BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis (mikobakterium) adalah bakteri berbentuk batang aerob yang tidak membentuk spora. Pada jaringan, basil tuberkulosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0,4x3 μm. Mikobakterium tidak dapat diklasifikasikan menjadi gram-positif atau gram-negatif. Basil tuberkulosis ditandai dengan tahan asam. Sifat tahan asam ini tergantung pada integritas selubung yang terbuat dari lilin (Jawetz, 2008). Mikobakterium kaya akan lipid yang terdiri dari asam mikolat (asam lemak rantai panjang C78-C90), lilin, dan fosfat. Di dalam sel, lipid banyak terikat dengan protein dan polisakarida. Muramil dipeptida (dari peptidoglikan) yang membuat kompleks dengan asam mikolat dapat menyebabkan pembentukan granuloma fosfolipid penginduksi nekrosis kaseosa. Penghilangan lipid dengan menggunakan asam yang panas menghancurkan sifat tahan asam bakteri ini, yang tergantung dari integritas dinding sel dan adanya lipid-lipid tertentu (Jawetz, 2008). Polisakarida dapat menginduksi hipersensitivitas tipe cepat dan dapat berperan sebagai antigen dalam reaksi dengan serum pasien yang terinfeksi (Jawetz, 2008) Sifat Pertumbuhan Mikobakterium bersifat aerob obligat dan mendapatakan energi dari oksidasi banyak komponen karbon sederhana. Peningkatan CO 2 mendukung pertumbuhan. Waktu replikasi basilus tuberkulosis sekitar 18 jam. Bentuk saprofitik cenderung untuk tumbuh lebih cepat, untuk berproliferasi dengan baik pada suhu o C, untuk memproduksi pigmen, dan tidak terlalu bersifat tahan asam bila dibandingkan dengan bentuk patogennya (Jawetz, 2008).

2 Reaksi terhadap Bahan Fisik dan Kimia Mikobakterium cenderung lebih resisten terhadap bahan-bahan kimia daripada bakteri lainnya karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhannya yang berkelompok. Bahan celup (misalnya, malakit hijau) atau zat antibakteri (misalnya, penisilin) yang bersifat bakteriostatik terhadap bakteri lain dapat dimasukkan ke dalam medium tanpa menghambat pertumbuhan basil tuberkulosis. Basil tuberkel tahan pengeringan dan dapat hidup untuk waktu yang lama pada sputum yang dikeringkan (Jawetz, 2008) Patogenesis Kuman TB Karena ukurannya yang sangat kecil (<5 μm), kuman dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai alveolus. Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB, namun sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Akhirnya menyebabkan makrofag mengalami lisis dan kuman TB membentuk koloni. Lokasi petama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008). Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah , yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respon imunitas seluler. Kuman TB dapat ditularkan dengan berbagai cara, yaitu: (Keputusan Menteri Kesehatan, 2009) Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman.

3 Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut TB Paru Anak Menurut Kartasasmita (2009), sulitnya konfirmasi diagnosis TB pada anak mengakibatkan penanganan TB anak terabaikan, sehingga sampai beberapa tahun TB anak tidak termasuk prioritas kesehatan masyarakat di banyak negara, termasuk Indonesia. Akan tetapi, beberapa tahun terakhir dengan penelitian yang dilakukan di negara berkembang, penanggulangan TB anak mendapat cukup perhatian Faktor Risiko Risiko Infeksi TB Anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif) Daerah endemis Kemiskinan Lingkungan yang tidak sehat (higiene dan sanitasi tidak baik) Tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara, atau panti perawatan lain) Yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif Sumber infeksi pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius, tutama dengan BTA positif. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan sputum BTA positif memiliki risiko tinggi

4 terinfeksi TB. Semakin erat bati tersebut dengan ibunya, semakin besar pula kemungkinan bayi terpajan renik (droplet nuclei) yang infeksius. Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di sekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret endobronkial pasien anak. Ada beberapa penjelasan: Jumlah kuman TB anak biasanya sedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih lemah, jumlah yang sedikit itu mampu menyebabkan sakit Lokasi infeksi primer berkembang menjadi sakit TB primer viasanya terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, swhingga tidak terjadi produksi sputum Tidak ada/ sedikitnya produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah parenkim menyebabkan jarangnya terdapat gejala batuk pada TB anak (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010) Risiko Sakit TB Usia. Anak usia mulai 5 tahun kebawah mempunyi risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selularnya belum berkembang sempurna (immature). Akan retapi risiko sakit TB ini akan berkurang seiring bertambahnya usia. Risiko tertinggi terjadinya progresivitas dari infeksi menjadi sakit TB adalah selama 1 tahun pertama setelah infeksi, terutama selama 6 bulan singkat (kurang dari 1 tahun) dan biasanya timbul gejala yang akut. Infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam satu tahun terakhir Malnutrisi Keadaan imunokompromais (infeksi HIV, keganasan, transplantasi organ, dan pengobatan imunosupresi) Epidemiologi TB

5 Status sosioekonomi yang rendah Penghasilan yang kurang Kepadatan hunian Pengangguran Pendidikan yang rendah Kyrangnya dana untuk pelayanan masyarakat Virulensi dari M. tuberculosis dan dosis infeksinya (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010). Tabel 2.1. Risiko sakit TB pada anak yang terinfeksi TB Umur saat Risiko sakit infeksi Primer TB Diseminata Tidak sakit TB Paru (tahun) (milier, meningitis) <1 50% 30-40% 10-20% % 10-20% 2-5% % 5% 0,5% % 2% <0,5% > % 10-20% <0,5% (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010) Penegakan Diagnosa Diagnosa pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsi jaringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosa pasti disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman dan sulitnya pengambilan spesimen, dalam hal ini adalah sputum. Jumlah kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer. Kuman TB baru dapat dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya paling sedikit

6 5.000 kuman dalam 1 ml sputum (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008). Kesulitan kedua, pengambilan spesimen berupa sputum sulit dilakukan. Pada anak, walaupun batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga diperlukan bilasan lambung yang diambil melalui nasogastric tube (NGT) dan harus dilakukan oleh petugas berpengalaman. Cara ini tidak menyenangkan bagi pasien dan sputum yang representatif untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis adalah sputum yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan dengan volume 3-5 ml (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008). Tabel 2.2. Bentuk klinis TB pada anak Infeksi TB Uji tuberkulin positif tanpa kelainan klinis, radiologis, dan laboraorium Penyakit TB Paru TB paru primer (pembesaran kelenjar hilus dengan atau tanpa kelainan parenkim) TB paru progresif (pneumonia, TB endobronkial) TB paru kronik (kavitas, fibrosis, tuberkuloma) TB milier Efusi pleura TB Di luar paru Kelenjar limfe Otak dan selaput otak Tulang dan sendi Saluran cerna termasuk hati, kantung

7 empedu, pankreas. Saluran kemih termasuk ginjal Kulit Mata Telinga dan mastoid Jantung Membran serous (peritonium, perikardium) Kelenjar endokrin (adrenal) Saluran napas bagian atas (tonsil, laring, kelenjar endokrin) (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010) Sistem Penilaian TB Anak Dibuat suatu kesepakatan oleh beberapa pakar. Kesepakatan ini untuk memudahkan penanganan anak secara luas, terutama di daerah perifer atau pada fasilitas kesehatan yang kurang memadai. Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak (PNTA) yang telah tersebar luas dan telah diadopsi oleh Departemen Kesehatan sebagai program Pemberantasan TB Nasional. Namun, dalam pelaksanaannya terdapat beberapa kekurangan sehingga memerlukan revisi. Revisi yang diajukan menggunakan sistem penilaian (scoring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008). Tabel 2.3. Sistem penilaian (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB Parameter Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga BTA (-), tidak tahu BTA (+)

8 atau tidak jelas Uji tuberkulin Negatif - - Positif ( 10 mm atau 5 mm pada keadaan immunosupresan ) Berat badan/ - Bawah garis Klinis gizi - keadaan gizi merah (KMS) buruk atau BB/U (BB/U<60%) <8% Demam tanpa - 2 minggu - - sebab jelas Batuk* - 3 minggu - - Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/ sendi panggul, lutut, falang - 1 cm jumlah - - >1, tidak nyeri - Ada - - pembengkakan Foto rontgen Normal/ Kesan TB - - toraks tidak jelas Sumber: Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008 * Catatan*: Diagnosa dengan sistem penilaian ditegakkan oleh dokter. Jika dijumpai scrofuloderma, pasien dapat langsung didiagnosa TB. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname). Foto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada anak.

9 Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem penilaian TB anak. Anak didiagnosa TB jika jumlah nilai 6 (skor maksimal 13). Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk dievaluasi lebih lanjut Uji Tuberkulin Mantoux Test Menurut WHO, mantoux tuberculin skin test (TST), atau disebut juga uji tuberkulin Mantoux test merupakan pemeriksaan untuk menentukan apakah seseorang terinfeksi kuman TB ataukah tidak. Tenaga kesehatan yang terpercaya dalam membaca hasil uji tuberkulin Mantoux test adalah seseorang yang telah mengikuti standarisasi dan pelatihan (CDC, 2011). Tes tuberkulin berguna dalam menentukan diagnosis penderita (terutama pada anak-anak yang mempunyai kontak dengan penderita TB yang menular), namun penderita tersebut harus diperiksa oleh dokter yang berpengalaman. Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/ pernah terinfeksi kuman TB dan sering digunakan dalam screening TBC. Efektifitas dalam menemukan infeksi kuman TB dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90% (Sidhi, 2010). Terdapat dua jenis tuberkulin yang dipakai, yaitu: Old Tuberculin (OT) dan tuberkulin Purified Protein Derivative (PPD). Ada dua jenis tuberkulin PPD yang dipakai, yaitu PPD-S 5 TU dan PPD RT-23 2TU. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2TU buatan Statens Serum Institute Denmark dan PPD dari Biofarma (Sidhi, 2010). Alat-alat yang dibutuhkan dalam melakukan uji tuberkulin Mantoux Test antara lain sebagai berikut: (Sidhi, 2010) Semprit tuberkulin (spuit 1 CC) Jarum suntik no. 26 atau 27 Tuberkulin

10 Mantoux test dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberculin purified protein derivative (PPD) secara intrakutan dibagian lengan bawah. Penyuntikan dilakukan menggunakan tuberculin syringe dengan posisi bevel jarum menghadap ke atas. Jika lokasi penyuntikan telah benar, maka akan terbentuk indurasi pada kulit. Dalam pembacaan hasil uji tuberkulin Mantoux test dilakukan dalam rentang waktu jam setelah dilakukan penyuntikan (CDC, 2011). Indurasi tersebut terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin, dan meningkatnya sel radang lain di daerah suntikan. Ukuran dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat menentukan tingkat aktifitas dan beratnya proses penyakit. Uji ini dilakukan berdasarkan adanya hipersensitivitas tubuh akibat adanya infeksi kuman TB terutama pada anak dengan sensitivitas dan spesifisitas di atas 90% (Sidhi, 2010). Tabel 2.4. Klasifikasi reaksi positif uji tuberkulin Mantoux test Ukuran Indurasi Dengan Pertimbangan 5 mm Dengan riwayat kontak erat dengan penderita TB Anak dengan gejala klinis atau dengan gambaran noduler atau fibrotik pada X-foto torax Anak dengan imun yang lemah (imunosupresi) termasuk infeksi HIV, gizi buruk, pernah melakukan transplantasi organ Menggunakan prednison >15 mg/ hari selama satu bulan atau lebih, menggunakan TNF-α antagonist 10 mm Infeksi TB alamiah (imunisasi BCG atau M. atipic) Seorang imigran <5 tahun dari negara prevalens tinggi TB

11 Seorang anak < 4 tahun yang terpapar orang dewasa dengan kategori resiko inggi Anak dengan kondisi resiko tinggi (diabetes, terapi kortikosteroid jangka panjang, leukimia, penyakit ginjal stadium akhir,sindroma malabsorbsi kronik, berat badan rendah, pengguna obat-obat suntik, dll) 15 mm Anak >4 tahun tanpa faktor resiko apapun Seseorang yang tanpa diketahui memiliki faktor resiko TB Sumber: Sidhi, 2010; CDC 2011 Tabel 2.5. Sebab-sebab hasil positif palsu dan negatif palsu uji Tuberkulin Mantoux Positif palsu Negatif palsu Penyuntikan salah Masa inkubasi Interpretasi tidak betul Interpretasi tidak benar Reaksi silang dengan Mycobacterium Penyimpanan tidak baik dan atipik penyuntikan salah Menderita TB luas dan berat Dsertai infeksi virus (campak, rubella, cacar air, influenza, HIV) Immunokompetensi selular, termasuk pemakaian kortikosteroid Kekurangan komplemen Demam Leukositosis Malnutrisi Sarkoidosis Psoriasis

12 Terkena sinar UV (matahari, solaria) Defisiensi pernisiosa Uremia (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010) Penatalaksanaan Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB anak adalah: (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008) Obat TB yang diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan sebagai monoterapi Pemberian gizi yang adekuat Mencari penyakit penyerta dan jika ada ditatalaksana secara simultan Pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Prinsip dasar terapi TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama (6-12 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan. OAT pada anak diberikan setiap hari. Hal ini bertujuan mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari. Pada fase intensif diberikan rifampisin, INH, dan pirazinamid, sedangkan fase lanjutan diberikan rifampisin dan INH (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008). Untuk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan keteraturan minum obat, paduan OAT disediakan dalam bentuk kombipak berisi obat fase intensif, yaitu rifampisin (R) 75 mg, INH (H) 50 mg, dan pirazinamid (Z) 150 mg, serta obat fase lanjutan yaitu R 75 mg dan H 50 mg dalam satu paket (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008). Di tempat dengan sarana yang lebih memadai, untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, dalam program penanggulangan TB anak telah dibuat TB

13 dalam bentuk kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination=FDC). FDC ini dibuat dengan komposisi rifampisin, INH, dan pirazinamid, masing-masing 75 mg/ 50 mg/ 150 mg untuk 2 bulan pertama, sedangkan untuk fase 4 bulan berikutnya terdiri dari rifampisin dan INH masing-masing 7 mg dan 50 mg. Dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel 2.3. Tabel 2.6. Dosis kombinasi pada TB anak Berat badan 2 bulan 4 bulan (kg) RHZ (75/50/150) RH (75/50) tablet 1 tablet tablet 2 tablet tablet 3 tablet tablet 4 tablet Sumber: Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008* Keterangan: Bayi dengan berat badan <5 kg, pemberian OAT secara terpisah. Sebaiknya dirujuk ke RS tipe C atau lebih tinggi Anak dengan berat badan kg dapat diberkan 3 tablet Anak dengan berat badan 33 kg dosisnya sama dengan dosis dewasa Tablet obat harus diberikan dalam keadaan utuh (tdak boleh digerus dan tidak boleh dibelah) Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/ dikulum (chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (disperable). Setelah pemberian OAT selama 2 bulan, respon pasien dievaluasi. Respon pengobatan baik apabila gejala klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan meningkat, demam menghilang, dan batuk berkurang. Apabila respon pengobatan baik maka pemberian OAT dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Sedangkan bila respon pengobatan kurang atau tidak baik, maka pengobatan tetap dilanjutkan tetapi pasien harus dirujuk ke sarana yang lebih lengkap (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008).

14 Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dapat dihentikan dengan melakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain seperti foto rontgen dada. Apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka pengobatan dapat dihentikan (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008) Profilaksis Profilaksis merupakan tindakan pencegahan. Terapi profilaksis TB diberikan pada anak yang memiliki kontak dengan pasien TB dewasa dengan BTA sputum positif (+), namun pada evaluasi dengan sistem penilaian didapatkan nilai 5 (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (profilaksis sekunder). Obat yang diberikan adalah INH dengan dosis 5-10 mg/ kg BB/ hari selama 6 bulan, bila anak belum pernah mendapat terapi BCG perlu diberikan BCG setelah pengobatan profilaksis dengan INH sampai selesai (Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI, 2008) Program Pengendalian TB Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB) memiliki tujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan angka kematian TB, memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya Multidrug Resistance (MDR). Sebagai salah satu upaya meningkatkan kualitas manajemen TB Anak, Kementerian Kesehatan berencana menyediakan logistik larutan tuberkulin yang didahului dengan Operational trial penggunaan tuberkulin dalam mendukung diagnosis TB anak dengan sistem penilaian di 5 provinsi yaitu Sumatera Utara, Jawa Tengah, Jawa Timur, Nusa Tenggara Barat, dan Kalimantan Timur. Operational trial direncanakan dilaksanakan selama 6 bulan (Warta Tuberkulosis Indonesia volume 21, 2012). TB pada anak mencerminkan transmisi TB yang terus berlangsung di populasi. Masalah ini masih memerlukan perhatian yang lebih baik dalam program pengendalian TB. Secara umum, tantangan utama dalam program

15 pengendalian TB anak adalah kecenderungan diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis), disamping juga masih adanya underdiagnosis, penatalaksanaan kasus yang kurang tepat, dan pelacakan kasus yang belum secara rutin dilaksanakan serta kurangnya pelaporan pasien TB anak. Tantangan tersebut juga dihadapi oleh rumah sakit atau FPK yang telah menerapkan strategi Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2011). Strategi nasional program pengendalian TB nasional terdiri dari 7 strategi, terdiri dari 4 strategi umum dan didukung oleh 3 strategi fungsional. Ketujuh strategi ini berkesinambungan dengan strategi nasional sebelumnya, dengan rumusan strategi yang mempertajam respon terhadap tantangan pada saat ini. Strategi nasional program pengendalian TB nasional sebagai berikut: (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2011) 1. Memperluas dan meningkatkan pelayanan DOTS yang bermutu. 2. Menghadapi tantangan TB/HIV, MDR-TB, TB anak dan kebutuhan masyarakat miskin serta rentan lainnya. 3. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan pemerintah, masyarakat (sukarela), perusahaan, dan swasta melalui pendekatan Public-Private Mix dan menjamin kepatuhan terhadap International Standards for TB Care. 4. Memberdayakan masyarakat dan pasien TB. 5. Memberikan kontribusi dalam penguatan sistem kesehatan dan manajemen program pengendalian TB. 6. Mendorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program TB. 7. Mendorong penelitian, pengembangan, dan pemanfaatan informasi strategis. Strategi 1 sampai dengan strategi 4 merupakan strategi umum, dimana strategi ini harus didukung oleh strategi fungsional yang terdapat pada strategi 5

16 sampai dengan strategi 7 untuk memperkuat fungsi-fungsi manajerial dalam program pengendalian TB. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2011). Intervensi untuk meningkatkan pengendalian TB anak dimulai dengan meningkatkan kapasitas diagnosis yang berkualitas dan melaksanakan penatalaksanaan kasus sesuai standar nasional berdasarkan International Standard for TB Care (ISTC). Demikian pula diseminasi dari sistem penilaian yang terstandardisasi pada TB anak, pelatihan berjenjang untuk tenaga kesehatan serta monitoring dan validasi sistem scoring TB anak. Peningkatan kapasitas diagnosis membutuhkan ketersediaan suplai untuk tes tuberkulin (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2011).