KETEPATAN KODE ICD-10 PADA KASUS PERSALINAN PASIEN RAWAT INAP TRIWULAN I DI RSUD PRAMBANAN TAHUN 2016 KARYA TULIS ILMIAH

Transkripsi

1 KETEPATAN KODE ICD-10 PADA KASUS PERSALINAN PASIEN RAWAT INAP TRIWULAN I DI RSUD PRAMBANAN TAHUN 2016 KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Disusun Oleh : META AYUNINGTYAS PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2016

2 ii

3 iii

4 KATA PENGANTAR Puji syukur peneliti panjatkan kepada Allah SWT atas limpah rahmat, hidayah, dan karunia-nya sehingga Karya Tulis Ilmiah yang berjudul Ketepatan Kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Triwulan I Di RSUD Prambanan Tahun 2016 dapat terselesaikan dengan baik berkat bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini peneliti menyampaikan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dan mendukung dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini: 1. Dr. Koeswanto Harjo, M.Kes sebagai Ketua STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah mendukung dalam pelaksanaan karya tulis ilmiah. 2. Sis Wuryanto, A.Md.Perkes, SKM, MPH sebagai Ketua Prodi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah mendukung dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah. 3. Dwi Margawati, A.Md.,SKM sebagai pembimbing akademik yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga, pikiran dan telah membantu dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah. 4. Kori Puspita Ningsih, A.Md.,SKM sebagai koordinator karya tulis ilmiah. 5. Staf dan dosen-dosen STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah mendukung dan melancarkan dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah. 6. drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes sebagai Direktur RSUD Prambanan yang telah memberi izin dalam penelitian ini. iv

5 7. Nuzul Yudha, A.Md sebagai koordinator Rekam Medis RSUD Prambanan 8. Bapak dan Ibu tercinta yang selalu memberikan dukungan, semangat, dan bantuan baik moral maupun spiritual. 9. Semua pihak yang telah menyumbangkan pemikiran dan motivasinya yang tidak dapat disebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa karya ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari pembaca sangat diharapkan. Yogyakarta, 01 Juli 2016 Penulis v

6 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL...i HALAMAN PENGESAHAN. ii HALAMAN PERNYATAAN iii KATA PENGANTAR... iv DAFTAR ISI... vi DAFTAR TABEL... viii DAFTAR GAMBAR... ix DAFTAR SINGKATAN... x DAFTAR LAMPIRAN... xi INTISARI... xii ABSTRACT... xiii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 4 C. Batasan Masalah... 4 D. Tujuan Penelitian... 4 E. Manfaat Penelitian... 5 F. Keaslian Penelitian... 6 BAB II LANDASAN TEORI A. Tinjauan Teoritis B. Landasan Teori C. Kerangka Teori BAB III METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian B. Lokasi dan Waktu Penelitian C. Data dan Sumber Data D. Teknik Pengumpulan Data E. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data vi

7 F. Metode Pengolahan dan Analisis Data G. Urutan Analisis H. Etika Penelitian BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Prambanan B. Hasil Pengamatan C. Pembahasan D. Keterbatasan BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN vii

8 DAFTAR TABEL Tabel 4.1 Prosentase Ketepatan kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan RSUD Prambanan...32 Tabel 4.2 Prosentase Ketepatan Kode Kondisi Ibu dan Janin, Metode Persalinan Pada Kategori F...33 viii

9 DAFTAR GAMBAR Gambar 1 Kerangka Teori...22 Gambar 2 Bagan Struktur Organisasi RSUD Prambanan...31 Gambar 3 Prosentase Ketepatan Kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Triwulan I RSUD Prambanan...32 Gambar 4 Prosentase ketepatan kode kondisi ibu dan janin, Metode Persalinan Pada Kriteria F...33 ix

10 DAFTAR SINGKATAN AVLOS BOR BTO DKP DRGs GDR ICD-10 IGD IMC ISK KPD PEB Permenkes PP RM RSUD SC STIKES TOI WHO : Average Length of Stay : bed occupancy rate : Bed Turn Over : Disproporsi Kepala Panggul : Diagnosis-related groups : Gross Death Rate : Intetrnational Statistical Classification of Disesases and Related Health Problem Tenth Revision : Instalasi Gawat Darurat : Intermediate Care : Infeksi Saluran Kemih : Ketuban Pecah Dini : Pre Eklamsia Berat : Peraturan Menteri Kesehatan : Plasenta Previa : Rekam Medis : Rumah Sakit Umum Daerah : Sectio Caesarean : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan : Turn Over Interval : World Health Organization x

11 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Izin Penelitian Lampiran 2 Informed Consent Pakar Coding Lampiran 3 Informed Consent Responden Lampiran 4 Pedoman Wawancara Lampiran 5 Hasil Studi Dokumentasi Pasien Rawat Inap Triwulan I Lampiran 6 Kegiatan Bimbingan KTI xi

12 KETEPATAN KODE ICD-10 PADA KASUS PERSALINAN PASIEN RAWAT INAP TRIWULAN I DI RSUD PRAMBANAN TAHUN 2016 Oleh: Meta Ayuningtyas 1, Dwi Margawati 2 INTISARI Latar Belakang: Pengodean diagnosis harus sesuai aturan ICD-10 atau International Statistical Classification of Disesases and Related Health Problem. Sehingga petugas coder harus memiliki pengetahuan dalam menetapkan kode diagnosis. Ketepatan pengodean sangat diperlukan karena sebagai bahan pembuatan pelaporan Tujuan Penelitian: Mengetahui prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan. Mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan. Metode Penelitian: Deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian yang digunakan adalah cross sectional. Sumber data yaitu sumber primer dan sumber sekunder. Sumber primer terdiri dari petugas coding rawat inap dan koordinator rekam medis. Sedangkan sumber sekunder terdiri dari SOP coding dan 40 berkas rekam medis kasus persalinan pasien rawat inap triwulan I. Metode pengambilan data yaitu wawancara, studi dokumentasi dan observasi. Hasil Penelitian: Prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan belum mencapai 100% karena petugas belum mencantumkan kode outcome of delivery, petugas mengode DKP dengan O33.9, letak lintak dikode O32.1, SC elektif dan SC dikode O82.1. Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 kasus persalinan yaitu pengoisian diagnosis belum terisi lengkap, dan belum pernah dilakukan evaluasi atau audit coding. Kesimpulan: Ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan masih kurang baik dan faktor ketidaktepatan karena pengisian rekam medis terkait diagnosis kasus persalinan belum lengkap dan belum dilaksanakan audit atau evaluasi coding. Kata kunci: Kode ICD-10, coding, Persalinan, Rawat Inap 1 Mahasiswa Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta 2 Dosen Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta xii

13 ICD - 10 CODING PRECISION FOR MATERNITY INPATIENTS IN THE FIRST QUARTER AT PRAMBANAN HOSPITAL IN 2016 Meta Ayuningtyas 1. Dwi Margawati 2 ABSTRACT Background: Coding diagnosis should be according to the ICD-10 rules or the International Statistical Classification of Disesases and Related Health Problems. So the coding officer should have knowledge in establishing the diagnosis code. The accuracy of coding is necessary because it is used as materials for reporting. The Purpose of research : To identify the percentage of accuracy of ICD-10 in maternity inpatients in the first quarter of 2016 in Prambanan hospital and to know the causes of imprecision in ICD-10 codes in the case of maternity inpatients in the first quarter in Prambanan hospital. The method of research: Descriptive qualitative approach was used. The study design used is cross sectional. The data source is the source of primary and secondary sources. Primary sources consist of the inpatient coding clerk and the coordinator of medical records. Secondary sources consist of SOP coding and medical record files in 40 cases of maternity inpatients in the first quarter The data collection methods are interviews, documentation and observation studies. The results: The percentage of accuracy of ICD-10 in maternity cases does not reach 100%, because the officers do not enter the code in the outcome of delivery, coding officer coded cephalopelvic disproportion with O33.9, breech presentation with O32.1, Caesarean section and Elective Caesarean Section with O82.1. Factors that cause inaccuracy in ICD-10 diagnosis of cases of labor are missing diagnosis completion and the lack of an evaluation or coding audit. Conclusion : The accuracy of ICD-10 coding in maternity cases are still not good, and the reason for the innacuracy is that the filling of medical records related to the diagnosis of cases of childbirth are imcomplete and have not undergone an audit or coding evaluation. Keywords: ICD-10 codes, coding, Childbirth, Hospitalization ¹ Diploma III Medical Records and Health Information student at Achmad Yani College of Health Science Yogyakarta. ² Diploma III Medical Records and Health Information lecturer at Achmad Yani College of Health Science Yogyakarta. xiii

14 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Jadi rekam medis bagian terpenting di rumah sakit. Menurut Undang-undang 44 tahun 2009 pasal 29 ayat (1) h Rumah sakit wajib menyelengarakan rekam medis. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, diagnosis, pengobatan, tindakan, dan pelayanan penunjang yang diberikan kepada pasien selama mendapat pelayananan di unit rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat, serta catatan yang juga harus dijaga kerahasiaannya dan merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang berobat ke rumah sakit (Ismainar,2015). Kelengkapan pengisian rekam medis merupakan hal yang penting, karena didalam rekam medis mengandung informasi khususnya diagnosis. Pengelolaan rekam medis membutuhkan tenaga yang profesional. Salah satu bagian pengelolaan rekam medis adalah pengodean atau coding. Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data (Hatta,2013). Ketepatan kode menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. Menurut Permenkes Nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis sebagai ahli madya mempunyai kewenangan melaksanakan 1

15 2 sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar. Pengodean diagnosis harus sesuai aturan ICD-10 atau International Statistical Classification of Disesases and Related Health Problem. Sehingga petugas coder harus memiliki pengetahuan dalam menetapkan kode diagnosis. Menurut WHO(2010), Coding kasus persalinan terdiri kode kondisi ibu (O00-O75), metode persalinan (O80-O84) dan outcome of delivery Z37.-. Kode (O00-O75) dan kode (O80-O84) digunakan untuk laporan morbiditas sedangkan kode Z37.- digunakan sebagai kode tambahan untuk mengetahui hasil persalinan. Sehingga ketepatan pengodean sangat diperlukan karena sebagai bahan pembuatan pelaporan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial dibidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta,2013). Ketepatan dalam pengodean akan menghasilkan data yang berkualitas. Pengodean yang tepat membutuhkan rekam medis yang lengkap dan jelas. Selain itu hasil pengodean diperlukan dalam pengolahan statistik yaitu pembuatan laporan morbiditas, mortalitas, menentukan 10 besar penyakit, serta coding juga digunakan untuk mengindeks penyakit. Kesalahan dalam pengodean atau salah menginput kode diagnosis dalam komputer akan menghasilkan data yang tidak akurat, dan berdampak pada pembuatan laporan rumah sakit yang tidak akurat, serta merugikan rumah

16 3 sakit maupun pasien secara finansial yaitu sistem pembayaran yang tidak sesuai dengan tindakan yang diberikan. RSUD Prambanan merupakan salah satu pusat pelayanan kesehatan yang terletak di daerah prambanan dengan kelas tipe C yang lulus akreditasi KARS tingkat paripurna. RSUD Prambanan mempunyai jumlah kunjungan 275 pasien per bulan di poli kandungan dengan jumlah kasus persalinan 80 pasien pada triwulan I tahun Berdasarkan studi pendahuluan di RSUD Prambanan pada tanggal 16 juni 2016 terdapat permasalahan yang menarik untuk diteliti yaitu untuk kode kasus peralinan belum menggunakan kode Z37.- atau outcome of delivery, sedangkan Z37.- digunakan untuk mengidentifikasi hasil persalinan dan mengidentifikasi angka kematian bayi di rumah sakit yang untuk pelaporan ke dinas kesehatan yaitu pada buku register persalinan dan abortus yang direkapitulasi selama 3 bulan untuk laporan I triwulan. Petugas masih ragu dalam menetapkan kode kondisi ibu yaitu O33 dan O65 sedangkan kode-kode tersebut digunakan untuk pelaporan morbiditas apabila kode tersebut tidak tepat menyebabkan pelaporan kurang akurat. Berdasarkan latar belakang di atas mendorong peneliti untuk melakukan penelitian tentang Bagaimana Ketepatan Kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Pada Triwulan I Di RSUD Prambanan?.

17 4 B. Rumusan Masalah Rumusan masalah dalam penelitian ini Bagaimana Pengodean Kode ICD- 10 Pada Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Pada Triwulan I Di RSUD Prambanan C. Batasan Masalah Menurut buku Hatta(2013), kualitas pengodean terdiri dari beberapa elemen yaitu: 1. Konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama (reliability) 2. Kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan (validity) 3. Mencangkup semua diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis (completeness) 4. Tepat waktu (timelines) Dalam penelitian ini peneliti membatasi penelitian hanya pada elemen (validity) kode tepat sesuai diagnosis dan ICD-10. Penelitian ini hanya membahas tentang kasus persalinan dan tidak mencakup abortus dan nifas yaitu: 1. Kondisi ibu dan Janin (O30.0-O75.9) 2. Metode persalinan (O80.0-O84.9) 3. Outcome delivery (Z37.0- Z37.9) D. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan.

18 5 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan. b. Mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan. E. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti a. Sebagai ajang berpikir ilmiah, kreatif dan menambah pengetahuan di bidang rekam medis, terutama dalam pengodean diagnosis. b. Menambah pengalaman di bidang rekam medis sebelum terjun dilapangan pekerjaan serta menerapkan ilmu yang diperoleh selama kuliah. 2. Bagi Instansi Pendidikan a. Dapat dijadikan masukan dalam pembelajaran di bidang rekam medis dan untuk meningkatkan mutu pembelajaran. b. Menambaha referensi perpustakaan STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. 3. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan evaluasi rumah sakit dalam pelaksanaan pengodean diagnosis dan untuk meningkatkan mutu pelayanan.

19 6 F. Keaslian Penelitian 1. Yulianawati. Arum Ika. (2011) dengan judul Ketepatan Kode Diagnosis Pemeriksaan Kehamilan dengan ICD-10 Di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Penelitian Arum (2011) ini bertujuan mengkaji prosentase ketepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan dengan ICD-10. Mengetahui faktor yang mempengaruhi ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksan kehamilan dan mengetahui dampak ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan. Jenis penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian adalah cross sectional (pendekatan silang). Metode pengambilan data dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Hasil penelitian Arum (2011) adalah berdasarkan analisis data diperoleh prosentase ketepatan diagnosis pemeriksaan kehamilan di RSUD Muntilan kabupaten magelang dengan ICD-10 kategori tepat 4 digit adalah 0%, kategori tepat 3 digit mencapai 21,4%, kategori tidak tepat mencapai 74,3% dan tidak dikode adalah 4,3%. Faktor yang menyebabkan ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan di RSUD Muntilan kabupaten magelang adalah karena sumber data penentuan kode diagnosis bukan berkas rekam medis, tetapi sensus harian rawat jalan yang menyebabkan penentuan kode diagnosis dilakukan tanpa pengajian ulang terhadap berkas rekam medis. Faktor lain adalah pemahaman petugas coding terhadap proses penentuan kode diagnosis masih kurang. Dampak

20 7 ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan di RSUD Muntilan kabupaten magelang adalah pelaporan kode diagnosis menjadi tidak akurat dan tidak valid. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Arum (2011) terletak pada jenis penelitian, dan metode penelitian. Penelitian Arum (2011) jenis penelitian menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Metode pengambilan data dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Arum (2011) terletak pada tujuan penelitian. Tujuan penelitian ini mengetahui prosedur pengodean pada kasus persalinan, mengetahui prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap triwulan I, mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap triwulan. Sedangkan penelitian Arum (2010) mengkaji prosentase ketepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan dengan ICD-10. Mengetahui faktor yang mempengaruhi ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksan kehamilan dan mengetahui dampak ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan. 2. Valensia. Brianne Restusa. (2013) dengan judul Keakuratan Kode Diagnosis Pada Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada Yogyakarta.

21 8 Penelitian Brianne (2013) ini bertujuan mengetahui pelaksanaan pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi, mengetahui prosentase keakuratan pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi, dan mengetahui faktor-faktor penyebab ketidakakuratan pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi. Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian menggunakan rancangan penelitian cross sectional. Metode pengambilan data dengan cara observasi, studi dokumentasi dan wawancara. Subyek dalam penelitian ini yaitu 2 petugas pengodean, 2 dokter spesialis obstetri dan ginekologi, dan kepala instalasi rekam medis. Objek yang digunakan oleh peneliti adalah berkas rekam medis rawat inap obstetri dan ginekologi tahun 2012 sebanyak 2243 berkas rekam medis, dan didapatkan sampel diperoleh jumlah berkas rekam medis yang dijadikan sampel objek penelitian adalah sebanyak 339 berkas. Hasil penelitian Brianne (2013) adalah pelaksanaan pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien obstetri dan ginekologi di instalasi rekam medis Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dilakukan oleh 2 orang petugas rekam medis dengan latar belakang pendidikan diploma 3 rekam medis, dan latar pendidikan non rekam medis, ke dua petugas pengodean pernah mengikuti pelatihan mengenai pengodean dan manajemen rekam medis. Pelaksanaan pengodean di

22 9 Rumah Sakit Panti Rapih sudah terkomputerisasi mengunakan SIRS menu pengodean, apabila kode tidak ditemukan di dalam data base SIRS menu pengodean, maka pelaksanaan pengodean dilakukan secara manual sesuai dengan langkah-langkah pengodean pada ICD-10 volum 2 kemudian menambahkan kode tersebut ke dalam program. Hasil analisis keakuratan pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar rawat inap obstetri dan ginekologi, terdapat 44,56% kode yang sudah sesuai dengan ICD-10. Faktor penyebab ketidakakuratan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien obstetri dan ginekologi yaitu: faktor manusia (SDM), update ICD-10, dan belum dilakukan evaluasi. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Brianne (2013) terletak pada topik yaitu coding, dan jenis penelitian, dan metode penelitian. Penelitian Brianne (2013) Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Metode pengambilan data dengan cara observasi, studi dokumentasi dan wawancara. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Brianne (2013) terletak pada objek penelitian. Penelitian ini objek penelitian menggunakan berkas rekam medis pasien rawat jalan kasus persalinan pasien rawat inap Triwulan I Tahun Sedangkan penelitian Brianne (2013) objek penelitian menggunakan berkas rekam medis rawat inap obstetri dan ginekologi tahun 2012 sebanyak 2243 berkas rekam medis, dan didapatkan sampel diperoleh jumlah berkas rekam medis yang dijadikan sampel objek penelitian adalah sebanyak 339 berkas.

23 10 3. Ardiana. Puspita Diah (2013) dengan judul Analisis Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakan Kasus Persalinan Dengan Penyulit Pasien Jampersal Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Penelitian Puspita (2013) ini bertujuan memberikan gambaran mengenai proses pengodean serta prosentase ketepatan diagnosis kasus persalinan dengan penyulit serta prosentase kesesuaian baik diagnosis maupun kode diagnosis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian ini menggunakan pendekatan fenomenologi. Subyek pada penelitian ini adalah petugas coding rawat inap, sedangkan objek penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap persalinan dengan penyulit. Teknik pengambilan data: observasi, wawancara dan studi dokumentasi. Hasil penelitian Puspita (2013) adalah kesesuaian diagnosis antara rawat jalan dan rawat inap mencapai 100%. Pelaksanaan pengodean di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten sudah sesuai dengan SPO yang ada dengan menggunakan ICD-10, ICD-9CM serta buku pintar, tingkat ketepatan kode untuk rawat jalan mencapai 58,06%, untuk rawat inap yaitu tindakan 94,23%, metode melahirkan 86,36%, penyulit 62,71% serta outcome delivery 11,36%, prosentase kesesuaian kode antara rekam medis rawat inap dengan lembar INA CBG s mencapai 77,06% untuk tindakan, 70,45% untuk metode melahirkan dan 51,72% untuk penyulit.

24 11 Persamaan penelitian ini dengan penelitian Puspita (2013) terletak pada metode penelitian dan teknik pengambilan data. Penelitian Puspita (2013) menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Teknik pengambilan data: observasi, wawancara, dan studi dokumentasi. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Puspita (2013) yaitu tujuan penelitian. Penelitian ini bertujuan Mengetahui ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan. Sedangkan penelitian Puspita (2013) bertujuan memberikan gambaran mengenai proses pengodean serta prosentase ketepatan diagnosis kasus persalinan dengan penyulit serta prosentase kesesuaian baik diagnosis maupun kode diagnosis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

25 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Prambanan 1. Sejarah RSUD Prambanan Rumah sakit umum daerah prambanan terletak di Jl. Prambanan Piyungan Km.7 Dusun Delegan, Desa Sumberharjo, Kecamatan Prambanan Kabupaten Sleman. Rumah sakit umum Daerah Prambanan berdiri pada akhir tahun 2009 berdasarkan surat ijin Bupati Sleman Nomor: 503/2316/DKS/2009 tentang izin penyelenggraan sementara Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan. Kemudian diperkuat dengan terbitnya peraturan daerah kabupaten sleman Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintahan Kabupaten Sleman. 2. Struktur Organisasi RSUD Prambanan Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan merupakan lembaga organisasi pelayanan kesehatan dipimpin oleh Direktur (Esselon III) dengan tiga pejabat struktural, yaitu Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, kepala seksi pelayanan medis dan keperawatan, dan kepala seksi pelayanan penunjang dan sarana pelayanan kesehatan. Struktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan sesuai Peraturan Bupati Sleman Nomor 49 Tahun 2009 tentang Uraian Tugas, Fungsi, dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan adalah : 30

26 31 Gambar 2 Bagan Struktur Organisasi RSUD Prambanan Sumber: Profil RSUD Prambanan tahun Visi dan Misi RSUD Prambanan a. Visi Visi merupakan tujuan jangka panjang yang akan dicapai oleh RSUD Prambanan adalah Menjadi Rumah Sakit Pilihan Masyarakat. b. Misi Untuk mewujudkan visi yang telah dirumuskan tersebut, maka telah pula dirumuskan empat pernyataan misi RSUD Prambanan yaitu: 1) Memberikan Pelayanan Kesehatan secara paripurna sesuai standar; 2) Meningkatkan profesionalisme petugas; 3) Mewujudkan manajemen kinerja yang akuntabel; 4) Menyediakan sarana dan prasarana yang memadai.

27 32 B. Hasil Pengamatan 1. Prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan Berdasarkan hasil studi dokumentasi ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan dikelompokkan ke dalam beberapa kategori yaitu kategori A sampai F dengan sampel 40 berkas rekam medis pasien rawat inap triwulan I, yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Tabel 4.1 Prosentase Ketepatan kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan RSUD Prambanan Kategori Jumlah Prosentase A 0 0% B 9 22,5% C 0 0% D 7 17,5% E 10 25% F 14 35% Total % Sumber: Data Primer Di Instalasi Rekam Medis 40% 30% 20% 10% 0% 35% 22,5% 25% 17,5% 0% 0% A B C D E F A B C D E F Gambar 3 Prosentase Ketepatan Kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Triwulan I RSUD Prambanan

28 33 Berdasarkan gambar 3 prosentase tertinggi pada kriteria F yaitu 35% kriteria F merupakan kriteria yang tidak termasuk dalam kriteria A sampai kriteria E. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada berkas rekam medis kriteria F memiliki prosentase tertinggi disebabkan ketepatan kode hanya pada metode persalinan. Hasil analisis lebih mendalam untuk kategori F dapat dilihat pada tabel 4.2 dan gambar 4 tentang prosentase ketepatan kode kondisi ibu dan janin serta metode persalinan pada kategori F. Tabel 4.2 Prosentase Ketepatan Kode Kondisi Ibu dan Janin, Metode Persalinan Pada Kategori F Kriteria Jumlah Prosentase I Kondisi tidak tepat 3 karakter 0 0% II Kondisi tidak tepat 4 karakter 19 57,57% III Kondisi tidak tepat sama sekali 9 27,27% tetapi metode persalinan tepat 4 karakter IV Kondisi ibu dan janin tidak tepat 5 15,15% sama sekali tetapi metode persalinan tepat 3 karakter 15,15% 0% 27,27% 57,57% I II III IV Gambar 4 Prosentase ketepatan kode kondisi ibu dan janin, Metode Persalinan Pada Kriteria F Sedangkan prosentase terendah pada gambar 4 terdapat pada kategori A dan C. Kategori A dan C merupakan kriteria dengan kondisi ibu dan janin,

29 34 metode persalinan dan outcome of delivery terkode tepat 4 karakter. Berdasarkan hasil studi dokumentasi petugas belum mengode outcome of deliver atau Z37.-. Menurut petugas coding rawat inap, petugas belum mengode outcome of delivery atau Z37.- karena pada RMK (lembar ringkasan masuk keluar) tidak tertulis diagnosis. Berikut merupakan kutipan wawancara dengan responden: Karena di RMK (Ringkasan Masuk Keluar) nya belum tertulis. Responden Berdasarkan hasil studi dokumentasi dalam pengkodean, petugas mengode diagnosis disproporsi kepala panggul (DKP) dengan dilakukan tindakan dengan kode O33.9. Diagnosi letak lintang dengan dilakukan tindakan dengan kode O32.1 dan gemelli preskep presbobo dengan dilakukan tindakan dengan kode O30.0 serta petugas mengode SC elektif atau SC dengan kode O82.1 Menurut petugas coding rawat inap dalam menentukan kode metode persalinan petugas hanya melihat pada lembar ringkasan keluar. Berikut kutipan wawancara dengan responden: Kalo itu aku sesuai dari dokter dek, kan dokter tulis e sc e (SC Emergency) ato sc biasa to, dari itu ringkasan masuk keluar kan ada to dek, dari itu aja sih. Responden

30 35 Sedangkan menurut koordinator rekam medis, dalam menentukan kode metode persalinan petugas melihat lembar resume, serta melihat pada lembar lain seperti RMK(ringkasan masuk keluar), dan catatan dokter. Berikut kutipan wawancara dengan triangulasi: Di resume nya biasanya untuk, ya untuk dasar kita koding biasanya diresume nya kalo gak jelas liat dilembar lain biasanya rmk (ringksan masuk keluar), catatan dokter instruksinya kan ada. Triangulasi Berdasarkan hasil pengamatan dalam pengodean kasus persalinan, petugas menetapkan lead term kemudian mencari diagnosis tersebut dengan menggunakan ICD-10 elektronik. Petugas juga melihat lembar lain seperti catatan dokter, lembar resume. Setelah mendapatkan kode terkadang petugas merujuk pada volume Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan. Dalam penelitian ini peneliti melakukan wawancara kepada petugas coding rawat inap dan melakukan triangulasi kepada koordinator rekam medis, berikut ini merupakan faktor penyebab ketidaktepatan: a. Dokter Berdasarkan hasil pengamatan masih ditemukan rekam medis yang belum terisi lengkap seperti diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar dan ketidaklengkapan pengisian pada lembar persalinan. Menurut petugas coding rawat inap, di RSUD Prambanan Faktor ketidaklengkapan disebabkan beban kerja dari bangsal banyak,

31 36 kebutuhan kerja, tidak semua dokter selalu ada di RSUD Prambanan. Berikut merupakan kutipan wawancara dengan responden: Ya itu perlunya kerja sama ya dek ya, dari semua petugas medis e, mungkin saling mengingatkan gitu. Faktor ketidaklengkapan mungkin beban kerja dari bangsal banyak, beban kerja terus kebutuhan kerja, terus mungkin dokternya juga tidak setiap hari praktek to dek. Responden Menurut koordinator rekam medis, faktor ketidaklengkapan pengisian diagnosis adalah kesibukan dokter dan yang mempunyai tanggung jawab dalam mengisi rekam medis adalah dokter. Berikut merupakan kutipan wawancara dengan triangulasi: Kalo itu kan yang sebenernya kan yang harus menulis kan dokter dek, jadi ya mungkin. Gak menyalahkan sih mungkin kesibukan dokter utamanya, dia cuman nulis saja karna kesibukan sih biasanya kesibukan dari dokter yang harus nya menulis, mungkin kesibukan sih, faktor kesibukan. Triangulasi b. Belum dilaksanakan evaluasi/audit coding Berdasarkan hasil wawancara, petugas coding rawat inap menyarankan untuk menanyakan kepada koordinator rekam medis. Berikut kutipan wawancara dengan responden: Maksudnya dek? Coba sama pak...(koordinator rekam medis) Responden

32 37 Menurut koordinator rekam medis, di RSUD Prambanan belum pernah dilaksanakan evaluasi/audit coding baik dari rumah sakit maupun dari luar. Berikut kutipan wawancara dengan triangulasi: Dari luar apa dari dalem (rumah sakit pramaban)? Belum pernah (dilakukan evaluasi). Triangulasi C. Pembahasan 1. Prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan Menurut WHO(2010), Kehamilan, persalinan dan masa nifas pada ICD-10 terdapat pada BAB XV (O00-O99) yang menjelaskan tentang kondisi ibu dan metode persalinan dan masa nifas. Kode diagnosis pada kasus persalinan terdiri dari 3(tiga) yaitu a. Kondisi Ibu dan Janin tepat sesuai 4 karakter (O30.0-O75.9) b. Metode Persalinan tepat sesuai 4 karakter (O80.0-O84.9) c. Outcome of Delivery tepat sesuai 4 karakter (Z37.0-Z37.9) Menurut WHO(2010), Kode outcome of delivery ini untuk digunakan sebagai kode tambahan untuk mengidentifikasi hasil persalinan dari rekam medis ibu. Berdasarkan Gambar 4 kriteria F memiliki prosentase tertinggi karena kode kondisi ibu dan janin tidak tepat sampai karakter ke 4 dan metode persalinan hanya tepat sampai karakter ke 3.

33 38 Contoh diagnosis: Letak lintang G2 P1 A0 hamil 40 minggu dengan kode O32.2 SC elektif dengan kode O82.1 Kode letak lintang seharusnya dikode dengan O64.1 karena diketahui saat akan persalinan dan dilakukan tindakan, SC Elektif seharusnya dengan kode O82.0 Berdasarkan hasil studi dokumentasi analisis ketidaktepatan kode yaitu sebagai berikut: a. Petugas mengode disproporsi kepala panggul (DKP) dengan dilakukan tindakan dengan kode O33.9 sedangkan menurut WHO(2010) DKP dengan dilakukan tindakan dikode dengan O65.4 karena kondisi ibu atau komplikasi yang diketahui saat akan persalinan. Sedangkan O33 perawatan ibu untuk disproporsi yang diketahui atau diduga, sebagai alasan untuk observasi sebelum persalinan dimulai. Seharusnya petugas mengode diagnosis DKP dengan O65.4 b. Petugas mengode letak lintang dengan dilakukan tindakan dengan kode O32.1 sedangkan menurut WHO(2010) letak lintang dengan tindakan dikode O64.1 karena kondisi ibu atau komplikasi yang diketahui saat akan persalinan. Sedangkan O32 perawatan ibu untuk malpresentasi janin yang diketahui atau diduga sebagai alasan untuk observasi sebelum persalinan dimulai. Seharusnya petugas mengode diagnosis letak lintang dengan O64.1

34 39 c. Petugas mengode gemelli preskep presbo dengan tindakan di kode O30.0 sedangkan menurut WHO (2010) gemelli preskep presbo dilakukan tindakan di kode dengan O64.5 karena kondisi ibu atau komplikasi yang diketauhui saat akan persalinan. Sedangkan O30 kehamilan kembar. Seharusnya petugas mengode diagnosis gemeli preskep presbo dengan O65.4 d. Petugas mengode SC elektif atau SC dengan kode O82.1. sedangkan menurut WHO(2010) SC elektif dikode dengan O82.0 dan SC dikode dengan O82.9. sedangkan O82.1 SC emergency. Seharusnya petugas mengode diagnosis SC elektif dengan O82.0 dan SC dengan O82.9 Berdasarkan hasil pengamatan dalam pengodean kasus persalinan, petugas menetapkan lead term kemudian mencari diagnosis tersebut dengan menggunakan ICD-10 elektronik. Petugas juga melihat lembar lain seperti catatan dokter, lembar resume. Setelah mendapatkan kode terkadang petugas merujuk pada volume 1. Sedangkan menurut WHO(2010) prosedur pengodean yaitu memverivikasi kesesuaian nomor kode yang dipilih dengan melihat daftar tabular (tabular list) dan memperhatikan kode tiga karakter di index dengan sedikit di posisi keempat berarti bahwa ada karakter keempat yang ditemukan dalam volume 1. Dari penjelasan di atas dapat disimpulkan di RSUD Prambanan untuk pengodean untuk kasus persalinan, petugas hanya mengode diagnosis kondisi ibu dan janin serta metode persalinan. Dan belum mengode

35 40 outcome of delivery. Sedangkan menurut WHO(2010) coding kasus persalinan terdiri dari kondisi ibu dan janin, metode persalinan dan outcome of delivery. Ketepatan kode-kode tersebut sangat penting karena digunakan dalam pembuatan laporan morbiditas dan mortalitas. Selain itu kode outcome of delivery juga digunakan untuk mengetahui angka kelahiran dan kematian bayi di rumah sakit. 2. Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan a. Dokter Menurut Hatta(2013), Penetapan diagnosis seseorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai arahan yang ada pada buku ICD-10. Menurut Hatta(2013) Pengodean yang akurat diperlukan rekam medis pasien yang lengkap. Rekam medis harus memuat dokumen yang akan dikode, seperti RM1, lembar operasi, dan resume pasien keluar. Berdasarkan hasil pengamatan di RSUD Prambanan masih ditemukan rekam medis yang belum terisi lengkap seperti diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar dan ketidaklengkapan pada lembar persalinan. Faktor ketidaklengkapan disebabkan beban kerja

36 41 dari bangsal banyak, kebutuhan kerja, tidak semua dokter selalu ada di RSUD Prambanan. b. Belum dilaksanakan evaluasi/audit coding Menurut Hatta(2013), audit pengodean diagnosis adalah proses pemeriksaan pendokumentasian rekam medis untuk memastikan bahwa proses pengodean dan hasil pengodean diagnosis yang dihasilkan adalah akurat, presisi dan tepat waktu sesuai dengan aturan, ketentuan, kebijakan dan perundang-undangan yang berlaku. Di RSUD Prambanan hasil pengodean dari petugas coding belum pernah dilaksanakan evaluasi/audit coding baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit. D. Keterbatasan Peneliti tidak dapat melakukan wawancara dengan dokter karena kesibukan dokter.

37 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan masih kurang baik, karena dari ketiga kriteria kode yang harus ada pada kode persalinan belum satupun tepat dan lengkap karena petugas tidak mengikuti prosedur dalam pengodean. 2. Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan yaitu pengisian rekam medis terkait diagnosis kasus persalinan oleh dokter masih belum lengkap, dan belum pernah dilaksanakan evaluasi atau audit coding. B. Saran 1. Sebaiknya petugas mengikuti prosedur dalam pengodean khususnya mengcroscek ulang hasil kode yang sudah ditemukan pada ICD-10 Volume 1 untuk memastikan ketepatan kodenya. 2. Sebaiknya petugas mengkonfirmasi kepada dokter apabila terdapat rekam medis yang belum lengkap khususnya diagnosis yang terkait persalinan dan sebaiknya dilaksankan evaluasi atau audit coding. 42

38 DAFTAR PUSTAKA Abdelhak, M. Grostik, S.Hanken, M.A. (2001). Health Information of A Strategic Resource 2 nd Edition. Stunders: Philadelphia Arum, Ika Yulianawati. (2011). Ketepatan Kode Diagnosis Pemeriksaan Kehamilan dengan ICD-10 Di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang. Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada (tidak dipublikasikan). Brianne, Restusa Valensia. (2013). Keakurtan Kode Diagnosis Pada Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada Yogyakarta (tidak dipublikasikan). Dorland, Newman. (2011). Kamus Saku Kedokteran DORLAND. Jakarta:ECG Medical Publisher Hatta, Gemala. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia Ismainar, Hetty. (2015). Administrasi Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Deepublish Moleong, J.Lexy. (2013). Metode Penelitian Kualitatif. Bandung: Remaja Rosdakarya Offset Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesia Case Base Group (INA-CBG s) Puspita, Diah Ardiana. (2013). Analisis Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakan Kasus Persalinan dengan Penyulit Pasien Jampersal Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada Yogyakarta (tidak dipublikasikan). Sugiyono. (2015). Memahami Penelitian Kesehatan. Bandung: Alfabeta Swarjana, I Ketut. (2013). Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta. CV Andi Offset

39 Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit WHO. (2010). Intetnational Statistical Classification Of Diseases and Relathed Health Problem Tenth Revision. Genewa: World Health Organization