TABEL 1 JENIS PELAYANAN PERIZINAN

Transkripsi

1 TABEL 1 JENIS PELAYANAN PERIZINAN

2 No. Perizinan dan Non Perizinan 1. Rekomendasi Pertunjukan Kesenian untuk Pariwisata 2. Rekomendasi untuk Kegiatan Seni Budaya Dalam Daerah/Luar Daerah. 3. Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu dengan Kapasitas Produksi sampai dengan m 3 (enam ribu meter kubik) 4. Izin Usaha Industri Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT-KB 5. Izin Usaha Industri Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Olahan (TPT-KO) 6. Izin Pembudayaan Ikan 7. Izin SIUP Bidang Tangkap 8. Penerbitan Izin Penangkapan Ikan (SIPI) 9. Izin Penangkapan Ikan Andon (SIPI Andon) 10. Izin Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI) 11. Izin Lokasi 12. Izin Lokasi Wisata Bahari 13. Izin Lokasi Usaha Pembudayaan Ikan Laut 14. Izin Lokasi Reklamasi 15. Izin Lokasi Pemanfaatan Air Laut Dalam 16. Izin Lokasi Pemasangan Pipa Bawah Laut 17. Izin lokasi pemasangan kabel bawah laut 18. Izin Lokasi Pemanfaatan Air Laut Selain Energi 19. Izin Lokasi Pertambangan dan Energi Perairan Pesisir dan Perairan Pulau Pulau Kecil 20. Izin Pengelolaan 21. Izin Pengelolaan Wisata Bahari 22. Izin Pengelolaan Usaha Pembudayaan Ikan Laut 23. Izin Pelaksanaan Reklamasi 24. Izin Pengelolaan Pemanfaatan Air Laut Dalam 25. Izin Pengelolaan Pemasangan Pipa Bawah Laut 26. Izin Pengelolaan Pemasangan Kabel Bawah Laut 27. Izin Pengelolaan Pemanfaatan Air Laut Selain Energi 28. Izin Usaha Perikanan (SIUP) Pengolahan, Pengumpulan dan Pengangkutan 29. Rekomendasi Izin Penelitian. 30. Izin Mempekan Tenaga Kerja Asing (IMTA) Perpanjangan 31. Izin Operasional Penyea Jasa Pe/Buruh/Outsorcing 32. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi (IUP Eksplorasi). 33. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP-Eksplorasi) 34. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Khusus Untuk Penjualan 35. Izin Pertambangan Rakyat 36. Izin Usaha Pertambangan (IUPJ) 37. IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan IUP OP Khusus Untuk Pengolahan) 38. Izin Pengeboran Air Tanah (SIPAT) 39. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) 40. Izin Penggalian Air Tanah 41. Izin Pengusahaan Air Tanah 42. Izin Pemakaian Air Tanah (SIPAT) 43. Izin Usaha Niaga Bahan Bakar Nabati 44. Izin Usaha Penyeaan Tenaga Listrik Non Bumn Sementara 45. Izin Operasi Usaha Tenaga Listrik 46. Surat Keterangan Terdaftar Kapasitas >25kva S/D 200 Kva 47. Surat Keterangan Terdaftar Laporan Kapasitas >25kva S/D 200 Kva 48. Izin Usaha Penyeaan Tenaga Listrik Sementara (IUPL) 49. Izin Lingkungan 50. Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. 51. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Kawasan Pariwisata 52. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Daya Tarik Wisata 53. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Jasa Perjalanan Wisata 54. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Jasa Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi Dan Pameran 55. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Wisata Tirta 56. Izin Pemanfaatan Bagian Jalan Provinsi (Galian Jalan) 57. Rekomendasi Teknis Izin Pemanfaatan Infrastruktur Sumber Daya Air 58. Izin Angka Pengenal Importir (API) 59. Rekomendasi Surat Izin Usaha Perdagangan MB Untuk Distributor 60. Izin Industri Yang Investasinya Diluar Tanah Dan Bangunan Diatas Rp ,-

3 61. Surat Ijin Usaha Perdagangan Bahan Berbahaya ( SIUP B2) Untuk Pengecer Terdaftar Bahan Berbahaya (PT-B2) 62. Surat Ijin Usaha Perdagangan Bahan Berbahaya ( SIUP B2) untuk Distributor Terdaftar Bahan Berbahaya (DT-B2) 63. Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (MB) Untuk Toko Bebas Bea 64. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Unggas DOC (Day Old Chiken) Antar Provinsi. 65. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Unggas DOD (Day Old Duck) Antar Provinsi. 66. Izin Pemasukan/Pengeluaran Telur Tetas (Haching Egg) Antar Provinsi. 67. Izin Pemasukan/Pengeluaran Teernak / Hewan/ Satwa Antar Provinsi. 68. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Lomba / Hewan Kesayangan Antar Provinsi. 69. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Pertahanan Keamanan/ Kepentingan Antar Negara/ Antar Provinsi. 70. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Upacara Adat / Antar Provinsi. 71. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Konservasi Antar Provinsi. 72. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Sapi Potong Antar Provinsi. 73. Izin Pemasukan/Pengeluaran Produk Pangan Asal Hewan Antar Provinsi. 74. Izin Pemasukan/Pengeluaran Produk Hewan Non Pangan Antar Provinsi. 75. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Unggas DOC (Day Old Chinken)Grand Parent (GP) Atau Grand Grand Parent (GGP) Antar Negara ( Import / Eksport ) 76. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak Unggas Dod (DAY OLD DOCK) Grand Parent (GP) Atau Grand Grand Parent (GGP) Antar Negara ( Import / Eksport ) 77. Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Telur Tetas ( Haching Egg ) Antar Negara. 78. Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Antar Negara. 79. Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Konservasi Antar Negara. 80. Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Lomba / Hewan Kesayangan Antar Negara. 81. Izin Pemasukan/Pengeluaran Ternak / Hewan/ Satwa Untuk Keperluan Pertahanan Keamanan / Kepentingan Negara Antar Negara. 82. Izin Pemasukan/Pengeluaran Produk Pangan Asal Hewan Antar Negara. 83. Izin Pemasukan/Pengeluaran Produk Hewan Non Pangan Antar Negara. 84. Rekomendasi Transit Ternak Unggas DOC (Day Old Chicken) Antar Provinsi 85. Rekomendasi Transit Ternak Unggas DOD (Day Old Duck) Antar Provinsi 86. Rekomendasi Transit Telur Tetas (Haching Egg) Antar Provinsi 87. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Antar Provinsi 88. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Untuk Konservasi Antar Provinsi. 89. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Untuk Keperluan Lomba/Hewan Kesayangan Antar Provinsi. 90. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Untuk Keperluan Pertahanan/ Keperluan Negara Antar Negara 91. Rekomendasi Transit Ternak/Hewan/Satwa) Untuk Keperluan Pertahanan/ Keperluan Upacara/Adat Antar Provinsi 92. Izin Distributor Obat Hewan 93. Izin Pemasukan/Pengeluaran/Transit Produk Non Pangan Asal Hewan 94. Izin Pemasukan/Pengeluaran/Transit Produk Non Pangan Asal Hewan 95. Rekomendasi Pemasukan / Pengeluaran Ternak Bibit / Calon Bibit Sapi Antar Provinsi 96. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang Dalam Trayek (TAXI) 97. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang Antar Kota Dalam Provinsi (AKDP) 98. Surat Persetujuan Pengoperasian Kapal Antar Daerah Kabupaten/Kota Dalam Daerah Provinsi Yang Terletak Pada Jaringan Jalan Provinsi Dan/ Atau Jaringan Jalur Kereta Api Provinsi. 99. Rekomendasi Teknis Ijin Usaha Perusahaan Bongkar Muat 100. Penerbitan Surat Ijin Usaha Ekspesi Muatan Kapal Laut (EMKL) Penerbitan Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi (JPT) 102. Surat Izin Usaha Pelayaran Rakyat Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut Penerbitan Izin Usaha Tally 105. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang Dalam Trayek Untuk Angkutan Sewa Khusus Pembaharuan Masa Berlaku Izin Penyelengaraan Angkutan Orang Dalam Trayek Untuk Angkutan Sewa Khusus Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri 108. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri 109. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri 110. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) Dalam Negeri

4 111. Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri 112. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) Penanaman Modal Dalam Negeri 113. Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri 114. Izin Pembukaan Kantor Cabang Perusahaan 115. Izin Pengumpulan Uang Dan Barang 116. Rekomendasi Unan Gratis Berhaah (UGB) 117. Surat Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial 118. Rekomendasi Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Untuk Yayasan (Perpanjangan) 119. Izin Mempekan Tenaga Kerja Asing Untuk Yayasan (Perpanjangan) 120. Surat Tanda Daftar Yayasan (Perpanjangan) 121. Rekomendasi Rencana Penggunaan Tenaga Asing Dan Rekomendasi Izin Mempekan Tenaga Asing Untuk Yayasan 122. Rekomendasi Izin Mempekan Tenaga Asing (IMTA) 123. Rekomendasi Pengangkatan Anak Antar Warga Indonesia ( Adat Kebiasaan ) 124. Izin Pengangkatan Anak Antar Warga Indonesia ( Anak Terlantar ) Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Pusat 126. Izin Pengajuan Pedagang Besar Farmasi (PBF) Cabang 127. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) Pusat 128. Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) Cabang 129. Rekomendasi Izin Produksi Kosmetika 130. Izin Usaha Kecil Obat Trasional (UKOT) 131. Izin Industri Obat Trasional (IOT) dan Industri Ekstrak Bahan Alam (IEBA) 132. Izin Laboratorium Klinik Umum Madya 133. Rekomendasi Izin Laboratorium Klinik Umum Utama 134. Izin Menrikan Rumah Sakit Kelas B 135. Izin Operasional Rumah Sakit 136. Surat Tugas Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis 137. Izin Operasional UTD (Unit Transfusi Darah) 138. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian 139. Rekomendasi Klinik Pelayanan Hemoalisa 140. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan (Cabang) Perubahan Pimpinan Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesahatan ( Cabang) Perubahan Penanggung Jawab Teknis Rekomendasi Penyalur Alat Kesehatan ( Cabang ) Perluasan Kelompok Produk Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan ( Cabang ) Perubahan Alamat Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan (Pusat) Perubahan Alamat 145. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan ( Pusat) Perubahan Pimpinan) 146. Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan ( Pusat ) Perluasan Kelompok Produk Rekomendasi Izin Penyalur Alat Kesehatan ( Pusat) Perubahan Penanggung Jawab Teknis) Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (Pkrt) (Pusat) Perubahan Nama Dan Alamat Perusahaan Standar Operasional Prosedur (SOP) Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)(Pusat) Pergantain Pemilik/ Pimpinan Rekomendasi Izin Perbekelan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) (Pusat) Izin Baru/ Perubahan Badan Usaha Rekomendasi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga PKRT (Pusat) Izin Baru Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) (Pusat) Perubahan Penanggung Jawab Teknis PJT Izin Usaha Simpan Pinjam 155. Izin Usaha Produksi Benih Tanaman Perkebunan

5 TABEL 2 STANDAR PELAYANAN

6 No. Perizinan dan Non Perizinan Standar Waktu Persyaratan Retribusi 1. Rekomendasi Pertunjukan Kesenian untuk Pariwisata 1. Surat permohonan bermaterai Susunan Pengurus Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni 3. Daftar Anggota Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni 4. Foto Copy KTP Ketua Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni 5. Foto Copy Surat Ijin Penrian Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni 6. Foto Copy Sertifikat Pramana Patram Budaya yang masih berlaku (kecuali untuk yang bertaraf internasional). 7. Pas Foto berwarna pakaian adat 3 (tiga) lembar. 2. Rekomendasi untuk Kegiatan Seni Budaya Dalam Daerah/Luar Daerah. 1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6.000,-. 2. Susunan Pengurus Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni/Perusahaan/E.O. 3. Daftar Anggota Sekaa/ Sanggar/ Organisasi Seni/Perusahaan/E.O. 4. Foto Copy KTP Direktur, Pimpinan, Ketua Sekaa/Sanggar/Organisasi Seni/Perusahaan/E.O. 5. Foto Copy SIUP 6. Foto Copy Surat Ijin Penrian Sekaa/ Sanggar/ OrganisasiSeni/Perusahaan/E.O. Foto Copy Sertifikat Pramana Patram Budaya yang masih berlaku (kecuali untuk yang bertaraf internasional). 7. Pas Foto berwarna pakaian adat 3 (tiga) lembar 3. Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu dengan Kapasitas Produksi sampai dengan m 3 (enam ribu meter kubik) 1. Perusahaan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Surat dan Daftar Isian Permohonan yang bubuhi materai dengan format yang sebagaimana lampirani. 3. Surat Pernyataan nilai investasi yang bubuhi materai dan tanda tangani oleh Dereksi dengan format sebagaimana Lampiran II. 4. Akta Penrian Perusahan,/ Koperasi yang telah syahkan oleh yang berwenang. Atau potocopi KTP untuk pemohon perorangan. 5. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) atau Izin Lingkungan 6. NPWP. 7. Izin Lingkungan atau SPPL. 8. Izin Gangguan. Persyaratan Khusus : Dalam proses Perizinan dan Non perizinan tidak lakukan oleh Penanggung Jawab atau Pimpinan Perusahaan Melampirkan Surat Kuasa dari Perusahaan yang tanda tangani oleh Pejabat yang berwenang. 4. Izin Usaha Industri Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT-KB) 1. Perusahaan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Surat Permohonan yang Dibubuhi Materai. 3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). 4. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU). 6. NPWP.

7 7. KTP Pemohon. 8. Denah Lokasi Pemohon Persyaratan Khusus: Dalam proses Perizinan dan Non perizinan tidak lakukan oleh Penanggung Jawab atau Pimpinan Perusahaan Melampirkan Surat Kuasa dari Perusahaan yang tanda tangani oleh Pejabat yang berwenang. 5. Izin Usaha Industri Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Olahan (TPT-KO) 1. Perusahaan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Surat Permohonan yang Dibubuhi Materai. 3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). 4. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU). 6. NPWP. 7. KTP Pemohon. 8. Denah Lokasi Pemohon Persyaratan Khusus : Dalam proses Perizinan dan Non perizinan tidak lakukan oleh Penanggung Jawab atau Pimpinan Perusahaan Melampirkan Surat Kuasa dari Perusahaan yang tanda tangani oleh Pejabat yang berwenang. 6. Izin Pembudayaan Ikan 1. Surat Permohonan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 1. Rencana jenis usaha dan investasi 2. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 3. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 4. Fotocopy NPWP 5. Fotocopy KTP penanggung jawab 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 8. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 9. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 10. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku Sesuai dengan tarif yang berlaku 7. Izin SIUP Bidang Tangkap 1. Surat Permohonanmengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Rencana jenis usaha dan investasi, rencana kapal, rencana UPI dan rencana operasional 3. Fotocopy NPWP dengan menunjukan aslinya 4. Fotocopy KTP penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal dengan menunjukan aslinya 5. Surat keterangan domisili usaha Sesuai dengan tarif yang berlaku

8 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 8. Surat ijin tempat usaha dari pemerintah kabupaten/kota setempat 9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 10. Surat pernyataan bermaterai cukup bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 8. Penerbitan Izin Penangkapan Ikan (SIPI) 1. Surat Permohonan mengajukan permohonan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Fotocopy SIUP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Fotocopy Grosse Akte dengan menunjukan aslinya 5. Fotocopy buku kapal perikanan dengan menunjukan aslinya Laporan hasil pemeriksaan fisik kapal perikanan dan alat penangkaan ikan serta dokumen kapal dari pejabat yang tunjuk yang buat berdasarkan haisl pemeriksaan oleh petugas pemeriksa fisik kapal 6. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 7. Surat pernyataan bermaterai cukup bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku. 8. Spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang gunakan Sesuai dengan tarif yang berlaku 9. Izin Penangkapan Ikan Andon (SIPI Andon) 1. Adanya kesepakatan 2. Surat permohonan Surat Tanda Keterangan Andon (STKA) ASLI yang terbitkan oleh Dinas Provinsi / Kabupaten/ Kota tempat domisili nelayan yang menyataka bahwa nelayan akan melakukan andon. 3. Fotocopy SIPI dengan menunjukan aslinya 4. Rencana andon yang meliputi : Ukuran kapal a. Jumlah ABK yang akan melakukan andon penangkapan ikan b. Jenis alat penangkapan ikan c. Daerah penangkapan ikan 5. Fotocopy KTP penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal dengan menunjukan aslinya 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 8. Surat pernyataan bermaterai cukup bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku Sesuai dengan tarif yang berlaku 10. Izin Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI) 1. Surat permohonan 2. Fotocopy SIUP 3. Fotocopy Grosse Akte dengan menunjukan aslinya 4. Fotocopy Buku Kapal Perikanan dengan menunjukan aslinya Sesuai dengan tarif yang berlaku

9 11. Izin Lokasi 12. Izin Lokasi Wisata Bahari 5. Laporan hasil pemeriksaan fisik kapal perikanan dan alat penangkapan ikan serta dokumen kapal dari pejabat yang tunjuk yang buat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas pemeriksa fisik kapal 6. Fotocopy KTP penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal dengan menunjukan aslinya 7. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 8. Surat pernyataan bermaterai cukup bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 1. Pengajuan permohonan rekmendasi 2. Gambar dan titik koornat lokasi usaha 3. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 4. Surat Pernyataan 5. Fotocopy NPWP 6. Fotocopy KTP penanggung jawab 7. Surat keterangan domisili usaha 8. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan, uraian rencana kegiatan luasan lokasi, pernyataan bahwa lokasi yang usulkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali tentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan, peta koornasi dengan titik koornatnya kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K. 8. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 9. Surat keteranga domisili usaha 10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 11. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 12. Analisis menegnai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 13. Batas luasannya untuk orang perseorangan maksimal 5 Ha, untuk korporasi dan koprasi paling luas 200 (dua ratus) Ha Sesuai dengan tarif yang berlaku Sesuai dengan tarif yang berlaku 13. Izin Lokasi Usaha Pembudayaan Ikan Laut 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab Sesuai dengan tarif yang berlaku

10 14. Izin Lokasi Reklamasi 4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali tentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan, peta koornasi dengan titik koornatnya, kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K. 8. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 9. Surat keterangan domisili usaha 10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 11. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 12. Analisis menegnai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 13. Batas luasannya untuk orang perseorangan maksimal 5 Ha, untuk koorporasi paling luas 500 (lima ratus) Ha. 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Surat keterangan penaggung jawab kegiatan 3. Fotocopy NPWP, dengan menunjukan aslinya 4. Fotocopy KTP penanggung jawab, dengan menunjukan asli nya 5. Rekomendasi ijin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikananan provinsi bali 6. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 7. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 8. Bukti kesesuaian lokasi reklamasi dengan RZWP3K dan/atau RTRW dari instasi berwenang 9. Peta lokasi reklamasi dengan skala 1 : dengan system koornat lintang (longitude) dan bujur (latitude) pada lembar peta 10. Proposal reklamasi 11. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 12. Surat keterangan domisili usaha 13. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 14. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 15. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku Sesuai dengan tarif yang berlaku 15. Izin Lokasi Pemanfaatan Air Laut Dalam 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab Sesuai dengan tarif yang berlaku

11 4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali tentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan, peta koornasi dengan titik koornatnya, kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K. 8. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 9. Surat keterangan domisili usaha 10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 11. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 12. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 16. Izin Lokasi Pemasangan Pipa Bawah Laut 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali tentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan, peta koornasi dengan titik koornatnya, kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K. 8. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 9. Surat keterangan domisili usaha 10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 11. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 12. Analisis menegnai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 13. Batas luasannya untuk koorporasi dengan batas koridor paling jauh 500 (lima ratus) meter dari garis sumbu Sesuai dengan tarif yang berlaku 17. Izin lokasi pemasangan kabel bawah laut 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP, dengan menunjukan aslinya Sesuai dengan tarif yang berlaku

12 3. Fotocopy KTP penanggung jawab, dengan menunjukan aslinya 4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali tentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan, peta koornasi dengan titik koornatnya, kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K. 8. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 9. Surat keterangan domisili usaha 10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 11. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 12. Analisis menegnai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 13. Batas luasannya untuk koorporasi dengan batas koridor paling jauh 500 (lima ratus) meter dari garis sumbu 18. Izin Lokasi Pemanfaatan Air Laut Selain Energi 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali tentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan, peta koornasi dengan titik koornatnya, kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K. 8. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 9. Surat keterangan domisili usaha 10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 11. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 12. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 13. Batas luasannya untuk koorporasi dengan batas koridor paling jauh 500 (lima ratus) meter dari garis sumbu Sesuai dengan tarif yang berlaku

13 19. Izin Lokasi Pertambangan dan Energi Perairan Pesisir dan Perairan Pulau Pulau Kecil 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Rekomendasi izin lokasi pemanfaatan ruang laut dari nas kelautan dan perikanan Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Proposal kegiatan yang berisi jenis kegiatan uraian rencana kegiatan luasan lokasi pernyatanan bahwa lokasi yang ususlkan bebas dari pemanfaatan lain kecuali tentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan, peta koornasi dengan titik koornatnya, kesesuaian lokasi pemanfaatan perairan pesisir dengan RZWP3K. 8. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 9. Surat keterangan domisili usaha 10. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 11. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 12. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 13. Batas luasannya untuk perseorangan, korporasi dan koperasi sesuai dengan ketentuanperaturan perundang undangan Sesuai dengan tarif yang berlaku 20. Izin Pengelolaan 1. Mengajukan Permohonan Kepada Gubernur Bali Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali bermaterai Rp.6.000,- 2. Rencana Usaha 3. Foto copy NPWP, denganmenunjukkanaslinya. 4. Foto copy KTP PenanggungJawab Perusahaan atau,dengan menunjukkan aslinya. 5. Surat Keterangan Domisili Usaha. 6. Pas Foto berwarna pemilik atau penanggungjawab perusahaan 2 (dua) lembar, ukuran 4 x 6cm. 7. Foto copy akte penrian perusahaan yang menyebut bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggungjawab bidang pengesahan badan hukum, dengan menunjukkanaslinya. 8. Surat Izin tempat Usaha dari Pemerintahan kabupaten/ Kota setempat. 9. Fotocopy Akte penrian perusahaan yang menyebut bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggungjawab bidangperusahanbadanhukum, denganmenunjukkanaslinya. 10. SuratIzinTempat Usaha daripemerintahankabupaten / Kota setempat. 11. Analisis Mengenai dampak Lingkungan (AMDAL), sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku. 12. Surat Pernyataan dari penanggung Jawab perusahan atau pemilik atas kebenaran dan informasi yang sampaikan. 13. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku. Sesuai dengan tarif yang berlaku

14 21. Izin Pengelolaan Wisata Bahari 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Fotocpy izin lokasi yang terbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Dokumen stu kelayakan teknis paling sekit terri atas : koornat lokasi infrastruktur wisata bahari jenis dan daftar infrastruktur wisata bahari metode penempatan dan atau penrian infrastruktur ramah lingkungan dan jumlah kualifikasi tenaga 8. Dokumen stu kelayakan eknomi financial paling sekit berupa rencana usaha 9. Dokumen rencana rinci (detail engineering design) infrastruktur wisata bahari yang memuat neraca penggunaan energy dan air, sarana pengolah limbah dan atau bangunan utama 10. Dokumen rencana pemanfaatan infrastruktur wisata bahari 11. Persyaratan operasional unutk wisata bahari meliputi : keberlanjutan biota laut dan ekosistemnya system pengoperasian mengikuti waktu operasional, jumlah dan persebaran pengunjung mitigasi konsi darurat perawatan dan perbaikan sarana prasarana keselamatan dan keamanan pengunjung sarana pengolah limbah dan monitoring dan evaluasi keberadaan ekosistem sekitarnya 12. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 13. Surat keterangan domisili usaha 14. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 15. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 16. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 17. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau pulau kecil paling luas berikan sesuai dengan izin lokasi Sesuai dengan tarif yang berlaku 22. Izin Pengelolaan Usaha Pembudayaan Ikan Laut 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Fotocpy izin lokasi yang terbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Fotocopy akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instasi yang bertanggung jawab bidang penegsahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 8. Surat keterangan domisili usaha Sesuai dengan tarif yang berlaku

15 9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 10. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 11. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 12. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau pulau kecil paling luas berikan sesuai dengan izin lokasi 23. Izin Pelaksanaan Reklamasi 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Surat keterangan penanggung jawab kegiatan 3. Fotocopy NPWP, dengan menunjukan aslinya 4. Fotocopy KTP penanggung jawab, dengan menujukan aslinya 5. Fotocopy izin lokasi yang terbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali 6. Rencana induk lokasi reklamasi yang mencantumkan alokasisepadan pantai sesuai dengan peraturan perundang undangan 7. Study kelayakan 8. Dokumen rancangan hasil relamasi yang i dengan perhitungan dan gambar konstruksi dan gambar encana infrastruktur 9. Metode pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan reklamasi 10. Bukti kepemilikan dan/atau penguasaan lahan apabila lokasi reklamasi berhimpitan dengan daratan 11. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 12. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x Fotocopy akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instasi yang bertanggung jawab bidang penegsahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 14. Surat keterangan domisili usaha 15. Surat pernyataan kesanggupan unutk menjaga dan menjamin keberlanjutan kehidupan dan penghidupan masyarakat 16. Surat perjanjian anatara pemohon dan pihak pemasok material yang legalisir notaries i fotocopy surat izin pertambangan daerah dan fotocopy izin lingkungan untuk lokasi sumber material yang keluarkan oleh lembaga / instansi berwenang 17. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 18. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 19. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku. Sesuai dengan tarif yang berlaku 24. Izin Pengelolaan Pemanfaatan Air Laut Dalam 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Fotocpy izin lokasi yang terbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali Sesuai dengan tarif yang berlaku

16 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 8. Surat keterangan domisili usaha 9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 10. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 11. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 12. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau pulau kecil paling luas berikan sesuai dengan izin lokasi 25. Izin Pengelolaan Pemasangan Pipa Bawah Laut 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Fotocpy izin lokasi yang terbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 8. Surat keterangan domisili usaha 9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 10. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 11. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 12. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau pulau kecil paling luas berikan sesuai dengan izin lokasi Sesuai dengan tarif yang berlaku 26. Izin Pengelolaan Pemasangan Kabel Bawah Laut 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Fotocpy izin lokasi yang terbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya Sesuai dengan tarif yang berlaku

17 8. Surat keterangan domisili usaha 9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 10. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 11. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 12. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau pulau kecil paling luas berikan sesuai dengan izin lokasi. 27. Izin Pengelolaan Pemanfaatan Air Laut Selain Energi 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy KTP penanggung jawab 4. Fotocpy izin lokasi yang terbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Provinsi Bali 5. Rekomendasi keselamatan pelayaran yang keluarkan oleh Syahbandar terdekat 6. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 7. Dokumen stu kelayakan teknis terri atas : koornat lokasi pemanfaatan air laut selain energy rencana volume yang ambil atau pergunakan jenis pemanfaatan air laut daftar prasarana dan sarana yang akan pergunakan dan jumlah dan kualifikasi tenaga. 8. Dokumen stu kelayakan ekonomi financial berupa rencana usaha 9. Dokumenn rencana rinci (detail engineering design) paling sekit memuat design, tata letak, dan kapasitas pengambilan atau pemanfaatan air dalam bentuk titik koornat 10. Dokumen standar operasional prosedur pengambilan atau pemanfaatan air laut selain energy 11. Persyaratan operasional untuk pemanfaatan air laut selain energy meliputi : metode pengambilan air laut yang mempertimbagkan keberadaaan biota laut dan ekosistemnnya ; system pengoperasian meliputi waktu operasional dan intensitas pemanfaatan ; perawatan dan perbaikan sarana pra sarana ; rencana aktivitas pasca berakhirnya izin pengelolaan; monitoring keberadaan ekosistem sekitarnya : dan pengelolaan limbah hasil pemanfaatan air laut 12. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 13. Surat keterangan domisili usaha 14. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 15. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 16. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 17. Luasan izin pengelolaan sumber daya perairan pesisir dan perairan pulau pulau kecil paling luas berikan sesuai dengan izin lokasi Sesuai dengan tarif yang berlaku

18 28. Izin Usaha Perikanan (SIUP) Pengolahan, Pengumpulan dan Pengangkutan 1. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas atau Pejabat yang tunjuk 2. Rencana Usaha meliputi rencana investasi, rencana kapal, rencana UPI, dan rencana operasional 3. Fotocopy NPWP 4. Fotocopy KTP penanggung jawab 5. Pas Foto penanggung jawab perusahaan yang berwarna sebanyak 2 lembar ukuran 4 x 6 6. Fotocopy akte akte penrian perusahaan yang menyebutkan bidang usaha yang telah sahkan oleh instansi yang bertanggung jawab bidang pengesahan badan hukum dengan menunjukan aslinya 7. Surat izin tempat usaha pemerintah kabupaten atau kota setempat 8. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atu UKL/UPL atau SPPL sesuai dengan ketentuan peratura perundang undangan yang berlaku 9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik atas kebenaran data dan informasi yang sampaikan 10. Surat pernyataan bersea mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku 29. Rekomendasi Izin Penelitian. 1. Mengajukan Surat Permohonan kepada Gubernur Bali cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Proposal penelitian. 3. Salinan/foto copy kartu tanda penduduk. 4. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan Peraturan Perundang Undangan yang berlaku. 5. Untuk penelitian badan usaha, organisasi kemasyarakatan atau Lembaga nirlabalainnya, Surat permohonan sertai salinan / Foto Copy Akta notaris penrian badan usaha / organisasi kemasyarakatan/ Lembaga nirlabalainnya. 30. Izin Mempekan Tenaga Kerja Asing (IMTA) Perpanjangan 1. Permohonan ajukan kepada Gubernur Bali cq Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali 2. Formulir IMTA yang sudah i 3. Bukti Setor Pembayaran Retribusi 4. Copy Polis Asuransi Tenaga Kerja Asing yang bersangkutan 5. Copy Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang masih berlaku 6. Copy Bukti Setor DPKK/Retribusi lama 7. Pas photo ukuran 4X6 berwarna sebanyak 2 (dua) lembar (photo menggunakan kemeja berkerah dan tidak berkaos) 8. Surat Tugas dari Perusahaan atau Surat Kuasa beratrai Rp.6.000,- apabila pengurusannya laksanakan oleh Pihak Ketiga, i tanggal penugasan dan copy KTP yang bersangkutan 9. Surat Pernyataan dari perusahaan pengguna tenaga asing bahwa tenaga asing be sesuai dengan jabatan dan keahlian. 10. Surat Pernyataan dari perusahaan pengguna tenaga asing bahwa penempatan tenaga asing adalah berdasarkan lokasi lebih dari 1 (satu) kabupaten/kota 11. Surat Pernyataan Pihak ke Tiga Menyerahkan Dokumen Asli ke Perusahaan ( Kop surat Pihak Ke-3 ) 12. Kartu keikutsertaan Tenaga Kerja Asing dalam Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagaan

19 31. Izin Operasional Penyea Jasa Pe /Buruh /Outsorcing 1. Surat Permohonan yang tujukan kepada Gubernur Bali Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Copy Anggaran Alasan yang dalamnya memuat kegiatan penyea jasa pe/buruh. 3. Copy pengesahan sebagai badan hukum Perseroan Terbatas (PT). 4. Copy Surat Izin Usaha penyea jasa pe/buruh. 5. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 6. Copy Surat Wajib Lapor Ketenagaan Perusahaan. 7. Copy Persyaratan Kepemilikan KTR atau Buruh Penyewaan Kantor yang tanda Tangani oleh Pimpinan Perusahaan. 8. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 9. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP). 10. Surat Keterangan Kepesertaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja beserta Daftar Kepesertaan Tenaga Kerja. 32. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi (IUP Eksplorasi). a. Persyaratan administrasi : 1. Surat permohonan tujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Profil badan usaha dalam bidang pertambangan. 3. Foto copy KTP. 4. Foto copy akte penrian perusahaan yang sah. 5. Foto copy NPWP. 6. Susunan reksi / pengurus dan daftar pemegang saham. Untuk Koperasi : 1. Surat Permohonan. 2. Foto copy KTP. 3. Profil koperasi. 4. Foto copy akte penrian koperasi yang sah. 5. Foto copy NPWP. 6. Susunan pengurus. Untuk Perorangan : 1. Surat Permohonan. 2. Foto copy KTP. 3. Foto copy NPWP. b. Persyaratan Teknis : 1. Surat Keterangan tenaga ahli pertambangan, tenaga ahli geologi atau tenaga yang berpengalaman. 2. Peta rencana WIUP yang i dengan koornat geografis. c. Persyaratan Lingkungan : Surat Pernyataan Untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang undangan bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. d. Persyaratan finansial : 1. Bukti pembayaran pencadangan wilayah untuk WIUP bantuan dengan luas paling sekit 5 (lima) Hektar. 2. Surat pernyataan kesungguhan pelaksanaan kegiatan eksplorasi. 33. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP- Eksplorasi) Persyaratan administrasi : 1. Surat permohonan tujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Profil badan usaha dalam bidang pertambangan. 3. Foto copy KTP. 4. Foto copy akte penrian perusahaan yang sah. 5. Foto copy NPWP. 6. Susunan reksi / pengurus dan daftar pemegang saham.

20 Untuk Koperasi : 1. Surat Permohonan. 2. Foto copy KTP. 3. Profil koperasi. 4. Foto copy akte penrian koperasi yang sah. 5. Foto copy NPWP. 6. Susunan pengurus. Untuk Perorangan : 1. Surat Permohonan. 2. Foto copy KTP. 3. Foto copy NPWP. Persyaratan Teknis : 1. Surat Keterangan tenaga ahli pertambangan, tenaga ahli geologi atau tenaga yang berpengalaman. 2. Peta rencana WIUP yang i dengan koornat geografis. 3. Persyaratan Lingkungan : 4. Surat Pernyataan Untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang undangan bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Persyaratan finansial : 1. Bukti pembayaran pencadangan wilayah untuk WIUP bantuan dengan luas paling sekit 5 (lima) Hektar. 2. Surat pernyataan kesungguhan pelaksanaan kegiatan eksplorasi. 34. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Khusus Untuk Penjualan 1. Surat permohonan tujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Foto copy KTP pemohon. 3. Foto copy akte penrian perusahaan. 4. Profil badan usaha. 5. Foto copy NPWP. 6. Foto copy bukti kepemilikan lahan. 7. Surat persetujuan penyanng. 8. Peta situasi lokasi kegiatan dengan batas koornat geografis. 9. Peta / gambar master plan kegiatan yang kan yang setujui nas. 10. Perhitungan volume / tonnase bantuan yang akan tergali. 11. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 12. Rekomendasi pemanfaatan ruangan dari pemerintah kabupaten / kota (bila perlukan) 35. Izin Pertambangan Rakyat a. Orang Perseorangan, paling sekit meliputi : 1. Surat permohonan kepada Gubernur bali C.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Provinsi bali. 2. Foto copy kartu tanda penduduk. 3. Komotas tambang yang mohon. 4. Surat keterangan dari kelurahan b. Kelompok Masyarakat, paling Sekit Meliputi : 1. Surat permohonan. 2. Komotas tambang yang mohon. 3. Surat keterangan dari kelurahan / desa setempat.

21 c. Koperasi Setempat : 1. Surat permohonan. 2. Foto copy NPWP. 3. Foto copy akte penrian koperasi yang telah sahkan 4. Komotas tambang yang mohon. 5. Surat keterangan dari kelurahan / desa setempat 36. Izin Usaha Pertambangan (IUPJ) 1. Surat permohonan tujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Akte penrian badan usaha yang telah sahkan oleh pejabat yang berwenang. 3. Fotocopy KTP penanggungjawab. 4. Profil badan usaha 5. Fotocopy NPWP. 6. Sertifikasi peralatan. 7. Fotocopy SIUP. 8. Sertifikasi tenaga teknis 37. IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan IUP OP Khusus Untuk Pengolahan) 1. Ditujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Akte penrian badan usaha yang telah sahkan oleh pejabat yang berwenang. 3. Fotocopy KTP penanggungjawab. 4. Profil badan usaha 5. Fotocopy NPWP. 6. Sertifikasi peralatan. 7. Fotocopy SIUP. 8. Sertifikasi tenaga teknis. 38. Izin Pengeboran Air Tanah (SIPAT) 1. Surat permohonan tujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Fotocopy identitas pemohon. 3. Fotocopy surat izin perusahaan pengeboran air tanah. 4. Surat pernyataan peruntukan dan kebutuhan air tanah. 5. Denah lokasi titik pengeboran air tanah. 6. Gambar rancangan bangun konstruksi sumur yang telah setujui nas. 39. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) 1. Surat permohonan tujukan Kepada Gubernur Bali C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali. 2. Fotocopy identitas pemohon. 3. Surat pernyataan peruntukkan dan kebutuhan air tanah. 4. Surat pernyataan kesanggupan memasang meter air. 5. Laporan pengeboran air : a. Hasil uji tahanan jenis lapisan batuan (lagging test). b. Gambar konstruksi sumur yang setujui nas. c. Hasil uji pemompaan debit sumur (pumping test). d. Hasil analisa kualitas air tanah. 6. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL), UKL- UPL, atau Amdal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.