PEDOMAN PENGORGANISASIAN

Transkripsi

1 PEDOMAN PENGORGANISASIAN TB - RSU BHAKTI HUSADA TAHUN 206 RSU BHAKTI HUSADA KRIKILAN GLENMORE BANYUWANGI

2 SURAT KEPUTUSAN No. TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN TB- KEPALA RSU BHAKTI HUSADA MENIMBANG : a. b c. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pengorganisasian dan pelayananbagian pemeliharaan sarana RSU Bhakti Husada, maka diperlukan penyelenggaraan pengorganisasian & pelayanan TB-; Bahwa agar pelayanan TB- di RSU Bhakti Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSU Bhakti Husada sebagai landasan bagi penyelenggaraan Pengorganisasian Dan Pelayanan TB- di RSU Bhakti Husada ; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala RSU Bhakti Husada MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 340/Menkes/PER/III/200 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit. e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69/Menkes/PER/VIII/20 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 087/Menkes/SK/VIII/200 Tentang Standar Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Di Rumah Sakit. g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo 565/Menkes/PER/III/20 Tentang Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis. h. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis. ii

3 MEMPERHATIKAN :Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas Pengorganisasian Dan Pelayanan di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada MEMUTUSKAN MENETAPKAN : PERTAMA :KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN TB- RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA KEDUA KETIGA KEEMPAT : : : Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan TB Rumah Sakit Baptis Batu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan TB RS. Baptis Batu harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pengorganisasian Dan Pelayanan TB- di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada dilaksanakan oleh Manager Bidang Pelayanan Medis KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Banyuwangi Pada tanggal :.. Kepala RSU Bhakti Husada dr. Zunita Ahmadah KD iii

4 DAFTAR ISI Halaman Judul... i Surat Keputusan Kepala RSU Bhakti Husada... ii Daftar Isi... iv BAB I. Pendahuluan... BAB II. Gambaran Umum... 2 BAB III. Visi, Misi Dan Nilai Visi Misi Nilai... 4 BAB IV. Struktur Organisasi Rumah Sakit... 5 BAB V. Bagan Organisasi Unit TB RSU Bhakti Husada BAB VI. Uraian Tugas Jabatan... 7 BAB VII. Tata Hubungan Kerja Jejaring Internal Jejaring Eksternal... 9 BAB VIII. Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil... 0 BAB IX Pertemuan (rapat)... BAB X. Pelaporan... 2 iv

5 BAB I PENDAHULUAN Bahwa tuberkulosis ( TB ) merupakan penyakit yang menjadi perhatian dunia dalam rangka pelaksanaan MDG s. Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi nomer satu penyebab kematian di dunia. Peran serta semua pihak sangat diharapan dalam pemberantasan TB. Salah satu yang berperan dalam pemberantasan TB adalah rumah sakit. Rumah Sakit Umum Bhakti Husada sebagai salah satu penyelenggara kesehatan wajib turut serta menyukseskan program program yang diadakan oleh pemerintah. Salah satu program yang harus dilaksanakan adalah manejerial TB dengan strategi. Dengan demikian maka manajemen pelayanan TB dengan strategi merupakan bagian dari pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada. Manajemen pelayanan TB dengan strategi di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Umum Bhakti Husada sebagai landasan bagi pelayanan pasien TB di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada

6 BAB II GAMBARAN UMUM Rumah Sakit Umum Bhakti Husada merupakan rumah sakit umum dengan pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang bersifat spesialistik, yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam. RSUBhakti Husada di Desa Tegalharjo Glenmore Banyuwangi. RSU Bhakti Husada diresmikan dengan status berada dibawah kepemilikan PTPNusantara XII (Peresro). RSU Bhakti Husada merupakan rumah sakit tipe madya yang setara dengan rumah sakit pemerintah tipe C. Pada saat ini RSU Bhakti Husada dipimpin oleh dr. Zunita Ahmadah KD selaku Kepala.Dengan moto kepuasan anda adalah kebanggaan kami.. Demikian juga visi menjadi unit usaha pelayanan kesehatan terkemuka di Kabupaten Banyuwangi dengan misi yaitu. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bermutu dan terpercaya 2. Menyediakan sarana dan prasaran yang lengkap dan terintegrasi 3. Menyelenggarakan pengembangan SDM yang berkualitas untuk kemajuan perusahaan 4. Menyelenggarakan perusahaan yang dapat memeberikan kesejahteraan bagi karyawan dan pemangku kepentingan visi, misi, untuk menyusunrencana strategi RSU Bhakti Husada sesuai kebutuhan dan perkembangan. Pada tahun 200 RSU Bhakti Husada sudah terakreditasi 5 pelayanan dasar. RSU Bhakti Husada melayani pasien yang berasal dari berbagai latar belakang termasuk masyarakat pengguna miskin. RSU Bhakti Husada melayani pasien JAMKESMAS (Jaminan Kesehatan Masyarakat) sejak tahun RSU Bhakti Husada memberikan beragam jenis pelayanan medis antara lain klinik umum, klinik gigi dan mulut, dan klinik spesialis, instalasi gawat darurat, serta rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP. Serta dilengkapi pelayanan laboratorium, radiologi, farmasi, fisioterapi, anestesi. Kapasitas tempat tidur pasien yang disediakan di RSU Bhakti Husada sebanyak 0 tempat tidur. Kebijakan umum rumah sakit adalah setiap pasien yang datang dilayani kebutuhannya secara tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan pengobatan pasien, baik obat maupun alat yang diperlukan, tanpa memberi resep 2

7 yang harus dibeli oleh pasien, tanpa uang muka. Semua baru dibayar oleh pasien setelah pasien siap pulang. Kebijakan ini merupakan kebijakan yang telah ada sejakrsu Bhakti Husada berdiri. 3

8 BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS 3.. Visi Visi Rumah Sakit : Menjadi unit usaha pelayanan kesehatan terkemuka di Kabupaten Banyuwangi 3.2. Misi A. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bermutu dan terpercaya B. Menyediakan sarana dan prasaran yang lengkap dan terintegrasi C. Menyelenggarakan pengembangan SDM yang berkualitas untuk kemajuan perusahaan D. Menyelenggarakan perusahaan yang dapat memeberikan kesejahteraan bagi karyawan dan pemangku kepentingan 4

9 BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT MANAJER RAWAT JALAN, MCU & KLINIK SATELIT WAKIL DIREKTUR PELAYANAN WAKIL DIREKTUR UMUM KEUANGAN MANAJER RAWAT INAP, & KEPERAWATAN MANAJER GAWAT DARURAT & OUT CARE MANAJER ICU & KAMAR OPERASI MANAJER PEMASARAN, KOMPLAIN & PPA MANAJER WELLNESS CENTER INSTALASI RAWAT JALAN KLINIK KLINIK GIGI UMUM MULUT SPESIALI INSTALASI RAWAT INAP IBU & ANAK RUANG RUANG ANAK OBGYN NS NBICU INSTALASI RAWAT INAP BEDAH DALAM RUANG RUANG KELAS II / KELAS I ISOLASI VIP INSTALASI RAWAT INAP BEDAH DALAM III ICU HEMODIALISA, BURN UNIT INSTALASI FARMASI INSTALASI REHABILITASI MEDIK INSTALASI LABORATORIUM INSTALASI RADIOLOGI INSTALASI GIZI DAPUR KANTIN UNIT BISNIS STRATEGIS BAGIAN ADMINISTRASI BAGIAN SUMBER DAYA PERSONA LIA MANUSIA BAGIAN PENDIDIK AN REKAM MEDIK BAGIAN LATIHAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN BAGIAN PEMELIHARAAN SARANA UNIT BISNIS STRATEGIS BAGIAN KEUANGAN PEMBAYA KASIR RAN RI - RJ BAGIAN LAYANAN PERUSAHAAN & ASURANSI BAGIAN AKUNTANSI BAGIAN INVENTORY LOGISTI HOUSE KEEPIN K G BAGIAN PEMASARAN BAGIAN UNIT NON STRUKTURAL : KOMITE PASTORAL SATUAN PEMERIKSA INTERNAL KOMITE ETIK RS KOMITE MEDIK KOMITE KPRS KOMITE PPIRS KOMITE KEPERAWATAN KELOMPOK STAF MEDIK PANITIA MUTU & KESELAMATAN PASIEN P2K3 (PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA) PANITIA REKAM MEDIS PANITIA FARMASI PANITIA PKRS CLEANING HUMAS INSTALASI GAWAT DARURAT SERVICE TAMAN SATUAN PENGAMANAN INFORM ASI TRANSPO RTASI INSTALASI KAMAR OPERASI ANESTE SI STERILIS ASI & BINATU 5

10 BAB V BAGAN ORGANISASI UNIT TB RUMAH SAKIT RSU BHAKTI HUSADA 205 KEPALA RSU BHAKTI HUSADA dr.zunita Ahamadah KD TIM TB KOMITE MEDIS, KEPERAWATAN, PPI KETUA UNIT TB Dr DIAN,Sp.P DINKES, WASOR & PKM RADIOLO GI Pungki PERAWAT Rawat Jalan Serli PERAWAT IGD Elsa PERAWAT Rawat Inap Muji Rahayu Linda Rianti Linda Eka Mariatin ANALIS LABORATORIUM Ekwan P FARMASI Anang TES 6

11 BAB VI URAIAN TUGAS JABATAN Uraian Tugas. Ketua : Sekretaris : Perawat Menjamin terlaksananya program TB di RSU Bhakti Husada Melakukan koordinasi internal maupun ekternal rumah sakit Bertanggungjawab kepada Kepala Rumah Sakit Menyusun program TB Dots di RSU Bhakti Husada Melakukan evaluasi pelaksanaan program TB Dots Menyusun laporan dan pencatatan secara berkala Merencanakan kegiatan pertemuan pertemuan intern dan ekstern rumah sakit Membantu dokter dalam menegakkan diagnosis TB Melakukan pencatatan pada lembar TB Memberikan perawatan terhadap pasien TB Menyerahkan pencatatan kepada sekretaris unit TB Dots 4. Laboratorium - Melakukan pemeriksaan mikrobiologi 5. Farmasi : Menyediakan obat obat TB terutama obat kombinasi dosis tetap (KDT/FDC) Melakukan pemeriksaan X-Ray 7

12 BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA Kepala Rumah Sakit TIM UNIT Poli Umum Poli Spesialis IGD Rawat Inap Laboratorium Radiologi Farmasi Rekam Medis PKRS

13 BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

14 o Nama Jabatan Kualifikasi Pengalaman Jumlah Formal Sertifikat yang diperlukan Ketua Tim Dokter Sp.P/PD Menangani kasus TB±2 tahun Wakil ketua Tim Dokter Menangani kasus TB± tahun Koordinator Poli Umum Dokter Menangani kasus TB± tahun Koordinator Poli Spesialis Dokter Menangani kasus TB± tahun Perawatan Rawat Inap Perawat Menangani kasus TB± tahun 3 Perawat Poli Perawat Menangani kasus TB± tahun Koordinator Laboratorium Analis Menangani pemeriksaan kasus TB± tahun Koordinator Radiologi Radiogra fer Menangani pemeriksaan kasus TB± tahun Koordinator Farmasi Asisten Apoteker Menangani pembekalan OAT± tahun 0 Koordinator Rekam Medis Rekam Medis Menangani pelaporan kasus TB±tahun Koordinator PKRS Perawat Menangani promkes kasus TB±tahun A. KUALIFIKASI No Nama Jabatan Kualifikasi Jumlah Formal Masa Kerja Sertifikat yang ada Ketua Tim Dokter 2 tahun 0 Sp.P/PD Wakil ketua Dokter Umum tahun Koordinator Poli Umum Dokter Umum tahun

15 Koordinator Poli Spesialis Dokter Umum tahun 0 Koordinator rawat inap Perawat tahun 3 Koordinator Laboratorium Analis tahun Koordinator Radiologi Radiografe r tahun Koordinator Farmasi Koordinator Rekam Medis Koordinator PKRS Asisten Apoteker Rekam Medis Perawat tahun tahun tahun

16 0

17 BAB IX KEGIATAN ORIENTASI A. PESERTA ORIENTASI Peserta orientasi adalah pegawai baru yang sudah dinyatakan di terima sebagai pegawai tim TB oleh rumah sakit. B. KELENGKAPAN ORIENTASI Kelengkapan orientasi yang harus di miliki atau di gunakan oleh peserta orientasi di lingkungan pelayanan TB sebagai berikut : Name tag yang bertuliskan nama lengkap beserta keterangan trainee di bawah nama. Name tag di gunakan di baju peserta di dada sebelah kanan. Peserta orientasi wajib mengenakan baju atasan hem berwarna putih polos serta bawahan celana panjang kain berwarna hitam polos. Peserta orientasi wajib mengenakan sepatu fantovel hitam selama masa orientasi. C. WAKTU DAN TEMPAT ORIENTASI Orientasi karyawan baru di lingkungan Unit /menjadi ketua TB / dokter spesialais paru nyang dilaksanakan dalam waktu satu minggu (6 hari kerja) setelah tanggal penetapan pegawai tersebut di terima di lingkungan pelayanan TB RS waktu orientasi adalah dari pukul sampai pukul D. KEGIATAN ORIENTASI. Orientasi Anggota Tim TB a. Hari pertama: Peserta orientasi di berikan pemahaman tentang struktur Organisasi RS stuktur organisasi Tim TB, pengenalan unit-unit kerja melalui survey langsung ke lapangan, pengenalan lokasi dan pelayanan TB pengarahan di berikan oleh ketua Tim TB. b. Hari ke dua: Peserta diberikan paparan prosedur kerja dari tatacara kerja Tim TB, pengenalan poli TB RS. c. Hari ke tiga: Mekanisme hubungan dengan unit kerja lain terkait. d. Hari keempat hingga ke lima: Administrasi dan pencatatan pelaporan TB BAB X PERTEMUAN ATAU RAPAT a. PENGERTIAN Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah tertentu. b. TUJUAN. Umum: Dapat membantu terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang professional Tim TB 2. Khusus: a. Dapat menggali segala permasalahan terkait dalam pemberian pelayanan di Tim TB. b. Dapat mencari jalan keluar atau permasalahan yang terkait dengan pelayanan di Tim TB.

18 c. KEGIATAN RAPAT Rapat dilakukan dan diadakan oleh TB di pimpin oleh ketua Tim TB RS dan diikuti oleh seluruh anggota tim rapat yang diadakan ada 2 macam yaitu:. Rapat terjadwal Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan oleh Tim TB setiap bulan sekali dengan perencanaan yang telah di buat selama tahun dengan agenda rapat yang telah di tentukan oleh ketua Tim TB. 2. Rapat tidak terjadwal Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang diadakan karena insidental dan diadakan oleh kepala ruang untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan di Tim TB dikarenakan adanya permasalahan yang ditemukan bersifa insiden. BAB XI PELAPORAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB Salah satu komponen penting dan survelen yaitu pencatatan dan pelaporan dengan maksud mendapatkan data untuk diolah, dianalisis dan interprestasi dan disajikan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan pada kegiatan survai dan harus valid ( akurat, lengkap dan tepat waktu ) sehingga memudahkan dalam pengolahan dan analisis. Data progran TB dapat diperoleh dari pencatatan di semua saran pelayanan kesehatan dengan satu sistim baku.. FORMULIR YANG DIPERGUNAKAN DALAM PENCATAN TB. Di Rumah Sakit Sarana pelayanan kesehatan ( Puskesmas, Rumah Sakit,BP,Klinik dan dokter praktek swasta dll ) dalam melaksanakan pencatatn menggunakanformulir : a. Daftar tersangka pasien (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB 06) b. Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB 05) c. Kartu pengobatan pasien TB (TB 0) d. Kartu identitas pasien TB (TB 02). e. Register TB sarana pelayanan kesehatan (TB 03 sarana pelayanan kesehatan). f. Firmulir rujukan pindah pasien(tb09). g. Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB 0). h. Register laboraturium TB (TB 04).

19 Khusus untuk dokter praktek swasta menggunakan formulir pencatatan TB dapat disesuaikan selama informasi survalais yang di butuhkan tersedia. 2. Di kabupaten kota Dinas kesehatan kabupaten kota menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: a. Register TB kabupaten (TB.03) b. Laporan triwulan penemuan dan pengbatan pesien TB (TB.07). c. Laporan triwulan hasil pengbatan (TB.08). d. Laporan hasil triwulan hasil konversi dahak akhir tahap intensif (TB.). e. Formulir pemeriksaan sediaan untuk uji silang dan analisis hasil uji silang kabupaten (TB.2). f. Laporan OAT (TB.3). g. Data situasi ketenagaan program TB. h. Data situasi public prrivate mak (PPM)dalampelayanan TB. C. PETUNJUK PENCATATAN FORMULIR. Formulir TB.0 (kartu pengobatan pasein TB) Kartu ini disimpan di Unit Pelayanan Kesehatan (Puskesmas.RS,BBKBM/BKPM,BP4, dan lain lain). Dimana penderita tersebut mendapat pengobatan. a. Nama penderita: Tulis nama lengkap pasien b. Telp: bila dad tulis nomor telepon pasien yang dapat di hubungi c. Alalmt lengkap: tulis alamat lengkap pasien d. Nama pengawas e. Pengobatan PMO: tulis lengkap kemudian dalam kurung tulis status PMO tersebut misalanya (petugas kesehatan), kader Dll. f. Telp: bila ada tulis nomor telepon PMO yang dapat di hubungi. g. Alamat lengkap PMO: tulis alamat lengkap PMO. h. Tahun: tahun mulai pengobatan pasien. i. No. Reg. TB 03 sarana pelayanan kesehatan. j. No Reg. TB kabupaten: diisi oleh wasor sesuai no register TB kabupaten kota (TB.03) nama unit sarana pelayanan kesehatan: tulis nama lengkap sarana pelayanan kesehatan yang memberi pelayanan pengobatan. k. Jenis kelamin: beri tanda pada kotak yang sesuai. l. Umur: tulis umur penderita pada tahun. m. Parut BCG: beri tanda pada kotak yang sesuai n. Riwayat pengobatan sebelumnya: beri tanda pada kotak yang sesuai. o. Klasifikasi penyakit: beri tanda pada kotak yang sesuai jika pilihan pada kotak ekstra paru, tulis dimana lokasinya mislanya kelenjar limfe.

20 p. Catatan: tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya rontgen, tulis nomer foto,tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasil bacaanya,demikian juga hasil pemeriksaan lain seperti bioksi,kultur, skoring TB anak dll. q. Tipe penderita : beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak lain. r. Pemeriksaan kontak serumah: tulis nama, jenis kelamin,umur dari semua orang yang tinggal serumah dengan pasian BTA positif. Lakukan pemeriksaan sesuai petunjuk, kemudian tulislah tanggal dan hasil pemeriksaan tersebut. Hasil pemeriksaan dahak: hasil tersebut harus di tulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan yang dilakukan misalanya baris bulan 0 (awal )untuk pemeriksaan awal (kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk pemeriksaan pada akhir bulan ke 2 dan seterusnya. s. Tanggal: adalah tanggal gradasi posituf tertinggi. t. No reg. Lab: no register lab sesuai formulir TB. 05 yang di kirim kembali ke anda. u. BTA: tulis hasil tingkat positif(gradasi) yang tertinggi (misal: ++= di tulis 2+,+++= ditulis 3+). v. BB (kg): berat badan penderita (dalam Kg). w. Tahap intensif: beri tanda pada kotak katagori obat yang sesuai. x. Kolom pemberian obat: Dikolombulan tulis nama bulan pengobatan. Di kotak tanggal beri tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawsan petugas. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di ruma, beri tanda garis lurus pada kotak kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang di berikan, misalnya di beri empat blister maka diberi tanda garis lurus pada 4 kotak. Halaman ke dua(bagian belakang)formulir TB.0: a. Tahap lanjutan : beri tanda pada kotak katagori obat yang sesuai. b. Kolom pemberian obat : cara pengisianya hamper sama seperti pada tahap intensif. Pada kotak tanggal beri tanda jika penderita dating mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan. Beri tanda pada setiap kotak tunggal dimana obat akan di minum dan di berikan untuk di bawa pulang. c. Catatan : disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting dari penderita tersebut. d. Hasil akhir pengobatan : tulislah tanggal hasil akhir pengobatan dalam kotak yang sesuai. Pasien dengan Ko-infeksi TB-HIV : a. VCT : b. Tanggal dianjurkan : tulis tanggal yang di anjurkan untuk pasien. c. Diterima ya / tidak : tulis ya jika pasien menerima, dan tulis tidak jika pasien menolak. d. Tanggal pre test konseling : tulis tanggal pre test konseling. e. Tempat / tanggal test : tulis tanggal dan tempat pelaksanaan test. f. Hasil test : tulis N bila hasil test negative, P bila hasil test positif, dan tulis I bila hasil belum pasti (indeterminate). Pelayanan TB-HIV

21 a. Nama UPK : tulis nama UPK yang member pelayanan. b. Tanggal rujukan : tulis tanggal pelaksanaan rujukan. c. Tanggal ART : tulis tanggal pelaksanaan pemberian ART. 2. Formulir TB.02 (Kartu Identitas Pasien): Kartu TB.02 disimpan oleh pasien. Selain mencatat identitas pasien, kartu ini dipakai pula untuk mencatat paduan obat yang di berikan kepada pasien, jumlah obat yang telah diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat. Cara pengisian halaman depan cukup jelas, sedangkan pengisian halaman belakang : a. Tanggal : tulis tanggal kunjungan pasien sekarang. b. Tahap pengobatan : tulis intensif atau lanjutan sesuai dengan tahap pengobatan yang di berikan. c. Jumlah obat yang diberikan : tulis jumlah blister yang diberikan termasuk jumlah yang di bawa pulang. d. Tanggal harus kembali : tulis tanggal yang di minta pasien harus kembali untuk mendapat pengobatan. e. Tanggal perjanjiuan untuk dahak ulang : cukup jelas. f. Catatan penting oleh dokter atau perawat : tulis catatan lain yang penting diketahui oleh penderita. 3. Formulir TB.03 (Register TB Kabupaten): Buku ini dipakai oleh wasor TBC kabupaten/kota untuk mendaftar semua penderita yang diobati di unit pelayanan kesehatan (UPK) dan kabupaten/kota yang bersangkutan. Setiap penderita yaqng terdaftar akan diberi nomor register kabupaten. Pemberian pengobatan kepada penderita harus segera dimulai meskipun kartu penderita tersebut belum mendapat nomor register kabupaten. Cara pengisian formulir TB.03 : a. Propinsi : tulis nama propinsi dari kabupaten/kota yang membuat laporan. b. Kabupaten/kota : tulis nama kabupaten/koat yang membuat laporan ini. c. No kode kabupaten/kota : tulis nomor kode kabupaten/kota sesuai yang diberikan oleh provinsi. d. Tahun : tulis tahun yang sedang berjalan. e. Tanggal registrasi : tulis tanggal pada waktu penderita tersebut register. f. No. reg. TB. Kab : tulis nomor register tersebut dengan tiga digit, mulai dengan 00 setiap permulaan tahun anggaran. Nomor ini di tulis berurutan sesuai dengan baris-baris. Contoh: sewaktu berkunjung di puskesmas Waringin terdapat 5 pasien TB sedang berobat tapi belum terdaftar. Misalnya dalam buku register terdapat nomor register terakhir adalah 022, maka catatlah data pada kartu pengobatan TB-0 ke dalam buku register kabupaten TB-03, beri nomor register kabupaten dengan nomor 023, 024, 025, 026, 027. Kemudian pindahkanlah nomor register kabupaten tersebut dalam katu TB-0 yang sesuai. Misalkan besok anda berkunjung ke puskesmas Sumuran dan terdapat 3 pasien TB yang diobati tapi belum terdaftar. Kerjakanlah hal yang sama. Catatlah pada buku register kabupaten TB-03, no. Reg. TB. Untuk puskesmas tersebut dengan nomor 028, 029, dan 030 sebagai kelanjutan dari nomor register tersebut kedalam kartu pengobatan TB-0 yang sesuai. g. Nama lengkap : tulis nama lengkap.

22 h. Jenis kelamin : tulis L untuk laki-laki, tulis P untuk permpuan. i. Umur : tulis umur pasien dalam tahun. j. Alamat lengkap : tulis alamat lengkap. k. Nama unit pelayanan kesehatan (UPK): tulis nam unit pelayanan kesehatan, misalnya Puskesmas Waringin. l. Tanggal mulai pengobatan : tulis tanggal pasien tersebut mulai berobat sesuia kartu pengobatan (TB- 0). m. PMO (pengawas menelan obat) : tulis kode tenaga PMO, misalnya P = Petugas Kesehatan, K = Kader, TM = Tokoh Masyarakat, F= Famili, L = lain-lain, T = tidak ada PMO. n. Panduan OAT yang diberikan : tulis kat., atau kat.2, atau kat.3 sesuai dengan panduan pengobatan yang diberikan o. Kalsifikasi penyakit : tulis P untuk pasien TB paru, tulis EP untuk Ekstra Paru. p. Tipe pasien : tulis pada kolom yang sesuai dengan tipe pasien dengan huruf B untuk pasien baru, K untuk pasien Kambuh. D untuk pasien defaulter, G untuk pasien gagal, P untuk pasien pindahan, dan lain-lain untk semua kasus yang tidak memenuhi criteria di atas termasuk kasus kronik. Yang di tulis hanya salah satu saja, yang lain di kosongkan. q. Pemeriksaan laboratorium : tulis tanggal, nomor register laboratorium dan hasil pemeriksaan dahak pada kolom yang sesuai. r. Hasil pengobatan dan tanggal berhentinya berobat : tulis kolom yang sesuai. s. Layanan konseling dan test sukalela : tulis tanggal, tempat, dan hasil test pada kolom yang sesuai. t. Layanan ko-infeksi : tulis tanggal rujukan dan layanan mulai ART. u. Keterangan : tulis keterangan lain yang masih dianggap perlu. 4. Formulir TB.04 (Register Laboratorium TBC) Buku ini mencatat setiap melakuakan pemeriksaan dahak dari serorang penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk follow-up pengobatan). Buku ini diisi oleh petugas laboratorium yang melakuakn pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak di UPK. a. Nomor Reg. lap : tulis nomor register Lab. Dengan 3 digit, mulai dengan 00 setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan. b. Nomor identitas sediaan : tulis sesuai dengan nomor yanga ada pada kaca sediaan yang diperiksa. c. Tanggal sediaan diterima : tulis tanggal sediaan tersebut diterima. d. Tanggal pemeriksaan : tulis tanggal pemeriksaan sediaan dahak tersebut e. Nama lengkap pasien : tulis nama lengkap pasien. f. Umur : tulis umur dalam tahun di kolom jenis kelamin.

23 g. Alamat : tulis alamat lengkap. h. Nama unit pelayanan kesehatan : tulis nama unit pengobatan yang meminta pemeriksaan laboratorium. i. Alas an pemeriksaan : tulis kode hurus sesuai identitas slide/waktu pengambilan dahak di kolom diagnosis atau follow-up. j. Hasil pemeriksaan : tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap sesuai dengan tingkat positifnya atau negative pada kolom yang sesuai. k. Tanda tangan : bubuhi tanda tangan dari petugas yang melakukan pemeriksaan. l. Keterangan disediakan untuk hal-hal lain yang diperlukan. 5. Formulir TB.05 (Formulir Permohonan Laboratorium TBC Untuk Pemeriksaan Dahak). Formulir ini diisi : Bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak. Bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak. Satu penderita menggunakan satu formulir. Satu formulir digunakan untuk 3 spesimen atau untuk 2 spesimen. a. Cara mengisi bagian atas : a) Nama unit yankes : tulis nama unit pengirim. b) Nama suspek/pasien : tulis nama lengkap dari suspek/pasien. c) Umur : tulis umur dalam tahun. d) Jenis kelamin : beri tanda pada kotak yang sesuai. e) Alamat lengkap : tulis alamat pasien secara lengkap. f) Kabupaten/kota : tulis nama kabupaten/kota. g) Klasifikasi penyakit : beri tanda padsa kotak yang sesuia. h) Alas an pemeriksaan : beri tanda padsa kotak yang sesuia. i) No. reg kab/kota : tulis no reg, kab/kota j) Nomor identitas sediaan : tulis sesuai dengan nomor yang ada pada kaca sediaan. k) Tanggal pengambilan dahak terakhir : tulis tanggal pengambilan dahak terakhir. l) Tanggal pengiriman sediaan : tulis tanggal sediaan tsb dikirim ke Lab. m) Tanda tangan pengambilan sediaan : bubuhin tanda tangan dari pengambil. n) Secara visual dahak tampak : beri tanda pada kotak yg sesuai. b. Cara mengisi bagian bawah a) No. reg lab : tulis nomor yang sesuai dengan di buku reg la b) Tanggal pemeriksaan : tulis tanggal sediaan tsb diperiksa. c) Specimen dahak : tulis kode huruf sesuai waktu pengambilan dahak yg dikirim. - Penegakan diagnosis : Sewaktu (A), pagi (B), sewaktu (C)

24 - Follow up akhir fase intensif : Sesuai waktu dan urutan specimen (D) dan (E) - Follow up bila bulan belum AP: Sesuai waktu dan urutan specimen (F) dan (G) - Follow up AP: Sesuai waktu dan urutan specimen (H) dan (I) - Setelah sisipan : Sesuai waktu dan urutan specimen (J) dan (K) d) Hasil : beri tanda pada kotak yang sesuai untuk setiap sediaan yang diperiksa. Untuk kolom -9 bta, tulis jumlah kuman yang ditemukan dalam 00 ip. e) Diperiksa oleh : bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa. 6. Formulir TB.06 (Daftar Suspek Yang Diperiksa Dahak SPS) Formulir ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di UPK yang mengobati penderita. a. No. : tulis nomor urut 3 digit, dimulai dari 00 pada setiap permulaan tahun. b. No. identitas sediaan dahak : tulis nomor urut sediaan tersebut dengan 3 digit, mulai dengan 00 setiap permulaan tahun, nomor ini sesuai dengan nomor urut kolom. c. Umur dan jenis kelamin : tulis umur penderita dalam tahun dalam kotak yang sesuai dengan. d. Alamat lengkap : tulis alamat lengkap penderita. e. Hasil pemeriksaan : tulis tangga dan hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negative +, +2 dst untuk hasil positif. A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua. f. Nomor Reg. Lab : tulis No. reg. lab dari pemeriksaan tsb. 7. Formulir TB. 09 (formulir rujukan/pindah pasien TB) Formulir ini digunakan bila dad seorang pasien akan dirujuk atau pindah berobat ke UPK di luar wilayah kabupaten/kota. Formulir ini perlu untuk UPK yang baru, sehingga pengobatan dapat dilanjutkan. Bagian atas dari formulir ini diisi oleh petugas dari unit pengobatan yang mengirim pasien. Bagian bawah formulir diisi oleh petugas yang menerima rujukan / pindah pasien, kemudian di kirim balik ke unit pengirim sehingga petugas pengirim tahu bahwa pasien tersebut sudah meneruskan pengobatannya. Cara pengisian dari formulir ini cukup jelas (tidak perludiberikan petunjuk tambahan). 8. Formulir TB.0 (formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan) : Formulir ini diisi oleh utit pengobatn yang menerima pasien pindahan. Formulir ini diisi setelah hasil akhir pengobatan pasien pindahan tersebut diketahui, misalnya : sembuh, pengobatan lengkap, default, gagal, meninggal, tatau pindah ke unit lain lagi. Formulir TB>0 di kirim ke unit pengobatan dimana penderita tersebut terdaftar pertama kali karena hasil pengobatan penderita tersebut akan dilaporkan secara cohort (harus dilaporkan dari unit pengobatan dimana penderita terdaftar pertama kali).

25 9. Formulir TB.2 (Formulir Uji Silang Sediaan Mikroskopis) Formulir ini dipakai untuk uji silang sediaan dahak dari laboratorium pemeriksa pertama untuk dikirim ke laboratorium rujukan dengan maksud untuk menjaga mutu hasil pemeriksaan. Formulir ini diisi oleh 2 petugas yaitu : a. Petugas yang mengambil sediaan mengisi bagian kiri formulir yaitu: - Nama lab. Pemeriksa pertama - Nama petugas lab. Pemeriksa pertama - Tanggal sediaan diambil. - Kolom,2,3,4, dan 5. (kolom 4 dan 5 hanya diisi pada lembar ke 2, lembar ke untuk dikirim ke laboratorium rujukan tidak boleh diisi klom 4 dan 5). - Kolom 8 klasifikasi penilaian diisi kesimpulan dari perbandingan kolom 5 dan 7 sesuai table berikut :

26

27 2