LUWIHARSIH KOMISI AKREDITASI RS. dr Luwi - PMKP 7 Okt

Transkripsi

1 LUWIHARSIH KOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 7 Okt 1

2 I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN JCI EDISI IV TH 2011 IV. SASARAN PROGRAM MDG S dr Luwi - PMKP 7 Okt 2

3 No BAB I II III Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan PMKP PPI TKP IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI dr Luwi - PMKP 7 Okt 3

4 STD & Elemen Penilaian REGULASI : Kebijakan/SK Pedoman SPO Program BUKTI IMPLEMENTASI: 1. Wawancara pasien 2. Wawancara staf 3. Observasi 4. Dokumen Pelaksanaan SKOR = 10 TERCAPAI PENUH SKOR 5 TERCAPAI SEBAGIAN SKOR 0 TIDAK TERCAPAI TIDAK APLIKABEL dr Luwi - PMKP 7 Okt 4

5 dr Luwi - PMKP 7 Okt 5

6 Meningkatkan mutu secara keseluruhan dng terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan fisik dr Luwi - PMKP 7 Okt 6

7 FOKUS AREA STANDAR PMKP Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5 Rancangan proses klinik & manajemen Pemilihan indikator & pengumpulan data Validasi dan analisis dari indikator penilaian Mencapai dan mempertahankan peningkatan dr Luwi - PMKP 7 Okt 2; 2.1 3; 3.1; 3.2; 3.3) 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8) 9; 10;11 7

8 PENDEKATAN PMKP MELIPUTI : Bgmn memimpin & meren canakan program PMKP Bgmn merancang proses klinis & manj dng baik Bgmn mengukur sebera pa baiknya proses berja lan melalui pengumpulan data Bgmn melakukan analisis data Bgmn menerapkan & mempertahankan peruba han yg ditimbulkan dlm proses peningkatkan mutu Perlu mendapat do rongan pimpinan Bertujuan mengubah budaya RS Secara proaktif mengidentifikasi & mengu rangi risiko & penyim pangannya Risk Manj Menggunakan data utk memfokuskan diri pd masalah-2 yg menjadi prioritas QI Bertujuan memper tunjukan terjadinya per baikan berkelanjutan PRESENTASI DIR-LUWI

9 dr Luwi - PMKP 7 Okt 9

10 CLINICAL GOVERNANCE RISK MANAGEMENT QUALITY IMPROVEMENT dr Luwi - PMKP 7 Okt 10

11 Kegiatan PMKP digerakan oleh data Data dalam konteks lebih luas dapat digunakan dalam : o praktek klinis berbasis bukti (EBM) o praktek manajemen berbasis bukti dr Luwi - PMKP 7 Okt 11

12 Design Function or Process Measure Objective Redesign Design Internal Database Improvement/ Innovation Assess Improve Improvement Priorities Comparative Information dr Luwi - PMKP 7 Okt 12

13 dr Luwi - PMKP 7 Okt 13

14 RISK MANAJEMEN dr Luwi - PMKP 7 Okt 14

15 dr Luwi - PMKP 7 Okt 15

16 M O N I T O R & R E V I E W RISK ASSESSMENT C O M M U N I C A T E & R E S P O N D PRESENTASI DIR-LUWI

17 PRESENTASI DIR-LUWI

18 dr Luwi - PMKP 7 Okt 18

19 PEMILIK RS PERENCANAAN PMKP 1 DIREKTUR UTAMA RS PELAKSANAAN PMKP 1 MONEV PENGAWASAN PMKP 1 SUSUN REGULASINYA PELAPORAN PMKP 1 dr Luwi - PMKP 7 Okt 19

20 PELAKSANAAN PMKP 1.1 BENTUK KOMITE/TIM MUTU PANDUAN MUTU & KP / QUALITY PLAN SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3) DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5) PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2 HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF PMKP 1.4 dr Luwi - PMKP 7 Okt 20

21 Standar PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1 1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP 2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan 3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. 4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance) dr Luwi - PMKP 7 Okt 21

22 Standar PMKP.1.1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP Elemen Penilaian PMKP Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). 2. Program PMKP berlaku di seluruh RS Panduan mutu/quality Plan 3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP 4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1) 5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP dr Luwi - PMKP 7 Okt 22

23 Pimp Quality & Safety Plan membentuk budaya organisasi RS memberi dampak pada setiap aspek kegiatan Perlu kolaborasi & komitmen melalui pendekatan multidisiplin Perlu Komite/Panitia/Tim PMKP Terdiri dari : Design mutu & re design Pendekatan multi disiplin antar bag/bid/unit/instalasi Koordinasi dng unit lainnya, mis pengendalian mutu di Lab klinis, risk manajemen, facility risk manajemen Program khusus : hasil asuhan pasien Sistematik Aplikasi proses & pengetahuan yg seragam utk semua kegiatan PMKP dr Luwi - PMKP 7 Okt 23

24 Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan. Elemen Penilaian PMKP Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah 2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien 3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas dr Luwi - PMKP 7 Okt 24

25 CONTOH Prioritas Evaluasi SKP Farmasi identifikasi SKP 1 OK Kepastian tepat lokasi Tepat prosedur, tepat pasien SKP 4 dr Luwi - PMKP 7 Okt 25

26 Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP. Elemen Penilaian PMKP Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi 2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di RS dr Luwi - PMKP 7 Okt 26

27 Standar PMKP.1.4. PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman, rapat staf, kegiatan unit SDM Elemen Penilaian PMKP Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf 2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien dr Luwi - PMKP 7 Okt 27

28 Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. Elemen Penilaian PMKP Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka dr Luwi - PMKP 7 Okt 28

29 1. Ketentuan tentang perencanaan, pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut RS terlibat. 2. Form monitoring 3. Panduan (Rencana/Program) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dr Luwi - PMKP 7 Okt 29

30 I. Tujuan program PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS II. Visi RS, Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll III. Definisi dari Mutu, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien IV. Keterkaitan antara Program PMKP dengan renstra agar bisa ditunjukkan bahwa salah satu Key Performance Indikator (KPI) dari Renstra adalah tentang PMKP V. Tujuan dan sasaran tidak lebih dari 5 tujuan & 1/2 sasaran setiap tujuan ada sasarannya. VI. Kewenangan buat gambar alur pelaporan program PMKP mulai dari Unit kerja -- Komite Mutu/Tim KPRS Direktur Governance/pemilik dan tanggung jawabnya dr Luwi - PMKP 7 Okt 30

31 VII. Ruang lingkup program: Uraikan program PMKP dilaksanakan di area/unit mana saja di RS, siapa penanggung jawab program, bagaimana monitoringnya dan indikator mutunya VIII. Model dari Peningkatan Mutu 5 siklus diagram dan dijelaskan untuk setiap komponen. IX. Deskripsi Program : a. Struktur Program : Staf program : nama & uraikan peran & tanggung jawabnya staf pendukung program tersebut. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : daftar anggota komite, katagori anggota, peran dan tanggung jawabnya di komite PMKP Tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit (bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya. dr Luwi - PMKP 7 Okt 31

32 Design Function or Process Measure Objective Redesign Design Internal Database Improvement/ Innovation Assess Improve Improvement Priorities Comparative Information dr Luwi - PMKP 7 Okt 32

33 b. Indikator mutu dan Kegiatan Peningkatan : Monitoring indikator Klinis, manajerial, SKP Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC Peningkatan kinerja (bagaimana PDSA/PDCA) process redesign, (proses perubahan yang lebih baik) Peningkatan mutu medis yg mendukung : Proses Pedoman Klinik Clinical Pathway Evaluasi tenaga medis Kegiatan spesifik peningkatan mutu di departemen/instalasi yang mendukung dr Luwi - PMKP 7 Okt 33

34 c. Analisa data program risk manajemen Quality improvement tools Diklat PMKP Pimpinan RS, Anggota Komite PMKP, PJ PMKP di unit kerja. Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang jelas.. Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat bagus. Information system support (IT, komunikasi semua.) dr Luwi - PMKP 7 Okt 34

35 X. Dukungan sistem informasi Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) Pengumpulan data XI. Program alokasi sumberdaya sumberdaya manusia dan alat teknologi support. XII. Review dokumen tahuan : jelaskan bagaimana perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya..(plan-annual REVIEW (leader-dod) XIII.Approval: Jelaskan peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu. dr Luwi - PMKP 7 Okt 35

36 Tanggung jawab pimpinan fokus pada penilaian mutu dan kegiatan peningkatan RS Prioritas pada proses-2 utama yg kritikal, risiko tinggi dan cenderung bermasalah yg langsung terkait dng mutu asuhan & keamanan lingkungan SKP termasuk prioritas Data & informasi yg ada identifikasi area prioritas dr Luwi - PMKP 7 Okt 36

37 PANDUAN MUTU & KP/ QUALITY PLAN DESIGN MUTU 5 SIKLUS CLINICAL PATHWAY 5 CLINICAL PATHWAY Dx/penyakit atau prosedur tindakan dr Luwi - PMKP 7 Okt 37

38 Standar PMKP.2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. Elemen Penilaian PMKP Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi 2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. 4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan PANDUAN MUTU/QUALITY PLAN dr Luwi - PMKP 7 Okt 38

39 Rancangan proses yang baik adalah : a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit; b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya; c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis; d. sesuai dengan praktek business yang sehat; e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan; f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit; g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain; h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait; i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem. Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan. dr Luwi - PMKP 7 Okt 39

40 Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis Elemen Penilaian PMKP Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana protokol/sponya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan 2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan 3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis 4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY dr Luwi - PMKP 7 Okt 40

41 Sasaran dari rumah sakit meliputi : standardisasi dari proses asuhan klinis; mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis; memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan menggunakan sumber daya secara efisien; secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui caracara berbasis bukti (evidence-based). Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi. dr Luwi - PMKP 7 Okt 41

42 Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari pasien RS a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini); b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka; e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit; f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif; g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways; h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) dr Luwi - PMKP 7 Okt 42

43 Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun : 1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. 2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan. dr Luwi - PMKP 7 Okt 43

44 dr Luwi - PMKP 7 Okt 44

45 dr Luwi - PMKP 7 Okt 45

46 PEDOMAN PRAKTIK KLINIS CLINICAL PATHWAY PROTOKOL KLINIS/SPO dr Luwi - PMKP 7 Okt 46

47 Standar PMKP.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein 2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ADA INDIKATOR 3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan dr Luwi - PMKP 7 Okt 47

48 INDIKATOR KLINIS 11 AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1 INDIKATOR INTERNATIO NAL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2 INDIKATOR S.K.P PMKP 3.3 INDIKATOR MANAJERIAL 9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.2 AKRED PERTAMA DATA BELUM DIKUMPULKAN DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA dr Luwi - PMKP 7 Okt 48

49 Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library) 3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. 4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan dr Luwi - PMKP 7 Okt 49

50 Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi : 1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium mis : Waktu tunggu 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah; 5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; 6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi 8. penggunaan darah dan produk darah; 9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll 11. riset klinis; dr Luwi - PMKP 7 Okt 50

51 International Library of Measures- Measure Sets 1) Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival 2) Heart Failure (HF) 3) Stroke (STK) 4) Children s Asthma Care (CAC) 5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 7) Perinatal Care (PC) 8) Pneumonia (PN) 9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 10)Venous Thromboembolism (VTE) dr Luwi - PMKP 7 Okt 51

52 1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah; 5. penggunaan antib & obat lain 6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC; 7. penggunaan anestesi & sedasi; 8. penggunaan darah & produk darah; 9. ketersediaan, isi & penggunaan RM pasien; 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll 11. riset klinis; 1. Masing-2 area klinis minimal ada 1 indikator minimal ada 11 indikator klinis 2. Dari 11 indikator klinis 5 indikator menggunakan indikator klinis dari International Library 3. Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan indikator klinis dari international library maka RS harus mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator klinis + 5 indikator international library indikator-luwi 52

53 Pilih dari buku International library Jumlah 5 indikator klinis Untuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisis data indikator-luwi 53

54 PEMILIHAN INDIKATOR Tetapkan frekuen sinya PENGUMPULAN DATA ANALISIS DATA VALIDASI DATA INFORMASI METODE STATISTIK DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik terbaik indikator-luwi 54

55 Pimpinan RS membuat pilihan final kegiatan penilaian yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan menetapkan : proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai; ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung penilaian; bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien; frekuensi dari penilaian. dr Luwi - PMKP 7 Okt 55

56 Identifikasi prosedur, proses & hasil dari kegaiatan yang akan dinilai. Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah atau dilakukan dengan volume tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali rumah sakit. Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk menilai prosedur bedah tertentu (contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a class) tindakan bedah tertentu (contoh, bedah ortopedi). indikator-luwi 56

57 Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip surgery). Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup. Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome). Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi, penilaian yang sebenarnya bisa berubah. indikator-luwi 57

58 Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial. Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator 1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih 3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) 4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan dr Luwi - PMKP 7 Okt 58

59 Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan; c. manajemen risiko; d. manejemen penggunaan sumber daya; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf; g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. dr Luwi - PMKP 7 Okt 59

60 Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III) Elemen Penilaian PMKP Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. 2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI 3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan dr Luwi - PMKP 7 Okt 60

61 I. Ketetapan identifikasi pasien II. Peningkatan Komunikasi yang efektif III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan VI. Pengurangan risiko jatuh dr Luwi - PMKP 7 Okt 61

62 INDIKATOR AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1 1. Asesmen Pasien 2. Pelayanan Lab 3. Pelayanan Radiologi 4. Prosedur Bedah 5. Penggunaan antibiotika 6. Kesalahan medikasi & KNC 7. Penggunaan anestesi & sedasi 9. Penggunaan darah & produk darah 10. PPI, surveilance, lap 11. Riset klinis INTERNATIONAL LIBRARY PMKP 3.1 EP 2SKP 1. Acute Myocardial Infarction (AMI) 2. Heart Failure (HF) 3. Stroke (STK) 4. Children s Asthma Care (CAC) 5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6. Nursing-Sensitive Care (NSC) 7. Perinatal Care (PC) 8. Pneumonia (PN) 9. Surgical Care Improve ment Project (SCIP) 10. Venous Thromboem bolism (VTE) SKP PMKP Ketetapan identifikasi pasien 2. Peningkatan komu nikasi yang efektif 3. Peningkatan Ke aman Obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prose dur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko jatuh dr Luwi - PMKP 7 Okt 62

63 INDIKATOR KUNCI INDIKATOR AREA KLINIS (PELAYANA N) INDIKATOR KLINIS (library) SASARAN KESELAMA TAN PASIEN Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien Assessment pasien Aspirin on arival dr Luwi - PMKP 7 Okt 63

64 DIMENSI MUTU PMKP INDIKATOR KLINIS SKP Appropriateness Availability Continuity Effectiveness Prevention/ Early Detection PMKP.3.1 Prosedur op PMKP 3.1 antibiotik & penggunaan obat lain PMKP 3.1 infection, prevention and control, surveillance and reporting Joint Replacement SKP 1 SKP 4 SKP 5 dr Luwi - PMKP 7 Okt 64

65 1. Indikator di area klinis 11 indikator 2. Lima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit) 3. Indikator manajerial 9 indikator 4. Indikator Keselamatan Pasien 6 indikator Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan dr Luwi - PMKP 7 Okt 65

66 JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC dr Luwi - PMKP 7 Okt 66

67 JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA Tidak adanya kesalahan pemberian obat Keselamatan & kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Kesalahan memberikan obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah 1 bulan 3 bulan dr.luwi - PMKP 67

68 NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA Jml seluruh pasien IFRS yg di survei dikurangi jumlah pasien yg mengalami kesalahan pemberian obat Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di survey Survey STANDAR 100 % PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala Instalasi Famasi dr.luwi - PMKP 68

69 dr Luwi - PMKP 7 Okt 69

70 Standar PMKP.4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik. Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data 1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi 2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses 3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai. 4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) dr Luwi - PMKP 7 Okt 70

71 Standar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data 1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji 2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit dr Luwi - PMKP 7 Okt 71

72 Standar PMKP.4.2. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik. Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data 1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit 2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan 3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan 4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik dr Luwi - PMKP 7 Okt 72

73 Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara : 1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3) 3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan. dr Luwi - PMKP 7 Okt 73

74 Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data 1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. 2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. 3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. dr Luwi - PMKP 7 Okt 74

75 Validasi data menjadi sangat penting dalam hal : a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting) b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur ratarata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan. dr Luwi - PMKP 7 Okt 75

76 Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) dr Luwi - PMKP 7 Okt 76

77 Standar PMKP.5.1. Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data Elemen Penilaian PMKP.5.1. Telusur data 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). 2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. dr Luwi - PMKP 7 Okt 77

78 Standar PMKP.6. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP.6. telusur data 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi 2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3. Kejadian dianalisis bila terjadi 4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA dr Luwi - PMKP 7 Okt 78

79 dr Luwi - PMKP 7 Okt 79

80 Ishikawa cause-effect diagram for the process of producing paediatric parenteral nutrition formulations. Bonnabry P et al. Qual Saf Health Care 2005;14:93-98 Copyright BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.

81 dr Luwi - PMKP 7 Okt 81

82 Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya dr Luwi - PMKP 7 Okt 82

83 Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya. Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu. dr Luwi - PMKP 7 Okt 83

84 Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data 1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) 4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) 5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis dr Luwi - PMKP 7 Okt 84

85 Standar PMKP.8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events) Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data 1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC 2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) dr Luwi - PMKP 7 Okt 85

86 TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor Cedera ringan, mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K 3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit dr Luwi - PMKP 7 Okt 86

87 TINGKAT RISIKO DESKRIPSI 1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) 2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali) 3 Mungkin/ Posible (1-2 tahun/kali) 4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) 5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY dr Luwi - PMKP 7 Okt 87

88 Probabilitas Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4 Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3 Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2 Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/kali) 1 Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim dr Luwi - PMKP 7 Okt 88

89 LEVEL/BANDS EKSTREM (SANGAT TINGGI) HIGH (TINGGI) MODERATE (SEDANG) LOW (RENDAH) TINDAKAN Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin dr Luwi - PMKP 7 Okt 89

90 Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu Skoring risiko : 5 X 3 = 15 Warna Bands : Merah (ekstrim) dr Luwi - PMKP 7 Okt 90

91 dr Luwi - PMKP 7 Okt 91

92 dr Luwi - PMKP 7 Okt 92

93 Standar PMKP.9. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. Elemen Penilaian PMKP. 9. Lihat perbaikan-2 yang telah dilakukan PDSA 1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan 3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. dr Luwi - PMKP 7 Okt 93

94 Standar PMKP.10. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikan-perbaikan 1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) 2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. dr Luwi - PMKP 7 Okt 94

95 Elemen Penilaian PMKP Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya 7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan dr Luwi - PMKP 7 Okt 95

96 Standar PMKP.11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Elemen Penilaian PMKP Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko Lihat FMEA 3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut dr Luwi - PMKP 7 Okt 96

97 Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya adalah program manajemen risiko yang diresmikan meliputi komponen : identifikasi risiko; menetapkan prioritas risiko; pelaporan tentang risiko; manajemen risiko; investigasi KTD; dan Manajemen klaim-klaim yang terkait dr Luwi - PMKP 7 Okt 97

98 manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya.untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses risiko yang diprioritaskan. Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit dr Luwi - PMKP 7 Okt 98

99 dr Luwi - PMKP 7 Okt 99

100 PERSIAPAN RUMAH SAKIT 1. Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, risk manajemen 2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/quality plan 3. Susun kebijakan prosedur perencanaan, pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP 4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP Buku pencatatan & pelaporan IKP Persi 5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator mutu 6. Definisi Sentinel, KTD, KNC 7. Susun 5 clinical pathway dr Luwi - PMKP 7 Okt 100

101 1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP, Kebijakan PMKP 2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinical pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi & rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator manajerial, indikator keselamatan pasien, data sentinel, KTD, KNC dr Luwi - PMKP 7 Okt 101

102 Waktu Surveior Manajemen Hari Pertama Surveior Medis Surveior Keperawatan Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI* Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS* Telaah dokumen HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*, MKI* dr Luwi - PMKP 7 Okt 102

103 Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI ISHOMA Telusur MFK Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing 2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveior

104 dr Luwi - PMKP 7 Okt 104