BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia, atau virus (Soemarmo,2010) Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia, atau virus (Mansjoer, 2000). Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai system saraf pusat (SSP) yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang non purulen. Penyebab tersering dari ensefalitis adalah virus, kemudian herpes simpleks, arbovirus, dan jarang disebabkan oleh enterovirus, gondongan, dan adenovirus. Ensefalitis bias juga terjadi pada pasca infeksi campak, influenza, varisella, dan pascavaksinasi Pertusis (Muttaqin, 2008). Ensefalitis adalah peradangan akut otak yang disebabkan oleh infeksi virus. Terkadang ensefalitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, seperti meningitis, atau komplikasi dari penyakit lain seperti rabies (disebabkan oleh virus) atau sifilis (disebabkan oleh bakteri). Penyakit parasit dan protozoa seperti toksoplasmosis, malaria, atau primary amoebic meningoencephalitis, juga dapat menyebabkan ensefalitis pada orang yang sistem kekebalan tubuhnya kurang. Kerusakan otak terjadi karena otak terdorong terhadap tengkorak dan menyebabkan kematian.

2 B. Anatomi Fisiologi Anatomi Saraf Gambar 1-1 : struktur saraf dan otak(tarwoto,2007)

3 Struktur Otak dan fungsi 1. Cerebrum Cerebrum adalah bagian otak yang paling besar kira-kira 80% dari berat otak.cerebrum mempunyai dua hemisfer yang dihubungkann oleh korpus kallosum.setiap Hemisfer terbagi atas empat lobus yaitu Lobus frontal,parietal,temporal dan oksipital. Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas motorik,fungsi intektual,emosi dan fungsi fisik.pada bagian frontal bagian kiri terdapat area broca yang berfungsi sebagai pusat motorik bahasa Lobus parietal terdapat sensori primer dari korteks,berfungsi sebagai proses input sensori,sensasi posisi,sensasi raba,tekan dan perubahan suhu ringan. Lobus temporal mengandung area auditorius,tempat tujuan sensasi yang dating dari telinga.berfungsi sebagai input perasa pendengaran,pengecap,penciuman dan proses memori Lobus oksipital mengandung area visual otak,berfungsi sebagai penerima informasi dan menafsirkan warna,reflek visual Dienchepalon Dienchepalon terletak diatas batang otak dan terdiri atas thalamus,hypothalamus,epithalamus dan subthalamus.

4 Thalamus adalah massa sel saraf besar yang berbentuk telor,terletak pada substansia alba.thalamus berfungsi sebagai stasiun relay dan integrasi dari medulla spinalis ke korteks serebri dan bagian lain dari otak. Hypotalamus terletak dibawah thalamus,berfungsi dalam mempertahankan hoemostasis seperti pengaturan suhu tubuh,rasa haus,lapar,respon system saraf outonom dan kontro terhadap sekresi hormone dalam kelenjar pituitari. Epithalamus dipercaya berperan dalam pertumbuhan fisik dan perkembangan seksual Batang otak otak terdiri atas otak tengah(mesencephalon),pons dan medulla oblongata.batang otak berfungsi pengaturan reflex untuk fungsi vital tubuh.otak tengah mempunyai fungsi utama sebagai relay stimulus pergerakan otot dari dan ke otak.misalnya kontrol reflex pergerakan mata akibat adanya nerves cranial III dan IV.pons menghubungkan otak tengah dengan medulla oblongata,berfungsi sebagai pusat-pusat reflex pernapasan dan mempengaruhi tingkat karbondioksida,aktivitas vasomotor. Medulaoblongata mengandung pusat reflex pernafasan,bersin,menelan,batuk,muntah,sekresi saliva dan vasokontriksi.sraf kranial IX,X,XII keluar dari medulla oblongata.pada batang otak terdapat juga sistem retikularis yaitu sistem sel saraf dan serat penghubungnya dalam otak yang menghubungkan semua traktus ascendens dan decendens dengan semua bagian lain dari system saraf

5 pusat.sistem ini berfungsi sebagai integrator seluruh sisem saraf seperti terlihat dalam tidur,kesadaran,regulasi suhu,respirasi dan metabolisme. Cerebelum Cerebelum besarnya kira-kira seperempat dari cerebrum.antara cerebellum dan cerebrum dibatasi oleh tentorium serebri.fungsi utama cerebellum adalah koordinasi aktivitas muscular,control tonus otot,mempertahankan postur dan keseimbangan. Jaringan saraf : Neuron (sel saraf) merupakan unit anatomis dan fungsional system persarafan. Bagian-bagian dari neuron: Badan sel (inti sel terdapat di dalamnya),dendrit : menghantarkan impuls menuju badan sel dan Akson : menghantarkan impuls keluar dari badan sel. Klarifikasi neuron : Berdasarkan bentuk : A. Neuron unipolar. Terdapat satu tonjolan yang bercabang dua dekat dengan badan sel, satu cabang menuju parifer dan cabang lain menuju SSP (neuron sensorik saraf

6 spinal) B. Neuron bipolar. Mempunyai dua tonjolan, 1 akson dan 1 dendrit. C. Neuron multipolar. Terdapat beberapa dendrit dan 1 akson yang dapat bercabang cabang banyak sekali. Sebagian besar terdapat arganela sel pada neuron terdapat pada sitoplasma badan sel. Fungsi Neuron : 1. Menghantarkan impuls saraf keseluruh tubuh ( somatik dan viseral ) 1 impuls neuron bersifat listrik di sepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron ( celah sinap/cleft sinaptik) zat kimia yang disintesis neuron dan di simpan dalam vesikel ujung akson disebut neurotransmiter yang dapat menyalurkan impuls ; Contoh neuro transmiter : Asetikolin Norefineprin,Dopamin,Serotonin,Gama aminobutira (GABA).

7 2. Sel penyokong ( neuroglia pada SSP dan sel schwann pada SST ) ada 4 neuroglia : - mempertahankan potensial bioelektrik. - digodendrosit : menghasilkan mielin pada SSP yang merupakan selubung neuron. 3. Mielin - Komplek protein lemak berwarna putih yang menutupi tonjolan saraf (neuron). - Menghalangi aliran ion Na dan K melintasi membran neural. - Darah yang tidak bermielin disebut nodus ranvier. - Transmisi impuls pada saraf bermielin lebih cepat dari pada yang tak bermielin, karena adanya loncatan impuls dari satu nodus ke nodus lainnya ( konduksi saltatorik ). Lima bagian utama otak : telensefalon (endbrain), diensefalon (interbrain), mesensefalon (midbrain), metensefalon (afterbrain), mielensefalon (marrowbrain). 1. Telensefalon (endbrain) a hamisfer serebri, kortek serebri, sistem limbik ( bangsal ganglia, hipokanpus anigdala ). 2. Diensefalon ( interbrain) epitalamus, talamus, subtalamus, hipotalamus. 3. Mesensefalon ( midbrain ) kolikulus superior, kolikulus inferior, substansia nigra.

8 4. Metensefalon ( afterbrain ) pons, sereblum. 5. Mielensefalon ( marrowbrain ) medula oblongata. Pembagian sistem saraf secara anatomi : SSP. Pembagian saraf tepi berdasarkan fungsinya SELAPUT OTAK DAN MEDULA SPINALIS. Duramater ; - merupakan lapisan terluar dari meningen. - ruang diantara tengkorak dan duramater di sebut epidural. Arachnoid ; - merupakan lapisan tengah meningen, terletak diantara lap duramater dan piamater. - ruang diantara lap duramater dan archnoid di sebut epidural. - ruang diantara lap arachnoid dan piamater di sebut sub arachnoid. - cairan otak ( CSF ) berada didalam ruang sub arachnoid. Piamater ; Merupakan lapisan terdalam dari maningen yang berhubungan langsung dengan korteks serebri suplay darah otak. Otak mendapat suplay darah dari

9 2 arteri besar, yaitu: 1. Arteri karotis interna 2. Arteri vertebra basiler Fisiologi Sistem Saraf Saraf Otak Susunan saraf terdapat pada bagian kepala yang ke luar dari otak dan melewati lubang yang terdapat pada tulang tengkorak, berhubungan erat dengan otot panca indra mata, telinga, hidung, lidah, dan kulit. Di dalam kepala ada dua syaraf kranial. Beberapa di antaranya adalah serabut campuran gabungan saraf motorik dan saraf sensorik tetapi ada yang terdiri dari saraf motorik saja atau hanya sensorik saja (mis. Alat-alat panca indra). Saraf kepala terdiri dari : 1. Nervus olfaktorius. Sifatnya sensorik menyerupai hidung, membawa rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak. Saraf pembau yang keluar dari otak di bawah dahi, disebut lobus olfaktorius. Kemudian saraf ini melalui lubang yang ada di dalam tulang tapis akan menuju rongga hidung selanjutnya menuju sel-sel panca indra. 2. Nervus optikus. Sifatnya sensoris, mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak. Serabut mata yang serabut-serabut sarafnya keluar dari bukit IV dan pusat-pusat di dekat serabutserabut tersebut, memiliki tangkai otak dan membentuk saluran optik dan bertemu di tangkai hipofise serta membentang sebagai

10 saraf mata, serabut tersebut tidak semuanya bersilang. Sebagian serabut saraf terletak di sebelah sisi serabut yang berasal dari saluran optik. Oleh sebab itu serabut saraf yang datang dari sebelah kanan retina tiap-tiap mata terdapat di dalam optik kanan begitu pula sebaliknya retina kiri tiap-tiap mata terdapat di sebelah kiri. 3. Nervus okulomotoris. Saraf ini bersifat motoris, mensarafi otototot orbital (otot penggerak bola mata). Di dalam saraf ini terkandung serabut-serabut sarag otonom (parasimpatis). Saraf penggerak mata keluar dari sebelah tangkai otak dan menuju ke lekuk mata yang berfungsi mengangkat kelopak mata atas, selain itu mempersarafi otot miring atas mata dan otot lurus sisi mata. 4. Nervus troklearis. Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang pusatnya terletak di belakang pusat saraf penggerak mata dan saraf penggerak mata masuk ke dalam lekuk mata menuju orbital miring atas mata. 5. Nervus trigeminus. Sifatnya majemuk (sensoris motoris), saraf ini mempunyai tiga buah cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak terbesar yang mempunyai dua buah akar saraf besar yang mengandung serabut saraf penggerak. Dan di ujung tulang belakang yang terkecil mengandung serabut saraf penggerak. Di ujung tulang karang bagian perasa membetuk sebuah ganglion yang dinamakan simpul saraf serta meninggalkan rongga tengkorak.

11 6. Nervus Abdusen. Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsnya sebagai saraf penggoyang sisi mata karena saraf ini keluar di sebelah bawah jembatan pontis menembus selaput otak sela tursika. Sesudah sampai di lekuk mata lalu menuju ke otot lurus sisi mata. 7. Nervus fasialis. Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris), serabutserabut motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir rongga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala. Fungsinya sebagai mimik wajah dan menghantarkan rasa pengecap. Saraf ini keluar di sebelah belakang dan beriringan dengan saraf pendengar. 8. Nervus auditorius. Sifatnya sensoris, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf pendengar. Saraf ini mempunyai dua buah kumpulan serabut saraf yaitu rumah keong (koklea), disebut akar tengah adalah saraf untuk mendengar dan pintu halaman (vestibulum), disebut akar tengah adalah saraf untuk keseimbangan, 9. Nervus glosofaringeus. Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris), ia mensarafi faring, tonsil, dan lidah. Saraf ini dapat membawa rangsangan citarasa ke otak. Di dalamnya mengandung saraf-saraf otonom. Fungsinya sebagai saraf lidah tekak karena saraf ini melewati lorong di antara tulang belakang dan karang. Terdapat dua

12 buah simpul saraf yang di atas sekali dinamakan ganglion jugularis atau ganglion atas dan yang di bawah dinamakan ganglion petrosum atau ganglion bawah. Saraf ini (saraf lidah tekak) berhubungan dengan nervus-nervus fasialis dan saraf simpatis ranting 11 untuk ruang faring dan tekak. 10. Nervus vagus. Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris), mengandung serabut-serabut saraf motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen dan lain-lain. Fungsinya sebagai saraf perasa. Saraf ini kelaur dari sumsum penyambung dan terdapat di bawah saraf lidah tekak. 11. Nervus asesorius. Sifatnya motoris dan mensarafi muskulus sternokleido-mastoid dan muskulus trapezius. Fungsinya sebagai saraf tambahan. Terbagi atas dua bagian, bagian yang berasal dari otak dan bagian yang berasal dari sumsum tulang belakang. 12. Nervus hipoglosus. Sifatnya motoris dan mensyarafi otot-otot lidah. Fungsinya sebagai syaraf lidah. Syaraf ini terdapat dalam sumsum penyambung, akhirnya bersatu dan melewati lubang yang terdapat di sisi foramen oksipital. Syaraf ini juga memberikan ranting-ranting pada otot yang melekat pada tulang lidah dan otot lidah. (Syaefuddin, 2006). Sistem saraf tepi terdiri dari sistem saraf sadar dan sistem saraf tak sadar (sistem saraf otonom). Sistem saraf sadar mengontrol aktivitas yang

13 kerjanya diatur oleh otak, sedangkan saraf otonom mengontrol aktivitas yang tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung, gerak saluran pencernaan, dan sekresi keringat.

14 Gambar. Saraf tepi dan aktivitas-aktivitas yang dikendalikannya(wartonah,2007)

15 1. Sistem Saraf Sadar Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang. Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari: 1. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8 2. lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9, dan 10. Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus vagus yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan rongga perut. Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh karena daerah jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut saraf pengembara dan sekaligus merupakan saraf otak yang paling penting. Saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang saraf gabungan. Berdasarkan asalnya, saraf sumsum tulang belakang dibedakan atas 8 pasang saraf leher, 12 pasang saraf punggung, 5 pasang saraf pinggang, 5 pasang saraf pinggul, dan satu pasang saraf ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang disebut pleksus. Ada 3 buah pleksus yaitu sebagai berikut.

16 a.pleksus cervicalis merupakan gabungan urat saraf leher yang mempengaruhi bagian leher, bahu, dan diafragma. b.pleksus brachialis mempengaruhi bagian tangan. c. Pleksus Jumbo sakralis yang mempengaruhi bagian pinggul dan kaki. 2. Saraf Otonom Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion. Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu. Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan (antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus"

17 bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf sumsum sambung (biologijaka) C.Etiologi Bakteri penyebab ensefalitis adalah staphylococcus aureus, streptokous, E. Coli, M. tuberculosa dan T. Paliidum. Tiga bakteri yang pertama merupakan penyebab ensefalitis bacterial akut yang menimbulkan pernanahan pada korteks serebri sehingga terbentuk abses serebri. Ensefalitis bakterial akut sering disebut ensefalitis supuratif akut (Mansjoer, 2000) Sedangkan menurut Riyadi (2010) menyebutkan penyebab terjadinya ensefalitis yaitu: a. Berupa bakteri (LDH serum meningkat) b. Virus c. Jamur C. Patofisiologi Virus masuk tubuh klien melalui kulit, saluran pernafasan dan saluran cerna, setelah masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan secara local: aliran virus terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu, penyebaran hematogen primer: virus masuk ke dalam darah, kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut dan menyebar melalui syaraf: virus berkembang biak di permukaan selaput lender dan menyebar melalui system persyarafan (Muttaqin, 2008).

18 Setelah terjadi penyebaran ke otak timbul manifestasi klinis ensefalitis. Masa Prodromal berlangsung selama 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorok, malaise, nyeri ekstremitas dan pucat. D. Gambaran Klinis Secara umum, gejala berupa trias ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang, dan kesadaran menurun. Suhu badan meningkat, fotofobia, sakit kepala, muntah letargi, kadang disertai kaku kuduk jika mengenai meningen (Muttaqin, 2008). Pada ensefalitis supuratif akut yang berkembang menjadi abses serebri, akan timbul gejala-gejala sesuai dengan proses patologis yang terjadi di otak. Gejala-gejala tersebut adalah infeksi umum, tanda-tanda meningkatnya tekanan intracranial yaitu nyeri kepala yang kronik, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun. Pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda-tanda deficit neurologis tergantung pada lokasi dan luas abses (Mansjoer, 2000). E. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Umum a. Rawat di Rumah Sakit b. Penatalaksanaan secara umum tidak spesifik, tujuannya adalah mempertahankan fungsi organ dengan mengusahakan jalan nafas tetap terbuka, pemberian makanan enteral atau parenteral,

19 menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi gangguan asam basa darah. c. Atasi kejang. d. Bila tanda peningkatan tekanan intracranial dapat diberikan manitol 0,5-29/kg BB IV dalam periode 8-12 jam. e. Pada pasien dengan gangguan menelan, akumulasi lender pada tenggorok paralisis pita suara dan otot nafas dilakukan drainase postural dan aspirasi mekanis yang periodik. f. Pada ensefalitis herpes dapat diberikan acyclovir 10 kg/kg BB/hari IV setiap 8 jam selama jam (Riyadi, 2010).

20 2. Penatalaksanaan Keperawatan PATHWAYS Faktor-faktor predisposisi pernah mengalami campak,cacar air,herpes dan bronchopneumonia Virus/Bakteri masuk jaringan otak secara local,hematogen dan melalui saraf-saraf Peradangan otak Pembentukan Transudat dan eksudat Reaksi kuman patogen Iritasi kortek serebral area fokal Kerusakan syaraf V Kerusakan saraf IX Edema serebral Suhu Tubuh Kejang,Nyeri kepala Kesulitan Mengunyah Sulit makan 1.Gangguan perfusi jaringan serebral Defisit cairan dan Hipovolemik 5.Resiko tinggi trauma 4.Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan 3.Resiko tinggi defisit 6.Resiko kejang berulang cairan dan hipovolemik 7.Nyeri Kesadaran 8.Gangguan mobilitas fisik Penumpukan Sekret 9.Gangguan persepsi sensori 2.Gangguan bersihan Nafas 10.Koping individu tidak efektif 11.Kecemasan Gambar 1-2 : patofisiologi masalah keperawatan(muttaqin,2010)

21 a. Fokus Intervensi Keperawatan Fokus intervensi pada penderita enchepalitis antara lain: I. Gangguan perfusi jaringan serebral (Mutaqqin,2008) Intervensi 1. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda-tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal 2. Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya,seperti GCS 3. Kaji adanya regiditas nukal,gemetar,kegelisahan yang meningkat,peka rangsang dan adanya serangan kejang 4. Pantau tanda vital seperti : tekanan darah, catat serangan dari/hipertensi sistolik yang terus menerus dan tekanan nadi yang melebar 5. Pantau frekuensi/irama jantung 6. Pantau pernapasan,catat pola dan irama pernafasan,seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut Cheyne-Stokes 7. Pantau suhu dan juga atur suhu tubuh ligkungan sesuai dengan kebutuhan.lakukan kompres hangat jika demam

22 II. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi (Muttaqin,2008) INTERVENSI 1. Kaji kemampuan klien dalam menelan,batuk,dan adanya sekret 2. Auskultasi bisng usus,amati penurunan atau hiperaktivitas bising usus 3. Timbang berat badan sesuai indikasi 4. Berikan makanan dengan cara meninggikan kepala 5. Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien III. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi (Muttaqin,2008) INTERVENSI 1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerussakan yang terjadi 2. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan(0-4) 3. Letakkan pasien dengan posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut 4. Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional,seperti bokong,kaki,tangan.pantau selama penempatan alat dan/atau tanda

23 penekanan dari alat tersebut 5. Instrusikan/bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi.tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawa diri sendiri kemampuan. IV. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret (Muttaqin,2008) INTERVENSI 1. Kaji fungsi paru,adanya bunyi nafas tambahan,perubahan irama dan kedalaman,penggunaan otot-otot aksesori,warna dan kekentalan sputum. 2. Atur posisi fowler dan semi fowler 3. Ajarkan cara batuk efektif 4. Lakukan fisioterapi dada : Vibrasi dada. 5. Penuhi hidrasi cairan via oral,seperti minum putih,dan pertahankan asupan cairan 2500 ml/hari 6. Lakukan penghisapan lendir dijalan nafas

24 V. Risiko cedera berhubungan dengan kejang,perubahan status mental dan penurunan kesadaran (Muttaqin,2008) INTERVENSI 1. Monitor kejang pada tangan,kaki,mulut,dan otot-otot muka lainnya 2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang,papan pengaman dan alat suction selalu berada didekat klien 3. Pertahankan bedrest total selama fase akut 4. Kolaborasi pemberian terapi : Diazepam dan fenobarbital VI. Risiko tinggi defisit volume cairan dan hipovolemik(nanda,2005) INTERVENSI 1. Monitoring vital sign 2. Monitor status nutrisi 3. Berikan cairan 4. Kolaborasi pemberian cairan makanan 5. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

25 VII. Koping individu tidak efektif (Nanda,2005) INTERVENSI 1. Bantu klien beradaptasi dan mengantisipasi perubahan klien 2. Bantu klien mengidentifikasi kemungkinan yang dapat terjadi 3. Bantu pasien untuk megidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatassan dan mengelola gaya hidup dan perubahan peran 4. Dukung keterlibatan keluarga dan cara yang tepat 5. Hargai sikap klien terhadap perubahan peran dan hubungan VIII. Nyeri (Nanda,2005) INTERVENSI 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,karakterisitik,durasi,frekuensi,kualitas,dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respons nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri rasa lampau

26 IX. Gangguan persepsi sensori(nanda,2005) INTERVENSI 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,berpakaian,berhias,toileting,dan makan 3. Sediakan bantu sampai klien mampu secara utuh,untuk melakukan self care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai dengan kemampuan yang dimiliki 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri,tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu yang dimiliki