Hubungan Kadar Troponin - T dengan Gambaran Klinis Penderita Sindroma Koroner Akut

Transkripsi

1 Hubungan Kadar Troponin - T dengan Gambaran Klinis Penderita Sindroma Koroner Akut Harris Hasan, Elias Tarigan Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan Abstrak: Petanda biokimia Troponin T mempunyai peranan yang sangat penting pada diagnostik, stratifikasi dan pengobatan penderita Sindroma Koroner Akut (SKA). Penelitian ini menunjukkan bahwa pemeriksaan troponin T mempunyai sensitifitas 97% dan spesitifitas 99% dalam mendeteksi kerusakan sel miokard bahkan yang minimal sekalipun (mikro infark). Untuk mengetahui hubungan troponin T pada penderita SKA dan perjalanan klinisnya maka didapatkan hasil nilai troponin T meningkat pada 30 (85,7%) penderita (p>0,05) dimana 23 (76,7%) mengalami komplikasi. 6 (17,1%) penderita dengan nilai troponin T >0.1 ng/ml meninggal, yakni 5 IMA anterior dan 1 IMA inferior. Kesimpulan, pada seluruh penderita SKA nilai troponin T meningkat dan peningkatan ini berhubungan dengan komplikasi kardiak yang terjadi. Kata kunci: SKA, troponin T Abstract: Biochemical marker troponin T is very important in clinical cardiology practice, especially for diagnostic, stratification and treatment patients its acute coronary syndrome. Studied with troponin T show sensitivity about 97% and specificity 99% for detection injury of myocard especially micro infarct for this reason we studied and find 30 patients (85,7%) value of troponin T increased, while 23 (76,7%) showed complication. 6 (17,1%) patient death include 5 AMI anterior and 1 AMI inferior. Conclusion, we find increased value troponin T in all patient acute coronary syndrome these increased relatid to cardiac and complication. Key words: acute coronary syndrome, troponin T PENDAHULUAN Petanda biokimia dewasa ini dan di masa datang akan terus mempunyai peran penting pada diagnostik, stratifikasi maupun pengobatan penderita dengan Sindroma Koroner Akut (SKA). Penatalaksanaan yang cepat dengan metode intervensi agresif namun rasional diperlukan untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian penderita SKA. Masalahnya saat ini adalah belum sempurnanya petanda yang dapat dipakai dan mudah namun dapat sepenuhnya dipercaya untuk deteksi dini terjadinya perburukan klinis penderita SKA. 1,2 Pemeriksaan histopatologis membuktikan adanya kerusakan minimal pada sel miokard atau (mikro infark) pada seluruh permukaan miokardium penderita SKA yang mengalami perburukan serangan koroner atau kematian. Kerusakan sel tersebut tidak dapat terlihat sebagai perubahan elektrokardiogram (EKG) ataupun pemeriksaan ensim-ensim jantung konvensio-nal yang selama ini rutin dikerjakan untuk diagnostik kerusakan miokard. 3,4,5 Akhir-akhir ini telah dikembangkan suatu petanda biokimiawi yang baru dalam pemeriksaan kerusakan sel miosit otot jantung dengan memantau pelepasan suatu protein kontraktil sel miokard yaitu troponin T akibat disintegrasi sel pada iskemik berat. Penelitian di luar negeri menunjukkan bahwa troponin T ini mempunyai sensitifitas 97% dan spesitifitas 99% dalam deteksi kerusakan sel miokard. Bahkan disebutkan penanda ini dapat mendeteksi kerusakan sel miosit jantung yang sangat minimal (mikro infark), yang mana oleh penanda jantung yang lain, hal ini tidak ditemukan. Sehingga pada keadaan ini dikatakan sensitifitas dan spesitifitas troponin T lebih superior dibandingkan pemeriksaan ensimensim jantung lainnya Penelitian pada pusat kedokteran universitas Duke di Amerika Serikat menyimpulkan pemeriksaan troponin T adalah indikator yang baik dari kerusakan otot jantung, terutama jika dipakai pada penderita yang dengan pemeriksaan CK-MB dan EKG belum 286

2 Harris Hasan, dkk. Hubungan Kadar Troponin-T dengan... menunjukkan suatu kerusakan otot jantung yang nyata. 12 Penelitian tentang nilai troponin T dan hubungannya dengan perjalanan klinis penderita sindroma koroner akut masih sangat langka di Indonesia apalagi di Medan, oleh karena itu peneliti tertarik melakukan penelitian ini. BAHAN DAN CARA KERJA Desain penelitian adalah potong lintang. Penelitian dimulai Januari 2002 s/d Mei 2002, diruang rawat intensif jantung RSUP H. Adam Malik/RS Pirngadi Medan dan beberapa RS Swasta di Medan. Subjek penelitian: penderita SKA (Angina Pektoris Tak Stabil (APTS), Infark non Q dan Infark Q). Kriteria inklusi adalah seluruh penderita SKA yang berdasarkan kriteria WHO yaitu nyeri dada, EKG yang spesifik dan peningkatan ensim jantung sedangkan bagi penderita untuk APTS berdasarkan kriteria Braunwald untuk APTS yaitu angina saat istirahat, angina baru dan atau lebih dalam 48 jam terakhir. Kriteria eksklusi adalah penderita infark lama dan tidak bersedia mengikuti penelitian. Seluruh penderita dilakukan anamnese mengenai angina (onset, lama dan intensitas), dan pemeriksaan fisik, EKG (12 sadapan), dan ensim jantung (CKMB dan troponin T). Troponin T diperiksa dengan menggunakan reagensia Boehringer Mannheim dan meningkat bila hasil >0,1 ng/ml, sedangkan CKMB diukur dengan cara imunoinhibitor assay (Boehringer Mannheim), nilai normal <10 IU/L, meninggi jika 2 kali normal. 13,14 Seluruh penderita diikuti korelasi antara kadar TnT dan gambaran klinis digunakan uji korelasi Spearman atau Pearson. Data diolah dengan memakai perangkat lunak komputer SPSS 10, dianggap bermakna bila nilai p<0,05. HASIL DAN PEMBAHASAN Dari 35 penderita terdiri dari 28 laki-laki (80,0%) dan 7 wanita (20,0%). Dari data dasar penelitian ini untuk variabel umur, jenis kelamin, faktor resiko, lokasi infark tidak dijumpai perbedaan bermakna secara statistik dengan nilai troponin T >0,1 ng/ml. Namun berdasarkan penelitian TIMI III, disebutkan bahwa lesi infark anterior pada gambaran EKG mempunyai prognosa jelek. 15 Dari penelitian ini berdasarkan lokasi lesi infark dari 6 penderita yang meninggal dengan troponin T >0,1 ng/ml yaitu pada daerah anterior 5 (14,2%) dan 1 (2,9%) lokasinya di inferior. Gambaran EKG Hubungan gambaran EKG dan nilai troponin T dapat dilihat dalam tabel 1. Dari gambaran EKG didapatkan, 19 (54,3%) penderita dengan ST elevasi seluruhnya pemeriksaan troponin T > 0,1 ng/ml, 6 penderita dengan ST depresi, yakni 5 (14,3%) penderita dengan troponin T > 0,1 ng/ml, 1 (2,9%) penderita TnT < 0,1 ng/ml. Inversi gelombang T dijumpai pada 5 penderita (14,3%), terdiri dari 3 (8,6%) penderita dengan TnT > 0,1 ng/ml, 2 (5,7%) penderita dengan TnT < 0,1 ng/ml. Gabungan ST depresi dan inversi gelombang T juga ditemukan pada 5 penderita, terdiri dari 3 Tabel 1. Hubungan gambaran EKG dengan nilai troponin T Gambaran EKG Nilai TnT <0,1 ng/ml >0,1 ng/ml n % n % n % ST elevasi 0 0, , ,3 ST depresi 1 2,9 5 14,3 6 17,1 T inversi 2 5,7 3 8,6 5 14,3 ST depresi + T inversi 2 5,7 3 8,6 5 14,3 perjalanan klinis dan komplikasi serta kematian sejak dari unit rawat intensif jantung ke ruang rawat biasa. sampel minimal yang diperlukan adalah 28, pengelolaan data secara deskriptif analitik. Uji kai kwadrat menguji antara tiap variabel, dan kalau didapat salah satu n<5, dipergunakan uji Fisher Exact, dan menilai (14,3%) penderita dengan TnT > 0,1 ng/ml, 2 (5,7%) penderita dengan TnT < 0,1 ng/ml. Secara uji statistik ada hubungan antara pemeriksaan nilai troponin T > 0,1 ng/ml dengan perubahan EKG. Demikian juga yang dilaporkan oleh Katus dkk. sirkulasi troponin T > 0,1 ng/ml 287

3 berhubungan bermakna terhadap adanya perubahan gambaran EKG yaitu adanya gelombang ST reversibel atau gelombang T (p<0,05). Namun pada penelitian ini selama masa rawatan semua penderita yang secara EKG dijumpai ST elevasi (diagnosa IMA) dengan nilai troponin T > 0,1 ng/ml, tidak ditemukan komplikasi kematian, hal ini mungkin karena cepatnya pengobatan dan perhatian yang serius selama masa rawatan dan lokasi lesi, derajat besarnya penyumbatan dan ada tidaknya sirkulasi kolateral. Sedangkan perubahan EKG ST depresi dan inversi gelombang T (non ST segment elevasi) dan pemeriksaan TnT > 0,1 ng/ml, ditemukan komplikasi yang fatal (kematian) 6 (17,1%) penderita. Hal ini juga disebutkan pada penelitian GUSTO II b pada penderita dengan perubahan EKG ST depresi dan T inversi, serta ST elevasi bersama dengan ST depresi mempunyai prognosa yang jelek Lokasi Infark Dari 35 penderita, gambaran EKG dapat menunjukkan lokasi infark yakni: Inferior : 3 penderita (8,6%) Antero septal : 6 penderita (17,1%) Antero lateral : 1 penderita (2,9%) Antero inferior : 2 penderita (5,7%) Septeral lateral : 1 penderita (2,9%) Antero septal lateral : 9 penderita (25,7%) Antero septal inferior : 2 (5,7%) Inferior septal lateral : 1 penderita (2,9%) Antero luas : 10 penderita (25,6%) Tidak dijumpai hubungan bermakna (p>0,05) antara lokasi lesi infark dengan nilai troponin. Komplikasi Hubungan komplikasi yang terjadi dengan nilai troponin T dapat dilihat dalam tabel 2. Tabel 2. Hubungan nilai troponin T dengan komplikasi. Nilai TnT (ng/ml) Komplikasi <0,1 >0,1 N % n % n % Syok 0 0,0 5 14,3 5 14,3 Edema pari 0 0,0 1 2,9 1 2,9 Bradiaritmi 1 2,9 1 2,9 2 5,7 Ventrikel ekstra sistol 0 0,0 2 5,7 2 5,7 Syok, AV Blok 0 0,0 2 5,7 2 5,7 Syok, meninggal 0 0,0 5 14,3 5 14,3 Syok, edema paru 0 0,0 2 5,7 2 5,7 Tidak ada komplikasi 3 8,6 7 20, ,6 Ventrikel takikardi 0 0,0 1 2,9 1 2,9 Ventrikel takikardi,syok, meninggal 0 0,0 1 2,9 1 2,9 Syok, Ventrikel takikardi 1 2,9 3 8,6 4 11,4 Pearson Chi-Square = 7,642 df = 10 p = 0,664 Tabel 3. Hubungan pemeriksaan troponin T dengan Sindroma Koroner Akut Nilai TnT ng/ml Sindroma Koroner Akut <0,1 >0,1 n % n % n % Angina Pektoris Tak Stabil 5 14, , ,7 Infark Miokard Akut (Q/non Q) 0 0, , ,3 Fisher s Exact Test = 0,013 Dari 35 penderita SKA dijumpai 30 (85,7%) nilai troponin T > 0,1 ng/ml, dimana 23 (76,7%) mengalami komplikasi yakni terdiri dari shock 19 (76%), kematian 6 (17,1%) dengan nilai troponin T > 2 ng/ml, sedangkan penderita dengan troponin T < 0,1 ng/ml tidak ada mengalami komplikasi yang fatal. 12 dari 30 penderita dengan nilai troponin T > 0,1 ng/ml dilakukan ekokardio-grafi, dijumpai 9 penderita nilai ejeksi fraksi <40%. Goldman dkk dari 351 penderita SKA didapatkan 36% dengan troponin T > 0,1 ng/ml, kemudian 30 hari setelah keluar dari rumah sakit, ternyata penderita dengan troponin T > 0,1 ng/ml tersebut didapatkan insiden kardiak (kematian, IMA) lebih tinggi 288

4 Harris Hasan, dkk. Hubungan Kadar Troponin-T dengan... dibanding dengan troponin T < 0,1 ng/ml (6,4% vs 0,4%, p<0,01). 18 Sindroma koroner akut dengan nilai Troponin T Dijumpai hubungan yang bermakna (p<0,05) antara nilai troponin T > 0,1 ng/ml dengan terjadinya kerusakan otot jantung pada penderita sindroma koroner akut. Hubungan tersebut dapat dilihat dalam tabel 3. KESIMPULAN 1. Pada seluruh penderita SKA dijumpai peningkatan nilai troponin T > 0,1 ng/ml. 2. Seluruh penderita sindroma koroner akut yang meninggal dijumpai nilai troponin T > 0,1 ng/ml, begitu juga semakin berat komplikasi yang timbul maka nilai troponin T semakin meningkat. SARAN Pada seluruh penderita sindroma koroner akut harus diperiksa nilai troponin T agar dapat dilakukan stratifikasi penderita untuk mencegah morbiditas dan komplikasi yang timbul sehingga mortalitas dapat dikurangi. DAFTAR PUSTAKA 1. Christenson RH, Azzazy HME. Biochemical markers of the Acute Coronary Syndromes. Clinical Chemistry 1998; 44: 8: Wu AHB. Inroduction to Coronary Artery Disease (CAD) and Biochemical Markers. In: Cardiac Markers, Wu AHB (Eds), Human Press Inc, Totowa NJ, 1998: Mair J, Dienstle F, Puschendorf B. Cardiac Troponin T in The Diagnosis of Myocardial Injury. Clinical lab. Science 1992; 29 (1): Editorial review. Troponin T and Myocardial Damage. Lancet 1991; 338: Antman EM, Sacks DB, Rifai N, et al. Time to Positivity of a Rapid Bedside Assay for Cardiac-Specific Troponin T Predicts Prognosis in Acute Coronary Syndromes: A Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11A Substudy. J AM Coll Cardiol 1998; 31: Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH et al. Cardiac Troponin T Levels for Risk Stratification in Acute Myocardial Ischemia. N Engl J Med 1996; 335: Schuchert A, Hamm C, Scholz J et al. Prehospital testing for troponin T in patients with suspected acute myocardial infarction. Am Heart J 1999;138: Lindahl B, Toss H, Sieghahn A et al. Markers of Myocardial Damage and Inflamation in Relation to Long-Term Mortality in Unstable Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2000; 343: Winter DRJ, Koster RW, Sturk A, Sanders GT. Value of Myoglobin, Troponin T, and CK MB in Ruling Out an Acute Myocardial Infarction in The Emergency Room. Circulation 1995; 92: Maynard SJ, Menown IBA, Adgey AAJ. Troponin T or I as cardiac Markers in Ischemic Heart Disease. Editorial. Heart 2000; 83: Wu AHB, Apple FS, Gibler B et al. National Academy of Clinical Biochemistry Standars of Laboratory Practise : Recomendation for The Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Disease. Clinical Chemistry 1999; 45;7: Lindahl B, Venge P, Wallensin L. Relation Between Troponin T and the Risk of Subsequent Cardiac Events in Unstable Coronary Artery Disease. Circulation 1996;93: Kwong TC, Pomerantz RM, Eichelberger JP. New troponin assay. University of Rochester Medical Centre, NY 2001: 26: Newby LK, Christenson RH, Ohman EM et al. Value of Serial Troponin T for Early and Late Risk Stratification in Patients with Acute Coronary Sindromes. Circulation. 1998; 98: Braunwald E, Antman ME, Beasley JW et al. ACC/AHA guidelines for the management of patient with unstable angina and non ST segment elevation miocard infarct. Executive summary and recommendation. Circulation 2000; 102: Timmis A. Acute Coronary Syndromes: Risk Stratification. Heart 2000;83:

5 17. Holmvang L, Luscher MS, Clemmensen P et al. Very Early Risk Stratification Using Combined ECG and Biochemical Assessment in Patients with Unstable Coronary Artery Disease (TRIM Study). Circulation 1998;98: Ohman EM, Granger CB, Harrington RA, Lee KL. Risk stratification and therapeutic decision making in acute coronary syndromes. JAMA 2000; 284 (7):