BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEMAM TIFOID Demam tifoid disebabkan oleh kuman Salmonella enteritica, terutama serotipe Salmonella typhi ( S. typhi ). Bakteri ini termasuk kedalam famili Enterobacteriaceae, berbentuk batang, bersifat Gram negatif, memiliki flagel, tidak berspora, motil, berkapsul dan bersifat fakultatif anaerob dengan karakteristik antigen O, H, dan Vi (Karsinah et al, 1994). Menginfeksi manusia melalui jalan oral dengan mengkontaminasi makanan dan minuman, dengan masa inkubasi hari (Jewetz, 2005). Diagnosa demam tipoid ditegakkan dengan beberapa metode, metode konvensional seperti kultur bakteri, diagnosa serologi yang meliputi uji Widal dan tubex dan metode non-konvensional seperti Polymerase Chain Reaction (PCR), Enzyme Immunoassay Dot (EIA), dan Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yang tentunya memerlukan biaya yang tinggi dibanding tes widal (Jawetz et al, 2005). Diagnosa secara pasti hanya dengan ditemukannya kuman Salmonella didalam darah, urin, tinja, sumsum tulang atau cairan tubuh yang lain pada penderita. Hal ini sering kali tidak mungkin dilakukan di negara berkembang, karena fasilitas bakteriologik yang tidak memadai pada banyak rumah sakit kecil, sedangkan penyakit demam tifoid merupakan penyakit endemis di negara tersebut. Dengan keadaan seperti ini, diagnosis harus ditegakkan 6

2 7 dengan menghubungkan gejala klinik yang sesuai dengan demam tifoid dan adanya titer antibodi yang meningkat bermakna dalam darah terhadap antigen O dan atau antigen H S. typhi pada tes Widal ( Muliyawan, 1999). B. WIDAL Widal adalah salah satu pemeriksaan serologis tertua yang dapat - melacak kenaikan titer antibodi terhadap Salmonella sp. pada demam tipoid, tes ini telah dipakai sejak 1896 oleh Felix Widal (Sacher, 2004) Pemeriksaan ini didasarkan adanya reaksi aglutinasi yang terbentuk antara antigen dan antibodi O yang berasal dari badan kuman maupun H yang berasal dari flagel kuman Salmonella sp. Kadar aglutinasi tersebut diukur dengan menggunakan pengenceran serum berulang-ulang yang dinyatakan dengan titer aglutinin (Sacher, 2004). Serum aglutinasi akan meningkat cepat pada minggu ke-2 dan ke-3 infeksi Salmonella. Hasil bermakna jika titer O dan H 1:160 atau lebih (Jawetz, 2008). Antibodi O atau H sulit diinterpretasi pada orang yang sebelumnya diimunisasi atau terinfeksi dengan Salmonella sero dignostik yang baru, tapi akan sensitif jika dideteksi antigen Vi-nya melalui PCR (Mandal et al, 2008 ). Kerena pemeriksaannya yang mudah dan murah, sampai saat ini tes Widal masih merupakan penentu diagnosa penyebab demam tipoid di Indonesia, meskipun kenyataannya banyak para ahli yang meragukan sensitivitas dan spesivitasnya. Seperti penelitian yang dilakukan oleh Schroeder pada tahun 1968 disimpulkan bahwa uji Widal ini kurang spesifik

3 8 dan reagen yang ada kurang dibakukan, sehingga sukar untuk diinterprestasikan hasilnya, juga didukung oleh penelitian yang dilakukan Muliawan dkk yang mendapatkan nilai sensitivitas uji Widal rendah, yaitu 37%, dan nilai spesifitas 97%. Angka spesifisitas tampak seolah-olah tinggi, hal disebabkan karena pengambilan spesimen dilakukan pada minggu pertama demam sehingga belum terdeteksinya antibodi yang dihasilkan oleh agen penyebab penyakit yang bukan S. typhi (Muliawan et al, 1999). C. Kultur Darah Kultur darah dilakukan untuk menenentukan jenis bakteri yang telah menginfeksi manusia dan menyebar melalui darah. Keberadaan suatu bakteri didalam darah disebut dengan bakterimia dan biasanya bakteri tersebut bersifat patogen karena pada keadaan normal bakteri tidak ditemukan didalam darah (Vandepitte et al, 2010) Bakteremia dapat disebabkan karena masuknya mikroorganisme secara intragenik melalui jalur intravena: melalui cairan intravena yang terkontaminasi, kateter, atau tempat tusukan jarum. Kedua jenis infeksi tersebut dapat terjadi pada pengguna obat intravena dan subjek dengan imunosupresi, mencakup pengidap virus imunodefisiensi manusia/sindrom imonodefisiensi akuisita (HIV/AIDS). Infeksi ini seringkali disebabkan oleh mikroorganisme "oportunistik" dan mungkin mempunyai konsekuensi yang serius ( Vandepitte et al, 2010). Metode diagnosis mikrobiologik atau kultur merupakan gold standart untuk diagnosis demam tifoid. Spesifikasinya lebih dari 90% pada penderita

4 9 yang belum diobati, kultur darahnya positif pada minngu pertama. Jika sudah diobati hasil positif menjadi 40% namun pada kultur sum-sum tulang hasil positif tinggi 90%. Pada minggu selanjutnya kultur tinja dan urin meningkat yaitu 85% dan 25%, berturut-turut positif pada minggu ke-3 dan ke-4. Selama 3 bulan kultur tinja dapat positif kira-kira 3% karena penderita tersebut termasuk karier kronik. Karier kronik sering terjadi pada orang dewasa dari pada anak-anak dan lebih sering pada wanita daripada laki-laki (Karsinah et al, 1994). Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosa demam tipoid selain tes Widal, karena pada sampel darah penderita Widal positif didapatkan hasil kultur bakteri non-salmonella seperti Staphylococcus sp., Enterobacter aerogenes, dan Alcaligenes. D. Staphylococcus Staphylococcus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat, dengan susunan berbentuk kluster yang tidak teratur seperti anggur. Bakteri ini mempunyai enzim katalase yang dapat membedakannya dengan streptococcus, menghasilkan bermacam - macam pigmen dari warna putih hingga kuning gelap (Jawetz et al, 2005). Genus Staphylococcus sedikitnya mempunyai 30 macam spesies, namun ada tiga spesies yang berkaitan dengan medis yaitu Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus. Beberapa merupakan anggota flora normal kulit dan selaput mukosamanusia, tetapi ada

5 10 juga yang dapat menyebabkan supurasi dan bahkan septikimia fatal (Jawetz et al, 2005). Berikut ini perbedaan karakteristik dari masing-masing spesies staphylococcus dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Perbedaan spesies Staphylococcus (Karsinah et al, 1994) S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus Warna koloni Kuning putih Putih Putih Tipe hemolisa Koagulase Peragian manitol Novobiosin Sensitif Sensitif Resisten E. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus merupakan bakteri yang patogen karena bakteri ini mampu mengkoagulasikan plasma juga mampu menghemolisis darah, menghasilkan berbagai enzim ekstraseluler dan toksin, itulah yang membedakan Staphylococcus aureus dengan spesies Staphylococcus yang lain (Jawetz, 2008). Infeksi oleh bakteri ini dapat menimbulkan tanda-tanda yang khas yaitu, peradangan nekrosis,dan pembentukan abses. Infeksinya dapat berupa furunkel yang ringan pada kulit sampai terjadi septikemia yang fatal (Warsa, 1994)

6 11 F. Staphylococcus epidermidis Staphylococcus epidermidis merupakan flora normal pada kulit dan selaput mukosa manusia, bakteri ini dapat ditemukan pada manusia sejak usia neonatus, namun bakteri ini juga dapat menyebabkan infeksi jika berada pada lokasi yang asing, dalam jumlah banyak dan jika terdapat faktor-faktor predisposisi (Jawetz et al, 2005). Staphylococcus epidermidis sering kali menyebabkan infeksi nosokomial di Rumah sakit dan merupakan ancaman terbesar bagi pasien imunokompromais. Strain S. epidermidis multiresisten sering kali terdapat pada pasien rawat inap dan petugas rumah sakit. Kolonisasi kulit yang luas berfungsi sebagai reservoir potensial untuk isolat multiresisten yang dapat menyebabkan infeksi, terutama infeksi karena alat-alat intravaskular. Selain itu, isolat ini merupakan reservoir gen resistensi antibiotik yang dapat mentransfer antar staphylococcus koagulase-negatif yang didapatkan dari Staphylococcus aureus ( Sechi et al, 1999). Akan sangat berbahaya bila bakteri ini ditemukan beredar pada sirkulasi darah (bakterimia) dan jika dibiarkan terus menerus akan menimbulkan sepsis yang dapat menimbulkan kematian yang cukup tinggi (Sjahrurachman, 2004). G. Staphylococcus saprophyticus Termasuk spesies Staphylococcus koagulase negatif, mempunyai sifat tidak memfermentasi manitol dan resisten terhadap novobiosin (Karsinah,

7 ). Bakteri ini dapat menyebabkan infeksi pada saluran kemih wanita muda, selain itu Staphylococcus saprohyticus merupakan penyebab sistitis selain Escherichia coli (Koneman, 1992) H. Staphylococcus Koagulase Negatif Selain S.epidermidis dan Staphylococcus saprophyticus terdapat spesies lain dari staphylococcus koagulase negatif yang dapat menginfeksi seseorang dengan kekebalan tubuh yang terganggu, yaitu: 1. Staphylococcus capitis Staphylococcus capitis merupakan bagian dari flora normal pada kelenjar sebasea kulit kepala, wajah, leher dan telinga dan mampu menghasil kan enzim urease (Koneman, 1992) 2. Staphylococcus cohnii Staphylococcus cohnii merupakan bagian dari flora normal pada kulit manusia, bakteri ini mampu menghasilkan enzim urease.(koneman, 1992) koloni nya berwarna merah muda jika dikultur pada media MRSA setelah diinkubasi overnight dan mempunyai sifat yang sama seperti staphylococcus koagulase negatif yang lain yakni bersifat apatogen (Vinh, 2006) 3. Staphylococcus hominis Staphylococcus hominis adalah anggota spesies koagulase negative dari genus Staphylococcus. Baktri ini bersifat komensal pada kulit,

8 13 sehingga tidak berbahaya pada kulit manusia dan hewan. Namun, seperti Staphylococcus koagulase negative lainnya S.hominis dapat menginfeksi manusia yang kekebalan tubuhnya terganggu dan penyebab infeksi nosokomial pada bayi usia neonatal. Koloni S.hominis biasanya 1-2 mm, setelah inkubasi 24 jam pada suhu 35 C, akan berwarna putih atau coklat, resisten terhadap Novobiosin dan dapat menjadi masalah dalam terapi antibiotik (Chavez, 2005) 4. Staphylococcus lentus Staphylococcus lentus merupakan bagian dari flora normal kambing dan domba (Koneman, 1992) bakteri ini dapat diisolasi dari hewan dan produk olahan yang berasal dari daging, dari beberapa kasus bakteri ini mampu menyebabkan infeksi serius pada manusia: endocarditis, infeksi saluran kemih dan infeksi pada luka juga salah satu penyebab infeksi nosokomial di Rumah Sakit. Bakteri ini dapat diidentifikasi secara fenotip ( Api Staph) dan genotip (PCR).(Stepanovic, 2005) 5. Staphylococcus warneri Staphylococcus warneri adalah Staphylococcus yang komensal pada kulit manusia dan hewan, seperti staphylococcus koagulase negatif yang lain bakteri ini mampu menyebabkan infeksi pada seseorang yang kekebalan tubuhnya terganggu, identifikasi bakteri ini biasanya menggunakan media gula-gula, namun seringkali menimbulkan positif

9 14 palsu alternative lain bakteri ini dapat diidentifikasi melalui sifat genotipnya (PCR) (Iwase, 2007) 6. Staphylococcus xylosus Staphylococcus xylosus adalah Staphylococcus yang komensal pada kulit manusia dan hewan, menyebabkan infeksi saluaran kemih dan phylonefritis. Pada media BAP berwarna putih, berdiameter 5mm dan resisten terhadap novobiosin (Surpat, 2010) Berbagai infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus koagulase negative antara lain: infeksi nosokomial, infeksi saluran kencing, infeksi karena alat- alat yang ditanam (missal: kateter, infuse, katup prostetik), bakterimia pada seseoarang yang mempunyai kekebalan tubuh yang terganggu, dan osteomelitis ( Koneman, 1992) I. ANTIBIOTIK Antibiotik pertama kali digunakan pada tahun 1940, namun antibiotik pertama ditemukan oleh Alexander Fleming yaitu penicillin, pada tahun Ditemukannya antibiotik telah membawa perubahan besar pada pelayanan kesehatan dan penyembuhan infeksi bakterial ( WHO, 2011) Secara klinis antibiotik yang baik mempunyai sifat mampu membunuh bakteri ynag bersifat patogen tanpa merusak inang, bakterioside (mampu membunuh bakteri) dan bukan merupakan bakterio statis, tidak menyebabkan resistensi bakteri, berspektrum luas, tidak alergenik jika digunakan dalam

10 15 jangka waktu lama, tetap aktif dalam plasma maupun cairan tubuh lainnya ( Waluyo, 2008) Penggunaan antibiotika di Indonesia yang cukup dominan adalah turunan tetrasiklin, penisilin, kloramfenikol, eritromisin dan streptomisin. Seperti juga di negara lain, pola penggunaan antibiotika tersebut telah mencapai tingkat yang berlebihan dan banyak diantaranya digunakan secara tidak tepat sehingga menimbulkan resistensi kuman terhadap antibiotik (Hadinegoro, 1999). J. RESISTENSI ANTIBIOTIK Resistensi terhadap antibiotik adalah perubahan kemampuan bakteri hingga menjadi kebal terhadap antibiotik. Resistensi terhadap antibiotik terjadi akibat berubahnya sifat bakteri sehingga tidak lagi dapat dimatikan atau dibunuh. Kekutan antibiotik dalam membunuh bakteri melemah atau malah hilang. Bakteri yang resisten terhadap antibiotik tidak akan terbunuh oleh antibiotik, lalu berkembang biak dan menyebar sehingga menjadi lebih berbahaya (WHO, 2011). Perkembangan resistensi bakteri terhadap antibiotik sangat dipengaruhi oleh intensitas pemaparan antibiotika di suatu wilayah, tidak terkendalinya penggunaan antibiotika cenderung akan meningkatkan resistensi kuman yang semula sensitif. Beberapa survai di dalam dan luar negeri menemukan bahwa antibiotika β-laktam masih merupakan antibiotika yang paling banyak

11 16 diresehkan sehingga kuman-kuman telah resisten terhadap antibiotika tersebut ( Kadarwati, 1989). Terjadinya resistensi terhadap antibiotik yang tadinya sensitif terhadap antibiotik dapat terjadi melalui mutasi pada kromosomnya atau pertukaran materi genetik diantara mikroba, pertukaran materi kromosomal sangat jarang yang sering terjadi adalah pertukaran materi ekstra kromosomal, baik berupa plasmid konjugatif atau plasmid non-konjugatif, secara biokimiawi resistensi terhadap antibiotk dapat disebabkan oleh empat mekanisme: 1) Berkurangnya permeabilitas mikroba terhadap antibiotik, 2) Inaktifasi antibiotik oleh enzim yang dihasilkan oleh bakteri, 3) Modifikasi reseptor antibiotik, 4) Meningkatnya senyawa yang antagonistik terhadap antibiotik (Sjahrurachman, 1996). 1. Perubahan permeabilitas Resistensi akibat perubahan permeabilitas terjadi akibat perubahan reseptor antibiotik, penurunan kapasitas transpor antibiotik, dan perubahan struktur dinding sel bakteri (Sjahrurachman, 1996). 2. Proses inaktifasi oleh enzim Bakteri patogen memacu terjadinya reaksi biokimia, melalui proses enzimatik yang berperan mengurangi atau mengeliminasi antibiotik. Pada mikroorganisme yang telah mengalami mutasi, terjadi peningkatan aktifitas enzim atau terjadi mekanisme baru sehingga obat menjadi tidak aktif( Hadinegoro, 1999 ), seperti yang terjadi pada Staphylococcus yang

12 17 mempunyai enzim betalaktamase yang mampu menginaktifkan antibiotik golongan pinisilin sehingga menyebabkan bakteri tersebut menjadi resisten ( Jawetz, 2008). Staphylococcus tersebut menghasilkan enzim β-laktamase yang mampu memecah cincin beta laktam, penisilin diubah menjadi penicilloic acid yang tidak aktif, hal yang sama terjadi pada sefalosporin didegradasi oleh beta laktamase. Banyak bakteri yang mampu memproduksi beta laktamase meliputi bakteri gram positif dan negatif. Enzim ini mempunyai peranan besar dalam menyebabkan resistensi bakteri gram positif terhadap penisilin dan sefalosporin( Suwandi, 1991). 3. Modifikasi reseptor Antibiotik Mikroorganisme mengubah struktur sel target melalui mekanisme biokimiawi, kemudian menyebabkan ikatan antara antibiotik dengan mikroorganisme tidak berlangsung lama, sehingga tidak terjadi interaksi antara obat dengan sel target. Pada mikroorganisme yang telah mengalami mutasi, perubahan biokimiawi ini terjadi selama fase pengobatan pasien. Contoh, resistensi yang terjadi pada pengobatan eritromisin, klindamisin, dan streptomisin ( Hadinegoro, 1999 ). 4. Peningkatan senyawa antagonis terhadap antibiotik Peningkatan kemampuan bakteri untuk membuat zat metabolit esensial yang bersifat antagonis terhadap antibiotik, dapat memutuskan kerja antibiotik. Sebagai contoh terjadinya resistensi terhadap

13 18 kloramifenikol, trimetropim disebabkan oleh plasmid mediated (Hadinegoro, 1999). Tingkat resistensi yang tinggi terhadap kloramfenikol disebabkan karena antibiotika ini paling banyak digunakan masyarakat. Resistensi terjadi akibat pemindahan plasmid dari kuman resisten kepada kuman sensitif, dan hal ini dapat juga terjadi bila kuman yang semula sensitif terkena paparan obat( Suwandi, 1991). K. UJI SENSITIVITAS Pengujian sensitivitas antibiotik terhadap bakteri didasarkan dengan mengukur kemampuan zat antimikroba untuk menghambat pertumbuhan bakteri in vitro. Kemampuan ini dapat diuji melalui metode pengenceran atau menggunakan metode difusi( penyerapan) (Jawetz et al, 2005). 1. Metode Pengenceran Pengenceran antibiotik dicampurkan pada media agar, kemudian diinokulasi dengan organisme yang diuji. Konsentrasi terendah yang mampu menghambat pertumbuhan setelah diinkubasi disebut Minimum inhibitory concentrationl (MIC) zat tersebut. Fungsinya untuk menilai kemungkinan respons klinis obat, nilai MIC ini kemudian dibandingkan dengan konsentrasi obat yang diketahui dalam serum dan cairan tubuh lainnya(vandepitte et al, 2010)

14 19 2. Metode difusi ( Kirby Bauer) Media Muller Hinton Agar (MHA) yang telah diinok ulasi bakteri uji secara merata, ditempeli disk antibiotik yang akan diuji. Gradien konsentrasi zat antibiotik yang terbentuk oleh difusi dari disk dan pertumbuhan bakteri uji dihambat pada jarak dari disk yang terkait dengan kepekaan bakteri (Vandepitte, 2010).