SAMBUTAN KETUA BAWASLU RI

Transkripsi

1 0

2 SAMBUTAN KETUA BAWASLU RI Assalaamu'alaikum wr.wb. Perlulah kiranya kita mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat pertolongan-nya kita mampu menunaikan tugas berat dalam melaksanakan tugas pengawasan pada Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD, serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden pada tahun 2014, meskipun diwarnai oleh beberapa reaksi kecil. Secara umum pelaksanaan Pemilu tersebut berjalan dengan demokratis, lancar, dan damai. Pada aspek pengawasan Pemilu, kinerja seluruh jajaran pengawas Pemilu berjalan dengan baik, yang ditandai oleh pengakuan dari Komisi Pemilihan Umum, Mahkamah Konstitusi, jajaran lembaga penegak hukum pemilu, Pemerintah, serta DPR. Tiada terasa, baru beberapa saat kita melewati hiruk pikuk penyelenggaraan mandat konstitusi dalam penyelenggaraan kedua Pemilu tersebut, saat ini kita telah dihadapkan kepada persiapan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota. Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota meskipun bersifat lokal, namun tetap memiliki peran yang sangat penting dalam pembangunan demokrasi di negeri kita tercinta ini. Gubernur, Bupati dan Walikota memiliki posisi penting dalam rangka memfasilitasi proses pergantian kepemimpinan politik di tingkat daerah secara demokratis. Bahkan, Gubernur, Bupati dan Walikota ini menjadi kunci utama dalam menjaga keberlanjutan pembangunan di daerah. Salah satu aspek penting dalam persiapan Gubernur, Bupati dan Walikota adalah pembentukan kelembagaan pengawas pemilu. Mengacu kepada UU Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu, pembentukan kelembagaan pengawas pemilu dilakukan secara berjenjang. Pengalaman dalam penyelenggaraan pengawasan Pemilu Legislatif dan Pemilu Presiden dan Wakil Presiden menunjukkan bahwa terdapat sebagian jajaran pengawas Pemilu yang bermasalah dari sisi integritas, independensi, dan professionalitas, sehingga mendapatkan sanksi dalam berbagai bentuk dari Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. Hal ini tidak hanya mencoreng nama baik Pengawas Pemilu, namun juga menciderai kepercayaan publik, karena sebagai penyelenggara proses kontestasi politik, intergritas, independensi, dan professionalitas menjadi pra-syarat mutlak yang harus dimiliki. Bawaslu RI menegaskan perlunya bertindak secara hati-hati, bijak, professional, imparsial, dan berintegritas dalam menjalankan proses rekrutmen dan pembentukan Pengawas Pemilu. Dalam kerangka tersebut, Bawaslu RI menerbitkan Pedoman ini untuk menjadi acuan bagi Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota dan Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan dalam melakukam pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu. Pedoman ini pada dasarnya disusun dengan mengedepankan pertimbangan kemudahan (simplicity), kecepatan proses, kehati-hatian, transparansi, dan akuntabilitas dalam 1

3 proses pembentukan pengawas Pemilu. Aspek kemudahan dan kecepatan proses tak lain didasari oleh keterbatasan waktu yang tersedia dalam proses rekrutman dan pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu. Akhirnya, besar harapan kami agar Pedoman ini dapat diikuti dan diterapkan secara konsisten dan bertanggungjawab. Kami ingin menggarisbawahi dan sekaligus mengingatkan kepada Bawaslu Provinsi yang akan terbentuk nantinya bahwa pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu merupakan pintu gerbang yang akan menjadi penentu kesuksesan kinerja pengawas Pemilu. Kesalahan dan kegagalan dalam memilah dan memilih calon pengawas Pemilu, akan menjadi titik awal bagi kegagalan dalam pelaksanaan tugas pengawasan Pemilu. Wassalaamu'alaikum wr. wb. 2

4 DAFTAR ISI SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU... 2 DAFTAR ISI... 4 BAB I PEDOMAN PENYUSUNAN ANGGARAN PENGAWASAN PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA TAHUN Pendahuluan Dasar Pengaturan Pendanaan Kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Langkah-Langkah Penyusunan Anggaran Pengawasan Pemilihan Skema Alur Penyusunan dan Pelaksanaan Anggaran Pemilihan Tips Menghadapi Kendala Anggaran Pengawasan Pemilihan.. 10 BAB II PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANWAS KABUPATEN/KOTA DAN PANWAS KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA I. Organisasi Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dan Panwas Kecamatan...11 II. Persyaratan III. Tata Cara Konsultasi...12 IV. Tata Cara Pengangkatan...13 A. Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota...13 B. Sekretariat Panwas Kecamatan...14 V. Tata Cara Pemberhentian...15 BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA...17 I. Kewenangan Pembentukan...17 II. Kelompok Kerja...17 III. Prinsip Umum Tata Kerja...17 IV. Tahapan Pembentukan...18 V. Penjaringan dan Penyaringan secara terbuka...18 VI. Penetapan Anggota Panwas Kecamatan

5 VII. Pelaporan...25 LAMPIRAN-LAMPIRAN BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA...66 I. Kewenangan Pembentukan II. Prinsip Umum Tata Kerja III. Penjaringan Calon IV. Pelaporan LAMPIRAN-LAMPIRAN BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA...95 I. Kewenangan Pembentukan II. Prinsip Umum Tata Kerja...95 III. Penjaringan Calon...95 IV. Pelaporan V.LAMPIRAN-LAMPIRAN 4

6 BAB I PEDOMAN PENYUSUNAN ANGGARAN PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI DAN WALIKOTA TAHUN 2015 Pendahuluan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota secara serentak akan diselenggarakan pada Bulan Desember Pemilihan secara serentak menuntut adanya kebutuhan anggaran yang cukup. Oleh karenanya dibutuhkan satu regulasi atau peraturan yang menjadi dasar penganggaran pemilihan tersebut. Aturan yang masih berlaku adalah Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 44 Tahun Kemudian Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 tersebut kembali mengalami perubahan. Perubahan itu didasari oleh perkembangan keadaan dan tuntutan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota yang akan diselenggarakan secara langsung dan serentak. Namun perubahan Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 masih dalam bentuk draft dan belum dapat digunakan. Berdasarkan informasi dari Direktorat Keuangan Daerah, Kementerian Dalam Negeri yang disampaikan pada saat pelaksanaan Focus Group Discussion Penyusunan Desain dan Materi Pembekalan Bagi Pengawas Pemilu Gubernur, Bupati dan Walikota, tanggal 31 Maret 2011 di Bawaslu RI bahwa posisi perubahan permendagri tersebut saat ini berada di Biro Hukum Kemendagri dan menunggu ditandatangani oleh Menteri Dalam Negeri. Dalam Pelaksanaan FGD tersebut ada beberapa hal penting yang disampaikan oleh Direktur Keuangan Daerah, perihal substansi dari Draft Perubahan Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 yaitu; 1. Banyak terobosan yang diadopsi oleh Draft Perubahan Permendagri Nomor 57 tahun 2009 sehingga beberapa masalah teknis pengelolaan anggaran pemilihan dapat diselesaikan dengan baik. Misalnya masa tugas pengawas pemilu lapangan menurut Permendagri 57 tahun 2009 adalah 9 bulan sangat bertentangan dengan UU No 15 tahun 2011 tentang penyelenggara pemilu yang memberi pengaturan bahwa masa tugas pengawas pemilu lapangan 5

7 adalah 2 bulan sebelum tahapan pemilu dimulai dan 1 bulan setelah seluruh tahapan pemilu selesai. Artinya tidak sampai 9 bulan pengawas pemilu lapangan bekerja mengawasi penyelenggaraan pemilihan. Tentu perbedaan pengaturan ini berdampak pada penggunaan anggaran yang disediakan oleh Pemerintah Daerah bagi Bawaslu ataupun Panwaslu. Oleh revisi Permendagri simpul masalah ini dapat diselesaikan dengan klausul yang ada pada pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) yaitu kebutuhan pendanaan kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota diusulkan oleh KPU Provinsi, Bawaslu Provinsi kepada Gubernur dan oleh KPU Kabupaten/Kota dan Panwas Kabupaten/Kota kepada Bupati/Walikota Penyusunan kebutuhan anggaran pengawasan pemilihan disusun oleh Bawaslu/Panwaslu bersama Pemerintah Daerah melalui Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TAPD) yaitu tim yang dibentuk dengan keputusan kepala daerah dan dipimpin oleh Sekretaris Daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan kepala daerah dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perencanaan daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan. Klausul ini menjadi poin sentral dalam persoalan anggaran karena melalui mekanisme pembahasan bersama oleh penyelengara pemilu (KPU dan Bawaslu) maka kebutuhan anggaran untuk penyelenggaraan dan pengawasan pemilihan dapat teridentifikasi dan terumuskan sesuai dengan kebutuhan masing masing lembaga. Dalam menyusun kebutuhan anggaran pengawasan, bawaslu dan Panwaslu berkoordinasi dengan TAPD. 2. Catatan yang ada pada Direktorat Keuangan Daerah Kemendagri bahwa terdapat 68 daerah yang belum mengalokasikan anggaran penyelenggaraan dan pengawasan pemilihan. Daerah- daerah ini dalam pengawasan dan pengawalan Kemendagri sehingga tidak ada alasan untuk menunda atau mengundur pelaksanaan pemilihan gubernur, bupati dan walikota pada Desember Persoalan honorarium pengawas pemilu tetap memperhatikan PMK 53 Tahun 2014 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2015 sebagai rujukan. Adapun terkait dengan standar kebutuhan pendanaan diatur dalam peraturan perundang-undangan. Kemendagri mengeluarkan Surat Edaran Nomor 900/1196/SJ, Perihal Pendanaan Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Tahun 2015 menegaskan bahwa pendanaan kegiatan Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tahun 2015 dianggarkan pada jenis belanja hibah dari Pemerintah Daerah kepada KPU Provinsi/Kabupaten/Kota dan Bawaslu 6

8 Provinsi/Panwaslu Kabupaten /Kota sesuai dengan kebutuhan dengan mempedomani Permendagri Nomor 44 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana diubah dengan Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 44 Tahun Dengan adanya Surat Edaran Nomor 900/1196/SJ maka Pemerintah Daerah masih menggunakan Permendagri Nomor 44 tahun 2007 dan Permendagri Nomor 57 Tahun Konsekuensi masih digunakannya kedua Permendagri ini adalah bahwa persoalan-persoalan yang berdampak pada kebutuhan anggaran seperti masa tugas pengawas di lapangan, mekanisme penyusun anggaran pengawasan yang tidak melibatkan bawaslu tetap akan menjadi masalah. 1. Dasar Pengaturan a. UU No 17 Tahun 2013 Tentang Keuangan Negara; b. PMK 53/PMK.02/2014 Tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2015; c. Permendagri Nomor 44 Tahun 2007 Tentang Tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; d. Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 44 Tahun 2007; e. Permendagri Nomor 37 Tahun 2014 Tentang Pendoman Penyusunan APBD 2015; 2. Pendanaan Kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Pendanaan untuk kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota dianggarkan pada jenis belanja hibah dari Pemerintah Daerah kepada KPU Provinsi/Kabupaten/Kota dan Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota sesuai dengan kebutuhan dengan mempedomani Permendagri Nomor 44 Tahun 2007 Tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Permendagri Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 44 Tahun Berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/1196/SJ Tertanggal 9 Maret 2015 ditegaskan bahwa khusus kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota, yang diselenggarakan bersamaan dalam daerah yang sama, dilakukan pendanaan bersama antara Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota dengan mempedomani Pasal 8, Pasal 8A dan 7

9 Pasal 8B Permendagri Nomor 44 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Permendagri Nomor 57 Tahun Untuk pendanaan kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota terdiri atas belanja hibah yang dituangkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NHPD) yang ditandatangani oleh Gubernur dan Ketua Bawaslu Provinsi untuk Pemilihan Gubernur dan Bupati/Walikota dan Ketua Panwaslu Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati/Walikota. NHPD tersebut paling sedikit memuat ketentuan mengenai: 1. Pemberi dan penerima hibah; 2. Tujuan pemberian hibah; 3. Besaran dan rincian penggunaan hibah kegiatan pemilihan; 4. Hak dan Kewajiban; dan 5. Tata Cara penyaluran hibah. NHPD tersebut juga wajib dilampiri Pakta Integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD. 3. Langkah-langkah penyusunan anggaran pengawasan pemilihan. a. Bawaslu Provinsi berkoordinasi dengan Gubernur perihal kebutuhan anggaran pengawasan seluruh tahapan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur. b. Panwas Kabupaten/Kota berkoordinasi dengan Bupati/Walikota perihal kebutuhan anggaran pengawasan seluruh tahapan penyelenggaraan Pemilihan Bupati/Walikota. c. Bawaslu Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota masing-masing mengusulkan kebutuhan pendanaan kegiatan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota dengan berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang mengatur standar kebutuhan pendanaan kegiatan penyelenggaraan pemilihan dan standar satuan harga kebutuhan pendanaan kegiatan penyelenggaraan pemilihan d. Proses penyusunan kebutuhan pendanaan ditetapkan melalui rapat pleno Bawaslu Provinsi/Panwas Kabupaten/Kota. e. Dalam menyusun dan mengusulkan kebutuhan pendanaan kegiatan pengawasan pemilihan, Bawaslu Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota perlu memperhatikan dasar hukum yang berlaku; f. Bawaslu Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota masing-masing membahas usulan kebutuhan pendanaan kegiatan pengawasan pemilihan bersama Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TPAD) untuk mengevaluasi kebutuhan 8

10 pendanaan kegiatan pengawasan pemilihan sesuai dengan standar kebutuhan dan standar satuan harga kebutuhan pendanaan kegiatan pemilihan. g. Hasil pembahasan antara Bawaslu Provinsi dan Panwas Kabupaten/Kota menjadi dasar penganggaran belanja hibah pendanaan kegiatan pemilihan sesuai peraturan perundang-undangan. 4. Skema alur penyusunan dan pelaksanaan anggaran pemilihan. Bawaslu Prov/Panwa s Kab/Kota Susun dan usul kebutuhan pendanaan kegiatan pemilihan Pembahasan bersama TAPD, KPU, Bawaslu Berpedoman pada peraturan perundangundangan yg atur standar kebutuhan pendanaan dan standar satuan harga kebutuhan pendanaan kegiatan Evaluasi kebutuhan pendanaan kegiatanpemilihan sesuai standar kebutuhan dan Dasar Pelaksanaan Anggaran Belanja Hibah kegiatan Pemilihan Susun DPA- PPKD (Belanja Hibah Pemilihan) Kepala SKPKD Hasil Pembahasan Bersama: Dasar Penganggaran Belanja Hibah Belanja Hibah dituangkan dalam NPHD PPKD Menerbitkan SPD Ditandatangani oleh Gubernur dan Ketua KPU Prov/Bawaslu Prov; oleh Bupati/Walikota dan Ketua KPU Kab/Kota dan Panwaslu Kab/Kota Dasar bagi pemerintah daerah melakukan proses pencairan belanja hibah kegiatan pemilihan melalui mekanisme pembayaran langsung baik sekaligus ataupun bertahap 9

11 5. Tips menghadapi kendala anggaran Panwas Pemilihan. h. Melakukan koordinasi secara intensif dengan Pemerintah Daerah setempat (Sekda, Pejabat Perencanaan Daerah, dan PPKD) i. Melakukan koordinasi secara intensif dengan DPRD setempat j. Melakukan koordinasi dengan Bawaslu RI untuk Pemilihan Gubernur dan koordinasi dengan Bawaslu Provinsi untuk Pemilihan Bupati/Walikota. k. Menjelaskan kepada publik kebutuhan pendanaan dan kendala proses pengesahan anggaran. 10

12 BAB II PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANWAS KABUPATEN KOTA DAN PANWAS KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI, DAN WALIKOTA I. ORGANISASI SEKRETARIAT PANWAS KABUPATEN/KOTA DAN PANWAS KECAMATAN 1. Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota, yang selanjutnya disebut Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada Panwas Kabupaten/Kota. 2. Sekretariat Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, yang selanjutnya disebut Sekretariat Panwas Kecamatan, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada Panwas Kecamatan. 3. Panwas Kabupaten/Kota dan/atau Panwas Kecamatan membentuk Sekretariat Panwas paling lambat 1(satu) bulan sejak pelantikan Panwas Kabupaten/Kota dan/atau Panwas Kecamatan. 4. Sekretariat Panwas menjalankan fungsi pemberian dukungan administratif dan teknis operasional pengawasan pemilu. 5. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota, dan pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan berasal dari pegawai negeri sipil dan bukan pegawai negeri sipil. 6. Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara, dan staf pendukung. 7. Staf pendukung pada sekretariat Panwas Kabupaten/Kota membidangi tugas: a. Dukungan teknis administratif Organisasi dan SDM; b. Dukungan teknis administratif Pengawasan Pemilu dan Hubungan Antar Lembaga; dan c. Dukungan teknis administratif Penindakan Pelanggaran 9. Sekretariat Panwas Kecamatan terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara Pembantu, dan staf pendukung. 10. Staf pendukung pada sekretariat Panwas Kecamatan membidangi tugas: a. Dukungan teknis administratif Organisasi dan SDM; b. Dukungan teknis administratif Pengawasan, Sosialisasi, dan Hubungan Antar Lembaga; dan c. Dukungan teknis administratif Penindakan Pelanggaran. 11

13 11. Jumlah pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota sekurang-kurangnya 6 (enam) orang dan jumlah pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan sekurangkurangnya 4 (empat) orang. II. PERSYARATAN 1. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota adalah: a. Pegawai negeri sipil; b. Berpendidikan paling rendah S-1 dibidang ilmu sosial, hukum, politik, pemerintahan, manajemen atau ekonomi; dan c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan. 2. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan adalah: a. Pegawai negeri sipil; b. Berpendidikan paling rendah SLTA dan diutamakan berpendidikan S1; dan c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan. 3. Syarat untuk menjadi Bendahara dan Bendahara Pembantu adalah : a. Pegawai negeri sipil; b. Berpendidikan paling rendah SLTA; c. Diutamakan Tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan; dan d. Diutamakan berpengalaman dalam mengelola keuangan. 4. Syarat untuk menjadi pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dan pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan diutamakan berpendidikan S-1. kecuali pegawai untuk kebutuhan pembantu teknis sekretariat yang berpendidikan paling rendah SLTA. III. TATA CARA KONSULTASI 1. Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota untuk konsultasi terkait pengisian jabatan Kepala Sekretariat dan Bendahara Panwas Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu Panwas Kecamatan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hari pelantikan. 2. Panwas Kabupaten/Kota melakukan konsultasi kepada Bupati/Walikota untuk menyepakati nama-nama calon Kepala Sekretariat dan Bendahara Panwas Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu Panwas Kecamatan. 3. Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota untuk meminta secara formil paling sedikit 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat dan 1 (satu) nama calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu. 12

14 4. Setelah mendapatkan nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu dari Bupati/Walikota, Panwas Kabupaten/Kota meminta calon yang diusulkan untuk menyerahkan dokumen persyaratan berupa : a. Daftar riwayat hidup; b. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil; c. Fotocopy SK penetapan golongan/pangkat terakhir; d. Fotocopy SK jabatan terakhir; e. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir; f. Surat izin dari atasan langsung; dan g. Mempunyai setifikasi/diklat bendahara (jika ada). 5. Dalam hal Bupati/Walikota tidak menyerahkan sekurang-kurangnya 2 nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu, atau nama yang diusulkan tidak memenuhi syarat, Panwas Kabupaten/Kota berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi. IV. TATA CARA PENGANGKATAN A. Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota 1. Kepala Sekretariat a. Panwas Kabupaten/Kota melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi. b. Ketua Panwas Kabupaten/Kota berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota kepada Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi dilengkapi dengan dokumen persyaratan. c. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi memilih salah satu dari 2 (dua) nama calon tersebut berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota. d. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan calon terpilih menjadi Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota. 2. Pegawai Sekretariat a. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota bukan Pegawai Negeri Sipil diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem kontrak. 13

15 b. Panwas Kabupaten/Kota bersama Kepala Sekretariat menyusun standar kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a, sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan. c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain: 1) Administrasi; 2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau 3) Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga d. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota melakukan pengujian kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b. e. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota diangkat oleh Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada Panwas Kabupaten/Kota. B. Sekretariat Panwas Kecamatan 1. Kepala Sekretariat a. Panwas Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota. b. Ketua Panwas Kecamatan berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan kepada Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dilengkapi dengan dokumen persyaratan. c. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota memilih salah satu dari 2 (dua) nama calon berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan. d. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten menetapkan calon terpilih menjadi Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan. 2. Pegawai Sekretariat a. Pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem kontrak. b. Panwas Kecamatan bersama Kepala Sekretariat menyusun standar kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a, sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan. 14

16 c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain: 1) Administrasi; 2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau 3) Hubungan Masyarakat. d. Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan melakukan pengujian kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b. e. Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan mengusulkan nama calon pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil kepada Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada Panwas Kecamatan. f. Kepala Sekreatriat Panwas Kabupaten/Kota mengangkat pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil berdasarkan usulan Kepala Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf d. V. TATA CARA PEMBERHENTIAN 1. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dan Panwas Kecamatan berhenti apabila berakhir masa jabatan; 2. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dan Panwas Kecamatan diberhentikan apabila: a. Berhalangan tetap. b. Mengundurkan diri sebelum berakhir masa jabatan. c. Melakukan pelanggaran ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai kepagawaian. d. Melakukan pelanggaran atas kode etik penyelenggara Pemilu dan kode perilaku pegawai. e. Menjadi terdakwa suatu tindak pidana yang dapat menghalangi pelaksanaan tugas. 3. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi atas nama Sekretaris Jenderal Bawaslu berdasarkan usul Panwas Kabupaten/Kota dengan menyebutkan alasan pemberhentian. 4. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi membentuk tim klarifikasi paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwas Kabupaten/Kota. 15

17 5. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan ketentuan : a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari unsur Kasubbag Hukum, Kasubbag Administrasi dan tim asistensi divisi Umum. b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihakpihak terkait. c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan. d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Bawaslu Provinsi paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi. 6. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan pemberhentian Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Panwas Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota berdasarkan usul Panwas Kecamatan dengan menyebutkan alasan pemberhentian. 8. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota membentuk tim klarifikasi paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwas Kecamatan. 9. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan ketentuan : a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari 1 (satu) koordinator divisi umum Panwas Kabupaten/Kota, dan 2 (dua) staf Administrasi Panwas Kabupaten/Kota. b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihakpihak terkait. c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan. 16

18 d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Panwas Kabupaten/Kota paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi. 10. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota menetapkan pemberhentian Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Panwas Kecamatan berdasarkan rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 8. 17

19 BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI, DAN WALIKOTA I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwas Kabupaten/Kota membentuk Panwas Kecamatan untuk pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota; dan b. Dalam melaksanakan pembentukan Panwas Kecamatan sebagaimana dimaksud huruf a, Panwas Kabupaten/Kota membentuk kelompok kerja (Pokja) pembentukan Panwas Kecamatan. II. KELOMPOK KERJA a. Kelompok kerja atau Pokja pembentukan Panwas Kecamatan terdiri dari unsur anggota Panwas Kabupaten/Kota dan Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota, memilih ketua dan sekretaris yang dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pokja sebagaimana dalam Lampiran i; b. Unsur sekretariat bertugas membantu Panwas Kabupaten/Kota dalam hal administratif; c. Pokja memiliki tugas: 1. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwas Kecamatan; dan 2. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwas Kecamatan; d. Pokja memiliki kewajiban menyampaikan laporan kegiatan pembentukan Panwas Kecamatan. III. PRINSIP UMUM TATA KERJA a. Panwas Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwas Kecamatan berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas; b. Panwas Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwas Kecamatan perlu memperhatikan keterwakilan perempuan; c. Hari kerja adalah hari kalender; d. Jumlah peserta minimal untuk dapat dilakukan seleksi pembentukan Panwas Kecamatan sebanyak 6 (enam) orang; e. Jangka waktu pembentukan Panwas Kecamatan selama 1 (satu) bulan; dan f. Panwas Kabupaten/Kota bertanggung jawab kepada Bawaslu Provinsi. 18

20 IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN Pembentukan Panwas Kecamatan, dilakukan melalui tahapan sebagai berikut: 1. Penjaringan dan penyaringan secara terbuka; 2. Pemilihan; dan 3. Penetapan V. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN SECARA TERBUKA a. Persiapan 1. Kelompok kerja menyusun rencana kerja : a) administrasi pengumuman pendaftaran; b) penerimaan berkas; c) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi; d) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi; e) tes tertulis; f) penilaian hasil tes tertulis; g) pengumuman hasil tes tertulis; h) persiapan pelaksanaan tes wawancara; i) pelaksanaan tes wawancara; j) penilaian hasil tes wawancara; k) pengumuman hasil tes wawancara; dan l) pengajuan calon anggota Panwas Kecamatan kepada Panwas Kabupaten/Kota. 2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud angka 1 disertai dengan jadwal waktu pelaksanaan. 3. Pokja mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan terkait proses penjaringan dan penyaringan calon Anggota Panwas Kecamatan meliputi: a. surat pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan; b. pengumuman pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan; c. formulir penerimaan kelengkapan berkas pendaftaran; d. formulir berita acara pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas calon anggota Panwas Kecamatan; e. formulir laporan hasil pendaftaran, penerimaan berkas pendaftaran; f. formulir pengumuman hasil seleksi administrasi; g. formulir penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat; h. tata tertib tes tertulis; i. berita acara penilaian hasil tes tertulis; 19

21 j. formulir pengumuman hasil tes tertulis; k. formulir laporan pelaksanaan tes tertulis; l. pedoman penilaian tes wawancara; m. bahan/materi tes wawancara; n. formulir berita acara penilaian hasil tes wawancara; o. laporan hasil pelaksanaan tes wawancara; p. formulir pengumuman hasil tes wawancara; dan q. formulir hasil penjaringan dan penyaringan. 4. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwas Kecamatan, antara lain: a. ruang kerja pokja; b. staf pendukung; c. peralatan kantor; d. alamat ; serta e. sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan memperhatikan ketersediaan anggaran. b. Pengumuman pendaftaran Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan dengan ketentuan : 1. Paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum dimulainya waktu pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan; 2. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan, tata cara pendaftaran, batas waktu pendaftaran dan kelengkapan dokumen, dan tempat pengambilan formulir pendaftaran sebagaimana dalam (Lampiran ii); 3. Pengumuman pendaftaran dilakukan di media setempat sekurangkurangnya 1 (satu) kali di 2 (dua) media yang berbeda, dengan mempertimbangkan ketersediaan anggaran; 4. Media lokal meliputi antara lain koran, radio, website, buletin, papan pungumuman yang ada di kantor Kecamatan atau kantor Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota; 5. Pokja dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk menjadi bakal anggota Panwas Kecamatan; 6. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan kepada masyarakat potensial antara lain 20

22 akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh masyarakat atau wartawan; 7. Calon anggota Panwas Kecamatan hasil proses penjaringan calon potensial melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan mendapatkan perlakuan yang sama dengan calon anggota Panwas Kecamatan lainnya; dan 8. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial sebagaimana dalam Lampiran iii, dan disampaikan kepada Bawaslu Provinsi. c. Pendaftaran dan penerimaan berkas 1. Pokja bekerjasama dengan pihak kecamatan menyediakan formulir pendaftaran di kantor Kecamatan dan/atau tempat-tempat yang dapat dijangkau oleh lapisan masyarakat; 2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti seleksi melalui pos, faximile, surat elektronik ( ) atau disampaikan langsung ke Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota; 3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota Panwascam paling lama 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran yang meliputi: a. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kabupaten/Kota (Lampiran iv); b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; c. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran v); f. Surat keterangan sehat dari puskesmas; g. Surat pernyataan (Lampiran vi) yang memuat: 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan 21

23 tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan 7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. 4. Pokja memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam (lampiran vii); 5. Penyampaian berkas pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan disampaikan kepada Pokja secara langsung, melalui pos, , atau Fax; 6. Dalam hal berkas dikirimkan melalui faximile atau maka pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran; 7. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Pokja menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya paling lambat 1 x 24 jam setelah berkas persyaratan diterima; 8. Calon anggota Panwas Kecamatan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran; 9. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima; 10. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi, Pokja membuka kembali pendaftaran Panwas Kecamatan paling lama 5 hari; 11. Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan kepada masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran; 12. Panwas Kabupaten/Kota mengirimkan informasi perpanjangan masa pendaftaran kepada calon potensial; dan 13. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 dan angka 3. 22

24 d. Pemeriksanan Keabsahan dan Legalitas Berkas 1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Panwas Kecamatan; 2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak penerimaan berkas; 3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait; 4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Panwas Kecamatan yang diisi sesuai dengan hasil penelitian terhadap berkas administrasi pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan; 5. Pokja melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama calon yang memenuhi syarat administratif untuk mengikuti proses selanjutnya; 6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada angka 5 dibuat dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Calon Anggota Panwas Kecamatan dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Pokja untuk selanjutnya ditetapkan dalam keputusan Pokja dan dituangkan dalam Lampiran viii; dan 7. Pokja membuat laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan pemeriksaan berkas; e. Pengumuman calon yang lulus penelitian administrasi 1. Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan daftar nama calon anggota Panwas Kecamatan hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya; 2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui media setempat; 3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Panwas Kecamatan yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes tertulis dengan menggunakan lampiran ix; dan 4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan. f. Penerimaan dan pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat 1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-nama yang telah 23

25 diumumkan oleh Pokja sebagai calon anggota Panwas Kecamatan yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes tertulis/wawancara; 2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Pokja paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon dilakukan melalui surat, faximile, , sms atau datang langsung ke sekretariat Pokja; 3. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat sebagaimana dalam Lampiran x; 4. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan melalui , sms, faximile, Pokja menuangkan dalam formulir sebagaimana dimaksud pada angka 3; 5. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan identitas yang jelas dan masih berlaku; 6. Panwas Kabupaten/Kota menjaga kerahasiaan identitas masyarakat yang memberikan masukan dan tanggapan; 7. Panwas Kabupaten/Kota wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat; dan 8. Panwas Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus seleksi tes tertulis; g. Seleksi tertulis a. Pokja melakukan seleksi tertulis kepada calon Panwas Kecamatan; b. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari setelah pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan c. Materi seleksi tertulis berupa soal dan kunci jawaban disiapkan oleh Bawaslu Provinsi berupa pertanyaan pilihan ganda; d. Tes tertulis dilaksanakan dengan mengacu pada tata tertib ujian yang disusun oleh Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan; e. Pokja menyusun BA pelaksanaan tes tertulis dengan mengacu pada formulir xi; f. Pokja melakukan pemeriksaan dan memberikan penilaian terhadap lembar jawaban peserta tes tertulis dengan mengacu kepada kunci jawaban yang disediakan oleh Bawaslu Provinsi; g. Pokja menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad disertai dengan hasil tes tertulis dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran xii; h. Pokja selanjutnya menyampaikan kepada Panwas Kabupaten/Kota paling sedikit 6 (enam) dan paling banyak 9 (sembilan) nama calon 24

26 yang memperoleh nilai tertinggi untuk mengikuti tahapan tes wawancara; i. Pokja mengumumkan calon anggota Panwas Kecamatan yang lulus tes tertulis disertai dengan undangan untuk mengikuti tes wawancara, dengan menggunakan Lampiran xiii; j. Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Pokja dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Panwas Kabupaten/Kota; k. Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan tes wawancara; dan l. Membuat laporan pelaksanaan tes tertulis yang dilampiri dengan seluruh berkas tes tertulis. h. Pelaksanaan Tes wawancara a. Panwas Kabupaten/Kota melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwas Kecamatan yang dinyatakan lulus seleksi tertulis b. Materi wawancara / uji kelayakan dan kepatutan meliputi: 1) Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Panwas Kecamatan, serta peraturan perundangundangan mengenai pemilu; 2) Integritas diri, komitmen dan motivasi; 3) Kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; 4) Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi; 5) Pengetahuan muatan lokal; dan 6) Klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat. c. Wawancara dilakukan dengan cara: 1) Presentasi oleh calon Panwas Kecamatan mengenai motivasi menjadi anggota Panwas Kecamatan; dan 2) Tanya jawab yang meliputi materi wawancara, presentasi dan klarifikasi atas tanggapan dan masukan dari masyarakat. d. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwas Kecamatan dilaksanakan paling lama 60 menit; e. Panwas Kabupaten/Kota menyusun materi dan metode wawancara yang akan digunakan setelah mendapat masukan dari Bawaslu Provinsi; f. Dalam hal diperlukan Panwas Kabupaten/Kota dapat melakukan klarifikasi terhadap keterpenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan; 25

27 VI. VII. g. Panwas Kabupaten/kota menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan Wawancara sebagaimana dalam Lampiran xiv; h. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian sebagaimana tercantum dalam Lampiran xv; dan i. Panwas Kabupaten/Kota menyusun 6 (enam) nama calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara dan dituangkan dalam Lampiran xvi; PENETAPAN ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Panwas Kabupaten/Kota melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Panwas Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Panwas Kabupaten/Kota memeriksa berkas hasil tes wawancara calon anggota Panwas Kecamatan dari Pokja 2. Panwas Kabupaten/Kota memilih 3 (tiga) dari 6 (enam) nama calon Panwas Kecamatan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Panwas Kecamatan. 3. Nama-nama anggota Panwas Kecamatan dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara. PELAPORAN Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan penyaringan kepada Bawaslu Provinsi yang terdiri dari: 1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan. Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xvii disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran viii); b. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xviii yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran xi) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis (Lampiran xii); dan c. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xix yang disertai dengan Berita Cara Penilaian Wawancara (Lampiran xvi) 26

28 2. Laporan Akhir proses Pembentukan Panwas Kecamatan. Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwas Kabupaten/Kota kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses pembentukan Panwas Kecamatan selesai dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan. Laporan Akhir tersebut dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xx. 27

29 BERITA ACARA Nomor: Lampiran i Pada hari.., tanggal, bertempat di sekretariat Panwas kabupaten/kota., Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan * melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwas Kecamatan.* Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr.. sebagai ketua Kelompok Kerja, dan sdr..sebagai Sekretaris Kelompok Kerja. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya. Tanggal/Bulan/Tahun Nama ttd (...) (...) ( ) ( ) ( ) 28

30 PANWAS KABUPATEN/KOTA..*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN...**) Alamat :.. Telepon:. Lampiran ii PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Nomor :... Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan (Panwas Kecamatan), maka Panwas Kabupaten/Kota *membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan. 1. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 2. Persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan adalah sebagai berikut : a. Warga negara Indonesia; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (tiga puluh) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu; f. Berpendidikan paling rendah SLTA; g. Berdomisili di wilayah kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP); h. mampu secara jasmani dan rohani. i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon; 29

31 k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; l. Bersedia bekerja penuh waktu; m. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan n. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. 3. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwas Kabupaten/Kota *) dengan dilampiri: a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat pernyataan yang memuat: 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. 4. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 30

32 5. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwas Kecamatan dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Panwas Kabupaten * atau Kantor Kecamatan **; 6. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, , atau fax ke Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota *, Jl. 7. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 8. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal.. s/d.. 9. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. / /20 PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN/KOTA...*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN...**) (Ketua) (Sekretaris) ( ) ( ) * diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota **diisi sesuai kecamatan 31

33 Lampiran iii PANWAS KABUPATEN/KOTA...*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN...**) Alamat Sekretariat : LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan...*) telah melakukan penjaringan terhadap calon potensial untuk menjadi calon anggota Panwas Kecamatan. Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi persyaratan dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan. Calon Panwas Kecamatan hasil penjaringan. NO NAMA CALO N Akade misi Pengalaman Kepemiluan Pemant Pengaw Penyelengg au as ara pemilu Wartawan Kelengkapan berkas Lengkap/Tida k Lengkap pemilu pemilu 1. Dst.. Tanggal/Bulan/Tahun KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN...*) KETUA SEKRETARIS (..) (..) *) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota **) Diisi sesuai wilayah Kecamatan 32

34 Lampiran iv SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN..* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Jenis Kelamin :. Tempat, Tanggal Lahir :. Usia :. Pekerjaan/Jabatan :. Alamat :. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan..* berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota..Nomor..tanggal. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu: dst Dibuat di :. Pada tanggal : Pendaftar, (.) * diisi sesuai dengan wilayah 33

35 Lampiran v DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTAPANWAS KABUPATEN/KOTA.* 1. Nama : Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan / Jabatan : Agama : Alamat : Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) 8. Riwayat Pendidikan : a... b... c... d... e Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... e Pengalaman Organisasi : a... b... c... d... e Penghargaan yang :..... pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 34

36 Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan,,20. Yang membuat pernyataan Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan 35

37 Lampiran vi SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Jenis Kelamin :. Tempat, Tanggal Lahir :. Usia :. Pekerjaan/Jabatan :. Alamat :. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik); 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan; dan 7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Dibuat di :. Pada tanggal : Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp (.) 36

38 Lampiran vii DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Nomor Pendaftaran: Nama Pendaftar :.. Tempat & tgl Lahir : Jenis Kelamin :. Alamat : NAMA Tgl Daftar Surat Lamaran DOKUMEN LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- 37

39 (ADA/ Kesediaan TIDAK ADA**) Fotoco pi KTP Pas Foto Sur at kete rang an seha t dari Pus kes mas CV Fotokopi Ijazah Setia kepada Pancasil a sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan citacita Proklama si 17 agusutus 1945 Bukan Anggota Parpol Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedia bekerja penuh waktu untuk tidak mendudu ki jabatan politik, jabatan di pemerinta han dan jabatan di BUMN/B UMD/BU MDes selama masa keanggota Tidak berada dalam satu ikatan perkawina n dengan sesama penyeleng gara pemilu an

40 Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1) 1 rangkap untuk Pokja; 2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar. *Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK PENDAFTAR KETUA POKJA ttd ttd (...) (...) 39

41 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN.. Lampiran viii Pada hari., tanggal.., bertempat di,pokja Pembentukan Calon Anggota Panwas Kecamatan.., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwas Kecamatan dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini NAMA Tgl Daftar Surat Lamaran LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- KET ** MS/TM 40

42 (ADA/ Kesediaan S TIDAK untuk ADA**) Fotoc opy KTP Surat ketera ngan sehat Pas Foto CV Fotoko pi Ijazah Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan citacita Proklamasi 17 agusutus 1945 Bukan Anggota Parpol Tidak Anggota Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih Bersedia bekerja penuh waktu tidak mendudu ki jabatan politik, jabatan di pemerinta han dan jabatan di BUMN/B UMD/BU MDes selama masa Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyele nggara pemilu keanggota an

43 Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwas Kecamatan ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN *Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan 42

44 Lampiran ix PANWAS KABUPATEN/KOTA...*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN **) Alamat :.. PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN *) Nomor... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwas Kecamatan *) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN PENDAFTARAN dst. dst. 43

45 Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes tertulis pada tanggal bulan..tahun, pukul., bertempat di. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KABUPATEN/KOTA...* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN **) Ketua Sekretaris (.) ( ) * )Disesuaikan dengan wilayah. 44

46 Lampiran x FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN.* Nomor :... Sifat :... Lampiran:... Perihal :... Tempat dibuatnya laporan, Tanggal/Bulan/Tahun Kepada Yth. Ketua Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan *) di Pelapor Nama :... Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) :... Tempat/Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Pekerjaan :... Kewarganegaraan :... Alamat :... No.Telp/HP :... Fax : Uraian tanggapan/masukan: Bukti-Bukti: (Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.) 45

47 Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum. Pelapor Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah.. 46

48 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS Nomor: Lampiran xi Pada hari.., tanggal, pukul, bertempat di. Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwas Kecamatan.*) melakukan tes tertulis terhadap calon Anggota Panwas Kecamatan. *) berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri. Nama-nama calon anggota Panwas Kecamatan. *) yang mengikuti tes tertulis adalah sebagai berikut: NO NOMOR NAMA CALON KETERANGAN PENDAFTARAN dst. dst. Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut: 47

49 Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwas Kecamatan.*) tersebut dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KABUPATEN/KOTA...* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN **) Catatan: * diisi sesuai dengan wilayah 48

50 Lampiran xii BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS Nomor: Pada hari.., tanggal, bertempat di Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota.*), Kelompok Kerja Pembentukan calon anggota Panwas Kecamatan.* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis terhadap calon Anggota Panwas Kecamatan. *)berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri. Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO dst. dst. NOMOR PENDAFTARAN NAMA CALON NILAI KETERANGAN LULUS/TIDAK LULUS 49

51 Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KABUPATEN/KOTA...* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN **) Catatan: * diisi sesuai dengan wilayah 50

52 Lampiran xiii PANWAS KABUPATEN/KOTA...* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN **) Alamat Sekretariat:.. PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN.*) Nomor... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan setelah melakukan pemeriksaan dan penilaian atas hasil tes tertulis calon anggota Panwas Kecamatan, bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwas Kecamatan *) yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut: NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN URUT PENDAFTARAN 51

53 Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada.tanggal/..bulan/.tahun, pukul., bertempat di. dan kepada masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota Panwas Kecamatan.*) yang ditujukan kepada Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota.*) (Identitas pelapor akan dirahasiakan). Tanggal/Bulan/Tahun KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN *) KETUA SEKRETARIS (..) (..) * diisi sesuai dengan daerah 52

54 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor: Lampiran xiv Pada hari.., tanggal, bertempat di., kelompok kerja pembentukan calon anggota Panwas Kecamatan. melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwas Kecamatan.* Nama-nama Calon Panwas Kecamatan. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN PENDAFTARAN

55 Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KABUPATEN/KOTA...* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN **)

56 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA Lampiran xv NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total aan s diri, an kepemimp an kasi materi komitme komunika inan dan muatan tangga +4+5 dan n dan si dan kemampu lokal pan strategi motivasi kerja an dan pengawa sama tim berorganis masuk san asi an pemilu, masya system rakat hukum, (baik/ system buruk) politik serta peratura n peruu-an mengena i pemilu nil nilai nil nilai nilai nilai nilai Nilai nil nilai ai X ai x x x ai x Bob bob bob bob bob ot ot ot ot ot 30% 20% 20% 20% 10%

57 Lampiran xvi BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA Pada hari.., tanggal, tahun... bertempat di Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota..*, Panwas Kabupaten/Kota..*, melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Panwas Kecamatan....* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: NO NAM Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket A aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu materi komitme komunik pinan lokal tangga 1+2 s/ dan n dan asi dan dan pan +3 Tida strategi motivasi kerja kemamp dan +4+ k pengawa sama tim uan masuk 5 lulus san berorgan an pemilu, isasi masya system rakat hukum, (baik/ system buruk) politik serta peratura n perunda ngundanga n mengena i pemilu nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai ai X ai x ai x ai x x bob bob bob bob bob ot ot ot ot ot

58 Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KABUPATEN/KOTA.*

59 Lampiran xvii LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Alamat Sekretariat : I. Data Panwas Kabupaten/Kota: 1. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... II. Menerangkan bahwa : Telah menerima berkas bakal calon Panwas Kecamatan.*, yang dilakukan: Tempat :... Hari/Tgl/Bln/Tahun :../..././... Waktu :... Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran viii) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. 58

60 Lampiran xviii LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS PANWAS KECAMATAN...*) Alamat Sekretariat :. I. Data anggota Panwas : b. Nama :... Jabatan :... c. Nama :... Jabatan :... d. Nama :... Jabatan :... II. Menerangkan bahwa : Telah melakukan tes tertulis yang terhadap bakal calon anggota Panwas Kecamatan.*, yang dilakukan: Tempat :... Hari/Tgl/Bln/Tahun :../..././... Waktu :... Berdasarkan hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapati nama-nama bakal calon yang sudah lulus tes tertulis sebagaimana tercantum dalam berita acara penilaian tes tertulis (Lampiran xii) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KABUPATEN/KOTA.*

61 Alamat Sekretariat LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA :. Lampiran xix II. Data anggota Panwas: 1. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... II. Menerangkan bahwa : Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwas Kecamatan.*, yang dilakukan: Tempat :... Hari/Tgl/Bln/Tahun :../..././... Waktu :... Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Panwas kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara tes wawancara (Lampiran xvi) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KABUPATEN/KOTA.*

62 PANWAS KABUPATEN/KOTA *) Alamat Sekretariat:... Lampiran xx LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PANWAS KECAMATAN...**) I. PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx II. ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx IV. PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KABUPATEN/KOTA.* *diisi sesuai dengan daerah 61

63 62

64 BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR, BUPATI, DAN WALIKOTA I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan untuk Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota; b. Panwas Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan; c. Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan, Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Melakukan penjaringan calon; 2. Menerima berkas pendaftaran; 3. Meneliti administrasi pendaftaran; 4. Tes wawancara; dan 5. Penetapan calon terpilih d. Pangawas Pemilihan Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan; dan e. Jumlah Pengawas Pemilihan Lapangan 1 (satu) orang untuk 1 (satu) desa atau nama lain/kelurahan. II. PRINSIP UMUM TATA KERJA a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan berpedoman pada asas-asas penyelenggara Pemilihan yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas; b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan perlu memperhatikan keterwakilan perempuan; c. Proses pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) hari; d. Hari kerja adalah hari kalender; dan e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota. III. PENJARINGAN CALON a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwas Kecamatan dengan meminta usulan nama calon Pengawas Pemilihan Lapangan dari tokoh masyarakat, tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan; 63

65 b. Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud huruf a merupakan tokoh yang netral dan berintegritas; c. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwas Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan Lapangan yang meliputi: 1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan (Lampiran i); 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; 4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 5. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran ii); 6. Usia minimal 25 tahun; 7. Surat pernyataan (Lampiran iii) yang memuat: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; b. Tidak pernah menjadi anggota partai politik; c. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; d. Sehat Jasmani dan Rohani; e. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; f. Bersedia bekerja penuh waktu; g. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. d. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas Kecamatan meminta kepada calon Pengawas Pemilu Lapangan yang diusulkan untuk mendaftarkan diri; dan e. Panwas Kecamatan melakukan Penerimaan pendaftaran dengan ketentuan 64

66 1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan selama 7 (tujuh) hari kerja. 2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam (Lampiran iv); 3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilihan Lapangan untuk melengkapinya; 4. Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran; 5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima; 6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan membuka kembali pendaftaran Panwas Kecamatan paling lama 5 (lima) hari. 7. Panwas Kecamatan meminta usulan kepada tokoh masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran; dan 8. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 sampai angka 4. f. Penelitian administrasi pendaftaran 1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota PPL; 2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak penerimaan berkas; 3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait; 4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan 5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas Kecamatan sebagaimana dalam Lampiran v. 65

67 g. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi 1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota PPL hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya; 2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di secretariat Panwas Kecamatan dan/atau tempat lain yang dapat dijangkau oleh masyarakat luas; 3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota PPL yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes wawancara dengan menggunakan formulir lampiran vi; dan 4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan. h. Tes wawancara 1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan; 2. Tes Wawancara dilakukan 2 (dua) hari setelah pengumuman nama calon yang lulus seleksi administrasi; 3. Materi wawancara meliputi: a) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu; b) integritas diri, komitmen dan motivasi; c) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan d) pengetahuan muatan lokal. 4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara; 5. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan Wawancara sebagaimana dalam Lampiran vii; 6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian sebagaimana tercantum dalam Lampiran viii; dan 7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara dan dituangkan dalam Lampiran ix; 66

68 IV. i. Penetapan calon terpilih Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Pengawas Pemilu Lapangan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan terpilih; 2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas Pemilihan Lapangan untuk setiap desa atau nama lain/kelurahan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawas Pemilihan Lapangan; dan 3. Nama-nama anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara. PELAPORAN Panwas Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari: 1. Laporan tahapan penjaringan. Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran x disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran v); dan b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xi yang disertai dengan Berita Cara Penilaian Wawancara (Lampiran ix) 2. Laporan Akhir proses Pembentukan Panwas Kecamatan. Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwas Kabupaten/Kota kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses pembentukan Panwas Kecamatan selesai dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan. Laporan Akhir tersebut dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xii. 67

69 Lampiran i SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Jenis Kelamin :. Tempat, Tanggal Lahir :. Usia :. Pekerjaan/Jabatan :. Alamat :. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/kelurahan Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: dst Dibuat di :. Pada tanggal : Pendaftar, * diisi sesuai dengan wilayah (.) 68

70 Lampiran ii DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* 13. Nama : Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *) 15. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan / Jabatan : Agama : Alamat : Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) 20. Riwayat Pendidikan :a... b... c... d... e Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... e Pengalaman Organisasi : a... b... c... d... e Penghargaan yang :..... pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 24. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 69

71 Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/kelurahan,,20. Yang membuat pernyataan Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan 70

72 Lampiran iii SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Jenis Kelamin :. Tempat, Tanggal Lahir :. Usia :. Pekerjaan/Jabatan :. Alamat :. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 8. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 9. Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 10. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik); 11. Sehat Jasmani dan Rohani; 12. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 13. Bersedia bekerja penuh waktu; 14. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan 15. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan * Dibuat di :. Pada tanggal : Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp (.) 71

73 Lampiran iv DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* Nomor Pendaftaran: Nama Pendaftar :.. Tempat & tgl Lahir : Jenis Kelamin :. Alamat : NAMA Tgl Daftar Surat Lamaran DOKUMEN LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- Keteranga n 72

74 (ADA/ Setia TIDAK kepada Kesediaan ADA**) Pancas untuk Foto copi KTP Pas Foto CV Fotoko pi Ijazah ila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan citacita Prokla masi 17 Bukan Anggot a Parpol Tidak Angg ota Parpo l 5 Tahu n Sehat jasman i dan rohani Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedia bekerja penuh waktu tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintah an dan jabatan di BUMN/BU MD/BUMD es selama masa Tidak berada dalam satu ikatan perkawina n dengan sesama penyeleng gara pemilu Lengkap/ tidak lengkap agusut keanggotaa us n

75 Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 3) 1 rangkap untuk Panwascam; 4) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar. *Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK PENDAFTAR KETUA PANWASCAM ttd ttd

76 Lampiran v BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* Pada hari., tanggal.., bertempat di, Panwas Kecamatan.., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: NAMA Tgl Daftar Surat Lamaran DOKUMEN LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- KET 75

77 (ADA/ Kesediaan TIDAK ADA**) Fotocopy KTP Pas Foto CV Fotok opi Ijaza h Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan citacita Proklamasi 17 agusutus 1945 Bukan Anggot a Parpol Tidak Anggota Parpol 5 Tahun Sehat jasmani dan rohani Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih Bersedia bekerja penuh waktu untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintah an dan jabatan di BUMN/BU MD/BUMD es selama masa keanggotaa Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyele nggara pemilu MS/ TMS n

78 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Pemilihan lapangan ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN...*) *Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan 77

79 PANWAS KECAMATAN *) Alamat :.. Lampiran vi PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* Nomor:... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan desa atau nama lain/kelurahan *) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN PENDAFTARAN dst. dst. 78

80 Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada tanggal bulan..tahun..., pukul., bertempat di. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN.* Ketua ( ) * )Disesuaikan dengan wilayah 79

81 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor: Lampiran vii Pada hari.., tanggal, bertempat di Sekretariat Panwas., Panwas Kecamatan... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/kelurahan.* Nama-nama Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN PENDAFTARAN Dst.. Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN.*

82 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA Lampiran viii NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total aan s diri, an kepemimp an kasi materi komitme komunika inan dan muatan tangga +4+5 dan n dan si dan kemampu lokal pan strategi motivasi kerja an dan pengawa sama tim berorganis masuk san asi an pemilu, masya system rakat hukum, (baik/ system buruk) politik serta peratura n peruu-an mengena i pemilu nil nilai nil nilai nilai nilai nilai Nilai nil nilai ai X ai x x x ai x Bob bob bob bob bob ot ot ot ot ot 30% 20% 20% 20% 10%

83 Lampiran ix BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA Pada hari.., tanggal, tahun... bertempat di Sekretariat Panwas Kecamatan..*, Panwas Kecamatan., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/kelurahan....* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: NO NAM Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket A aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu materi komitme komunik pinan lokal tangga 1+2 s/ dan n dan asi dan dan pan +3 Tida strategi motivasi kerja kemamp dan +4+ k pengawa sama tim uan masuk 5 lulus san berorgan an pemilu, isasi masya system rakat hukum, (baik/ system buruk) politik serta peratura n perunda ngundanga n mengena i pemilu nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai ai X ai x ai x ai x x bob bob bob bob bob ot ot ot ot ot

84 Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN.* 83

85 Lampiran x LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN...*) Alamat Sekretariat : II. Data Panwas Kecamatan: 4. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... II. Menerangkan bahwa : Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/kelurahan.*, yang dilakukan: Tempat :... Hari/Tgl/Bln/Tahun :../..././... Waktu :... Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran v) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. 84

86 Lampiran xi LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA CALON PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN.* Alamat Sekretariat :. III. Data anggota Panwas Kecamatan: 4. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... II. Menerangkan bahwa : Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/kelurahan.*, yang dilakukan: Tempat :... Hari/Tgl/Bln/Tahun :../..././... Waktu :... Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran ix) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN.*

87 PANWAS KECAMATAN *) Alamat Sekretariat:... Lampiran xii LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN CALON PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN...**) V. PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx VI. ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx VII. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx VIII. PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN.* *diisi sesuai dengan wilayah 86

88 87

89 BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas TPS berdasarkan usulan PPL untuk Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota; b. Dalam melakukan pembentukan Pengawas TPS, Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Menerima berkas pendaftaran; 2. Meneliti administrasi pendaftaran; 3. Tes wawancara; dan 4. Penetapan calon terpilih c. Pengawas TPS dibentuk untuk seluruh TPS; d. Jumlah Pengawas TPS 1 (satu) orang untuk setiap TPS; dan e. Dalam hal dalam 1 (satu) desa hanya terdapat 1 (satu) TPS, Pengawas TPS tidak dibentuk II. PRINSIP UMUM TATA KERJA a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas; b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS perlu memperhatikan keterwakilan perempuan; c. Proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) hari; d. Hari kerja adalah hari kalender; dan e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota. III. PENJARINGAN CALON a. Pengawas Pemilu Lapangan mengusulkan calon Pengawas TPS kepada Panwas Kecamatan paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah TPS di Desa/Kelurahan; b. Dalam melakukan pengusulan sebagaimana dimaksud huruf a PPL menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas TPS yang meliputi: 1. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan (Lampiran i); 88

90 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; 4. Usia minimal 18 tahun; 5. Mempunyai kemampuan baca dan tulis dan/atau memiliki pengetahuan dibidang kepemiluan; 6. surat pernyataan (Lampiran ii) yang memuat: a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; b. tidak pernah menjadi anggota partai politik; c. tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; d. Sehat Jasmani dan Rohani; e. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; f. bersedia bekerja penuh waktu; g. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan h. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. c. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas Kecamatan meminta kepada calon Pengawas TPS yang diusulkan untuk mendaftarkan diri; d. Panwas Kecamatan melakukan Penerimaan pendaftaran dengan ketentuan 1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota Pengawas TPS selama 7 (tujuh) hari kerja. 2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam (Lampiran iii); 89

91 3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pengawas TPS untuk melengkapinya; 4. Calon anggota Pengawas TPS memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran; 5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima; 6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan membuka kembali pendaftaran Panwas Kecamatan paling lama 3 (tiga) hari. 7. Panwas Kecamatan meminta usulan kepada Pengawas Pemilihan Lapangan mengenai perpanjangan masa pendaftaran; dan 8. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 sampai angka 4. e. Penelitian administrasi pendaftaran 1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Pengawas TPS; 2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak penerimaan berkas; 3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait; 4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan 5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas TPS yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas Kecamatan sebagaimana dalam (Lampiran iv). f. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi 1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota Pengawas TPS hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya; 2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di 90

92 sekretariat Panwas Kecamatan atau ditempat lain yang mudah dijangkau oleh masyarakat luas; 3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Pengawas TPS yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes wawancara dengan menggunakan (lampiran v); dan 4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan. g. Tes wawancara 1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS; 2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari setelah pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi; 3. Materi wawancara meliputi: e) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Pengawas TPS, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu; f) integritas diri, komitmen dan motivasi; g) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan h) pengetahuan muatan lokal. 4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara. 5. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan Wawancara sebagaimana dalam (Lampiran vi); 6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian sebagaimana tercantum dalam (Lampiran vii); dan 7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara dan dituangkan dalam (Lampiran viii); h. Penetapan calon terpilih Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Pengawas TPS dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih; 91

93 2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas TPS untuk setiap TPS yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawas TPS; dan 3. Nama-nama anggota Pengawas TPS dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kecamatan dan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kecamatan dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara. i. Penetapan calon terpilih Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwas Kecamatan melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota TPS terpilih; 2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan melalui rapat pleno; 3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat keputusan Panwas Kecamatan; 4. Panwas Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas TPS kepada Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita acara sebagaimana dimaksud angka 2; dan 5. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara terpilih melalui papan pengumuman dikantor Panwas Kecamatan. IV. PELAPORAN Panwas Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari: 3. Laporan tahapan penjaringan. Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam (Lampiran ix) disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran iv); dan b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam (Lampiran x) yang disertai dengan Berita Cara Penilaian Wawancara (Lampiran viii) 92

94 4. Laporan Akhir proses Pembentukan Panwas Kecamatan. Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwas Kecamatan kepada Panwas Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara selesai dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan. Laporan Akhir tersebut dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xi. 93

95 Lampiran i SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Jenis Kelamin :. Tempat, Tanggal Lahir :. Usia :. Pekerjaan/Jabatan :. Alamat :. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/kelurahan..* Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: dst Dibuat di :. Pada tanggal : Pendaftar, * diisi sesuai dengan wilayah (.) 94

96 Lampiran ii SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Jenis Kelamin :. Tempat, Tanggal Lahir :. Usia :. Pekerjaan/Jabatan :. Alamat :. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 16. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 17. Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 18. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik); 19. Sehat Jasmani dan Rohani; 20. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 21. Bersedia bekerja penuh waktu; 22. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan 23. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/kelurahan * Dibuat di :. Pada tanggal : Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp (.) 95

97 Lampiran iii DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* Nomor Pendaftaran: Nama Pendaftar :.. Tempat & tgl Lahir : Jenis Kelamin :. Alamat : NAMA Tgl Daftar Surat Lamaran DOKUMEN LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- Keteranga n 96

98 (ADA/ Setia TIDAK kepada Kesediaan ADA**) Pancas untuk Foto copi KTP Pas Foto CV Fotoko pi Ijazah ila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan citacita Prokla masi 17 Bukan Anggot a Parpol Tidak Angg ota Parpo l 5 Tahu n Sehat jasman i dan rohani Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedia bekerja penuh waktu tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintah an dan jabatan di BUMN/BU MD/BUMD es selama masa Tidak berada dalam satu ikatan perkawina n dengan sesama penyeleng gara pemilu Lengkap/ tidak lengkap agusut keanggotaa us n

99 Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 5) 1 rangkap untuk Panwascam; 6) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar. *Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK PENDAFTAR KETUA PANWASCAM ttd ttd

100 Lampiran iv BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* Pada hari., tanggal.., bertempat di, Panwas Kecamatan.., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: NAMA Tgl Daftar Surat Lamaran DOKUMEN LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- KET 99

101 (ADA/ Kesediaan TIDAK ADA**) Fotocopy KTP Pas Foto CV Fotok opi Ijaza h Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan citacita Proklamasi 17 agusutus 1945 Bukan Anggot a Parpol Tidak Anggota Parpol 5 Tahun Sehat jasmani dan rohani Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih Bersedia bekerja penuh waktu untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintah an dan jabatan di BUMN/BU MD/BUMD es selama masa keanggotaa Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyele nggara pemilu MS/ TMS n

102 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN...*) *Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan 101

103 PANWAS KECAMATAN *) Alamat :.. Lampiran v PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN..* Nomor:... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Perppu Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur Bupati/Walikota sebagaimana diubah dengan Undang Undang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Perubahan Undang Undang Nomor 1 Tahun 2014 dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/kelurahan *) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN PENDAFTARAN dst. dst. Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada tanggal bulan..tahun..., pukul., bertempat di. 102

104 PANWAS KECAMATAN.* Tanggal/Bulan/Tahun Ketua ( ) * )Disesuaikan dengan wilayah 103

105 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor: Lampiran vi Pada hari.., tanggal, bertempat di Sekretariat Panwas., Panwas Kecamatan... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/kelurahan.* Nama-nama Calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN PENDAFTARAN Dst.. Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN.*

106 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA Lampiran vii NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total aan s diri, an kepemimp an kasi materi komitme komunika inan dan muatan tangga +4+5 dan n dan si dan kemampu lokal pan strategi motivasi kerja an dan pengawa sama tim berorganis masuk san asi an pemilu, masya system rakat hukum, (baik/ system buruk) politik serta peratura n peruu-an mengena i pemilu nil nilai nil nilai nilai nilai nilai Nilai nil nilai ai X ai x x x ai x Bob bob bob bob bob ot ot ot ot ot 30% 20% 20% 20% 10%

107 Lampiran viii BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA Pada hari.., tanggal, tahun... bertempat di Sekretariat Panwas Kecamatan..*, Panwas Kecamatan., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/kelurahan....* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: NO NAMA Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu materi komitme komunik pinan lokal tangga 1+2 s/ dan n dan asi dan dan pan +3 Tida strategi motivasi kerja kemamp dan +4+ k pengawa sama tim uan masuk 5 lulus san berorgan an pemilu, isasi masya system rakat hukum, (baik/ system buruk) politik serta peratura n perunda ngundanga n mengena i pemilu nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai ai X ai x ai x ai x x bob bob bob bob bob ot ot ot ot ot

108 Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN.* 107

109 Lampiran ix LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN...*) Alamat Sekretariat : III. Data Panwas Kecamatan: 7. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... II. Menerangkan bahwa : Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/kelurahan.*, yang dilakukan: Tempat :... Hari/Tgl/Bln/Tahun :../..././... Waktu :... Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran iv) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. 108

110 Lampiran x LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN.* Alamat Sekretariat :. IV. Data anggota Panwas Kecamatan: 7. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... II. Menerangkan bahwa : Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/kelurahan.*, yang dilakukan: Tempat :... Hari/Tgl/Bln/Tahun :../..././... Waktu :... Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran viii) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN.*

111 Lampiran xi PANWAS KECAMATAN *) Alamat Sekretariat:... LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN...*) IX. PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx X. ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx XI. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XII. PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN.* *diisi sesuai dengan wilayah 110

112 111