NEONATAL JAUNDICE / HIPERBILIRUBINEMIA

Transkripsi

1 NEONATAL JAUNDICE / HIPERBILIRUBINEMIA Definisi Peningkatan kadar bilirubin dalam darah yang ditandai dengan perubahan warna kulit dan mukosa, menjadi kuning (akibat pigmen bilirubin). Terjadi jam setelah kelahiran dan akan turun (biasanya) pada hari ke7. Etiologi Tingginya kadar Hb pada fetus Karena waktu intrauteri, janin mendapat O2 bukan dari parunya, melainkan dari sirkulasi plasenta. Disana PaO2nya rendah, sehingga perlu banyak Hb (HbF) untuk mengikat O2. Ketika lahir, paru2 janin bekerja, PaO2 meningkat, sehingga HbF yang banyak tadi tidak diperlukan lagi. HbF dipecah bilirubin meningkat. Flora usus yang masih minimal Menyebabkan feses kurang terbentuk, sehingga banyak bilirubin yang diserap lagi ᵝ-glukuronidase di usus bayi Mampu mengubah bilirubin terkonjugasi menjadi tidak terkonjugasi, sehingga dapat diserap kembali Fungsi hati yang belum sempurna Membuat konjugasi bilirubin terhambat. Sintesis albumin juga menurun sehingga tidak ada carrier yang dapat mengikat bilirubin. Epidemiologi Faktor Resiko Hampir semua neonatus yang matur. Yang prematur lebih beresiko. Anatomi & Fisiologi (lampiran 1)* Pada bayi yang diberi ASI, terdapat 2 bentuk neonatal jaundice yaitu : Early, disebabkan penurunan intake ASI yang menyebabkan

2 1) Peningkatan sirkulasi enterohepatik karena bayi dehidrasi 2) Peningkatan pemecahan brown fat yang menghasilkan asam lemak yang kemudian berkompetisi untuk mencapai reseptor (punya bilirubin) di albumin (breast feeding jaundice) muncul di usia 3-4 hari Late, diduga karena adanya 1) Faktor spesifik pada ASI yakni 2α-20ᵝ-pregnanediol yang mempengaruhi : - aktivitas glukuronil transferase - pelepasan bilirubin konjugasi dari hepatosit - peningkatan lipoprotein lipase yang kemudian melepaskan asam lemak bebas ke usus halus - penghambatan konjugasi akibat asam lemak unsaturated 2) ᵝ-glukuronidase yang mengubah bilirubin menjadi bentuk unconjugated sehingga dapat diabsorpsi kembali (breast milk jaundice) muncul di usia 14 hari (20-30 mg/dl), lalu turun perlahan di usia 2 minggu, kembali normal di usia 4-12 minggu Manifestasi klinis Kulit, mukosa kuning. Rutenya adalah sefalo-kaudal. Kramer Klinis Kadar Bilirubin ( mol ) 1 Kuning di wajah Kuning di dada dan punggung Kuning di perut dan paha Kuning di tangan dan kaki Kuning di telapak tangan dan telapak kaki > 250 Diagnosis Anamnesis : riwayat keluarga, perinatal, neonatusnya sendiri. PF : pallor-jaundice, hepatosplenomegali, pendarahan intracranial, petechiae, anomaly.

3 (lampiran 2)** DD Pathologic jaundice ada penyakit atau kelainan yang menyertai Tatalaksana Bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi, yaitu acute bilirubin encephalopathy dan kernikterus. Fototerapi Bilirubin Fotobilirubin dari jaringan masuk ke darah di darah, berikatan dengan albumin ke hati, tidak dikonjugasi ke duktus bilier duodenum feses. Komplikasi yang mungkin terjadi : Perubahan Perubahan spesifik Suhu - Hipertermia - konsumsi O2 - Takipnea - Vasodilatasi KV curah jantung Cairan - Insensible water loss GIT jumlah dan frekuensi BAB Fese cair, hijau kecokelatan waktu transit usus absorpsi Perubahan aktivitas laktosa, riboflavin Aktivitas - Letargi - Gelisah BB nafsu makan Kulit - Tanning karena produksi melanin - Rash karena pelepasan histamin oleh sel mast - Burns karena paparan berlebihan dari sinar - Bronze baby syndrome karena retensi hasil pemecahan bilirubin

4 Transfusi tukar Komplikasi yang mungkin terjadi : - Hipokalsemia dan hipomagnesia - Hipoglikemia - Gangguan keseimbangan asam basa - Hiperkalemia - Gangguan KV perforasi pembuluh darah, emboli, aritmia, arrest - Pendarahan trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan - Infeksi - Hemolisis - Graft-versus host disease - Lain2 : hipo/hipertermia, necrotizing enterocolitis Prognosis Selama tidak ada faktor resiko dan dilakukan penanganan yang tepat, prognosisnya baik. Preventif ASI segera Fenobarbital karena dapat meningkatkan produksi ligandin dan meningkatkan konjugasi bilirubin Tin protoporphyrin (SnPP) dan Tin mesoporphyrin (SnMP) karena dapat menghambat heme oksigenase. Daftar Pustaka - Schaffer and Avery s Disease of the Newborn - Nelson Textbook of Pediatrics - Buku Ajar Neonatologi -

5 KERNIKTERUS Definisi Suatu bilirubin encephalopathy yang disebabkan adanya deposit bilirubin di otak. Bagian2 yang sering kena antara lain: ganglia basal (globus palidus), nucleus subtalamikus, hipokampus (sector CA2,3), substansia nigra, saraf cranial (occulomotor, vestibulocochlear), formasio retikularis, kompleks oliva. Etiologi Pembentukan bilirubin yang berlebihan 1. Penyakit2 hemolitik : inkompatibilitas Rh Ag Rh menginduksi pembentukan Ab ibu (IgG) yang akan menembus plasenta, masuk ke sirkulasi fetus. Ag Rh ini akan bereaksi dgn eritrosit fetus sehingga eritrosit dikenal sebagai sel yang abnormal dan didestruksi olen lien. 2. Anemia hemolitik herediter : kelainan membran, kelainan morfologi (sferositosis, eliptositosis), defisiensi G6PD. 3. Polisitemia dengan umur eritrosit yang lebih pendek (70-90 hari). 4. Pendarahan intracranial 5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik : pada penyakit2 yang menyebabkan mekonium tidak bisa keluar. Sekresi bilirubin yang terlalu rendah 1. Penurunan pengambilan bilirubin oleh hepar : perfusi sinusoid hepar yang tidak adekuat thrombosis vena portal, duktus venosus yang persisten atau defisiensi protein carrier. 2. Penurunan konjugasi bilirubin karena defisiensi glukuronil transferase : Crigler- Najjar syndromes I(komplit) dan II(parsial), Gilbert syndrome(inefektif). 3. Pengeluaran bilirubin dari hepar tidak adekuat : Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome. 4. Obstruksi bilier Kombinasi 1. Infeksi bakteri (sepsis neonatorum) 2. Infeksi virus intrauteri Epidemiologi

6 Faktor Resiko J A U N D I C E Jaundice in first 24 hours of life A sibling who was jaundiced as a neonate (riwayat keluarga) Unrecognized hemolysis (inkompatibilitas Rh ato ABO) Nonoptimal sucking or nursing (breast feeding or breast milk jaundice) Disorder genetic (defisiensi G6PD) Infection Cephalohematoma or bruising (pendarahan intracranial) East Asian or Mediteranian descent Patogenesis / Patofisiologi Hiperbilirubinemia yang berlebihan memungkinkan bilirubin dapat menembus BBB. Beberapa hipotesis yang ada antara lain : Adanya bilirubin bebas (bukan indirek dan bukan direk), akibat perubahan binding bilirubin dan albumin, yang bersifat lipid soluble BBB mengalami defek sehingga lebih mudah ditembus bilirubin Kapasitas BBB untuk menahan bilirubin sudah melewati batas Pada ph rendah, kemampuan binding menurun dan menyebabkan peningkatan uptake bilirubin oleh sel2 sehingga menyebabkan prepitasi bilirubin di sel Bilirubin yang masuk ke otak menyebabkan berbagai gejala dengan berbagai mekanisme yang juga masih hipotesis, antara lain : Bilirubin menempel di astrosit. Astrosit yang kelainan ini jadi bisa menghasilkan sitokin2 seperti TNF-α dan IL-1ᵝ yang dapat mengganggu transport glutamat dan perubahan gradien ion. Hal ini pada akhirnya menyebabkan gangguan pada tonus otot. Disfungsi mitokondria yang menyebabkan tidak cukupnya energi untuk melakukan aktivitas sel dan pelepasan sitokrom C yang menginduksi apoptosis sel neuron. Jika banyak neuron2 yang hilang, fungsi penghantaran impuls akan menurun. Mengganggu fungsi ganglia basal yang merupakan prosesor impuls sistem ekstrapiramidal hipertonus sampai gerakan2 involunter (athetosis, chorea, tremor). Mengganggu fungsi cerebellum yang mengatur tonus otot, sikap selanjutnya dan koordinasi hipotonus

7 Manifestasi klinis Kernikterus ada yang akut, ada yang kronis. Manifestasi akut antara lain : 1) Fase inisial (1-2 hari pertama): poor sucking, stupor, hipotonus, seizure 2) Fase intermediet (pertengahan minggu pertama) : hipertonus otot2 ekstensor, opistotonus, retrocolis, fever 3) Fase advans (lewat satu minggu) : hipertonus Manifestasi kronis antara lain : 1 tahun pertama : hipotonus, active deep tendon reflex, obligatory tonic neck reflex, kemampuan motorik terlambat Lewat 1 tahun : gangguan gerakan (chorea, tremor, athetosis, balismus), gangguan gerak bola mata, gangguan mendengar Diagnosis Jaundice dikatakan patologis jika : Jaundice terjadi sebelum usia 24 jam Konsentrasi total serum bilirubin (TSB) meningkat lebih dari 5 mg/dl per hari Konsentrasi TSB > 12,9 mg/dl pada bayi matur atau > mg/dl pada prematur Jaundice tetap bertahan sampai 8 hari pada bayi matur atau sampai hari pada prematur Disertai gejala2 lain seperti muntah, letargi, nafsu makan menurun, dll. Selain itu dilakukan pemeriksaan tambahan seperti imaging (MRI) karena dapat melihat deposit di otak. DD Tatalaksana Hidrasi Fototerapi Transfusi tukar

8 Obat2an untuk meningkatkan konjugasi bilirubin : fenobarbital Obat2an yang memblok reabsorpsi bilirubin : agar Obat2an yang menghambat produksi bilirubin : metaloporfirin Prognosis Preventif Screening isoimunisasi Ig anti-rh Tiap 2-3 hari control Edukasi orang tua untuk memperhatikan tumbuh kembang anak Kasi pedoman/guideline sederhana untuk dipelajari orang tua Daftar Pustaka - Schaffer and Avery s Disease of the Newborn - Nelson Textbook of Pediatrics - Neurosurgery neuropathology

9