JUMLAH NEUTROFIL ABSOLUT SEBAGAI INDIKATOR KELUARAN STROKE ISKEMIK

Transkripsi

1 JUMLAH NEUTROFIL ABSOLUT SEBAGAI INDIKATOR KELUARAN STROKE ISKEMIK Absolute neutrofil count as indicator outcome for ischemic stroke Oleh Tesis Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Sarjana S-2 dan memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Peyakit Saraf Rosa Anggraeni Dongoran PROGRAM PASCA SARJANA MAGISTER ILMU BIOMEDIK DAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT SARAF UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2007

2 Laporan Penelitian JUMLAH NEUTROFIL ABSOLUT SEBAGAI INDIKATOR KELUARAN STROKE ISKEMIK Disusun Oleh Rosa Anggraeni Dongoran G4A Menyetujui Komisi Pembimbing Pembimbing Utama Pembimbing Kedua Dr. Endang Kustiowati, SpS(K) Prof. Dr. Edi Dharmana, MSc, PhD,Sp.Park NIP NIP Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Saraf Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Dr. Endang Kustiowati, SpS(K) Prof. Dr. H. Soebowo, SpPA(K) NIP NIP ii

3 PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa tesis ini adalah hasil pekerjaan saya sendiri dan didalamnya tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi dan lembaga pendidikan lainnya. Pengetahuan yang diperoleh dari hasil penerbitan maupun yang belum/tidak diterbitkan, sumbernya dijelaskan di dalam tulisan dan daftar pustaka. Semarang, Desember 2007 Rosa Anggraeni Dongoran iii

4 RIWAYAT HIDUP IDENTITAS Nama : dr. Rosa Anggraeni Dongoran Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 28 Juni 1978 Agama Alamat Status : Kristen Protestan : Jl. Dr. Kariadi no.527 B Semarang : Menikah RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD Katolik Ignatius Slamet Riyadi, Jakarta : Lulus tahun SMP Katolik St. Vincentius Putri, Jakarta : Lulus tahun SMA Katolik Fons Vitae I Marsudirini, Jakarta : Lulus tahun Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia : Lulus tahun PPDS I Ilmu Penyakit Saraf FK.UNDIP : 2004 sekarang RIWAYAT PEKERJAAN - RIWAYAT KELUARGA Nama Orang Tua : Ayah : DRSUP Hiob Dongoran, MSc : Ibu : Taruli Simanungkalit Nama Suami : Henrico Joneman Korah, STh, M.Div Nama anak : - iv

5 KATA PENGANTAR Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunianya, sehingga penulis mendapatkan hikmat pengetahuan dalam menyelesaikan karya akhir ini, yang berjudul Jumlah Neutrofil Absolut Sebagai Indikator Keluaran Stroke Iskemik Karya akhir ini merupakan salah satu persyaratan dalam menyelesaikan Program Studi Magister Ilmu Biomedik-Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan rasa hormat, terima kasih dan penghargaan yang setulus-tulusnya kepada guru-guru saya atas segala bantuan dan bimbingannya, selama menempuh pendidikan ini. Pertama-tama penulis menghaturkan rasa terimakasih kepada yang terhormat Prof. Ir. Eko Budiharjo, MSc selaku Rektor Universitas Diponegoro Semarang ( ) dan Prof. DR. Dr. Susilo Wibowo, Sp.And selaku Rektor Universitas Diponegoro Semarang saat ini beserta jajarannya yang telah memberi ijin bagi penulis untuk menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis-I di Bagian Ilmu Penyakit Saraf dan Magister Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Diponegoro. Kepada yang terhormat Prof. Dr. Kabulrahman, SpKK (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang ( ) dan dr. Soejoto, PAK, Sp.KK (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro saat ini, Dr. H. Gatot Suharto, M.Kes, MMR selaku Direktur RSUP Dr. Kariadi ( ), Bapak Direktur RSUP Dr. Kariadi saat ini dr. Budi v

6 Riyanto, SpPD-KTI, MSc serta Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Prof. Dr. H. Soebowo, Sp.PA (K) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menempuh Program Pendidikan dokter Spesiali I di Bagian Ilmu Penyakit Saraf dan Magister Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Semarang. Kepada yang terhormat Bapak Prof. DR. dr. Bambang Hartono, SpS(K) (Alm) selaku Ketua Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK UNDIP / RSUP Dr Kariadi Semarang yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk dapat mengikuti pendididikan spesialisasi dan telah banyak memberikan masukan serta motivasi terhadap penulis dan Bapak dr. H. M. Naharuddin Jenie, Sp.S (K) selaku Ketua Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi Semarang yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Bagian Ilmu Penyakit Saraf dan senantiasa memberikan nasehat, bimbingan dan dukungan moril selama ini. Kepada yang terhormat Ibu dr. Endang Kustiowati, SpS (K) selaku Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Saraf FK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi Semarang yang telah memberikan kesempatan,nasehat, bimbingan dan dukungan moril selama saya mengikuti pendidikan spesialisasi serta sekaligus peranan beliau sebagai pembimbing karya akhir penulis atas petunjuk, bimbingan, kesabaran, pengertian dan waktu yang diberikan selama proses penyusunan karya akhir penulis hingga selesai. Kepada yang terhormat Dr. Dodik Tugasworo, SpS (K) selaku Sekretaris Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi Semarang vi

7 yang memberikan motivasi, bimbingan, waktu dan dukungan moril selama mengikuti pendidikan spesialisasi. Kepada yang terhormat Bapak Prof. Dr. Edi Dharmana, MSc, PhD, Sp.Park selaku pembimbing kedua atas petunjuk, bimbingan, kesabaran dan waktunya sehingga karya akhir ini dapat saya selesakan Kepada yang terhormat Ibu dr. Dani Rahmawati, SpS selaku Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Saraf yang telah memberikan bimbingan, nasehat dukungan moril, kesabaran, pengertian dan motivasi yang diberikan selama menempuh pendidikan ini. Kepada yang terhormat Bapak dan Ibu guru saya, Dr. Soedomo Hadinoto,SpS (K) (Alm), dr. M. Noerjanto, SpS (K), dr. Setiawan, Sp.S (K), dr. RB Wirawan, Sp.S (K), Prof. Dr. M.I. Widiastuti Samekto, PAK, Sp,S (K), MSc, Prof. Dr. Amin Husni, SpS (K), PAK, MSc, dr.soetejo, SpS (K), dr.aris Catur Bintoro,SpS, dr, Retnaningsih, SpS, KIC, dr.hexanto Muhartomo, Sps, Mkes, dr. Tutik Ermawati, Sp.S, M.Med.Sc, dr.trianggoro Budisulistyo, Sp.S yang telah memberikan bimbingan, motivasi dan ilmu selama penulis mengikuti program pendidikan spesialisasi ini. Kepada yang terhormat Prof. Dr. Lisyani Suromo, Sp.PK (K), Prof. Dr. dr. H. Tjahjono, Sp.PA (K), FIAC, Dr. Kusmiyati D. K. M.Kes yang telah memberikan bimbingan, motivasi, arahan dan ilmu hingga karya akhir ini selesai. Kepada yang terhormat dr. Hardian dan drg. Henry Setyawan yang banyak memberikan masukan dan bimbingan dalam hal metodologi penelitian dan analisis data hingga karya akhir ini selesai. vii

8 Ucapan terima kasih dan penghargaan juga saya sampaikan kepada semua Rekan Residen, seluruh Paramedis di bangsal Neurologi, Poliklinik maupun Neurofisiologi juga Bapak Sibut, Bapak Toyib, Bapak Djaya dan Ibu Yuli Astuti yang banyak membantu penulis dalam mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Bagian Ilmu Penyakit Saraf. Tidak lupa penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada pasien-pasien yang menjadi subyek penelitian, atas ketulusan dan kerjasama yang diberikan selama proses penelitian karya akhir ini. Pada kesempatan ini juga saya menyatakan rasa hormat dan cinta serta ungkapan terima kasih yang tidak terhingga kepada ayahanda Drs. Hiob Dongoran, MSc dan ibunda Taruli Simanungkalit yang telah mendampingi, mengarahkan dan memberikan doa, dorongan, dukungan, cinta kasih yang tidak pernah putus dan segala yang diberikan baik moril maupun material serta pengertiannya dalam meraih cita-cita dan pengharapan saya. Demikian juga saya mengucapkan terimakasih kepada ayahanda dan ibunda mertua Rudy Korah dan Rosye Pangemanan (Alm) yang memberikan doa restu untuk keberhasilan saya dalam berkeluarga dan menempuh pendidikan ini. Ucapan tulus saya sampaikan khususnya kepada suami tercinta Henrico Joneman Korah, STh, Mdiv dengan penuh kesabaran dan pengorbanan, senantiasa memberikan cinta kasih yang besar, doa, semangat, dorongan dan motivasi dalam menempuh pendidikan ini. Karena dukungan, pengertian dan cinta yang besar darimulah saya dapat konsisten dan tanpa ragu berhasil maju dan meraih cita cita dan mimpi saya. viii

9 Demikian juga saya mengucapkan terimakasih untuk abangku Shamron, adik-adikku Noval, Renita, Andreas yang senantiasa memberikan doa, semangat, kasih serta sukacita dalam mengikuti pendidikan ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan ini masih sangat banyak kekurangannya, oleh karena itu kritik dan saran kami harapkan untuk perbaikannya. Akhirnya sebagai manusia biasa yang penuh dengan kekurangan, tidak lupa penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya kepada semua pihak bila dalam proses pendidikan maupun dalam pergaulan sehari-hari terdapat tutur kata dan sikap yang kurang berkenan dihati. Segala perkara dapat kutanggung di dalam DIA yang memberikan kekuatan kepadaku (Filipi 4:13). Semoga Tuhan yang Maha Kuasa dan Maha Pengasih memberkati dan melimpahkan rahmat serta karunianya kepada kita sekalian Amin. Semarang, Desember 2007 Rosa Anggraeni Dongoran ix

10 ABSTRAK JUMLAH NEUTROFIL ABSOLUT SEBAGAI INDIKATOR KELUARAN PENYAKIT STROKE ISKEMIK Rosa Anggraeni*, Endang Kustiowati**, Edi Dharmana*** Latar Belakang: Pada stroke iskemik akut terdapat reaksi inflamasi yang akan menimbulkan pengerahan neutrofil sebagai leukosit pertama pada daerah iskemik. Melalui pengukuran jumlah neutrofil absolut darah tepi pada jam onset diharapkan bisa dipergunakan sebagai indikator beratnya penyakit yang dinilai dengan skoring NIHSS hari pertama, ke tujuh, dan perubahan skor diantaranya. Metode penelitian: Merupakan penelitian obsevasional longitudinal prospektif berkala pada Desember 2006 Juli 2007, di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Empat puluh satu pasien yang pertama kali mengalami stroke iskemik akut dengan onset jam dilakukan penghitungan jumlah neutrofil absolut dan skor NIHSS, pada hari ke 7 onset dilakukan penghitungan jumlah neutrofil absolut dan skor NIHSS ulang. Perkembangan defisit neurologis dinilai dari selisih skor yang didapat nilai awal dan hari ke 7 onset. Dilakukan uji beda rerata antara jumlah neutrofil absolut pertama dan kedua, dilaksanakan juga uji hubungan antara jumlah neutrofil absolut pertama dengan berbagai keluarannya. Hasil:. Ada perbedaan yang bermakna antara rerata jumlah neutrofil absolut darah tepi pada saat masuk (7076,6/ L) dengan pada hari ke-7 onset (6243,4/ L) ( p=0,03), rerata skor NIHSS pada saat masuk (11,7) dengan pada hari ke-7 (8,7) (p<0,001), Jumlah neutrofil absolut darah tepi hari pertama cukup sensitif (sensitifitas 80,1%) sebagai indikator kejadian defisit neurologik pada hari ke-7 onset, tetapi tidak cukup spesifik (spesifitas 40%). Jumlah neutrofil absolut saat masuk sebagai indikator kejadian defisit neurologik hari ke-7 adalah 4850/ L. Kesimpulan : Jumlah neutrofil absolut jam onset dapat dipergunakan sebagai indikator keluaran penyakit stroke iskemik akut yang cukup baik, tetapi masih memerlukan pemeriksaan lainnya untuk meningkatkan akurasi indikator keluaran stroke iskemik akut. Jumlah neutrofil absolut > 4850/ L pada pasien stroke iskemik akut mengisyaratkan pemburukan keluarannya Kata kunci: jumlah neutrofil absolut, stroke iskemik akut, indikator * Peserta MS PPDS I Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang ** Staf Pengajar Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang *** Staf Pengajar Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang x

11 ABSOLUTE NEUTROFIL COUNT AS INDICATOR OUTCOME FOR ISCHEMIC STROKE Rosa Anggraeni*, Endang Kustiowati**, Edi Dharmana*** Abstract Background: In acute ischemic stroke, inflammation reaction occurs then mobilizes neutrofil cells as the first leucocytes coming through ischemic area. Absolute neutrofil count of the peripheral blood at hours of onset can be expected as indicator for severity of disease with evaluation of NIHSS scoring system on the first and seventh day and also by altering scores of days in between Research Method: This was observational longitudinal prospective study done periodically in the period of December 2006 to July 2007 at RSUP. Dr. Kariadi Semarang. Absolute neutrofil count and evaluation of NIHSS score at hours of the onset were performed to 41 patients having ischemic stroke attack for the first time. At day 7 of the onset these procedures were repeated thoroughly. Development of the neurological deficit was acknowledged based on score differences found in the first measurement compared to the ones found at day 7 of the onset. Mean average test was carried out on the first and second neutrofil count. Correlation test was also done to seek out any association between first absolute neutrofil count and variety of patient s outcome. Result: There were significant differences between absolute neutrofil count on the (p=0.03), mean average NIHSS score on the first day admission of the patient (11.7) and day 7 of the onset (8.7) ( p<0.001). Absolute neutrofil count on the first day of admission was sensitive enough to envisage neurological deficit developed after day 7 of the treatment (with sensitivity 80.1%) however it was not specific enough ( with specifity = 40%). Total amount of absolute neutrofil count at the admission as indicator the development of neurological deficit after Conclusion: Absolute neutrofil count at hour onset employed good indicator for the outcome of acute ischemic stroke attack. Nevertheless other examinations were still needed to augment the accuracy of indicator. With absolute neutrofil count ischemic stroke attack. Keywords: Absolute Neutrofil Count, Acute Ischemic Stroke, Indicator * Resident Department of Neurology, Medical Faculty Diponegoro University / Dr. Kariadi Hospital Semarang ** Staff Department of Neurology, Medical Faculty Diponegoro University / Dr. Kariadi Hospital Semarang *** Staff Department of Paracitology, Medical Faculty Diponegoro University / Dr. Kariadi Hospital Semarang xi

12 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL. HALAMAN PENGESAHAN... HALAMAN PERNYATAAN.. DAFTAR RIWAYAT HIDUP. KATA PENGANTAR.. ABSTRAK. DAFTAR ISI.. DAFTAR TABEL. DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN. i ii iii iv v x xii xv xvi xviii BAB 1 PENDAHULUAN Latar belakang masalah Perumusan masalah Tujuan penelitian Manfaat penelitian Originalitas penelitian.. 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Stroke iskemik Definisi stroke iskemik Klasifikasi stroke iskemik Etiologi stroke iskemik Patofisiologi iskemik otak Penurunan aliran darah otak Pengurangan O Kegagalan energi Peranan neurotransmiter glutamat pada stroke iskemik xii

13 Peranan Ca dan radikal bebas pada stroke iskemik Peran nitrit oksida pada stroke iskemik Apoptosis Kaskade apoptosis Kematian neuron pada iskemik proses campuran Prognosis stroke Leukosit neutrofil pada stroke iskemik Leukosit Neutrofil Peranan inflamasi pada stroke iskemik Peranan sitokin pada stroke iskemik Penumbra iskemik Reperfusion Injury Hiperemia paska iskemik Hipoperfusi paska iskemik Perananan inflamasi pada reperfusion injury Peranan sitokin pada reperfusion injury National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) Kerangka teori Kerangka konsep Hipotesis BAB 3 METODA PENELITIAN Ruang lingkup penelitian Tempat dan waktu penelitian Jenis dan rancangan penelitian Populasi dan sampel Populasi target Populasi terjangkau Sampel Kriteria inklusi Kriteria eksklusi xiii

14 3.5 Besar sampel Cara sampling Variabel penelitian Variabel bebas Variabel terikat Definisi operasional Cara pengumpulan data Alur penelitian Analisis statistik Etika penelitian Keterbatasan penelitian BAB 4 HASIL PENELITIAN Karakteristik subyek penelitian Jumlah neutrofil absolut darah tepi dan skor NIHSS 61 BAB 5 PEMBAHASAN 70 BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN 79 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN 84 xiv

15 DAFTAR TABEL No. Judul Halaman 1. Kondisi yang berhubungan dengan iskemia fokal serebral Faktor-faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko kematian dan jeleknya outcome sesudah stroke Granula neutrofil manusia Karakteristik penderita stroke iskemik akut di RSUP. Dr. Kariadi Semarang Hasil pemeriksaan tanda vital penderita stroke iskemik akut saat masuk untuk dirawat d RSUP. Dr. Kariadi Semarang Hasil pemeriksaan laboratorium darah penderita stroke iskemik akut pada saat masuk untuk dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang Distribusi kejadian defisit neurologik berdasarkan kategori jumlah neutrofil absolut penderita sroke iskemik akut di RSUP Dr. Kariadi Semarang...68 xv

16 DAFTAR GAMBAR No. Judul Halaman 1. Respon jaringan otak terhadap penurunan aliran darah otak Kaskade apoptosis pada skemia Sel asal sumsum tulang Bentuk neutrofil batang dan segmen Pengerahan leukosit Hemodinamik pada iskemik otak dan reperfusi Diagram kategori tekanan sistolik dan tekanan diastolik penderita stroke iskemik akut di RSUP Dr. Kariadi Semarang Diagram box-plot jumlah neutrofil absolut penderita stroke iskemik akut pada saat masuk dan hari ke-7 perawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang Diagram box-plot skor NIHSS penderita stroke iskemik akut pada saat masuk dan hari ke-7 perawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang Perubahan jumlah neutrofil absolut dan skor NIHSS saat masuk sampai dengan hari ke-7 perawatan pada pasien stroke iskemik akut di RSUP Dr. Kariadi Semarang Hubungan antara jumlah neutrofil absolut dengan skor NIHSS penderita stroke iskemik akut saat masuk dan pada hari ke-7 perawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang 64 xvi

17 12. Distribusi kejadian defisit neurologik pada penderita stroke iskemik akut pada saat masuk dan hari ke-7 perawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang Perbandingan jumlah neutrofil absolut darah tepi pada penderita stroke iskemik akut tanpa dan dengan defisit neurologik pada saat masuk RS dan pada hari ke-7 perawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang Kurva ROC. 67 xvii

18 DAFTAR LAMPIRAN No. Judul Halaman 1. Ethical clearance Persetujuan mengikuti penelitian Kuesioner penelitian NIHSS Hasil analisa data.92 xviii