedua region lebih rendah dibanding region lainnya. Yang spesifi k untuk pemeriksaan HDK adalah pemeriksaan urin. Ternyata pemeriksaan urin paling banyak tidak dilakukan pada region Sulawesi (80,7%) dibanding region lainnya. Untuk pemeriksaan tekanan darah, hasilnya tidak searah dengan kejadian HDK. Hasil analisis menunjukkan region yang paling banyak tidak dilakukan pemeriksaan tekanan darah adalah Region Sumatera. Untuk itu dilakukan analisis mendalam yaitu dengan ketersediaan stetoskop pada puskesmas perawatan dan puskesmas non perawatan sebagai berikut: Tabel 14. Proporsi ketidaktersediaan stetoskop menurut 5 region di Indonesia Tidak tersedia stetoskop Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Puskesmas Perawatan 17.3% 7.6% 17.2% 20.9% 24.0% Puskesmas non perawatan 22.1% 7.0% 15.3% 22.3% 33.7% Berdasarkan tabel diatas, ketidaktersediaan stetoskop pada region Sulawesi lebih buruk dibanding Sumatera. Hal lain yang perlu dipertimbangkan adalah alat-alat tensimeter pada fasilitas berfungsi dengan baik atau tidak, karena bila alat tersebut tidak dikalibrasi dengan baik, maka hasil tekanan darah juga bisa menginformasikan hasil yang tidak tepat. Kesimpulannya kualitas pemeriksaan ANC (K4), linakes dan pemeriksaan urin sangat penting dalam upaya pencegahan kematian ibu karena komplikasi HDK. Selain dijelaskan dalam proporsi dan ratio, sebaran komplikasi HDK juga dapat digambarkan per kabupaten/kota di seluruh Indonesia, sebagai berikut: 19

27 Grafik 4. Peta sebaran HDK per Kabupaten/Kota di Indonesia Grafik 5. Peta sebaran PPP per kabupaten/kota di Indonesia 20

28 c. Perdarahan post partum (PPP) Berikut adalah tabel proporsi kinerja pelayanan pada ibu dengan PPP di 5 region di Indonesia: Tabel 15. Ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan proporsi kinerja pelayanan pada ibu dengan PPP di 5 region di Indonesia (Data Riskesdas 2010).* Ratio Kematian Ibu akibat PPP(Data SP2010) Tenaga Pemeriksa Kehamilan (K1) Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Proporsi Kinerja Pelayanan Kesehatan (Data Riskesdas 2010) Tenaga Kesehatan Jenis Pemeriksaan (N=22591) (N=132121) (N=6540) (N=17218) (N=10310) (N=188780) Tidak periksa tekanan darah (N=1716) (N=11732) (N=0) (N=0) (N=551) (N=13999) Tidak periksa urin (N=12936) (N=78543) (N=3846) (N=17353) (N=6303) (N=118981) Tidak periksa darah Kunjungan ANC (K4) (N=19718) (N=93348) (N=5831) (N=16095) (N=4535) (N=139527) K Penolong Terakhir Persalinan (N=15248) (N=115390) (N=4465) (N=9977) (N=9252) (N=154332) Tenaga kesehatan Kunjungan Nifas (N=24080) (N=129727) (N=5426) (N=13622) (N=10926) (N=183781) Kunjungan hari *Keterangan : N sudat dibobot. (N=16151) (N=90656) (N=6068) (N=19763) (N=4488) (N=137126) Pada ratio kematian ibu tertinggi pada kasus PPP adalah region IBT. Tetapi cakupan ANC (K4), linakes dan KF tidak menunjukkan bahwa region IBT lebih rendah dari region lainnya mengapa demikian? PPP adalah kasus komplikasi yang membutuhkan tindakan secara cepat. Bila terjadi perdarahan hebat, tidak dilakukan transfusi darah, dan mendapatkan pelayanan lebih dari satu jam, sang ibu akan meninggal. Cakupan yang disebutkan di atas, hanya menyebutkan oleh linakes, tapi tidak menyebutkan tempat fasilitasnya. Fasilitas yang dapat memberikan tranfusi darah hanyalah RS. Sedangkan kajian pada analisis akses, kondisi secara geografi s desa dan kota serta tempat meninggal pada IBT menunjukkan faktor kesulitan masyarakat mengakses RS pada wilayah perdesaan. Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa untuk mencegah kematian karena komplikasi PPP, kebutuhan tranfusi darah dalam waktu cepat harus dipermudah akses dan kelangsungannya. 6. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Analisa kajian data Rifaskes 2011 ini masih belum dapat menyiratkan kebutuhan penduduk, karena belum dilakukan analisa menurut ratio. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar yang dikenal dengan 21

29 PONED adalah pelayanan kegawatdaruratan terhadap kasus emergensi obstetri dan neonatal yang dapat dilakukan di puskesmas. Pelayanan PONED di puskesmas telah menjadi kebijakan Kementerian Kesehatan dengan anjuran minimal 4 puskesmas PONED tersedia di kabupaten/kota dengan pelayanan 24 jam. Berdasarkan data Rifaskes 2011, Indonesia mempunyai sekitar 98 kota dan 398 kabupaten. Dari 98 kota, hanya 13% kota yang memiliki minimal 4 puskesmas PONED dan dari 398 kabupaten, hanya 61% kabupaten yang memiliki minimal 4 Puskesmas PONED. 16 Persentase kota sudah memiliki minimal 4 Puskesmas PONED, secara berurutan menurut region adalah: 1) Sulawesi : 36 % dari 11 kota, sudah memiliki minimal 4 Puskesmas PONED 2) Jawa-Bali : 17% dari 35 kota, sudah memiliki minimal 4 Puskesmas PONED 3) IBT : 11% dari 9 kota, sudah memiliki minimal 4 Puskesmas PONED 4) Sumatera : 6% dari 34 kota, sudah memiliki minimal 4 Puskesmas PONED Sedangkan menurut kabupaten yang sudah memiliki minimal 4 Puskesmas PONED di wilayahnya, secara berurutan menurut region adalah : 1) Jawa-Bali : 75% dari 92 kabupaten, sudah memiliki minimal 4 Puskesmas PONED. 2) Sulawesi : 66% dari 61 kabupaten, sudah memiliki 4 Puskesmas PONED. 3) Sumatera : 55% dari 117 kabupaten, sudah memiliki 4 Puskesmas PONED. 4) Kalimantan : 54% dari 46 kabupaten, sudah memiliki 4 Puskesmas PONED 5) IBT : 42% dari kabupaten, sudah memiliki 4 Puskesmas PONED Gambaran kabupaten/kota yang memiliki Puskesmas PONED berdasarkan region dapat dilihat pada grafi k dibawah ini: % Kota yang memiliki minimal 4 Puskesmas PONED % Kabupaten yang memiliki minimal 4 Puskesmas PONED Indonesia 13% Indonesia 61% Kalimantan 0% IBT 42% Sumatera 6% Kalimantan 54% IBT 11% Sumatera 55% Jawa Bali Sulawesi 17% 36% Sulawesi Jawa Bali 66% 75% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 20% 40% 60% 80% Grafik 6. Proporsi kota dan kabupaten yang memiliki Puskesmas PONED di 5 region di Indonesia 22

30 Pelayanan Fasilitas Puskesmas PONED Puskesmas PONED sesuai defi nisi adalah pelayanan kegawatdaruratan terhadap kasus emergensi obstetri dan neonatal yang dapat dilakukan di puskesmas, artinya harus memberikan pelayanan sesuai ketentuanketentuan yang telah ditetapkan dalam standar. Pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas PONED berdasarkan region dapat dilihat pada tabel di bawah ini: Tabel 16. Ratio kematian ibu (Data SP2010) dengan pelayanan Puskesmas PONED berdasarkan 5 region di Indonesia (Data Rifaskes 2011) Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Ratio kematian ibu Pelayanan 24 jam 73% 82% 75% 83% 71% 78% Tenaga terlatih 50% 41% 55% 39% 48% 45% Alat -alat Lengkap 80% lengkap 10% 14% 11% 7% 7% 12% 40-79% lengkap 44% 55% 36% 45% 40% 48% <40% lengkap 46% 31% 54% 48% 53% 40% Obat-obat Lengkap 80% lengkap 2% 5% 1% 2% 1% 3% 40-79% lengkap 28% 35% 31% 17% 23% 30% <40% lengkap 70% 60% 68% 81% 76% 66% 100% (N= 390) 100% (N=709) 100% (N=132) 100% (N=238) 100% (N=205) 100% (N=1674) Sumber data : Rifaskes 2011 *Tenaga terlatih =tersedia dokter, bidan dan perawat terlatih PONED Secara nasional, dari 1674 Puskemas PONED, tidak semua memberikan pelayanan 24 jam. Sebanyak 78% Puskesmas PONED dapat memberikan pelayanan 24 jam, sedangkan 28% Puskesmas PONED tidak dapat memberikan pelayanan 24 jam. Bila dilihat secara regional, persentase Puskesmas PONED yang paling sedikit melakukan pelayanan 24 jam adalah region IBT (71%) yang tidak berbeda jauh dengan Region Sumatera (73%) (Tabel 16). Akan tetapi bila dilihat ratio kematian ibu pada Region IBT dan Region Sumatera terjadi kesenjangannya cukup jauh. Ini dapat diartikan bahwa walaupun tersedia pelayanan 24 23

31 jam, tetapi bila pelayanan tersebut secara akses dijangkau sulit dan tidak tersedia alat serta obat, maka resiko kematian tetap tinggi. Kesimpulannya Puskesmas PONED dapat mengurangi resiko ibu bila akses Puskesmas PONED dapat terjangkau. Dalam Rifaskes telah dikumpulkan informasi ketersediaan petugas PONED yang dilatih PONED dalam periode tahun 2009 dan Definisi tenaga terlatih adalah ketersediaan minimal 1 tenaga dokter, 1 tenaga bidan dan 1 tenaga perawat yang terlatih PONED. Jika dilihat secara regional, Jawa-Bali mempunyai persentase tenaga terlatih yang terendah kedua (41%) dibanding region lainnya. Tetapi jika dilihat jumlah Puskesmas PONED yang berada di Jawa-Bali adalah yang tertinggi dibandingkan region lainnya dan bila dilihat ratio di Jawa-Bali adalah yang terendah dibanding region lainnya. Artinya walaupun secara persentase jumlah tenaga terlatihnya termasuk rendah, namun bila jumlah tersebut equal terhadap penduduknya dan akses yang lebih mudah dijangkau di Region Jawa-Bali, maka risiko kematian ibu dapat diturunkan. Alat dan obat yang lengkap adalah syarat dasar agar kasus komplikasi dapat ditangani. Bila ditinjau secara regional cukup jelas terlihat bahwa region Sulawesi dan IBT yang mempunyai ratio kematian ibu tertinggi dibanding region lainnya, juga mempunyai alat dan obat secara kelengkapan paling rendah dibanding region lainnya. Kesimpulannya adalah ketersediaan alat dan obat yang lengkap dapat mengurangi resiko kematian ibu. Kesiapan Puskesmas PONED dalam Menangani Kasus Preeklamsi/Eklamsi dan Perdarahan Post Partum Penyebab kematian maternal terbesar adalah perdarahan postpartum dan pre eklamsi/eklamsi atau hipertensi dalam kehamilan. Puskesmas PONED seharusnya dapat memberikan penanganan kedua kasus ini, setidaknya dapat memberikan pertolangan pertama sebelum merujuk pasien ke fasilitas PONEK jika tidak dapat ditangani. Kesiapan puskesmas PONED dalam memberikan pelayanan kasus ini dapat dilihat ketersediaan alat dan obat yang sangat penting dalam penanganan kasus tersebut. Misalnya untuk kasus preeklamsi/eklamsi dapat dilihat ketersediaan injeksi MGSO4 20% dan 40%. Tabel berikut memperlihatkan ketersediaan MGSO4 dan alat vakum sebagai penanganan pre eklamsi dan eklamsi. Alat vakum yang dipergunakan untuk dapat mengeluarkan bayi. Pengeluaran bayi dengan segera pada ibu komplikasi eklampsi dapat menurunkan kematian ibu, sehingga peralatan tersebut sangat dibutuhkan dalam menyelamatkan bayi dan ibunya. Tabel 17. Persentase Puskesmas PONED yang menyediakan obat dan alat utama pelayanan pre-eklamsi/eklamsi (Data Rifaskes 2011) Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Jumlah PONED MgSO4 20% 35% 46% 44% 35% 23% 42% MgSO4 40% 34% 51% 46% 39% 24% 47% Alat vakum ekstraksi 54% 54% 46% 48% 39% 52% 24

32 Dari tabel di atas terlihat 52% puskesmas PONED tersedia alat vakum ekstraksi sedangkan 48% tidak tersedia. Ketersediaan alat vakum ekstraksi terendah ditemukan pada Regional IBT (39%) dan begitu juga dengan ketersediaan obat MgSO4 20% dan MgSO4 40% lebih rendah dibandingkan ketersediaaan di region lainnya. Tabel 18. Persentase Puskesmas PONED yang menyediakan obat dan alat utama pelayanan post partum haemorrhage (Data Rifaskes 2011) Region Sumatera Jawa-Bali Kalimantan Sulawesi IBT Indonesia Jumlah PONED Dektrose 5% 64% 79% 73% 64% 72% 76% NaCl 0,9% 66% 77% 70% 65% 68% 75% Ergometrin inj. 57% 80% 70% 71% 69% 74% Oksitin inj. 55% 82% 69% 74% 63% 75% Dari tabel 18 di atas, tergambar ketersediaan obat-obatan dalam penanganan emergensi kasus perdarahan. Secara umum ketersediaan obat tidak lebih dari 80% dan secara regional tidak terlihat perbedaan kesenjangan. Akan tetapi bila dilihat dari ratio terdapat perbedaan kesenjangan yang cukup jauh pada region IBT dengan region lainnya. Hal ini menandakan bahwa ketersediaan obat saja tidak cukup yang paling utama adalah persediaan darah yang harus diberikan segera. Pada perdarahan hebat akan berisiko terjadi kematian hanya dalam waktu tidak lebih dari 1 jam. Sedangkan pemberian transfusi darah tidak tersedia di Puskesmas PONED. Pemberian tranfusi hanya diberikan di rumah sakit. Sedangkan pada analisis tempat meninggal kasus Perdarahan Post Partum tempat meninggal dalam perjalanan terekam (lainnya) sebanyak 33,3%. Kesimpulannya kebijakan pemberian tranfusi tersebut perlu dipertimbangkan kembali. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) RSU Pemerintah Sebagai upaya menurunkan kematian ibu di RS, dilakukan pelayanan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK). Gambaran regional, terlihat bahwa terjadi kesenjangan pelayanan PONEK. Pada region Jawa Bali memiliki RSU Pemerintah dengan proporsi kemampuan pemenuhan kriteria PONEK yang lebih baik daripada regional lainnya, termasuk dalam hal keberadaan Tim PONEK Esensial. Pada region Jawa Bali, sekitar 57,1% dari 233 RSU Pemerintah, memiliki Tim PONEK Esensial. Tim PONEK ini ditetapkan dengan SK Direktur dan terdiri dari 1 dokter spesialis kebidanan dan kandungan, 1 dokter spesialis anak, 1 dokter di Unit Gawat darurat, 3 orang bidan (1 koordinator dan 2 penyelia), dan 2 orang perawat. Hasil Rifaskes 2011, terlihat pada tabel dibawah ini: 25

33 Tabel 19. Proporsi RSU Pemerintah berdasarkan pemenuhan kriteria PONEK menurut 5 region di Indonesia (Data Rifaskes 2011) No. Kriteria PONEK Sumatera Jabal Kalimantan Sulawesi IBT N % N % N % N % n % 1 Kamar ops siap 24 jam Tim siap ops 24 jam Pelayanan darah 24 jam Laboratorium 24 jam Radiologi 24 jam Farmasi dan alat penunjang siap 24 jam Ruang Pemulihan siap 24 jam Unit Pelayanan darah 24 jam Tim PONEK Esensial Berdasarkan kajian ini, penyebab kematian ibu tertinggi adalah karena komplikasi HDK. Region yang mempunyai ratio kematian ibu tertinggi karena komplikasi HDK adalah Region Sulawesi. Jika dilihat dari sisi pelayanan fasilitas pada puskesmas PONED, region yang ketersediaanya obat untuk mengatasi HDK secara proporsi paling rendah, adalah Region Sulawesi, sehingga terjadi kemungkinan upaya merujuk ke rumah sakit. Kajian ini memperlihatkan bahwa kematian kasus HDK banyak terjadi di RS Pemerintah. Dan pada tabel diatas menunjukkan konsistensi, antara data ratio kematian ibu di region Sulawesi yang tinggi dengan cakupan kriteria PONEK pada Region Sulawesi yang rendah. Dari 9 kriteria PONEK, 6 diantaranya, Region Sulawesi menjadi yang terendah cakupannya, sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa kematian ibu pada tingkat regional karena komplikasi HDK berhubungan dengan sarana PONED dan PONEK yang rendah cakupannya. Sistem emergensi yang segera sangat dibutuhkan dalam penanganan komplikasi perdarahan post partum. Persentase kesiapan dalam emergensi di IBT tidak berbeda jauh dengan region Sulawesi, dari 9 kriteria emergensi, 6 kriteria dengan persentase yang rendah. Hal yang paling utama dalam penanganan perdarahan post partum adalah tranfusi darah. Hasil kajian menunjukkan region IBT mempunyai ratio kematian ibu karena perdarahan post partum yang tertinggi. Jika melihat kesiapan unit pelayanan darah 24 jam, Region IBT yang paling rendah persentasenya, sehingga dapat disimpulkan bahwa penyediaan tranfusi darah sangat utama pada rumah sakit, utamanya RS pemerintah sebagai rumah sakit rujukan. 26

34 Tabel 20. Proporsi RSU Pemerintah berdasarkan keberadaan spesialis anestesi, bedah, anak, dan kebidanan dan kandungan menurut 5 region di Indonesia (Data Rifaskes 2011) Jenis Spesialis Sumatera Jabal Kalimantan Sulawesi IBT N % N % N % N % N % Sp Anestesi Sp Bedah Sp Anak SpOG Sumber data: Rifaskes, 2011 Jika dilihat pada ketersediaan tenaga dokter spesialis kandungan pada Region Sulawesi mempunyai persentase yang cukup baik setelah Region Jawa Bali. Tetapi ratio kematian ibu pada Region Sulawesi tinggi dibanding region lainnya. Hal ini menujukkan bahwa kompetensi pendidikan, pelatihan dan kompetensi operasional sumber daya manusia harus perlu didukung kompetensi fasilitas dan sarana, karena bila kompetensi itu semua diabaikan maka tetap beresiko mempunyai kematian ibu yang tinggi. Tabel 21. Proporsi RSU Pemerintah berdasarkan keberadaan sarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan anak menurut 5 region di Indonesia Sarana Pendukung KIA Sumatera Jabal Kalimantan Sulawesi IBT N % N % N % N % N % Air bersih 24 jam Reservoir air Kecukupan air bersih Listrik 24 jam Generator listrik Telepon Ambulan Sumber data: Rifaskes, 2011 Keterkaitan emergensi dengan sumber listrik adalah vital, karena kasus yang membutuhkan operasi segera dibutuhkan listrik yang terjamin menyala 24 jam. Bila dilihat secara persentase secara keseluruhan di atas 90%. Akan tetapi tidak semua RS demikian, sehingga bila sedang melakukan operasi sectio, kemudian listrik mati, maka akan berakibat fatal. Pada hasil kajian ini, kasus PPP sebagaian besar disebabkan oleh retensio placenta yang membutuhkan penanganan operasi segera. Kasus PPP terbanyak terjadi di Region IBT dan tampak konsisten dengan hasil sarana pendukung pelayanan kesehatan, dimana di Region IBT memiliki listrik 24 jam yang terendah (Tabel 21). 27

35 Secara nasional, unit penyediaan darah di RS pemerintah sebanyak 47,9%, dan unit tersebut dipimpin oleh dokter 33,5% dan yang siap melakukan pelayanan 24 jam hanya 40,9%. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel diagram dibawah ini : Unit penyediaan darah Dipimpin dokter Pelayanan 24 jam Grafik 7. Proporsi jumlah rumah sakit (RS) berdasarkan penanganan emergensi (Data Rifaskes 2011) Dalam analisis sebelumnya telah disebutkan cakupan ANC, K4, Linakes dan KF saja, tidak cukup untuk mencegah kematian ibu. Diperlukan upaya penyediaan darah dalam waktu cepat dan terjangkau dalam mengatasi komplikasi PPP yang berat, yang tidak lebih dari 1 jam. Berdasarkan informasi dan pengalaman dari Kepala IGD Obstetri dan Ginekologi RSU Cipto Mangunkusumo, yang berhasil menurunkan case fatality rate pada komplikasi perdarahan, dibutuhkan sekitar 3-5 labu unit darah per pasien yang harus disiapkan untuk kasus perdarahan agar dapat survive. 28

36 KESIMPULAN 1. Hasil kajian berdasarkan jumlah kematian ibu dan kelahiran hidup yang diperoleh dari Sensus penduduk 2010, menghasilkan uncorrected ratio kematian ibu di Indonesia sebesar 121 per kelahiran hidup. Disebut uncorrected ratio kematian ibu karena angka tersebut belum dikoreksi sehingga belum bisa disebut sebagai rasio kematian ibu. Koreksi perlu dilakukan karena terdapat underreporting pada pengumpulan data SP Dalam k ajian ini, untuk mendapatk an ratio kematian ibu perlu dilakukan dikoreksi dengan perhitungan completeness sebesar 0,4352; sehingga diperoleh MMR sebesar 278 per kelahiran hidup. 3. Ratio kematian ibu secara berurutan dari yang tertinggi menurut region adalah : Region Sulawesi (459/ kelahiran hidup) Region IBT (434/ kelahiran hidup) Kalimantan (340/ kelahiran hidup) Sumatera (261/ kelahiran hidup) Jawa Bali (227/ kelahiran hidup) Indonesia : 278/ kelahiran hidup. 4. Terdapat disparitas pada ratio kematian ibu di 5 region, namun antara Region Sulawesi dengan Region IBT hanya terdapat sedikit perbedaan, sehingga bila region pada IBT antara Nusa Tenggara dengan Maluku dan Papua terpisah kemungkinan bisa terjadi salah satunya mempunyai jumlah kematian ibu yang lebih tinggi dari Region Sulawesi. 5. Penyebab kematian ibu direk sebesar 77,2 %, sedangkan kematian ibu indirek sebesar 22,8%. 6. Pada Region Jawa-Bali dan IBT, penyebab indirek lebih tinggi dibanding region lainnya. Indirek pada Region Jawa Bali lebih banyak disebabkan oleh kasus kardiovaskular dan kasus TB, sedangkan pada Region IBT lebih banyak disebabkan oleh kasus TB dan kasus Malaria. 7. Pola penyebab kematian di 5 region berdasarkan kelompok penyebab kematian tidak terdapat perbedaan. Penyebab kematian ibu tertinggi pada 5 region adalah hipertensi dalam kehamilan (HDK) sebesar 32,4% dan perdarahan post partum (PPP) sebesar 20,3%. 8. Terdapat konsistensi antara ratio kematian ibu yang tinggi (data SP2010) dengan pelayanan kinerja yang rendah (Data Riskesdas 2010) dan ketersediaan alat dan obat yang rendah (Data Rifaskes 2011). 9. Region Sulawesi mempunyai ratio kematian kasus HDK tertinggi dan konsisten dengan hasil cakupan pelayanan kinerjanya, yaitu pemeriksaan nakes, kualitas kunjungan ANC K4, persalinan oleh nakes yang terendah dibanding region lainnya (Data Riskesdas 2010), disertai dengan tenaga terlatih paling sedikit, kelengkapan obat lengkap rendah, dan dari 9 kriteria PONEK, 6 kriteria terendah berada pada Region Sulawesi (Data Rifaskes 2011) 10. Ratio kematian ibu karena HDK tertinggi pada Region Sulawesi dan konsisten dengan hasil kualitas cakupan pada pemeriksaan ANC, tidak diperiksa urin, dan tidak diperiksa darah juga tertinggi di region ini dibandingkan dengan region lain. 11. Pemeriksaan urin menjadi indikator penting sebagai upaya preventif agar tidak terjadi kematian ibu akibat komplikasi yang parah. 29

37 12. Ketersediaan obat HDK menjadi sangat penting untuk menekan case fatality rate (CFR) pada HDK. 13. Pada kasus HDK, 0-48 jam pasca persalinan merupakan masa kritis yang harus diwaspadai pada perawatan. Upaya melengkapi obat HDK pada PONED dan PONEK harus menjadi prioritas. 14. Ratio kematian ibu karena PPP tertinggi di Region IBT dan konsisten dengan hasil kinerja pelayanan yang berupa cakupan kunjungan nifas yang terendah dibandingkan region lain. 15. Case fatality rate (CFR) PPP dapat dicegah dengan penyediaan dan kelangsungan stok darah. 16. Walaupun cakupan ANC, K4, Linakes dan kunjungan nifas (KF) baik, tetapi jika persalinan tidak dilakukan di fasilitas kesehatan yang dapat menyediakan darah secara cepat tidak lebih dari 1 jam, maka kematian karena komplikasi perdarahan post partum sulit dihindari. 17. Khusus pada tersedianya tenaga dokter kandungan yang tinggi, seperti pada Region Sulawesi tidak menjamin ratio kematian ibu rendah, karena tersedianya SDM tanpa adanya kompetensi dari fasilitas RS dan SDM, kematian ibu akan tetap tinggi. 18. Terdapat kesenjangan sarana dan fasilitas PONED dan PONEK di 5 region. 19. Secara keseluruhan, disparitas yang terjadi antar region erat kaitannya dengan akses dan kualitas layanan. 30

38 REKOMENDASI Menurunkan AKI dengan mengurangi disparitas akses dan kualitas pada layanan kesehatan ibu Pada kondisi fasilitas yang minimal, maka diperlukan improving coloboration Diupayakan pencegahan kehamilan sebelum usia 20 tahun dan setelah 35 tahun, tetapi bila terjadi kehamilan pada usia tersebut diperlukan peningkatan cakupan dan pelayanan ANC yang lebih baik. Case fatality rate pada HDK dan PPP sangat tinggi, sehingga upaya yang utama adalah preventif. Upaya preventif : - Terjamin pemeriksaan urin dan tekanan darah dan darah yang berkualitas - Fungsi laboratorium ditingkatkan Upaya kuratif : - Tersedianya obat eklampsia di Puskesmas dan Rumah Sakit - Akses tranfusi darah dipermudah - SC/vakum: upaya mengurangi kejadian kematian Berdasarkan regulasi, Pemerintah bertanggung jawab terhadap kebijakan peningkatan kualitas dan akses layanan darah. Untuk itu perlu ditingkatkan kerjasama Komite Nasional Pelayanan Darah dengan lintas sektor lainnya dalam upaya terjaminnya kesediaan darah. PONED dan PONEK harus menjamin atau berprinsip pada 3A (available, accesible and aceptable) Penelitian lanjutan yaitu intervensi HDK dan PPP sebagai operasional research implementasi research. 31