Nomor I HK /4/622/2017 Nomor. 2E7-^/Kt4(y'tey/V/ 1.oV

Transkripsi

1 .3 PER'ANJIAN PELAKSANAAN KAJIAN ANTARA PUSAT KRISIS KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN t DENGAN PUSAT KEBUAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA TENTANG KESIAPSIAGAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DALAM MENGHADAPI ARUS N4UDIK TAHUN 2017 Nomor I HK /4/622/2017 Nomor. 2E7-^/Kt4(y'tey/V/ 1.oV Pada hari ini Jum'at tanggal dua puluh satu bulan April tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertandatangan di bawah ini: 1 Nama Jabatan lnstitusi : Drg. M. Kamaruzaman, MSc : Pejabat Pembuat Komitmen : Pusat Krisis Kesehatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat Krisis Kesehatan berdasarkan Keputusan Kepala Pusat Krisis Kesehatan Nomor HK.02.04l1 /55/2017 tanggal 13 januari 2017 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU; 2 Nama Jabatan lnstitusi : DR. dr. Andreasta Meliala, M.Kes, MAS : Direktur :Pusat Kebijakan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat Kebijakan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadlah Mada, berdasarkan Keputusan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Nomor 01/SK[U/2017 tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Dekan Fakultas Kedokteran UGM Nomor 45/SK/TUI2015 tentang pemberhentian dan pengangkatan Ketua Pusat di Lingkungan FK UGM selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; Page I of 11

2 PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya beeama-sama disebut PARA PIHAK dan masing masing disebut PIHAK PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Peqanjian Pelaksanaan Kajian Kesiapsiagaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam Menghadapi Arus Mudik Tahun 2017, selanjutnya disebut Perjanjian, dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut: PASAL 1 DASAR HUKUM DAN TUjUAN Perjanjian ini dibuat berdasarkan Peraturan Perundang Undangan yang berlaku, yaitu a. Undang Undang Republik lndonesia Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4723); b. Undang Undang Republik lndonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5063); c. Undang Undang Republik lndonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5072); d. Peraturan Pemerintah Republik lndonesia Nomor 21 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2008 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4828); e. lnstruki Presiden Republik lndonesia Nomor 4 tahun 2013 tentang Program Dekade Aksi Keselam atan Jalan; f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan (Berita Negara Republik lndonesia Tahun 20'13 Nomor 1389); g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 75 Tahun 20'14 tentang Pusat Kesehatan Masyarakakat (Berita Negara Republik lndonesia Tahun 2014 Nomor 1676); h. Peraturan lvlenteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 77 Tahun 2014 tentang Sistem lnformasi Penanggulangan Krisis Kesehatan (Berita Negara Republik lndonesia Tahun 2014 Nomor 1750); i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor '19 Tahun 2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (Berita Negara Republik lndonesia Tahun 2016 Nomor 802); j. Kesepakatan Bersama Antara Kementerian Kesehatan Republik lndonesia dengan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik lndonesia Nomor H K.05.0'1/M enkes/209/201 5 tentang Pengembangan Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan. PaBe 2 of 10

3 k. Perjanlian Kerja Sama antara Pusat Krisis Kesehatan dengan Pusat Kebr.lakan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedoheran Universitas Gadjah Mada nomor HK.03.01/41621/20'17 tentang Perjanjian Kerja Sama antara Pusat Krisis Kesehatan dan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada tentang Penyelenggaraan Manajemen Risiko Krisis Kesehatan. Perjanjian ini dibuat dengan tujuan memanfaatkan sumber daya yang dimiliki PARA PIHAK dalam Penyelenggaraan Kajian Kesiapsiagaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dalam Menghadapi Arus Mudik Tahun Dalam Perjanjian Kerjasama lni, yang dimaksud dengan: Krisis Kesehatan adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam kesehatan individu atau masyarakat yang disebabkan oleh bencana dan/atau berpotensi bencana. Kesiapsiagaan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mengantisipasi bencana melalui pengorganisasian serta melalui langkah yang tepat guna dan berdayaguna. (3) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. PASAL 2 KETENTUAN UMUM Pasal 3 OBYEK DAN JANGKA WAKTU PERJANJIAN Kajian kesiapsiagaan fasilitas pelayanan kesehatan dalam menghadapi arus mudik tahun 2017 dalam Perjanjian Kerjasama ini dilaksanakan di Provinsi Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur dan Lampung pada 1 (satu) rumah sakit dan 1 (satu) Puskesmas yang berada di wilayah rawan kecelakaan saat mudik lebaran, dengan fokus kajian pada kebijakan, organisasi, prosedur, fasilitas dan sumber daya manusia serta monitoring dan evaluasi. Jangka waktu pelaksanaan kegiatan ini yaitu selama 180 hari terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini oleh PARA PIHAK. PASAL 4 PEMBATALAN PERJANJIAN (3) Pembatalan Perjanjian ini dapat dilakukan atas permintaan salah satu pihak berdasarkan persetujuan PARA PIHAK. Surat permintaan pembatalan sebagaimana dimaksud ayat harus dibuat secara tertulis dan diterima paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pembatalan perja njia n. Apabila pada saat Perjanjian ini berakhir atau diputuskan terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai disel esaikannya kewajiban tersebut. Page 3 of 10

4 o (3) (4) (s) (6) Pasal 5 PEMBIAYAAN Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan "Kajaan kesiapsiagaan fasilitas pelayanan kesehatan dalam menghadapi arus mudik tahun 2017" dalam Perjanjian Kerjasama ini meliputi belanja bahan, honor output kegiatan, belanja jasa profesi, belanja perjalanan dinas, paket meeting serta belanja perjalanan biasa dlbebankan pada anggaran PIHAK PERTAMA sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Pembiayaan kegiatan diberikan dalam bentuk swakelola dan dibebankan pada DIPA Pusat Krisis Kesehatan Tahun Anggaran 2017, dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini Biaya pelaksanaan kegiatan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat meliputi seluruh komponen pengeluaran, termasuk PPh, PPN, materai dan biaya-biaya lainnya yang harus dibayarkan oleh PIHAK KESATU. Penggunaan seluruh biaya kegiatan harus disetuj uildiketa h ui oleh PARA PIHAK dan dilakanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Apabila pertanggungjawaban keuangan dari PIHAK KEDUA melewatijangka waktu yang diperjanjikan maka PIHAK KESATU dapat memutuskan tidak membayarkan biaya kajian. PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan pembiayaan kepada pihak lain untukjudul kajian yan9 sama. Pagu anggaran untuk pembiayaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat ('l) adalah sebesar Rp ,- (seratus tujuh puluh empatjuta, empat ratus dua puluh lima ribu rupiah). Pasal 6 TATA CARA PEMBAYARAN : Pembayaran pekerjaan akan dilakukan 2 (dua) kali berdasarkan perkembangan hasil kerja sesuai dengan dana yang tersedia menurut prosedur ketentuan yang berlaku dengan tata cara pembayaran sebagai berikut: a. Pembayaran pekerjaan dilakukan secara langsung oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui dua termin yaitu termin pertama 60 % (Enam Puluh Persen) dan termin kedua 40 o/o (Empat Puluh Persen); b. Pembayaran pekerjaan termin pertama akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, jika PIHAK KEDUA telah Menyusun lnstrumen Penelitian c. Pembayaran pekerjaan termin kedua akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, jika PIHAK KEDUA telah Menyusun Laporan Akhir dokumen d. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan Memindahbukukan (Transfer) dana ke dalam Rekening Bank PIHAK KEDUA pada Bank CIMB Niaga No.Rekening : 8O atas nama PKMK Fakultas l(edokteran Universitas Gajah Mada Page 4 of 10

5 Pasal 7 HAK DAN KEWA.'IBAN ('1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU: A. Hak PIHAK KESATU: 1. Menerlma proposal kajian/penelitian dari PIHAK KEDUA; 2. Menerima dan memeriksa laporan hasil instrument penelitian yang telah disusun oleh PIHAK KEDUA: 3. Menerima pembekalan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada petugas survey; 4. Menerima pollcy poper yang disusun oleh PIHAK KEDUA; 5. Menerima laporan hasil kajian dari PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud Pasal 3 ayat ( 1); 6. Membatalkan Perjanjian Kerjasama setelah memberikan peringatan tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut sebagaimana dimaksud Pasal 4 ayat apabila PIHAK KEDUA tidak menjalankan kewajibannya dengan baik B. Kewajiban PIHAK KESATU: 1. Menyediakan anggaran untuk pelaksanaan kajian; 2. Menyelesaikan pertanggungjawaban keuangan; 3. Menyediakan perlengkapan/peralatan/fasilitas yang berkaitan dengan penyelenggaraan kegiatan; 4. Melakukan teleconference dengan PIHAK KEDUA untuk pertemuan sebagai berikut: a. Rapat persiapan dalam rangka penyusunan instrumen penelitian; b. Pembekalan pada petugas survef c. Pemaparan hasil pengambilan data; dan d. Pemaparan hasil analisa akhir 5. Melakukan fasilitasi kunjungan lapangan untuk pengambilan data; 6. Menyusun laporan kegiatan. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA: A. Hak PIHAK KEDUA: 1. Menerima pembayaran untuk kegiatan yang sudah dilakukan sesuai dengan kesepakatan para pihak; 2. Memperoleh perlengkapan/peralatan/fasilitas yang berkaitan dengan penyelenggaraan kegiatan sesuai yang telah disepakati, 3. lvlendapatkan feedbock pada kegiatan penyusun instrument dan penulisan hasil penelitia n Page 5 of 10

6 B. Kewajiban PIHAK KEDUA: 1. Menyusun proposal kajian/penelitian dan usulan anggaran; 2. Menyusun instrumen penelitian; 3. Menyelenggarakan rapat persiapan dengan pihak 1 dalam rangka menyusun instrumen penelitian melalui teleconference di logyakarta; 4. l\y'enyediakan perlengkapan/peralatan/fasilitas yang berkaitan dengan penyelenggaraan keqiatan; 5. Melaporkan hasil instrumen penelitjan kepada PIHAK KESATU; 6. Mencari petugas survey 7. Mempersiapkan kebutuhan dan N4elakukan pembekalan pada petugas survey; 8. Melakukan Pengurusan perizinan penelitian 9. Melakukan pengambila n data 10. Melakukan analisis data '11. Menyelenggarakan pertemuan untuk memaparkan hasil pengambilan data dengan pihak 1 dengan menggunakan telecon{ence 12. Menyusunan laporan hasil penelitian 13. Menyelenggarakan pertemuan untuk memaparkan hasil analisa akhir dengan pihak 1 dengan menggunakan teleconfence 14. Menuliskan laporan hasil penelitian dengan format UGM 15. Menyampalkan laporan penelitian kepada PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut: a) laporan kemajuan penelitian sebanyak 4 (empat) rangkap; b) laporan akhir penelitian dan naskah publikasi ilmiah sebanyak 4 (empat) rangkap; dan c) penulisan laporan akhir mengikuti ketentuan UGM '16. Menyerahkan data mentah (row doto) dan/atau prototipe hasil penelitian kepada PIHAK KESATU; 17. Menyelesaikan dan menyerahkan semua bentuk pertanggungjawaban keuangan kepada PIHAK KESATU sesuai ketentuan yang berlaku; dan 18. Mendokumentasikan salinan/kopi semua dokumen yang berhubungan dengan pelaksanaan penelitian. 19. Menyusun po\cy poper. PASAT 8 HASIL PELAKSANAAN Terhadap hasil pelaksanaan Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk: a. Memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan pelayanan publik bidang kesehatan pada masing masing institusi. Page 6 of 10

7 b c. Sepanjang penelitian ini menghasilkan Hak Kekayaan lntelektual maka akan menjadi milik PIHAK KESATU sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah Republik lndonesia Nomor 20 Tahun 2005 tentang Alih Teknologi Kekayaan lntelektual serta Hasil Kegiatan Penelitian dan Pengembangan oleh Perguruan Tinggi dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan; dan Apabila penelitian ini menghasilkan nilai tambah dalam bentuk material, antara lain berupa royalti, uang, dan sarana penelitian, maka akan dibagi seadil adilnya sesuai dengan kontribusi masing masing berdasarkan ketentuan yang berlaku. PASAL 9 PUBTIKASI (3) Publikasi hasil penelitian wajib melibatkan dan sepengetahuan PARA PIHAK. Tulisan ilmiah yang didasarkan, disarikan atau diperoleh dari hasil kerja sama, apabila akan dipublikasikan danlatau diterbitkan harus berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. Publikasi karya tulis ilmiah, karya cipta dan paten harus mencantumkan nama perorangan dan lembaga dari penulis, pencipta atau penemu sesuai dengan urutan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. PASAL 10 PERTUKARAN INFORMASI PARA PIHAK sepakat untuk saling bertukar data dan informasi mengenai hal hal yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini dan semata-mata hanya digunakan untuk kepentingan yang sesuai dengan maksud dan tujuan Perjanjian ini. PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat dan tidak akan memberikan kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari PARA PIHAK PASAL 1 1 EVATUASI, VERIFIKASI DAN SANKSI PIHAK KESATU berhak melakukan evaluasi dan verifikasi kegiatan penelitian dan penggunaan dana yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA. (2\ Apabila berdasarkan hasil evaluasi dan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat, PIHAK KEDUA terbukti melanggar ketentuan dalam Perjanjian ini dan/atau melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan akan diberikan sanksi, berupa: a.peringatan tertulis mulai peringatan pertama sampai dengan peringatan ketiga; b. apabila peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak ditindaklanjuti, PIHAK KESATU akan manjatuhkan sanksi: 1) menarik kembali dan/atau menghentikan bantuan dana dan/atau meminta kembali bantuan dana yang telah disalurkan sesuai dengan perjanjian ini; Page 7 of 10

8 Pasal 12 PENYELESAIAN SENGKETA Apabila terjadi perselisihan/perbedaan pendapat dalam melaksanakan perjanjian Kerjasama ini, maka PARA PIHAK sepakat menyelesaikan dengan musyawarah dan mufakat. Apabila musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud ayat tidak tercapai maka perselisihan dapat diselesaikan dengan menempuh jalur hukum berdasarkan domisili hukum PARA PIHAK PASAL 13 JANGIG WAKTU Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai dengan 3'1 Desember Apabila pelaksanaan kegiatan kajian ini tidak selesai dalam waktu yang telah ditetapkan sebagaimana disebut pada ayat, maka sisa dana dikembalikan ke Kas Negara. PASAL 14 PENYETESAIAN PERSETISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK, akan diselesaikan secara musyawarah mulakat. Apabila perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat tidak dapat diselesaikan dengan cara musyawarah mufakat, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK PASAL 15 KEADAAN KAHAR (FORCE MNEURO Force Mojeure adalah suatu keadaan diluar kehendak, kemampuan dan kekuasaan pihak yang dapat menghambat atau menghentikan pelaksanaan perjanjian ini se(ara langsung yaitu bencana alam, bencana sosial dan perubahan peraturan perundang undangan di bidang ekonomi dan moneter yang secara langsung berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian ini. PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian diluar kekuasaan PARA PIHAK yang digolongkan sebagai keadaan memaksa. (3) Peristiwa yang dapat digolongkan keadaan memaksa antara lain adanya bencana alam (gempa bumi, topan, banjir, dan lain-lain), wabah penyakit, perang, peledakan, revolusi, huru hara, kekacauan ekonomi/moneter dan perubahan regulasi yang berpengaruh pada perjanjian kerjasama ini. Page 8 of 10

9 (4) (s) Apabila te4adi keadaan memaksa maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan kepada pihak lainnya selambat lambatnya '14 (empat belas) hari kalendar setelah terjadinya keadaan memaksa untuk diselesaikan secara musyawarah. Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini tidak menghapuskan Perjanjian Kerjasama, dan berdasarkan kesiapan kondisi, PARA PIHAK dapat melangsungkan kerjasama sebagaimana mestinya. PASAL 15 KETENTUAN LAINNYA Dalam hal tedadi tuntutan dari pihak lain atas penggunaan suatu alat atau teknologi tertentu oleh PIHAK KEDUA dalam rangka pelaksanaan kegiatan penelitian berdasarkan Perjanjian ini, PIHAK KESATU akan dibebaskan dari segala tuntutan hukum pihak lain tersebut. Perubahan rencana anggaran biaya (RAB) penelitian hanya dapat dilakukan 'l kali dan disampaikan kepada PIHAK KESATU paling lambat bulan April dengan ketentuan: a.tidak merubah pagu anggaran yang telah disetujui; dan b. Tidak merubah bahan 1. (3) Batas akhir penyelesaian pertanggungjawaban keuangan paling lambat minggu kedua bulan N ovember PASAL 16 PEMBERITAHUAN Semua surat-menyurat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh masing masing pihak kepada pihak lainnya, mengenai danlatau yang berkaitan dengan Perjanjian Kerjasama ini, dilakukan secara tertulis melalui korespondensi dengan alamat sebagai berikut: PIHAK PERTAMA Jabatan Alamat Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Evaluasi dan lnformasi Pusat Krisis Kesehatan, Kementerian Kesehatan Rl. Jalan H.R. Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9, Kuningan, Jakarta Selatan' Telepon : (02'1) 5265M3, Fax. (021) ppkdepkes@yahoo.com PIHAK KEDUA Jabatan Alamat Direktur Pusat Kebijakan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran U niversitas Gadjah N4ada. Gd. IKM Sayap Utara Lantai 2, Jalan Farmako Sekip Utara, Yogyakarta Telepon : (0274) , Fax: (0274\ chpm@ugm.ac.id Page 9 of 10

10 Perubahan atas informasi sebagaimana dimaksud pada ayat harus segera diberitahukan secara tertulis kepada pihak lain dan mulai berlaku sejak diterimanya pemberitahuan yang dibuktikan dengan tanda terima atas pemberitahuan tersebut. PASAL 15 (3) LAIN.LAIN Setiap tambahan atau perubahan terhadap Perjanjian lni hanya dapat dilakukan melalui kesepakatan tertulis yang dibuat bersama oleh PARA PIHAK. Perubahan sebagaimana dimaksud ayat setelah disepakati akan dibuat dalam risalah kesepakatan dan dituangkan dalam oddendum dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini. Perjanjian ini ditandatangani oleh PARA PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditetapkan di Yogyakarta Pada tanggal, PIHAK KESATU DR. dr. M.Kes, MAS Drg- Kamaruzzaman, M- Kes Mengetahui, Dekan Fakultas n Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Prof ilia,m.med.ed.,spog(k).,ph. '+ Page 10 of 10