PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA KASUS OBSTETRI SEKSIO SESAREA

Transkripsi

1 Laporan Kasus PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA KASUS OBSTETRI SEKSIO SESAREA Pembimbing dr. Rose Meifiana, SpAn Penyaji Ratri Wulandari S, S.Ked Meidina Rahmah, S.Ked Diyanah Abdullah Kutti, S.Ked DEPARTEMEN ANESTESI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2011

2 BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTIFIKASI Nama : Ny. Nurlaisani Usia : 40 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Desa Srijabo kelurahan Sungai Pinang Status : Menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA MRS : 19 April 2010 II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA) Keluhan Utama Mau operasi melahirkan dengan anak letak lintang Riwayat Perjalanan Penyakit ± 1 minggu yang lalu os datang kontrol ke poliklinik kebidanan dan kemudian dikatakan anak letak sungsang dan disarankan untuk operasi melahirkan. Riwayat keluar darah lendir (-), Riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang yang makin lama makin sering (-), Riwayat keluar air-air (-). Riwayat Penyakit dahulu Riwayat sakit DM disangkal Riwayat sakit darah tinggi disangkal Riwayat sakit asma disangkal Riwayat sakit jantung, paru, hati, ginjal disangkal

3 Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok disangkal Riwayat minum alkohol disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 130/80 mmhg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,1 o C Gizi : baik Keadaan Spesifik Kepala : conjunctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) cmh 2 O Cor : HR: 80x, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) N Ekstremitas : edema (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 18 April 2011 EKG : SR 1 axis normal, HR = 88x/menit, PR 0,16 det, QRS 0,06 det, R/S di V 1 < 1, SQ V 1 + R 1 V 5 /V 6 < 35. Kesan : normal Rontgen Thorax PA : tak tampak kelainan thorax Laboratorium

4 Darah 17 April 2011 No Nilai Nilai Normal 1. Hemoglobin 11,9 L P Hematokrit 36 L P Leukosit Trombosit Diff count 0/1/0/77/18/4 Urin dan Kimia Klinik 17 April 2011 No Nilai Nilai Normal 1. Ureum Creatinin 0,7 L 0,9-1,3 P 0, Protein total 6,9 6,0-7,8 4. Albumin 4,2 3, Globulin 2,7 6. Natrium Kalium 3,6 3,5-5 IV. DIAGNOSIS G 1 P 0 A 0 Hamil Aterm belum inpartu janin tunggal hidup letak lintang. V. RENCANA ANESTESI ASA II Spinal anestesi

5 STATUS ANESTESI Nama pasien : Ny. Nurlaisani Jenis kelamin : Perempuan Umur : 40 tahun Status : menikah Ruang Perawatan : Ruang bagian kebidanan Kelas : 3 Premedikasi : - Diagnosa Pra Bedah : G 1 P 0 A 0 Hamil Aterm belum inpartu janin tunggal hidup letak lintang Diagnosa pasca bedah : G 1 P 1 A 0 Post Partum janin tunggal hidup letak lintang Jenis Anestesi : Regional anestesi Induksi : Bupivacain 12,5 mg Pemeliharaan : 0 2 Mulai anestesi : WIB Selesai anestesi : WIB Lama anestesi : 55 menit Izin operasi : 19 April 2011 Tanggal Operasi : 19 April 2011 Jenis Operasi : Sectio Cesarean Jam Tekanan Darah Nadi Saturasi Keterangan / Ringer Lactate (I) gtt xx Bufanes 12,5 mg / / Ringer Lactate (I) gtt / Ondancentron 8mg / / Ringer Lactate + oksitosin

6 / / Midazolam 1,5 mg / / Epedrin HCL / / Anestesi : Regional anestesi Jumlah cairan Infus : 1500 cc Darah : 800 cc Teknik anestesi : Spinal anestesi Golongan Darah : A+

7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Perubahan Fisiologi pada Wanita Hamil Sistem pernapasan Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity menurun sampai 20%, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%. 1 Menjelang atau saat persalinan dapat terjadi gangguan atau sumbatan jalan napas pada 30% kasus, menyebabkan penurunan PaO 2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi, meskipun dengan disertai denitrogenasi. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil. 1 Dalam persalinan, nyeri ssat kontraksi mengakibatkan terjadinya hiperventilasi. 1 Sistem kardiovaskular Selama kehamilan terjadi peningkatan curah jantung (cardiac output) sebanyak 35%-40%. Peningkatan tersebut terjadi pada minggu ke-5 gestasi dan pada trimester ke-2 curah jantung meningkat hingga 50%, peningkatan isi sekuncup (stroke volume) sampai 30% serta peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%. 2 Volume plasma meningkat sampai 50% sedangkan jumlah eritrosit hanya meningkat 30%. Hal tersebut menyebabkan terjadinya anemia yang bersifat fisiologis. 2 Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan atau kompresi vena cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin. 1

8 Pada persalinan, kontraksi uterus (his) menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta sebesar cc. Beban dan curah jantung meningkat sampai 80%. 1 Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi, dapat sampai cc. Pada seksio sesaria dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi karena selama kehamilan terjadi peningkatan faktor pembekuan I, VII, VIII, IX, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state. 1 Ginjal Aliran darah ginjal meningkatkan hingga 75% dan laju filtrasi glomerulus meningkat hingga 50%. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron. 1 Kadar kreatinin, ureum, dan asam urat dalam darah dapat menurun namun hal ini dianggap normal. 1 Sistem gastrointestinal Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat. 1,3 Lambung harus selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir. 1 Sistem saraf pusat Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal

9 yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit. 1 Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta juga menjadi pertimbangan karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. 1,3 2.2 Seksio Sesarea a. Definisi Seksio sesarea Seksio sesarea adalah lahirnya janin, plasenta dan selaput ketuban melalui irisan yang dibuat pada dinding perut dan rahim. Definisi ini tidak termasuk apabila mengeluarkan bayi dari rongga perut pada kasus-kasus ruptur uteri maupun pada kehamilan abdominal. Seksio sesarea terjadi pada sekitar 5-25% dari seluruh persalinan. 4 Syarat Seksio sesarea : - Uterus dalam keadaan utuh (karena pada seksio sesarea, uterus akan diinsisi). Jika terjadi ruptura uteri, maka operasi yang dilakukan adalah laparotomi, dan tidak disebut sebagai seksio sesarea, meskipun pengeluaran janin juga dilakukan per abdominam. - Berat janin di atas 500 gram. Indikasi Seksio sesarea : Prinsip : - keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan/atau - keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per vaginam secara fisiologis. o Indikasi ibu : panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks/vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, ruptura uteri membakat, riwayat

10 obstetri jelek, riwayat seksio sesarea sebelumnya, dan permintaan pasien. o Indikasi janin : kelainan letak (malpresentasi dan malposisi), prolaps talipusat, gawat janin. Umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada keadaan janin mati, ibu syok/anemia berat yang belum teratasi, atau pada janin dengan kelainan kongenital mayor yang berat Anestesia pada seksio sesarea Pemilihan anestesia pada seksio sesarea dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: indikasi operasi, kegawatan, pilihan dokter dan pasien, serta kemampuan dari dokter anestesinya. Di Amerika Serikat sekitar 80-90% tindakan anestesi pada seksio sesarea dilakukan secara regional, dimana penggunaan anestesi spinal maupun anestesi epidural tidak jauh berbeda. Anestesi regional lebih menjadi pilihan karena anestesi umum berhubungan dengan tingkat mortalitas ibu yang tinggi. Kematian yang berhubungan dengan anestesi umum berkaitan dengan masalah jalan nafas, seperti kesulitan melakukan intubasi, ketidakmampuan ventilasi, atau pneumonitis akibat aspirasi. Sedangkan kematian yang berhubungan dengan anestesi regional secara umum berkaitan dengan blokade saraf terlalu tinggi atau toksisitas anestesi lokal. 5 Keuntungan lain dari regional anestesi, antara lain : (1) Neonatus kurang terpapar potensi obat depresan, (2) Risiko aspirasi pulmonal maternal minimal, (3) Pada saat kelahiran bayi, ibu dalam keadaan sadar. Anestesi spinal lebih mudah dilakukan, lebih cepat, onset dapat diperkirakan, dapat menyebabkan blok yang lebih intens (komplit), dan tidak memiliki potensi untuk toksikasi obat sistemik yang serius (karena dosis lokal anestesi rendah). Meskipun memilih teknik regional, namun harus siap dalam memberikan anestesi umum kapan saja. Pemberian antasida nonpartikulat 1 jam sebelum operasi harus dipertimbangkan. 5

11 Anestesi umum memberikan beberapa keuntungan antara lain: (1) induksi anestesi yang cepat, (2) lebih mudah dalam mengontrol jalan nafas dan ventilasi, serta (3) memperkecil kejadian hipotensi dan gangguan kardiovaskuler selama persalinan. Teknik anestesi ini diperlukan selama bedah sesar terutama pada beberapa kondisi tertentu seperti terjadinya gangguan hemodinamik pada ibu, koagulopati, gawat janin yang tidak dapat diatasi dengan anestesi regional atau atas permintaan ibunya sendiri. 5 Kerugiannya antara lain risiko aspirasi pulmonal, ketidakmampuan untuk intubasi atau memberikan ventilasi terhadap pasien, dan pengaruh obat yang dapat menyebabkan depresi janin. 5 REGIONAL ANESTESIA Karena berhubungan dengan blok simpatis yang tinggi, maka semua pasien harus diberikan ml cairan Ringer Laktat untuk blockade neural. Setelah injeksi anestesi, pasien diletakkan dalam posisi supinasi; diberikan oksigen (40-50%); dan tekanan darah diukur setiap 1-2 menit hingga stabil. Pemberian Ephedrine secara intravena, 10 mg, dapat menjaga tekanan darah sistolik >100 mmhg. Dosis intravena yang rendah dari phenylephrine mikrogram atau dosis infus mencapai 100 mikrogram/menit dapat digunakan secara aman. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa asidosis pada neonatus lebih sedikit terjadi pada penggunaan phenylephrine dibanding ephedrine. 5 Anestesi Spinal (subarachnoid) Subarachnoid Blok merupakan salah satu teknik anestesi regional dengan cara penyuntikan obat anestesi local ke dalam ruang subarahnoid dengan tujuan untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka. 6 a. Anatomi Kolumna vertebralis terdiri dari 7 vertebra servikalis, 12 vertebra thorakalis, 5 vertebra lumbal, 5 vertebra sacral dan 4 vertebra

12 coccygeus. Disatukan oleh ligamentum vertebralis membentuk kanalis spinalis dimana medulla spinalis terdapat didalamnya. 7 Untuk menjaga dan mempertahankan medulla spinalis seluruh vertebra dilapisi oleh beberapa ligamentum. Tiga ligamentum yang akan dilalui pada prosedur spinal anestesi teknik midline adalah ligamentuim supraspinosum, ligamentum interspinosum dan ligamentum flavum. Ligamentum interspinosum bersifat elastis, pada L3-4, panjangnya sekitar 6 mm dan pada posisi fleksi maksimal menjadi 12 mm. Ligamentum flavum merupakan ligamentum terkuat dan tebal, diservikal tebalnya sekitar 1,5-3 mm, thorakal 3-6 mm sedangkan daerah lumbal sekitar5-6 mm. 7 Medulla spinalis dibungkus oleh tiga jaringan ikat yaitu durameter, arakhnoid, dan piameter yang membentuk tiga ruangan yaitu ; ruang epidural, sudural dan subarakhnoid. 8 Ruang subarakhnoid adalah ruang yang terletak antara arakhnoid dan piameter. Ruang subarakhnoid terdiri dari trabekel, saraf spinalis, dan cairan serebrospinal. Ruang subdural merupakan suatu ruangan yang batasnya tidak jelas, yaitu ruangan potensial yang terletak antara dura dan membrane arakhnoid. 9 Medulla spinalis secara normal hanya sampai level vertebra L1 atau L2 pada orang dewasa. Pada anak-anak medulla spinalis berakhir pada level L3. 8 Spinal anestesi biasanya diinjeksikan pada level yang lebih rendah dari L2 untuk menghindari trauma pada medulla spinalis. Pada level dibawah L2 serabut saraf lebih mobile, melayang-layang sehingga terhindar dari trauma jarum spinal. Sacus dura, ruang subarakhnoid dan subdural biasanya mencapai S2 pada dewasa dan sering sampai S3 pada anak-anak. 7

13 b. Persiapan Anestesia Spinal 1. Daerah sekitar suntikan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan procesus spinosus Persiapan peralatan dan obat. Dalam memilih obat harus disesuaikan antara lama kerja obat dengan lamanya operasi. Salah satu peralatan yang harus disiapkan adalah jarum spinal, yang terdiri dari jarum spinal dengan ujung tajam (Quincke Babcock) atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point, Whitecare). Penggunaan jarum spinal yang berukuran kecil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal (Post Spinal Puncture Headache). 1 c. Letak Penderita Kompresi dari pembuluh-pembuluh darah besar di pinggiran pelvis merupakan hal yang berbahaya bagi ibu dan anak. Kompresi aortokava ini terutama terjadi apabila penderita dalam keadaan supine terlentang. Karena perfusi plasenta sangat tergantung pada tensi, maka penurunan cardiac output yang berakibat penurunan tensi akan mengakibatkan penurunan perfusi plasenta yang menyebabkan terjadinya depresi fetal. Apalagi kalau seandainya penderita mendapat blokade simpatis oleh regional anestesi, maka tonus vena di ekstremitas bawah makin berkurang, venous return akan lebih kurang lagi berarti cardiac output juga akan rendah sekali, sehingga terjadi hipotensi yang berat dan perfusi plasenta akan lebih buruk lagi. 2,3 Begitu posisi diubah menjadi letak miring, kompresi pada vena cava inferior berkurang, venous return kembali normal, maka cardiac output dan tensipun akan baik kembali. Jadi, semua penderita yang akan di sectio caesarea dengan anestesi spinal harus diletakkan miring ke kiri dengan jalan memberi bantal pada bokong penderita atau dalam posisi duduk. 2,3

14 d. Teknik Spinal Anestesi 1. Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak ml. 2. Oksigen diberikan dengan masker 6-8 L/mt. 3. Pasien diposisikan dekubitus lateral atau duduk 4. Tentukan tempat tusukan, misalnya L2-3, L3 4, atau L4-5. Biasanya agak susah oleh karena adanya edema jaringan. 5. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada tempat tusukan 6. Jarum 22-23G dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel menghadap ke atas. 7. Kalau liquor sudah ke luar dengan lancar dan jernih, suntikkan obat anestetik lokal 8. Tensi penderita diukur tiap 2-3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnya tiap 15 menit 9. Apabila tensi turun dibawah 100 mmhg atau turun lebih dari 20 mmhg dibanding semula, efedrin diberikan mg IV. 7,10 Anestesi Epidural Anestesia epidural ialah blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan durameter. 6 Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di bagian lateral. Awal kerja anestesia epidural lebih lambat dibanding anestesia spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah. 6 Teknik epidural anestesi: 1. Posisi pasien pada saat tusukan sperti pada spinal anestesia 2. Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3-4, karena jarak antara ligamentum flavum-durameter pada ketinggian ini adalah yang terlebar. Jarum yang digunakan, yaitu jarum Crawford atau jarum Tuohy.

15 3. Setelah diyakini posisi jarum benar, suntikkan anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Anestetik lokal yang biasa digunakan adalah lidokain (xylokain, lidonest) atau lidokain (markain). GENERAL ANESTESIA Indikasi untuk anestesi umum antara lain : Keinginan dari ibu Operasi yang darurat Adanya kontraindikasi pada regional anestesi (koagulopati, hipovolemia, dll) Kegagalan dalam anestesi regional Rencana operasi tambahan pada saat yang bersamaan seperti seksio sesarea. 1 Aspirasi pulmonal isi lambung (insidensi 1:500) untuk pasien obstetric, sedangkan 1:2000 untuk semua pasien) dan kegagalan melakukan intubasi (insidensi 1:300) selama anestesi umum adalah penyebab utama dari morbiditas dan motilitas maternal. Setiap usaha harus dipersiapkan untuk memastikan kondisi optimal dalam memulai anestesi dan untuk mencegah komplikasikomplikasi. 5 Semua pasien harus diberikan profilaksis untuk mencegah pneumonia aspirasi non-partikulat yang hebat dengan 30 ml 0.3 M sodium sitrat menit untuk induksi. Pasien dengan faktor risiko tambahan untuk aspirasi seharusnya juga diberikan ranitidine 50 mg atau metoklopramid 10 mg secara intravena, 1-2 jam sebelum induksi. Faktor-faktor yang menyebabkan aspirasi tersebut meliputi obesitas, gejala refluks gastroesophageal, kemungkinan jalan napas sulit, atau pembedahan tanpa puasa. Premedikasi dengan omeprazol 40 mg pada malam dan pagi hari juga sangat efektif pada pasien dengan resiko tinggi yang akan melakukan seksio sesarea elektif. 5

16 BAB III PEMBAHASAN Seorang pasien dengan nama Ny. Nurlaisani, 40 tahun, masuk rumah sakit dengan diagnosis G1P0A0 hamil aterm inpartu janin tunggal hidup letak lintang. Pada pasien ini dilakukan operasi seksio sesaria dengan spinal anestesi. Teknik analgesia spinal atau ILA (Intrathecal Labor Analgesia) merupakan teknik yang lebih murah dan lebih mudah, di mana nyeri selama persalinan dapat di atasi dengan baik, tanpa efek samping yang berbahaya baik bagi ibu maupun janinnya. Pada teknik ini, obat anestesi disuntikkan di ruang intratekal, yaitu sebuah ruang di dalam sumsum tulang belakang, tempat lewatnya serabut syaraf spinal yang berperan merasakan sensasi nyeri. Obat akan memblok syaraf nyeri tersebut. Efek samping yang mungkin timbul pada teknik ini adalah mual, muntah, retensi urin, atau hipotensi. Sebelum induksi dilakukan pasien diberikan cairan kristalloid (Ringer Laktat) 500 cc. Hal ini bertujuan untuk menghindari dehidrasi, mempertahankan volume sirkulasi yang efektif dan mencegah hipoperfusi jaringan. Pada pasien ini diberikan induksi bupivacain 12,5 mg karena bupivakain tidak mudah melewati sawar plasenta sehingga tidak mempengaruhi janin. Selain itu juga jarang ditemukan adverse drugs reaction. Bupivacain memiliki onset kerja yang lambat (5-10 menit) tetapi mempunyai masa kerja yang lama ( menit). Pasien juga diberikan ondancentron 8 mg. Ondancentron merupakan suatu antagonis reseptor serotonin 5 HT 3 selektif, berguna untuk mencegah mual atau muntah durante op atau pasca bedah. Pada pasien diberikan midazolam 1,5 mg untuk menghilangkan perasaan cemas pada pasien dan juga diberikan ephedrin karena terjadi penurunan tekanan darah 20 mmhg. Ephedrin menyebabkan vasokonstriksi sehingga tekanan darah meningkat. Pada pasien ini diberikan pemeliharan oksigen selama pembedahan. Pemberian cairan pada pasien ini dengan Ringer Laktat 500 cc, lalu setelah bayi

17 lahir segera diberikan drip RL dengan Induksin (oxytocin) agar otot uterus tetap berkontraksi. Pasca pembedahan diberikan cairan RL yang dicampurkan dengan tramadol II ampul dan ketorolaks. Kebutuhan cairan pasien selama operasi : BB=60 kg 1. Kebutuhan cairan basal (B): (4x10)+(2x10)+(1x40)=100 cc/jam 2. Kebutuhan cairan puasa (P): 6x100=600 cc 3. Index Water Lost (IWL): 4x60= 240 cc Kebutuhan cairan durante op: 1 jam pertama : (1/2xP)+B+IWL= =1140 cc Jadi, selama operasi pasien membutuhkan 1140 cc, yaitu sekitar 2-3 kolf.

18 DAFTAR PUSTAKA 1. McQuillan, Patrick M, Keith G, et al. Obstetric Anesthesia and Analgesia. In: Oxford American Handbook of Anesthesiology 1 st ed. United Kingdom: Oxford University Press; 2008, David H, Chestnut MD. Physiologic Changes of Pregnancy. In: Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelpia: Elsevier inc; Barash, Cullen BF, Stoelting RK. Obstetric Anesthesia. In: Barrash PG, ed. Clinical Anesthesia 5 th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2006, Cunningham FG, Levono JL, Rouse DJ, et al. Cesarean Delivery And Peripartum Hysterectomy. In: Williams Obstetrics Ed 23. USA: McGraw- Hill Companies Inc; Morgan GE, Maged SM, Michael JM. Obstetric Anesthesia. In: Clinical Anesthesiology 4 rd ed. United States of America: McGraw-Hill Companies; Latief SA, Kartini AS, Muhammad RD. Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Barash, Cullen BF, Stoelting RK. Epidural and Spinal Anesthesia. In: Barrash PG, ed. Clinical Anesthesia 5 th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2006, Brown DL. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. In: Miller s Anesthesia 7 th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; Snell RS. Anatomi Klinik Edisi 6. USA: Lippincot Williams & Wilkins Inc; 2000, Mansjoer A, dkk. Anestesi Spinal. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran edisi III. Jakarta: Media Aesculapius; 2000,