VERIFIKASI PENYELENGGARAAN KABUPATEN/ KOTA SEHAT TAHUN 2017

Transkripsi

1 VERIFIKASI PENYELENGGARAAN KABUPATEN/ KOTA SEHAT TAHUN 2017 FORM 1A DAN 1B TIM PEMBINA KAB KOTA SEHAT 1

2 FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2017 I. DATA UMUM 1.Propinsi : 2.Kab/kota : 3.Nama forum : 4.Nama ketua forum : 5.Alamat : 6.Nama walikota/bupati : 7.Alamat kantor : Telepon : 8.Tatanan yang diambil : 1) Permukiman, sarana dan prasarana umum 2) Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi 3) Pertambangan sehat 4) Hutan sehat 5) Industri dan perkantoran sehat 6) Pariwisata sehat 7) Ketahanan pangan dan gizi 9. Jumlah Kecamatan : 8) Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri 9) Kehidupan sosial yang sehat 10. Jumlah Kec yg mengikuti program : 11. Jumlah Kelurahan/ Desa 12. Jumlah Kel/Desa yang mengikuti program : : 2

3 13. PENGHARGAAN TINGKAT NASIONAL DAN INTERNASIONAL TERHADAP KINERJA INSTANSI DAERAH TERKAIT DENGAN TATANAN YANG DITERIMA DARI 2 TAHUN TERAKHIR NO 1 TATANAN Permukiman, sarana dan prasarana umum Nasional NAMA PENGHARGAAN Internasional 2 Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi 3 Pertambangan sehat 4 Hutan sehat 5 Industri dan perkantoran sehat 6 Pariwisata sehat 7 Ketahanan pangan dan gizi 8 9 Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri Kehidupan sosial yang sehat 3

4 II. DATA KELEMBAGAAN A. CAKUPAN PROGRAM 12 KABUPATEN 1) Cakupan kecamatan yang mengikuti program (dengan bukti SK) a. Jumlah kec < 7, 75 % kec mengikuti program b. Jumlah kec 7-12, 40 % mengikuti program c. Jumlah kec > 12, 30 % mengikuti program 1 d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0 2) Cakupan kelurahan/desa yang mengikuti KOTA 2 program (dengan bukti SK) a. % mengikuti program b. < mengikuti program 1) Cakupan Kecamatan yang mengikuti program (dengan bukti) a. Jumlah kec < 5, % kec mengikuti program b. Jumlah kec 5-7, 70 % mengikuti program c. Jumlah kec > 7, % mengikuti program d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0 2) Cakupan kelurahan yang mengikuti program (dengan bukti SK) a. - % mengikuti program b. < % mengikuti program B FORUM KAB/KOTA 20 Sekretariat a. Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan nama yang jelas, display data 3 b. Sekretariat dengan perabotan dan display data 75 4 c. Sekretariat dengan perabotan dan papan nama d. Kantor sekretariat saja 25 e. Tidak ada sekretariat 0 Legal Aspek a. Adanya Forum dengan SK b. Adanya forum tidak dengan SK 25 c. Tidak ada forum 0 Rencana kerja/kegiatan forum a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja (2.400) (12.000) 4

5 forum berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik. b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 (dua) 75 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik c. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik d. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) 25 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik e. Tidak ada dokumen rencana kegiatan 0 Kegiatan forum (khusus forum) a. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan tatanan yg diambil, disertai bukti b. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan tatanan yg diambil namun tidak disertai bukti-bukti c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0 Keaktifan anggota a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat ) b. -75 % anggota aktif c. < % anggota aktif 25 d. Tidak sama sekali 0 Sumber Dana kegiatan forum a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti) b. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat c. Sumber dana hanya dari pemerintah d. Tidak ada 0 C. TIM PEMBINA 20 Legal Aspek a. Adanya Tim Pembina dengan SK 9 b. Adanya Tim Pembina tidak dengan SK 25 c. Tidak ada Tim Pembina 0 Keaktifan anggota a. >75 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat 10 b. -75 % anggota aktif c. < % anggota aktif 25 (8.000) 5

6 11 12 d. Tidak sama sekali 0 Rencana kerja/kegiatan pembinaan a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik c. Tidak ada dokumen 0 Pelaksanaan pembinaan a. Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, bulan,setiap kegiatan) b. Pembinaan dilakukan kadang-kadang per tiap kegiatan c. Tidak sama sekali 0 D. FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN 12 Legal Aspek a. Adanya Forkom dengan SK 13 b. Adanya Forkom tidak dengan SK 25 c. Tidak ada Forkom 0 Aktifitas anggota a. % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat 14 b. % anggota aktif c. 25 % anggota aktif 25 d. Tidak sama sekali Rencana kerja/kegiatan a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik c. Tidak ada dokumen 0 Kegiatan forkom a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg ada di kecamatan, disertai bukti-bukti b. Adanya kegiatan/ keterlibatan, namun tidak 25 disertai bukti-bukti c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0 Sumber dana kegiatan forkom a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti) b. Sumber dana hanya dari pemerintah c. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat (6.000) 6

7 d. Tidak ada 0 E. POKJA DESA/KELURAHAN 12 Legal Aspek a. Adanya Pokja dengan SK 18 b. Adanya Pokja tidak dengan SK 25 c. Tidak ada Pokja 0 Aktifitas Pokja desa/kelurahan a. % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat 19 b. % anggota aktif c. 25 % anggota aktif 25 d. Tidak sama sekali 0 Rencana kerja/kegiatan a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja 20 berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik c. Tidak ada dokumen 0 Kegiatan pokja a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg ada di kelurahan/ desa, disertai bukti-bukti b. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yang ada didesa, tidak disertai buktibukti 25 c. Tidak ada 0 Sumber dana kegiatan Pokja a. Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan masyarakat serta sumber lain (dengan bukti) b. Sumber dana dari Pemerintah dan masyarakat 75 c. Sumber dana dari Pemerintah dan Swasta d. Sumber dana dari Pemerintah 25 NO Variabel kegiatan Score bobot F KEGIATAN / INDIKATOR (dengan form 1b) 8 (6.000) (4.000) 23 Keterkaitan kegiatan forum sesuai tatanan yg diambil a. 75 % kegiatan tercapai b. 75 % kegiatan tercapai c. < % kegiatan tercapai 25 7

8 Pencapain kegiatan forum a. 75 % realisasi kegiatan tercapai b. 75 % realisasi kegiatan tercapai c. < % realisasi kegiatan tercapai 25 Keterkaitan kegiatan pokja sesuai tatanan yg diambil a. 75 % kegiatan tercapai b. 75 % kegiatan tercapai c. < % kegiatan tercapai 25 Pencapaian kegiatan pokja a. 75 % realisasi kegiatan tercapai b. 75 % realisasi kegiatan tercapai c. < % realisasi kegiatan tercapai 25 Kegiatan Pemerintah/Tim Pembina (sesuai tatanan yang diambil) a. 75 % realisasi kegiatan tercapai b. 75 % realisasi kegiatan tercapai c. < % realisasi kegiatan tercapai 25 NO Variabel kegiatan Score bobot (4.800) G DUKUNGAN PEMDA 16 Adanya Regulasi/kebijakan yang mendukung pelaksanaan tatanan a. Adanya Perda 28 b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat edaran Bupati/Walikota 75 c. Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD d. Belum ada 0 Jumlah Regulasi yang mendukung tatanan a. Lebih dari 5 peraturan 29 b. 3 s.d 5 peraturan 75 c. Kurang dari 3 peraturan d. Tidak ada regulasi/peraturan 0 Jumlah penghargaan terkait tatanan a. Seluruh tatanan yang diambil ada penghargaan 30 b. Sebagian tatanan yang diambil ada penghargaan 75 c. Hanya 1 (satu) tatanan yang mendapatkan penghargaan d. Belum pernah mendapatkan penghargaan 0 TOTAL NILAI

9 Catatan/Komentar Tim Penilai : Usulan Wistara; total nilai verifikasi lapangan = minimal untuk Wistara (33.2 (80%) Dengan demikian kota x dapat diusulkan untuk memperoleh Swastisaba dengan kategori Wistara TIM VERIFIKASI : NO Nama Instansi Tandatangan