BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Tuberkulosis adalah penyakit yang diderita manusia sama tuanya dengan sejarah

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Sejarah Tuberkulosis Tuberkulosis adalah penyakit yang diderita manusia sama tuanya dengan sejarah manusia. Penemuan lesi pada tulang-tulang belakang mummi yang sesuai dengan TB ditemukan di Heidelberg, diduga berasal dari tahun 5000 SM. Demikian juga halnya di Italia diduga berasal dari tahun 4000 SM. Keadaan ini juga dijumpai di Denmark dan lembah Jordan. Di Mesir juga ditemukan lukisan-lukisan pada dinding berupa bentuk kelainan tulang belakang yang sesuai dengan penemuan TB spinal pada mummi. Di Indonesia catatan paling tua dari penyakit ini adalah seperti didapatkan pada salah satu relief di candi Borobudur yang tampaknya menggambarkan kasus tuberkulosis. 20,21 Hipokrates juga mendeskripsikan tentang penyakit ini dan menyebutnya Pthisis. Akhirnya pada tahun 1882 Robert Koch menemukan basil tuberkulosis sebagai penyebabnya dan hasil penemuannya dipresentasikan pada tanggal 24 Maret 1882 di Berlin. Hal ini di peringati sebagai hari TB sedunia (TB Day). 6, Epidemiologi Setiap tahunnya sekitar 4 juta penderita baru tuberkulosis paru menular di dunia, ditambah lagi dengan penderita yang tidak menular. Artinya setiap tahun di dunia ini akan ada sekitar 8 juta penderita tuberkulosis paru, dan akan ada sekitar 3 juta orang meninggal oleh karena penyakit ini. Ditahun 1990 tercatat ada lebih dari 45 juta kematian di dunia karena berbagai sebab, dimana 3 juta diantaranya (7%) terjadi karena kasus tuberkulosis. Selain itu 25% dari seluruh kematian yang sebenarnya dapat dicegah terjadi akibat tuberkulosis. Tahun 1990 dikawasan Asia Tenggara telah muncul 3.1 juta penderita baru tuberkulosis dan terjadi

2 lebih dari satu juta kematian akibat penyakit ini. Pada tahun 2005 di Asia Tenggara ada lebih dari 8,8 juta penderita baru tuberkulosis dan lebih dari 1,6 juta kematian. 2, Etiologi Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh infeksi kuman (basil) Mikobakterium tuberkulosis. Sebagian besar basil tuberkulosis menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lain. 20 Organisme ini termasuk ordo Actinomycetalis, familia Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Genus Mycobacterium memiliki beberapa spesies diantaranya Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan infeksi pada manusia. Basil tuberkulosis berbentuk batang ramping lurus, tapi kadang-kadang agak melengkung, dengan ukuran panjang 2μm-4μm dan lebar 0,2μm 0,5μm. Organisme ini tidak bergerak, tidak membentuk spora, dan tidak berkapsul, bila diwarnai akan terlihat berbentuk manik-manik atau granuler. Kuman ini bersifat obligat aerob dan pertumbuhannya lambat. Dibutuhkan waktu 18 jam untuk mengganda dan pertumbuhan pada media kultur biasa dapat dilihat dalam waktu 6-8 minggu. 23,24 Suhu optimal untuk untuk tumbuh pada 37 o C dan ph 6,4 7,0. Jika dipanaskan pada suhu 60 o C akan mati dalam waktu menit. Kuman ini sangat rentan terhadap sinar matahari dan radiasi sinar ultraviolet. Disamping itu organisme ini agak resisten terhadap bahan-bahan kimia dan tahan terhadap pengeringan, sehingga memungkinkan untuk tetap hidup dalam periode yang panjang didalam ruangan-ruangan, selimut dan kain yang ada di kamar tidur, sputum. Dinding selnya 60% terdiri dari kompleks lemak seperti mycolic acid yang menyebabkan kuman bersifat tahan asam, cord factor merupakan mikosida yang berhubungan dengan virulansi. Kuman yang virulen mempunyai bentuk khas yang disebut serpentine cord, Wax D yang berperan dalam immunogenitas dan phospatides yang berperan dalam proses nekrosis kaseosa. Basil tuberkulosis sulit untuk diwarnai tapi sekali diwarnai ia akan mengikat zat warna dengan kuat yang tidak dapat dilepaskan dengan larutan asam alkohol

3 seperti perwarnaan Ziehl Nielsen. Organisme seperti ini di sebut tahan asam. Basil tuberkulosis juga dapat diwarnai dengan pewarnaan fluoresens seperti pewarnaan auramin rhodamin. 25, Penularan Dan Penyebaran Tuberkulosis ditularkan melalui udara oleh partikel kecil yang berisi kuman tuberkulosis yang disebut droplet nukleus. Droplet nukleus yang berukuran 1-5 μm dapat sampai ke alveoli. Droplet nukleus kecil yang berisi basil tunggal lebih berbahaya daripada sejumlah besar basil didalam partikel yang besar, sebab partikel besar akan cenderung menumpuk dijalan napas daripada sampai ke alveoli sehingga akan dikeluarkan dari paru oleh sistem mukosilier. 7 Batuk merupakan mekanisme yang paling efektif untuk menghasilkan droplet nukleus. Satu kali batuk yang cepat dan kuat akan menghasilkan partikel infeksius sama banyaknya dengan berbicara keras selama lima menit. Penyebaran melalui udara juga dapat disebabkan oleh manuver ekspirasi yang kuat seperti bersin, berteriak, bernyanyi. 2 Satu kali bersin dapat menghasilkan droplet, tapi kebanyakan merupakan partikel yang besar sehingga tidak infeksius. Pasien yang batuk lebih dari 48 kali/malam akan menginfeksi 48% dari orang yang kontak dengan pasien. Sementara pasien yang batuk kurang dari 12 kali/malam menginfeksi 28% dari kontaknya. 27 Basil tuberkulosis dapat juga memasuki tubuh melalui traktus gastrointestinal ketika minum susu yang mengandung Mikobakterium tuberkulosis. Jalan masuk lain kedalam tubuh manusia adalah melalui luka pada kulit atau membran mukosa, tetapi penyebaran dengan cara ini sangat jarang. Jika fokus tuberkulosis telah terbentuk pada satu bagian tubuh maka penyakit dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain melalui pembuluh darah, saluran limfatik, kontak langsung, saluran cerna (sering dari intestinum kembali ke darah melalui duktus torasikus) dan terakhir yang paling sering melalui jalan napas. 28,29 Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB

4 paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. 4,8 ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3% Patogenesis Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh cell mediated immune response. Sel efektornya adalah makrofag, sedang limfosit (biasanya sel T) merupakan immunoresponse cell. Inhalasi partikel besar yang berisi lebih dari tiga basil tuberkulosis tidak akan sampai ke alveoli, partikel akan melekat di dinding bronkus dan akan dikeluarkan oleh sistem mukosiliari, tetapi inhalasi partikel kecil yang berisi 1-3 basil dapat sampai ke alveoli. 27,30 Basil tuberkulosis yang menginfeksi paru dalam 6 8 minggu akan menimbulkan gejala karena telah mengaktifasi limfosit T helper CD 4 (cluster diffrentiated) agar memproduksi interferon gamma guna aktifasi makrofag sehingga meningkatkan kemampuan fagositosisnya. Disamping itu juga diproduksi TNF (tumor necrotizing factor) oleh limfosit T dan makrofag dimana TNF berperan dalam aktifasi makrofag dan inflamasi lokal. 27 Basil tuberkulosis yang masuk ke alveoli akan diikuti oleh vasodilatasi dan masuknya leukosit polimorponuklear dan makrofag yang berfungsi untuk memakan dan membunuh basil tersebut. Setelah beberapa hari maka leukosit berkurang dan makrofag jadi dominan. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut yang disebut dengan focus primer atau Ghon focus yang merupakan infeksi primer. Infeksi primer ini dapat sembuh dengan atau tanpa bekas atau dapat berlanjut terus dan bakteri terus di fagosit atau berkembang biak didalam sel. Basil dapat menyebar melalui kelenjar getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Gabungan terserangnya kelenjar getah bening dengan fokus primer disebut kompleks ghon. Infeksi primer kadang-kadang berlanjut terus dan perubahan patologisnya bersamaan seperti TB post primer. 31

5 TB post primer umumnya terlihat pada paru bagian atas terutama pada segmen posterior lobus atas atau pada bagian apeks lobus bawah. Terjadinya TB post primer dapat terjadi melalui salah satu dari 3 mekanisme ini yaitu: 1. Perkembangan langsung dari TB primer 2. Reaktivasi dari TB primer (endogenous) 3. Reinfeksi dari luar (exogenous reinfection). 3,16 Proliferasi dari basil tuberkulosis didalam nekrosis sentral diikuti dengan perlunakan dan pencairan zat-zat kaseosa yang dapat pecah ke bronkus dan membentuk kavitas. Perdarahan dapat terjadi jika proses kaseosa berlanjut ke pembuluh darah pada dinding kavitas. Penyebaran kaseosa dan bahan-bahan cair kedalam percabangan bronkus akan menyebarkan infeksi ke daerah paru yang lainnya. Rupturnya fokus kaseosa kedalam pembuluh darah akan mengakibatkan terjadinya TB milier. 1,27 Pemberian vaksinasi BCG yang merupakan imunisasi aktif dimana vaksin yang digunakan merupakan kuman yang dilemahkan sehingga tidak dapat menyebabkan penyakit, melainkan masih dapat mengakibatkan imunitas. Individu yang telah diberikan vaksin BCG secara lengkap maka didalam badannya telah terbentuk suatu kekebalan yang dapat melawan infeksi tuberkulosis sehingga walaupun tidak dapat menjamin individu tersebut dari penyakit ini tetapi jika ia terserang tuberkulosis umumnya penyakit tidaklah berat. Infeksi tuberkulosis berkaitan erat dengan imunitas seseorang. Meskipun penyakit tuberkulosis merupakan penyakit infeksi tetapi ternyata diperlukan juga suatu hereditas tubuh untuk dapat menderitanya. 25, Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis TB Paru perlu dilakukan beberapa pemeriksaan seperti: pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologik dan pemeriksaan laboratorium (mikrobiologik).

6 Pemeriksaan klinis: TB disebut juga The great immitator oleh karena gejalanya banyak mirip dengan penyakit lain. Pada pemeriksaan klinis dibagi atas pemeriksaan gejala klinis dan pemeriksaan jasmani Gejala klinis Gejala klinis TB Paru dibagi menjadi 2 (dua) golongan yaitu: 1) Gejala respiratorik a) Batuk ; merupakan gejala yang paling dini dan paling sering dikeluhkan. Batuk timbul oleh karena bronkus sudah terlibat. Batuk-batuk yang berlangsung 3 minggu harus dipikirkan adanya tuberkulosis paru. 33 b) Batuk darah ; darah yang dikeluarkan dapat berupa garis-garis, bercak-bercak atau bahkan dalam jumlah banyak. Batuk darah dapat juga terjadi pada bronkiektasis dan tumor paru. 33,34 c) Sesak napas ; dijumpai jika proses penyakit sudah lanjut dan terdapat kerusakan paru yang cukup luas. d) Nyeri dada ; timbul apabila sistem persarafan yang terdapat di pleura sudah terlibat. 33,35 2) Gejala sistemik a) Demam ; merupakan gejala yang paling sering dijumpai, biasanya timbul pada sore dan malam hari. 33 b) Gejala sistemik lain seperti keringat malam, anoreksia, malaise, berat badan menurun serta nafsu makan menurun. 36,37 2. Pemeriksaan Jasmani Pemeriksaan jasmani sangat tergantung pada luas lesi dan kelainan struktural paru yang terinfeksi. Pada permulaan penyakit sulit didapatkan kelainan pada pemeriksaan jasmani. Suara

7 atau bising napas abnormal dapat berupa suara bronkial, amforik, ronki basah, suara napas melemah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. 38 Sedangkan limfadenitis yang disebabkan oleh M.tuberculosis dapat menyebabkan pembesaran kelenjar limfe dalam beberapa minggu atau bulan dan selalu disertai nyeri tekan pada nodul yang bersangkutan. Lesi umumnya terletak di sekitar perjalanan vena jugularis, belakang leher ataupun di daerah supra clavicula Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA. Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT Scan. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto toraks. Gambaran radiologik yang ditemukan dapat berupa: a. Bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah b. Bayangan berawan atau berbercak c. Adanya kavitas tunggal atau ganda d. Bayangan bercak milier 39 e. Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral f. Destroyed lobe sampai destroyed lung g. Kalsifikasi h. Schwarte. 40,41 Berdasarkan luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut: a. Lesi minimal (minimal lesion) Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas.

8 b. Lesi sedang (moderately advanced lesion): Bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh lebih luas dari satu paru, atau jumlah dari seluruh proses yang ada paling banyak seluas satu paru atau bila proses tuberkulosis tadi mempunyai densitas lebih padat, lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu paru dan proses ini dapat / tidak disertai kavitas. Bila disertai kavitas maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih dari 4 cm. c. Lesi luas (far advanced): Kelainan lebih luas dari lesi sedang Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan darah rutin: Hasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk tuberkulosis paru. Laju endapan darah sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endapan darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositosis juga kurang spesifik. 44,45 Pemeriksaan bakteriologik: Untuk pemeriksaan bakteriologik ini spesimen dapat diambil dari sputum, bilasan lambung, jaringan baik lymph node atau jaringan reseksi operasi, cairan pleura, cucian lambung, cairan serebrospinalis, pus / aspirasi abses, urine, apusan laring. 29,44 1. Pemeriksaan mikroskopik biasa Pada pemeriksaan ini dapat dilihat adanya basil tahan asam. Dibutuhkan paling sedikit 5000 batang kuman per cc sputum untuk mendapatkan kepositifan. Pewarnaan yang umum dipakai adalah pewarnaan Ziehl Nielsen dan pewarnaan Kinyoun-Gabbett. Cara pengambilan sputum tiga kali (3 X) dengan cara; 1. Spot (sputum saat kunjungan pertama) 2. Sputum pagi (keesokan harinya)

9 3. Spot (pada saat mengantarkan sputum pagi pada hari kedua). Untuk penilaian terlihat pada tabel berikut: 46 Tabel 1. Penilaian Sputum BTA (kutip dari 46) Jumlah Basil Tahan Asam Tidak dijumpai BTA/ 100 lapangan pandang Dijumpai 1-9 BTA / 100 lapangan pandang Dijumpai BTA / 100 lapangan pandang Dijumpai 1-10 BTA / lapangan pandang dalam 50 Penilaian 0 catat jumlah yang ada lapangan pandang Dijumpai >10 BTA /lapangan pandang dalam lapangan pandang Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik yaitu: bila 2x positif mikroskopik (+) bila 1x positif,2x negatif ulang BTA 3x bila 1x positif mikroskopik positif bila 3x negatif mikroskopik negatif Pemeriksaan mikroskopik fluorescens: Dengan mikroskop fluorescens ini gambaran basil tahan asam yang terlihat lebih besar dan lebih jelas karena daya pandang diperluas dan adanya fluorescens dari zat warna auraminrhodamin Kultur/biakan kuman: Pada pemeriksaan kultur ini dibutuhkan paling sedikit 10 kuman tuberkulosis yang hidup. Jenis-jenis pemeriksaan kultur sputum ini antara lain:

10 a. Metode konvensional seperti Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh, Middlebrook 7H-10 dan 7H-11. b. Metode Radiometrik seperti BACTEC. Dengan teknik ini waktu yang dibutuhkan untuk isolasi dan identifikasi mikobakterium tuberkulosis menjadi tiga minggu saja.untuk test sensitifitas ditambah 5-7 hari lagi. 46 Pemeriksaan sitologi pada tuberkulosis kelenjar Pemeriksaan biopsi aspirasi untuk diagnosis penyakit ini adalah aman, mudah dan murah untuk dikerjakan meskipun pasiennya anak-anak. 44,45 Secara makroskopi nodul mula-mula berisi zat yang berwarnah abu-abu dan jernih tapi lama kelamaan warnah bisa berubah menjadi kekuningan seperti keju. Penglihatan dibawah mikroskop terhadap sekret tampak tuberkel-tuberkel yang khas dengan sel Datia langhans. Jika terjadi perkejuan yang lama dan meluas maka struktur kelenjar dapat hilang sama sekali dan digantikan dengan struktur yang atipik. Pada peroses penyembuhan dapat terjadi fibrosis dan pengapuran. Bahayanya dari penyakit ini ialah meskipun kelihatannya penyakit sudah tenang akan tetapi terkadang ia dapat menyebar ke tempat lain seperti tulang, perut dan lain-lain. Dengan ditemukannya sel epiteloid, datia langhans ataupun massa nekrosis perkejuan maka pemeriksaan sitologi dikatakan positif. 47 Immunologi/Serologi: 1. Uji Tuberkulin: Di Indonesia dengan prevalensi TB yang tinggi pemeriksaan ini kurang berarti apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan bermakna jika didapatkan konversi dari uji yang sebelumnya atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali atau timbul bulla. Tes tuberkulin berguna dalam menentukan diagnosis penderita (terutama pada anak-anak yang mempunyai kontak dengan seorang penderita tuberkulosis yang menular), namun penderita tersebut harus diperiksa oleh dokter yang berpengalaman. Uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi

11 Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam "Screening TBC ". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Uji tuberkulin dibaca setelah jam (saat ini dianjurkan 72 jam) setelah penyuntikan. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan alat tulis, kemudian diukur dengan alat pengukur transparan, diameter transversal indurasi yang terjadi dan dinyatakan hasilnya dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi sama sekali hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm. 8,29 2. ELISA: (Enzyme Linked Immmunosorbent Assay): merupakan test serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Dengan cara ini maka dapat ditentukan kadar antibodi terhadap basil tuberkulosis pada serum penderita. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa IgG saja yang memberikan kenaikan diatas normal secara bermakna. Sayangnya uji serologis ini hanya memberikan sensitifitas yang sedang saja (62%) 46 Pada penelitian ini untuk menetapkan diagnosis pasien sebagai penderita tuberkulosis paru ditetapkan berdasarkan gambaran klinis, bakteriologik dan radiologik. Dikatakan menderita tuberkulosis jika didapatkan salah satu dari berikut ini: 1. Klinis (+), bakteriologik (+), radiologik (+) 2. Klinis (+), bakteriologik (-), radiologik (+) Diagnosis TB pada anak Diagnosis TB pada anak lebih sulit sehingga sering terjadi kesalahan diagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor. 10

12 (kutip dari 10) Tabel 2. Sistem skor (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB Parameter Jumlah Kontak TB Tidak jelas Laporan BTA positif keluarga, BTA negatif atau tidak tahu, BTA tidak jelas Uji tuberkulin Negatif Positif ( 10mm, atau 5mm pada keadaan Berat badan/ keadaan gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk * Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Foto toraks toraks Jumlah Normal/ tidak jelas Bawah garis merah (KMS) atau BB/U <80% > 2 minggu 3 minggu >1 cm, jumlah >1, tidak nyeri Ada pembengkakan Kesan TB Klinis gizi buruk (BB/U <60%) imunosupresi) Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor >6, harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT. Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya. 10

13 2.7. Beberapa Faktor Risiko Kejadian Tuberkulosis Paru Usia Dari hasil penelitian yang dilaksanakan di New York pada Panti penampungan orang-orang gelandangan menunjukkan bahwa kemungkinan mendapat infeksi tuberkulosis aktif meningkat secara bermakna sesuai dengan umur. Insiden tertinggi tuberkulosis paru biasanya mengenai usia dewasa muda. Di Indonesia diperkirakan 75% penderita TB Paru adalah kelompok usia produktif yaitu tahun Jenis kelamin Di benua Afrika banyak tuberkulosis terutama menyerang laki-laki. Pada tahun 1996 jumlah penderita TB Paru laki-laki hampir dua kali lipat dibandingkan jumlah penderita TB Paru pada wanita, yaitu 42,34% pada laki-laki dan 28,9 % pada wanita. Antara tahun penderita TB paru laki-laki cenderung meningkat sebanyak 2,5%, sedangkan penderita TB Paru pada wanita menurun 0,7%. TB paru Iebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita karena laki-laki sebagian besar mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkitnya TB paru dimana Kebiasaan merokok meningkatkan resiko untuk terkena TB paru sebanyak 2,2 kali Penyakit penyerta Umumnya penderita TB dalam keadaan malnutrisi dengan berat badan sekitar kg atau indeks masa tubuh kurang dari 18,5 pada orang dewasa. Sementara berat badan yang lebih kecil 85% dari berat badan ideal kemungkinan mendapat TB adalah 14 kali lebih besar dibandingkan dengan berat badan normal. Ini yang menjadi pemikiran bahwa malnutrisi atau penurunan berat badan telah menjadi faktor utama peningkatan resiko TB menjadi aktif. Pola makan orang Indonesia yang hampir 70% karbohidrat dan hanya 10% protein yang pada penyakit kronis selalu disertai dengan tidak selera makan, tidak mau makan, tidak bisa makan atau tidak mampu membeli

14 makanan yang mempunyai kandungan gizi baik (kurang protein), sehingga penderita ini mempunyai status gizi yang buruk. 48 Selain faktor gizi, penyakit seperti Diabetes Mellitus (DM) dan infeksi HIV merupakan salah satu faktor risiko yang tidak berketergantungan untuk berkembangnya infeksi saluran napas bagian bawah. Prevalensi TB paru pada DM meningkat 20 kali dibanding non DM dan aktivitas kuman tuberkulosis meningkat 3 kali pada DM berat dibanding DM ringan. 4,15 Penderita Tuberkulosis menular (dengan sputum BTA positif) yang juga mengidap HIV merupakan penularan kuman tuberkulosis tertinggi. Tuberkulosis diketahui merupakan infeksi oportunistik yang paling sering ditemukan pada pasien dengan reaksi seropositif. Apabila seseorang dengan seropositif tertular kuman ini maka karena kekebalannya rendah, besar sekali kemungkinannya akan langsung menderita Tuberkulosis. Hal ini berbeda sekali dengan orang normal atau mereka dengan seronegatif, karena kuman ini yang masuk akan dihambat oleh reaksi imunitas yang ada dalam tubuhnya. Disamping itu penyakit tuberkulosis pada mereka dengan seropositif cepat berkembang kearah perburukan. 4, Kepadatan hunian dan kondisi rumah Kepadatan penghuni merupakan suatu proses penularan penyakit. Semakin padat maka perpindahan penyakit, khususnya penyakit menular melalui udara akan semakin mudah dan cepat, apalagi terdapat anggota keluarga yang menderita TB dengan BTA positif. Kepadatan hunian ditempat tinggal penderita TB paru paling banyak adalah tingkat kepadatan rendah. Suhu didalam ruangan erat kaitannya dengan kepadatan hunian dan ventilasi rumah. Kondisi kepadatan hunian perumahan atau tempat tinggal lainnya seperti penginapan, panti-panti tempat penampungan akan besar pengaruhnya terhadap risiko penularan. Di daerah perkotaan (urban) yang lebih padat

15 penduduknya dibandingkan di pedesaan (rural), peluang terjadinya kontak dengan penderita TB lebih besar. Sebaliknya di daerah rural akan lebih kecil kemungkinannya. 48 Ventilasi cukup menjaga agar aliran udara di dalam rumah tetap segar, sehingga keseimbangan oksigen yang diperlukan oleh penghuni rumah tetap terjaga. Ventilasi yang baik juga menjaga dalam kelembaban (humidity) yang optimum. Kelembaban yang optimal (sehat) adalah sekitar 40 70%. Kelembaban yang lebih Dari 70% akan berpengaruh terhadap kesehatan penghuni rumah. Kelembaban udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban Ills merupakan media yang baik untuk bakteri-bakteri patogen (penyebab penyakit). 29,48 Cahaya matahari cukup, tidak lebih dan tidak kurang, dimana cahaya matahari ini dapat diperoleh dari ventilasi maupun jendela/genting kaca. Suhu udara yang ideal dalam rumah antara C. Suhu optimal pertumbuhan bakteri sangat bervariasi, Mycobacterium tuberculosis tumbuh optimal pada suhu 37 C. Paparan sinar matahari selama 5 menit dapat membunuh Mycobacterium tuberculosis. Bakteri tahan hidup pada tempat gelap, sehingga perkembangbiakan bakteri lebih banyak di rumah yang gelap Status sosial ekonomi keluarga WHO tahun 2007 menyebutkan 90% penderita TB di dunia menyerang kelompok sosial ekonomi lemah atau miskin dan menurut Enarson TB merupakan penyakit terbanyak yang menyerang negara dengan penduduk berpenghasilan rendah. Sosial ekonomi yang rendah akan menyebabkan kondisi kepadatan hunian yang tinggi dan buruknya lingkungan, selain itu masalah kurang gizi dan rendahnya kemampuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak juga menjadi problem bagi golongan sosial ekonomi rendah. 8,29

16 2.7.6 Perilaku Perilaku dapat terdiri dari pengetahuan, sikap dan tindakan. Pengetahuan penderita TB Paru yang kurang tentang cara penularan, bahaya dan cara pengobatan akan berpengaruh terhadap sikap dan prilaku sebagai orang sakit dan akhinya berakibat menjadi sumber penular bagi orang disekelilingnya. 29,48 33

17 2.8. Kerangka konsep LINGKUNGAN : VENTILASI JUMLAH KELUARGA PENDIDIKAN PENDAPATAN LAMA KONTAK, dll PENDERITA TB PARU BTA POSITIF ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH IMMUNOSUPRESIF KANKER DIABETES MELITUS MALNUTRISI INFEKSI HIV, dll GEJALA INFEKSI TB : (-) GEJALA INFEKSI TB : (+) DEWASA BERDAHAK ANAK USIA < 15 TAHUN EKSTRAPARU MIKROSKOPIS ; SEWAKTU, PAGI, SEWAKTU TIDAK BERDAHAK BIOPSI / TES TUBERKULIN (MANTOUX) BTA +/+/+ +/+/- BTA +/-/- BTA -/-/- ANTIBIOTIK NON-OAT SISTEM SKOR 6 (-) (+) FOTO TORAKS ditambah PERTIMBANGAN DOKTER PERBAIKAN (-) MIKROSKOPIS : S / P / S PERBAIKAN (+) (+) (-) BTA -/-/- BTA +/+/+ +/+/- +/-/- <6 TUBERKULOSIS BUKAN TUBERKULOSIS TUBERKULOSIS BUKAN TUBERKULOSIS