BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengetahuan Definisi Tingkat Pengetahuan Pengetahuan adalah merupakan hasil dari Tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indra manusia, yaitu: indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba (Notoatmodjo, 2005). Pengetahuan atau kognitif yang merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Pengetahuan diperlukan sebagai dorongan fisik dalam menumbuhkan rasa percaya diri maupun dengan dorongan sikap perilaku setiap orang sehingga dapat dikatakan bahwa pengetahuan merupakan stimulasi terhadap tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2005) Tingkatan Pengetahuan Dalam Domain Kognitif Menurut Notoatmodjo (2005), tingkat pengetahuan terdiri dari 6 (enam) tingkatan, yakni : a. Tahu (Know) Tahu diartikan mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Yang termasuk mengingat kembali tahap suatu yang spesifik dari keseluruhan bahan yang dipelajari atau rangsangan. Jadi tahu merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Pengetahuan wanita yang diteliti tentang Pap Smear pada tingkat tahu bermaksud mereka dapat mengingat hal yang penting berkaitan dengan pemeriksaan Pap Smear seperti ingat apa tujuan pemeriksaan ini. b. Memahami (Comprehension) Memahami diartikan sebagai sutau kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterprestasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan,

2 menyebutkan contohnya wanita atau responden bisa menyimpulkan, meramalkan tentang hal yang berkaitan dengan pemeriksaan Pap Smear. c. Aplikasi (Aplication) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan suatu materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya). d. Analisa (Analysis) Analisa adalah kemampuan untuk menjabarkan materi suatu objek didalam struktur organisasi tersebut dam masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuankemampuan analisis dapat dikaitkan dari penggunaan-penggunaan kata kerja seperti kata kerja seperti menggambarkan, memisahkan, mengelompokkan dan sebagainya tentang hal-hal yang penting berkaitan pemeriksaan Pap Smear. e. Sintesis (Synthesis) Sintesis menunjukkan pada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru, dengan kata lain sintesis itu suatu kemampuan untuk menyusun suatu formulasi baru dari formulasi yang ada. f. Evaluasi (Evaluation) Evaluasi berkaitan dengan pengetahuan untuk melakukan penelitian terhadap suatu materi atau objek. Pengukuran pengetahuan wanita tentang pemeriksaan Pap Smear dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang materi yang ingin diukur melalui kuesioner yang diberikan Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan a. Usia Usia merupakan lamanya hidup dalam hitungan waktu (tahun). Wanita yang sudah menikah atau memulai aktivitas seksual pada usia muda (kurang dari 18 tahun) mendekati resiko terkena kanker leher rahim. Seharusnya wanita dewasa tingkat pengetahuannya mengenai Pap Smear akan lebih tinggi dan baik berbanding dengan mereka yang masih muda atau anak-anak. Hal ini adalah

3 karena diasumsi bahwa mereka lebih banyak dan lama terpapar dengan informasi mengenai Pap Smear. Selain itu, wanita yang usianya lebih tinggi akan cenderung untuk mengambil berat mengenai hal-hal yang berkaitan dengan alat reproduksinya b. Pendidikan Pendidikan merupakan proses belajar yang pernah ditempuh secara formal didalam lembaga pendidikan. Tingkat pendidikan mempunyai hubungan terhadap motivasi untuk melakukan papsmear, karena semakin tinggi tingkat pendidikan, maka semakin tinggi pula tingkat pengetahuan dan kesadaran pada orang tersebut dalam menerima informasi. Tingkat pendidikan tinggi akan mengubah cara penilaian seseorang tentang Pap Smear sehingga timbul keinginan atau motivasi seseorang itu untuk melakukan pemeriksaan ini. Berbeda dengan mereka yang berpendidikan rendah, di mana mungkin ramai yang menderita kanker serviks dan mati akibat penyakit pada organ reproduksinya karena rendahnya pengetahuan dan kesadaran mereka untuk melakukan Pap smear. c. Sumber Informasi Sumber informasi adalah segala sesuatu yang menjadi perantara dalam penyampaian informasi, merangsang pikiran dan kemampuan. Media informasi untuk komunikasi massa terdiri dari media cetak yaitu surat kabar, majalah dan buku, dan media elektronik seperti radio, tv dan internet. Sumber informasi dari buku-buku ilmiah adalah lebih baik jika dibandingkan dengan sumber dari majalah dan surat kabar karena informasinya lebih diyakini kebenarannya. Selain itu, sumber informasi dari media elektronik seperti internet juga berbeda kebenarannya di mana terdapat situs-situs yang menampilkan informasi yang berbeda. Oleh sebab itulah, wanita yang ingin mendapatkan informasi tentang pemeriksaan Pap Smear harus memilih sumber informasi yang tepat.

4 2.2 Pap Smear Definisi Pap Smear merupakan suatu jenis pemeriksaan sitologi di mana sampel sel diambil dari bagian serviks pasien wanita menggunakan alat-alat khas seperti wooden spatula, spatel Ayre dan Carvex sampler. Sampel dari servik yang telah diambil akan dioleskan di atas objek kaca untuk dilihat dibawah mikroskop bagi melihat jika ada perubahan pada sel-sel permukaan serviks yang normal menjadi abnormal. Pap Smear pertama sekali diperkenalkan oleh Dr. George Papanicolou dan Dr. Aurel Babel pada tahun 1928 dan pemeriksaan ini mulai populer sejak tahun 1943 (Purwoto & Nuranna, 2002) Akurasi Dan Manfaat Menurut Oats dan Abraham (2005), pemeriksaan Pap Smear ini relatif sederhana, cepat dan tidak menyebabkan rasa nyeri pada pasien-pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan ini. Diestimasikan kesalahan dari hasil pemeriksaan ini ataupun false-negativenya cuma 5-15% dan bisa dikurangi dengan melakukan prosedur pemeriksaan yang lebih berhati-hati dan teliti. Melalui pemeriksaan Pap Smear yang dilakukan secara reguler, ia dapat membantu mendeteksi dini kanker serviks pada wanita-wanita yang mempunyai resiko untuk mendapat kanker serviks. Pemeriksaan Pap Smear berguna sebagai penyaring (skrining) dan pelacak adanya perubahan sel kearah keganasan secara dini sehingga kelainan prakanker dapat dideteksi sekaligus membantu mengurangkan pembiayaan pengobatan yang menjadi relatif lebih mudah dan murah (Hillegas, 2005). Selain itu, pemeriksaan ini juga bisa mendeteksi infeksi virus seperti Human Papiloma Virus (HPV) dan infeksi dari bakteri-bakteri yang bisa menyebabkan penyakit menular seksual seperti Chlamydia dan Gonorrhea (Oats dan Abraham, 2005).

5 Petunjuk Pemeriksaan Waktu yang paling sesuai untuk pemeriksaan Pap Smear masih menjadi suatu tanda tanya karena terdapat beberapa perbedaan yang dapat dilihat dari pedoman skrining yang dikeluarkan oleh organisasi professional di United State. Namun, dikatakan bahwa untuk kasus kanker serviks yang disebabkan Human Papiloma Virus (HPV), maka wanita disarankan untuk mula datang melakukan pemeriksaan Pap Smear ini seawal usia 21 tahun dan mereka diharuskan untuk datang melakukan pemeriksaan ini sekurang-kurangnya satu kali dalam masa 3 tahun bermula pada usia 21 tahun. Jika hasil pemeriksaan dikatakan normal oleh dokter yang bertanggungjawab menjalankan pemeriksaan ini, maka pasien bisa berhenti melakukan pemeriksaan Pap Smear ini pada usia 65 tahun hingga 70 tahun. Walaupun begitu, status kesehatan wanita ini perlulah dalam keadaan yang baik serta terdapat konfirmasi bahwa dalam masa 5 hingga 10 tahun menjalani skrining, tidak pernah dijumpai perubahan malignan dari epithelium serviksnya (Bieber et al., 2006). Berbeda dengan rekomendasi dari National Workshop in Canada dan American Cancer Society in 2002, skrining serviks mula dilakukan pada usia 21 tahun walaupun insiden untuk wanita berusia 20-an tahun menderita karsinoma serviks invasif rendah. Bagi negara-negara yang sedang berkembang, skrining ini mula dianjurkan untuk wanita yang berusia 35 tahun karena insiden kasus kanker serviks rendah untuk wanita usia dibawah 35 tahun (Bieber et al., 2006) Persiapan Alat Dan Persiapan Pasien Sebelum Pemeriksaan Menurut Suzanne (2009), alat persiapan Pap Smear adalah seperti berikut: a. Spekulum cocor bebek b. Spatula Ayre c. Cytobrush d. Kaca objek e. Alkohol 95%

6 Pasien yang mahu melakukan pemeriksaan Pap Smear seharusnya mendapat konseling dan panduan daripada tenaga-tenaga kesehatan ataupun dokter yang bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan ini sebelum membuat jadwal untuk Pap Smear. Hal ini karena terdapat beberapa perkara yang harus diketahui dan dilakukan sebelum pemeriksaan ini dilakukan bagi memastikan hasil pemeriksaan adekuat dan memuaskan hati dokter dan pasien itu sendiri (Suzanne et al., 2010). a) Pasien yang mahu menjalani pemeriksaan Pap Smear haruslah datang ketika di pertengahan siklus menstruasi karena ini merupakan waktu terbaik untuk melihat perubahan pada epithelium serviksnya. b) Pasien diperingatkan supaya tidak melakukan hubungan seksual dengan pasangannya selama 24 jam sebelum pemeriksaan ini dilaksanakan. c) Pasien diminta untuk menahan tidak menggunakan krim vagina, obat supositoria dan mencuci disekitar vagina dalam kurung waktu satu hingga dua hari. Hal ini bertujuan untuk mengelakkan dari mikroorganisma yang mungkin berbahaya kepada terhapus dengan tindakan pencucian kawasan vagina tadi karena ini akan sangat mempengaruhi hasil dari pemeriksaan Pap Smear. d) Bagi pasien-pasien yang didiagnosa mendapat infeksi vagina atau terjangkit infeksi HPV, sebaiknya pemeriksaan ini ditunda sampai masalah tersebut diatasi. e) Pasien-pasien yang mengalami keadaan seperti abortus yang mengancam, abortus elektif, ataupun yang melahirkan perlu diingatkan untuk menunggu minimal sampai 4 hingga 6 minggu sebelum datang melakukan pemeriksaan. Hal ini disebabkan proses penyembuhan serviks dapat menyebabkan hasil sel skuamosa pada serviks kembali menjadi abnormal (Morgan dan Hamilton, 2003) Prosedur Pemeriksaan Pap Smear Pemeriksaan Pap Smear bisa dikerjakan dalam ruang pemeriksaan di klinik, puskesmas atau hospital oleh ahli-ahli terlatih seperti dokter, pembantu dokter atau jururawat. Pasien selalunya akan diminta untuk berada dalam posisi letak litotomi

7 karena ini akan memudahkan dokter melakukan pemeriksaan genitalia eksternal dan internal. Pada letak litotomi, pasien akan berbaring di atas meja ginekologik sambil lipat lututnya diletakkan pada penyangga dan tungkainya dalam fleksi santai, sehingga dalam keadaan ini pasien akan berbaring dalam posisi mengangkang. Setelah itu, lampu senter akan dipasang menerangi ke arah kawasan vagina dan anus. Sebelum pemeriksaan ke atas serviks dilakukan, dokter akan inspeksi area genitalia eksternal terlebih dahulu yaitu vagina, urethra dan anus pasien bagi melihat apakah terdapat kelainan ataupun tidak ada. Kemudian barulah spekulum ataupun cocor-bebek yang steril dimasukkan ke dalam lubang vagina secara perlahan-lahan dan berhati sehingga ujung spekulum tidak menyentuh atau menekan porsio yang mudah berdarah dan bagi tujuan menjaga kenyamanan pasien. Saiz spekulum yang digunakan berbeda dengan wanita yang pernah melahirkan dan wanita yang belum pernah melahirkan, malah untuk wanita yang masih virgo diusahakan untuk menggunakan spekulum yang kecil. Spekulum yang paling kecil digunakan untuk pasien anak kecil sesuai dengan kecilnya introitus vaginanya (Prawirohardjo et al., 2008). Selepas spekulum dimasukkan, kawasan sekitar vagina akan dibersihkan dari lender ataupun getah vagina karena ini bisa menggangu sampel yang akan diambil dari serviks. Sampel dari dinding samping vagina dan dari serviks akan diambil menggunakan spatula Ayre atau bisa juga dengan kapas lidi yang dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360 searah jarum jam. Manakala bahan dari kanalis servikalis pula akan diambil menggunakan cytobrush. Bahan atau sampel yang diambil ini kemudiannya akan dioleskan di atas kaca objek yang bersih yang pada sisinya telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45 satu kali usapan. Kaca objek ini akan segera dimasukkan ke dalam botol khusus yang berisi larutan etil alkohol 95%. Formulir akan diisi sesuai dengan keteranganketerangan dari sampel itu. Kaca benda tadi akan dikeluarkan dari botol khusus tadi

8 setelah kira-kira satu jam lalu akan dikeringkan sebelum dikirim ke untuk pemeriksaan laboratorium sitologi bersama-sama dengan formulir yang telah lengkap diisi tadi. Apabila sampai ke laboratorium sitologi, sediaann ini selanjutnya akan dipulas menurut Papanicolaou ataupun menurut Harris-Schorr (Suzanne et al., 2009) Hasil dan Intrepetasi Pap smear Ahli sitologi (cytologist) akan memeriksa sampel yang dihantar ke laboratorium dan akan memberikan maklum balas berkaitan hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan seperti berikut (Oats dan Abraham, 2005). a) Tidak memuaskan (unsatisfactory) Diagnosis tidak dapat dilakukan dari sampel yang dihantar mungkin karena sampel tersebut mengandungi terlalu sedikit sel, tidak mengandungi sel endoservikal sama sekali, ataupun proses pembuatan apusan tidak benar. Untuk sampel seperti ini, mereka meminta untuk melakukan pemeriksaan Pap Smear ulang selepas empat minggu. b) Inflamasi (inflammatory or inconclusive) Nuklei atau nuclei pada sampel yang dihantar terganggu dan tidak dapat ditentukan diagnosnya karena effek dari infeksi vagina seperti Trichomoniasis atau Gardnerella. Dokter akan diminta untuk mengobati infeksi yang dialami oleh pasien terlebih dahulu kemudian baru mengulangi kembali pemeriksaan ini. c) Normal Jika hasil Pap Smear normal, maka pasien diminta untuk datang menjalani pemeriksaan ini semula setelah satu hingga dua tahun. d) Diskaryosis ringan (mild dyskaryosis) Diduga mungkin mengalami Cervical Intraepithelial Neoplasia 1 (CIN 1). Dari hasil slide apusan mungkin menunjukkan infeksi HPV tanpa diskaryosis, infeksi HPV dengan diskaryosis atau bisa juga diskaryosis tanpa infeksi HPV.

9 e) Diskaryosis sederhana (moderate dyskaryosis) Diduga mungkin mengalami CIN 2. f) Diskaryosis berat (severe dyskaryosis) Diduga mungkin mengalami CIN 3. Interpretasi dan dokumentasi dari jawaban sitologi : a. Negatif : Tidak ditemukan sel ganas, ulangi pemeriksaan Sitologi dengan satu tahun lagi. b. positif : Terdapat sel-sel ganas. Menurut Manuaba (2005), Klasifkasi Papanicolaou adalah sistem yang pertama kali ditemukan oleh Papanicolaou dan sistem ini membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas. Dengan adanya perkembangan sitologi dibidang diagnostik, ahli menganjurkan untuk menggantikan Klasifikasi Papanicoloau ini karena sistem ini dianggap tidak mencerminkan pengertian neoplasia serviks atau vagina, tidak mempunyai padanan dengan terminologi histopatologi, tidak mencantumkan diagnosis non kanker, tidak menggambarkan interpretasi yang seragam, dan seterusnya tidak menunjukkan suatu pernyataan diagnosis. Laporan hasil pemeriksaan Pap Smear yang abnormal bisa juga dibuat dalam bentuk klasifikasi yaitu Klasifikasi Sistem Bethesda Klasifikasi ini pada awalnya dirancang dan ditujukan untuk pelaporan spesimen sitologi serviks. Namun sekarang ini, ia juga diaplikasikan dalam kebanyakan pelaporan jaringan sitologi dengan terminologi Skuamous Intraepithelial Lesion (SIL) yang terbagi menjadi dua subdivisi yaitu low grade dan high grade. Lesi low grade (LSIL/LGSIL) berhubungan dengan CIN 1 (dan juga lesi HPV-induced yang belum terkualifikasi sebagai CIN 1). Sedangkan lesi high grade (HSIL/HGSIL) berhubungan dengan CIN II dan CIN III serta Ca insitu.

10 The 2001 Bethesda System Categorizing Of Epithelial Cell Abnormalities Sel skuamosa a) Atypical glandular cells (ASC) a. Of undetermined significance (ASC-US) b. Atypical squamous cells with high-grade intraepithelial lesion (ASC- HSIL) cannot be ruled out b) Low grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) c) LSIL mencakup semua lesi prakanker serviks yang mulai dari infeksi HPV, displasi ringan dan CIN 1 d) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) e) HSIL mencakup semua lesi prakanker serviks yaitu dysplasia sedang (CIN II), dysplasia berat (CIN III) dan karsinoma insitu. f) Karsinoma sel skuamosa serviks invasif Sel glandular a) Atypical glandular cells (AGC) b) Atypical glandular cells, favour neoplastic c) Endocervical adenocarcinoma in situ d) Adenocarcinoma (O Connell dan Dor, 2009) Apabila hasil pemeriksaan Pap Smear ini telah dikeluarkan dan dikirim kepada dokter yang bertanggungjawab terhadap pemeriksaan ini, maka langkah selanjutnya adalah pemberitahuan hasil pemeriksaan kepada pasien. Pemberitahuan ini bisa disampaikan kepada pasien melalui panggilan telefon ataupun surat yang dihantar ke rumah pasien. Hal ini berlaku kepada hasil pemeriksaan Pap Smear yang normal dan juga yang abnormal. Sekiranya laporan hasil pemeriksaan Pap Smear dijumpai abnormal, maka menjadi tanggungjawab dokter untuk memberi penjelasan yang sebaiknya kepada pasien agar mereka paham. Ramai pasien yang akan menjadi

11 gelisah atau cemas bila mengetahui mereka mendapat infeksi HPV karena beranggapan ini merupakan suatu hal yang serius dan bisa mengancam kesehatan mereka. Maka, sebaiknya dokter menjelaskan kepada pasiennya disebalik maksud laporan Pap Smearnya dan apa prosedur yang perlu dilakukan pada tahap selanjutnya (Oats dan Abraham, 2005) Kanker Serviks Definisi Kanker serviks adalah suatu keganasan yang terjadi pada serviks ataupun leher rahim, di mana terjadi perubahan pada sel-sel epithelium serviks yang awalnya normal menjadi abnormal (NCBI, 2010). Hal ini disebabkan sel-sel abnormal tadi bermultiplikasi tanpa kontrol. Serviks berasal dari bahasa Latin yang artinya leher. Serviks adalah salah satu bagian dari rahim dan terdiri dari dua bagian yaitu mulut rahim dan leher rahim, tetapi secara keseluruhan keduanya disebut serviks. Serviks adalah organ yang menghubungkan rahim dan vagina ( Nurwijaya et al., 2010) Etiologi Dan Faktor Resiko Menurut Otto (2003), kebanyakan kasus kanker serviks adalah disebabkan infeksi dari HPV yang dapat menular dari hubungan seksual. Terdapat banyak tipe dari HPV, tetapi infeksi HPV tipe 16 dan 18 merupakan penyebab paling banyak kasus kanker serviks. Faktor risiko untuk terjadinya kanker serviks termasuklah: a) melakukan hubungan seksual pada usia yang terlalu muda (di bawah 18 tahun) b) perilaku seksual dengan pasangan lebih dari satu (suka berganti-ganti pasangan seksual) c) kehamilan pertama sebelum usia 18 tahun d) kehamilan ganda membuat seorang wanita memiliki risiko yang lebih tinggi e) status ekonomi yang rendah menyebabkan mereka tidak dapat melakukan pemeriksaan Pap Smear secara regular f) sistem imun tubuh yang lemah

12 Manifestasi Klinis Pada fase awal terjadinya kanker serviks, selalunya tidak menunjukkan simptom ataupun asimptomatik. Pada fase awal cuma menunjukkan gejala seperti: a) pendarahan abnormal pada vagina selepas melakukan hubungan seksual atau setelah menopause b) keluar cairan dari vagina (vaginal discharge) yang bisa berwarna pucat, merah jambu (pink), cokelat (brown), kemerahan ataupun cairan yang mengeluarkan bau kurang enak. Pada tahap yang lebih lanjut akan menunjukan gejala seperti: a) sakit tulang belakang b) fraktur tulang c) cepat lelah d) pendarahan berat pada vagina e) sakit pada kaki f) kurang selera makan g) nyeri tulang pelvis h) turun berat badan Prognosis Terdapat beberapa faktor yang bisa mempengaruhi prognosis dari kanker serviks antaranya adalah: a) jenis kanker pada serviks b) stadium kanker serviks c) usia pasien d) keadaan fisikal pasien Pasien yang berada ditahap pre-kanker bisa sembuh total jika dideteksi pasa fase awal dan jika dirawat dengan benar. Prognosis kanker serviks sebenarnya ditentukan oleh saat dimulainya penyakit ini. Harapan hidup 5 tahun bagi pasien dengan

13 diagnosis karsinoma in situ mendekati 100%, dengan kanker terbatas secara lokal 88%, penyakit berkembang ke area regional 52% dan metastasis jauh 14% (Otto, 2003) Komplikasi a) Terdapat beberapa tipe kanker serviks yang tidak menunjukkan respon baik pada pengobatan yang diberikan. b) Masih terdapat kemungkinan terjadi rekuren (recurrent) selepas pengobatan c) Kanker serviks tipe rekuren biasanya terjadi pada wanita yang sebelumnya melakukan pengobatan kanker serviks tetapi mahu mempertahankan uterusnya. d) Penatalaksanaan kanker serviks seperti melakukan operasi atau radiasi bisa menimbulkan gangguan fungsi pada abdomen dan kandung kemih serta gangguan hubungan seksual (NCBI, 2010) Pencegahan Bagi wanita semua umur, membatasi jumlah pasangan seks dan penggunaan kontrasepsi penghalang, seperti kondom sangat dianjurkan untuk mengurangi risiko terjadinya kanker serviks. Modifikasi pola makan yang dapat mengurangi risiko kanker serviks di antaranya dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandungi vitamin A dan C dan asam folat. Selain itu, adalah dengan mencegah bertambahnya atau mengupayakan penghentian penggunaan tembakau dan alkohol. Pasien juga disarankan untuk melakukan pemeriksaan Pap Smear secara regular supaya kanker serviks bisa dideteksi lebih dini (Otto, 2003). Vaksin Gardasil untuk mencegah terjadinya kanker serviks yang disebabkan infeksi HPV terutama tipe 16 dan 18 juga telah tersedia pada waktu kini. Menurut penelitian yang dilakukan sebelum ini, vaksin ini ternyata bisa mencegah kanker serviks pada stadium awal (NCBI, 2010).