PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Transkripsi

1 Tugas Kelompok II Mata Kuliah : Manajemen Mutu Pengajar : Dr. dr. Indahwaty Sidin, MHSM. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN OLEH: Teoroci Luisa Nunuhitu Nuralim Muhammad Wirawan Harahap Edy Tahir S Alvira Ramdhani A Rezky Putri Indarwati Abdullah P P P P P P KONSENTRASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2016

2 KATA PENGANTAR Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat Rahmat dan Hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini meskipun dalam bentuk sederhana. Semoga dengan kesederhanaan ini dapat diambil manfaat sebagai bahan referensi bagi para pembaca yang budiman. Demikian pula shalawat dan salam kepada Nabi besar Muhammad SAW, nabi akhir zaman penuntun ajaran yang benar untk kebahagian dan kesalamatan hidup umat manusia di dunia maupun di akhirat kelak. Penyusunan makalah ini tidak akan mungkin terwujud tanpa bantuan dan partisipasi dari berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang ikut berpartisipasi dalam penyelesaian makalah ini. Akhirnya penyusun menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari berbagai pihak demi kesempurnaan makalah berikutnya. Semoga makalah ini dapat memberi manfaat dalam dunia pendidikan. Wassalam Makassar, April 2016 Penulis

3 DAFTAR ISI SAMPUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI I. PENDAHULUAN... II. PEMBAHASAN... A. Komite Medik... 5 B. Komite Mutu C. Administrasi umum D. Direktur Pelayanan Medik E. Komite Keperawatan I. PENDAHULUAN

4 Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Dengan kemajuan ilmu dan tehnologi, pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penelitian output / outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya. Dengan kemajuan ilmu dan tehnologi, pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penelitian output / outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya. A. KOMITE MEDIK II. PEMBAHASAN

5 PROGRAM KERJA KOMITE MEDIK SUBKOMITE MUTU PROFESI DALAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SEBAGAI BERIKUT: 1. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan,,pembahasan kasus antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka, journal reading. 2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan. 3. Membuat Clinical Guideline, Clinical Pathway dengan cara: Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis) 5 clinical pathway dipilih berdasarkan : high risk? Problem prone? high volume? Kesepakatan bersama membuat 5 clinical pathway (format ttt) Audit : Kepatuhan menjalankan sesuai clinical pathway Berkumpul dalam acara komite medic Berdasarkan data Rekam Medik Mengambil beberapa sampel Hasil nya? : kepatuhan kurang atau sesuai CP Rekomendasi : diperbaiki 4. Evaluasi kinerja dokter dalam 1 tahun: Membuat format/ cek list kinerja dokter : Yang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan harian (semacam borang dokter)/ selama 1 tahun 5. Melakukan audit medis. Tata Kerja Audit Medis sebagai berikut: Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan, pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).

6 Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit. Audit medis dapat dilakukan komite medik atau masing-masing kelompok staf medis dalam rangka menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation) dalam rangka mencapai 4 (empat) peran penting, yaitu: a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit; b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki; c. sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan d. sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis. Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara perorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus sebagaimana tercantum di bawah ini:

7 Memilih Topik Menerapkan perbaikan Meneta Membandingkan dengan Standar Mengamat Berdasarkan siklus di atas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut: a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit. Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit. Pemilihan topik tersebut bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di rumah sakit (misalnya : thypus abdominalis), penggunaan obat tertentu (misalnya: penggunaan antibiotik), tentang prosedur atau tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomial di rumah sakit, tentang kematian karena penyakit tertentu, dan lain-lain.

8 Pemilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik agar memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. Sebagai contoh di rumah sakit kasus typhus abdominalis cukup banyak dengan angka kematian cukup tinggi. Hal ini tentunya menjadi masalah dan ingin dilakukan perbaikan. Contoh lainnya : angka seksio sesaria yang cukup tinggi di rumah sakit yang melebihi dari angka nasional. Untuk mengetahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan perbaikan maka perlu dilakukan audit terhadap seksio sesaria tersebut. Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis. b. Penetapan standar dan kriteria. Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang dipilih typhus abdominalis maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan, diagnosis dan pengobatan typhus abdominalis. Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra bestari (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua level standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut minimum kriteria dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil penelitian yang berbasis bukti. Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus typhus abdominalis yang akan diaudit dalam kurun waktu tertentu, misalnya dari bulan Januari sampai Maret. Misalnya selama 3 bulan tersebut ada 200 kasus maka 200 kasus tersebut yang akan dilakukan audit. c. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan. Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi

9 kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisis. Misalnya dari 200 kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar maka 20 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan. d. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria. Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke 20 kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya: bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang penyimpangannya terhadap standar adalah acceptable karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang acceptable). Sisanya yang 5 kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai defisiensi. Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari rumah sakit pendidikan. e. Menerapkan perbaikan. Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima kasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari blaming culture. Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan pogram pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya. f. Rencana reaudit. Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6 (enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis.

10 a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan. b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka. c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi. d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu profesi. e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif. f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun. g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi. h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya. i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis sebagai asupan kepada direksi. 3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang membutuhkan. a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege. b. Komite medik berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut. 4. Penilaian setiap staf medis dilakukan oleh masing-masing Ketua Kelompok

11 Staf Medik (KSM). Penilaian dilakukan setiap tahun. Hasil penilaian dari ketua KSM diserahkan kepada Ketua Subkomite Mutu Profesi. Kemudian ketua subkomite mutu profesi menyerahkan hasil penilaian ke Ketua Komite Medik yang kemudian diserahkan ke Direktur untuk disimpan ke file kepegawaian. Untuk Ketua KSM, maka penilaian dilakukan langsung oleh Ketua Komite Medik. B. KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit dilakukan melalui Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan Keselamatan pasien. a. Pemantauan Indikator Klinis Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan antara lain: 1. Assesment terhadap area klinik 2. Pelayanan Laboratorium 3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging 4. Prosedur Bedah 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian nyaris cidera (KNC) 7. Anestesi dan penggunaan sedasi 8. Penggunaan darah dan produk darah 9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis 10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan 11. Riset Klinik. b. Pemantauan Patient Safety Untuk mengetahui tingkat keselamatan patien dilakukan pemantauan langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian

12 tingkat keselamatan patien melalui pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari Plan, Do, Check and Action, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya. 4. ACT - mengambil tindakan yang tepat - Membuat rencana tindak lanjut - Evaluasi 1.PLAN - Menetapkan tujuan dan sasaran - Menetapkan metode - Menyelenggarakan diklat 3. CHECK - Memeriksa akibat pelaksanaan 2. DO - Melaksanakan pekerjaan Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis, mutu manajerial dan sasaran keselamatan pasien tersebut adalah:

13 1. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan Mencari dan mempelajari referensi terkait b. Menginventaris indikator mutu c. Memilih prioritas indikator mutu d. Menetapkan prioritas indikator mutu 2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator d. Mengumpulkan Data Quality Indikator e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan 3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Menetapkan area prioritas c. Mencari dan mempelajari referensi terkait d. Menetapkan Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway 4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Membuat ToR/Deskripsi Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway c. Melatih staf dalam melakukan monitoring kepatuhan Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway d. Mengumpulkan Data kepatuhan Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan 5. Monitoring Pelaporan Insiden a. Menyusun dan menetapkan Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden b. Pembuatan formulir Pelaporan Insiden

14 c. Sosialisasi Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden d. Monitoring Pelaporan Insiden e. Evaluasi & laporan pelaksanaan kegiatan 6. Manajemen Resiko Proaktif Tentukan topic proses FMEA Bentuk Tim FMEA Gambarkan Alur Proses Analisa Hazard Score Re-Desain Process Analisa dan Uji Proses Baru Laksanakan & Monitor proses Re-Desain 7. Pendidikan & Pelatihan a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator d. Mengumpulkan Data Quality Indikator e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan Penjelasan Kegiatan a. Clinical Pathway Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D, 2008). Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway. b. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja, surveilance PPI) Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area

15 Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manajemen. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. 1. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. 2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan. 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert). 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien. 5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. 6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh. c. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam

16 menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien. d. Pelaksanaan diklat PMKP berisi : 1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. 2. Cara penyusunan program PMKP. 3. Cara melaksanakan program PMKP. 4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP. 5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien. 6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disusun Rumah Sakit. e. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat/petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya ditangani khusus oleh tim keselamatan pasien rumah sakit. f. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh kepala ruangan atau kepala unit masing-masing. g. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Kinis bertanggung jawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan di rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan. h. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direktur Utama Rumah Sakit. i. Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir

17 1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk 2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada Kepala Bagian Unit yang kemudian diteruskan ke Tim Indikator Klinis 3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis 4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit 5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada Direktur Utama Rumah Sakit Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk table dan grafik. j. Evaluasi Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat koordinasi tiap 1 ( satu ) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, Komite PMKP RS, dan semua Komite Komite lainnya juga semua pimpinan unit kerja. C. ADMINISTRASI UMUM Program kerja Bagian Administrasi dan umum : 1. Program Pelayanan Administrasi Perkantoran a. Penyediaan Jasa Surat Menyurat b. Penyediaan jasa komunikasi, sumber daya air dan listrik c. Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan d. Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor e. Penyediaan Alat Tulis Kantor f. Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan g. Penyediaan Komponen Instalasi Listrik / Penerangan Bangunan Kantor h. Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor i. Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan Penyediaan Makanan dan Minuman j. Rapat - rapat Koordinasi dan Konsultasi ke Luar Daerah k. Penyediaan JasaTenaga Pendukung Administrasi / Teknis Perkantoran

18 l. Rapat koordinasi dan Konsultasi ke dalam Daerah 2. Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit 1. Pengadaan Alat-lalat Kesehatan Rumah Sakit - Peralatan PONEK (ruang bayi dan anak) - Instrumen Kamar Bedah 2. Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga Rumah Sakit 3. Pengadaan bahan-bahan logistik RS 4. Pengadaan percetakan dan surat menyurat RS 5. Pengembangan Type RS 6. Pengadaan Peralatan Perlengkapan Rumah Sakit - Penambahan Tempat Tidur kelas III - Penambahan Peralatan PONEK / Ruang Bayi 7. Pembangunan Sarana dan Prasarana Penunjang RS - Penambahan Ruang Parkir pengunjung 3. Program pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit 1. Pemeliharaan rutin /berkala RS 2. Pemeliharaan rutin/berkala ruang rawat inap RS 3. Pemeliharaan rutin/berkala alat-alat kesehatan rumah sakit 4. Pemeliharaan rutin/berkala ambulance/mobil jenazah 5. Pemeliharaan rutin/berkala perlengkapan rumah sakit - Pemeliharaan software dan jaringan SIM RS C. DIREKTUR PELAYANAN MEDIK PROGRAM KERJA BIDANG MEDIK & PELAYANAN UNTUK PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT

19 Tim keselamatan pasien sebagai wadah untuk memantau program Keselamatan pasien dalam sebuah rumah sakit, dalam melaksanakan pemantauan Keselamatan pasien makan dalam sistem kerja tim Keselamatan pasien perlu dibuat program kerja. KEGIATAN POKOK 1. Melaporkan kejadian tak diharapkan dan kejadian nyaris cedera kepada tim Keselamatan pasien rumah sakit 2. Kegiatan Rapat tim keselamatan pasien 3. Progam pemecahan masalah tim Keselamatan pasien 4. Mencari data yang dapat memungkintkan atau data KTD (kejadian tak diharapkan ) 5. Pengembangan tim Keselamatan pasien.. Program Kerja 1. Kegiatan Rapat Tim Keselamatan pasien Kegiatan rapat rutin tim Keselamatan pasien dilaksanakan 1 bulan sekali, dalam kegiatan rapat rutin masing-masing unit tim Keselamatan pasien akan mengumpulkan data kejadian tak diharapkan dan Kejadian nyaris cedera ke tim Keselamatan pasien RS, disini para anggota tim Keselamatan pasien memberikan keterangan mengenai laporan, format laporan sudah disosialisasikan. Koorditaor tim Keselamatan pasien unit menyampaikan ringkasan laporan. 2. Tatakerja tim Keselamatan pasien Tatakerja tim Keselamatan pasien, tim Keselamatan pasien wajib menerima laporan dari pasien, keluarga pasien atau petugas unit lain tentang suatu kejadian yang tak diharapkan yang terjadi di unitnya. Kemudian koordiantor tim membuat rangking kejadian yang peling sering terjadi dan melaporkan kepada tim Keselamatan pasien rumah sakit. Tim Keselamatan pasien rumah sakit akan menerima laporan ktd dan menindaklanjuti dengan berkoordinasi dengan pihak direksi maupun pihak staf menajemen, atau koordinator terkait.

20 3. Pencarian data KTD Pencarian data KTD dilakukan oleh koordinator masing-masing unit, baik KTD yang disebabkan unit lain atau disebabkan oleh unitnya sendiri atau karena faktor lain. Dalam pencarian data KTD tim Keselamatan pasien, koordinator bisa dibantu oleh petugas kesehatan lain, atau pasien atau keluarga pasien. 4. Membuat SOP Dalam system pelaporan perlu dibuatkan SOP agar tatacara pelaporan lebih terkoordinir dan tatacara pemecahan masalah KTD yang meninpa pasien. 5. Priotitas KTD Dalam mencari Pemecahan masalah makan tim Keselamatan pasien akan memprioritaskan berdasarkan grading yang telah terkumpul. Grade merah akan menjadi prioritas, kemudian grade kuning, biru dan hijau. 6. Solusi Pemecahan KTD Solusi pemecahan masalaha KTD akan diprioritaskan berdasarkan grade, tim Keselamatan pasien akan menyelesaikan secara kekeluargaan dengan pasien, keluarga atau petugas lain. Untuk kemudian dicari cara pemecahannya dengan berkoordinasi dengan direksi dan petugas kesehatan lain. 7. Laporan kegiatan tim Keselamatan pasien rumah sakit Tim Keselamatan pasien akan melaporkan kegiatan kepada direksi tiap enam bulan sekali, yaitu pada bulan juni dan akhir tahun. Laporan kerja tim Keselamatan pasien meliputi, pelaksanakan program kerja yang telah tersusun serta kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan tim Keselamatan pasien valuasi kegiatan tim Keselamatan pasien akan dilakukan tiap 1 tauhun sekali, yaitu pada akhir tahun. tetapi peloran kerja tim Keselamatan pasien dilakukan tiap 6 bulan sekali yaitu pada bulan juni dan bulan desember tahun berjalan. 8. Pencatatan, Pelaporan, Dan Evaluasi Kegiatan

21 Tim Keselamatan pasien mencatat dan melaporkan dan menerima laporan setiap KTD atau dugaan KTD, dan mendokumentasikannya, kemudian ketua tim Keselamatan pasien akan membuat laporan KTD atau KNC yang terjadi di RS Laporan KTD ke direksi dilakukan tiap semester sedang evaluasi dilakukan setiap akhir tahun D. KOMITE KEPERAWATAN MEMBANGUN KESADARAN PERAWAT (NURSING AWARENESS) AKAN PATIENT SAFETY Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya terbesar di rumah sakit (sebesar 40 60%) dan dimana pelayanan keperawatan yang diberikan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, memiliki peran kunci dalam mewujudkan keselamatan pasien. Nursing is the protection, promotion, and optimization of health and abilities, prevention of illness and injury, alleviation of suffering through diagnosis and treatment of human response, and advocacy in the care of individuals, families, communities, and populations (ANA, 2003). Berangkat dari definisi inilah, peran-peran perawat dalam mewujudkan patient safety di rumah sakit dapat dirumuskan. Antara lain sebagai: 1. Pemberi pelayanan keperawatan, perawat mematuhi standar pelayanan dan SOP yang telah ditetapkan; 2. Menerapkan prinsip-prinsip etik dalam pemberian pelayanan keperawatan; 3. Memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan yang diberikan;

22 4. Menerapkan kerjasama tim kesehatan yang handal dalam pemberian pelayanan kesehatan; 5. Menerapkan komunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarganya; 6. Peka, proaktif dan melakukan penyelesaian masalah terhadap kejadian tidak diharapkan; 7. Mendokumentasikan dengan benar semua asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dan keluarga. Perawat bertanggung jawab dalam: a. Memberikan informasi pada pasien dan keluarga tentang kemungkinan-kemungkinan resiko b. Melaporkan kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD) kepada yang berwenang c. Berperang Aktif dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan dan kualitas/mutu pelayanan d. Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan professional lainnya e. Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup f. Membantu pengukuran terhadap peningkatan patient safety g. Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi (infection control) h. Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat memimalisasi kejadian error i. Berhubungan dengan badan-badan profesional yang mewakili para dokter ahli, farmasi dan lain-lain j. Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat

23 k. Berkolaborasi dengan sistem pelaporan nasional untuk mencatat, menganalisa dan mempelajari kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD) l. Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran, sebagai contoh untuk pelaksanaan akreditasi m. Karakteristik dari pemberi pelayanan kesehatan menjadi tolok ukur terhadap excellence dalam patient safety