LI1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Gaster LO1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Gaster

Transkripsi

1 LI1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Gaster LO1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Gaster Anatomi Gaster Gaster (Pylorus/ Vantriculus) atau masyarakat juga menyebutnya dg lambung, atau apabila kita mencari dalam buku, jurnal maupun artikel berbahasa inggris sering kita jumpai dg nama stomach. Lambung merupakan organ berongga yg berbentuk spt huruf J, di dalam rongga dr gaster memiliki ruggae. Gaster merupakan salah satu organ pencernaan yg menghubungkan oesophagus dg duodenum. Gaster terletak pd cavum abdomen pd regio hipokondrium/ hipokondriaka sinistra. Gaster juga merupakan salah satu organ intraperitoneal. Morfologi Gaster - Lubang gaster Gaster memiliki 2 lubang, yaitu ostium cardiacum yg menghubungkan oesophagus dg gaster dan ostium pyloricum yg menghubungkan gaster dg duodenum pars superior. Masing2 lubang ini berfungsi sbg sphincter yg berfungsi utk mengatur pengeluaran isi dr gaster. Ostium cardiacum berfungsi sbg sphincter fisiologis, yg berarti secara anatomis (kasat mata) tdk nampak adanya sebuah sphincter, namun pd ostium cardiacum berfungsi sbg sphincter yg berfungsi utk mencegah adanya refluks isi gaster kembali ke dalam oesophagus. Sedangkan pada ostium pyloricum merupakan sphincter anatomis dr gaster yg berfungsi utk mengatur pengeluaran isi gaster ke duodenum. - Lengkung gaster Gaster memiliki 2 lengkungan yaitu curvature mayor yg merupakan lengkung besar dan curvature minor yg merupakan lengkung kecil. Curvature minor gaster membentuk pinggir kanan gaster dan membentang dr ostium cardiacum hingga pylorus dan merupakan lanjutan dr margo dextra oesophagus. Curvature minor gaster dilekati oleh omentum minus. Sedangkan curvature major gaster merupakan lanjutan dr ostium cardiac, mll fundus gaster yg berbentuk kubah, membentang di sisi kiri gaster sampai pd bagian inferior pylorus. Pd bagian atas dr curvature mayor gaster dilekati oleh lig. Gastrolienalis dan pd bagian bawahnya dilekati oleh omentum mayus

2 - Permukaan gaster Gaster memiliki 2 facies yaitu facies anterior dan facies posterior. - Penggantung gaster Gaster difiksasi oleh : Omentum minus Omentum minus membentang dr curvature minor gaster hingga ke hepar. Omentum majus (mayus)/ major (mayor) Omentum majus membentang dr bagian bawah dr curvature major gaster hingga ke colon transversum Lig. Gastrolienalis Lig. Gastrolienalis membentang dr bagian atas curvature major gaster hingga ke lien Bagian Gaster Gaster memiliki bagian2 seperti : Fundus gaster Berbentuk kubah di bagian atas gaster, dipisahkan dr margo sinistra oesophagus oleh incisura cardiac Corpus Terletak setinggi ostium cardiac sampai lekukan di bawah curvature minor yg disebut dg incisura angularis. Anthrum pyloricum Bagian gaster yg berbentuk tabung. Rongga di dalam nya disebut dg canalis pyloricus. Syntopi Gaster 1

3 Anterior : dinding anterior abdomen, arcus costae sinistra, pleura et pulmo sinistra, diaphragm, lobus hepatis sinistra Posterior : bursa omentalis, diaphragm, lien, glandula suprarenalis sinistra, pancreas, mesocolon transversum, colon transversum. a Vaskularisasi Arteriae berasal dari cabang truncus coeliacus. - Arteria gastrica sinistra berasal dari truncus coeliacus. Arteri ini berjalan ke atas dan kiri untuk mencapai oesophagus dan kemudian berjalan turun sepanjang curvatura minor gaster. Arteria gastrica sinistra mendarahi 1/3 bawah oesophagus dan bagian atas kanan gaster. - Arteria gastrica dextra berasal dari arteria hepatica communis pada pinggir atas pylorus dan berjalan ke kiri sepanjang curvatura minor. Arteria ini mendarahi bagian kanan bawah gaster. - Arteriae gastricae breves berasal dari arteria lienalis pada hilum lienale dan berjalan ke depan di dalam ligamentum gastrosplenicum untuk mendarahi fundus. - Arteria gastroomentalis sinistra berasal dari arteria splenica pada hilum lienale dan berjalan ke depan di dalam ligamentum gastrolienale untuk mendarahi gaster sepanjang bagian atas curvatura major. - Arteria gastroomentalis dextra berasal dari arteria gastroduodenalis yang merupakan cabang arteria hepatica communis. Arteria ini berjalan ke kiri dan mendarahi gaster sepanjang bawah curvatura major. 2

4 Venae. Vena-vena ini mengalirkan darah ke dalam sirkulasi portal. Vena gastrica sinistra dan dextra bermuara langsung ke vena porta hepatis. Venae gastricae breves dan vena gastroomentalis sinistra bermuara ke dalam vena lienalis. Vena gastroomentalis dextra bermuara ke dalam vena mesentrica superior. b Persarafan gaster Persarafan ini termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexus coeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra. Truncus vagalis anterior yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus sinistra, memasuki abdomen pada permukaan anterior oesophagus. Truncus, yang mungkin tunggal atau multipel, kemudian terbagi menjadi cabang-cabang yang menyarafi permukaan anterior gaster. Sebuah cabang hepaticus yang besar berjalan ke atas menuju hepar, dan di sini membentuk ramus pyloricus yang berjalan turun ke pylorus. Truncus vagalis posterior, yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus dextra, memasuki abdomen pada permukaan posterior oesophagus. Selanjutnya truncus membentuk cabang-cabang yang menyarafi permukaan posterior gaster. Suatu cabang yang besar berjalan menuju plexus coeliacus dan plexus mesentricus superior dan kemudian didistribusikan ke usus sampai flexura coli sinistra dan ke pancreas. Persarafan simpatis gaster membawa serabut-serabut rasa nyeri, sedangkan serabut parasimpatis nervus vagus membawa secretomotoris untuk glandulae gastricae dan serabut motoris untuk tunica muscularis gaster. Musculus sphincter pyloricus menerima serabut motoris dari sistem simpatis dan serabut inhibitor dari nervus vagus. LO1.2. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Gaster a. Lapisan Mukosa Lapisan mukosa merupakan lapisan yang tersusun atas lipatan-lipatan longitudinal, disebut juga rugae. Mukosa lambung terdiri atas tiga lapisan, yakniepitel, lapisan propria, dan muskularis mukosa. Pada epitel permukaannya menekuk dengan kedalamaan berbeda ke dalam lamina propria membentuk sumur lambung (gastric pits). Lamina propria tersusun atas jaringan pengikat longgar diselingi otot polos dan sel-sel limfoid. Juga terdapat muskularis mukosa, yakni lapisan yang memisahkan mukosa dan submukosa yang masih merupakan lapisa notot polos (Junquiera dan Carneiro, 2003). Mukosa lambung mempunyai satu lapis epitel silinder yang berlekuk-lekuk (foveolae gastricae), tempat bermuaranya kelenjar lambung yang spesifik. Kelenjar pada daerah cardiac dan pylorus hanya memproduksi mukus, sedangkan kelenjar pada daerah corpus dan fundus memproduksi mukus, asam klorida danenzim proteolitik. Karena itu pada kelenjar corpus dan fundus ditemukan 3 jenissel, yaitu sel yang memproduksi 3

5 mukus yaitu sel mukus, sel yang menghasilkan HCl yaitu sel parietal, sel yang menghasilkan enzim proteolitik yaitu sel epitel mukosa (Sukirno, 2008). Lamina propria terdiri atas anyaman serat retikuler dan kolagen, serta sedikit elastin. Juga anyaman fibrosa yang mengandung limfosit, eosinofil, selmast, dan sel plasma. Kontraksinya berhubungan dengan pengeluaran sekret pada mukosa (Bloom dan Fawcett, 2002). Lapisan muskularis mukosa terdiri atas lapisan otot polos tipis yang tersusun sirkuler di bagian dalam serta lapisan longitudinal di bagian luar (Eroschenko, 2003). b. Lapisan submukosa Lapisan submukosa tersusun atas jaringan alveolar longgar yang menghubungkan lapisan mukosa dan lapisan muskularis. Jaringan ini memungkinkan mukosa bergerak dengan gerakan peristaltik. Pada lapisan ini banyak mengandung pleksus saraf, pembuluh darah, dan saluran limfe (Price danwilson, 2006). c. Lapisan muskularis Lapisan muskularis tersusun atas tiga lapis otot polos. Bagian luar tersusun atas lapisan longitudinal, bagian tengah tersusun atas lapisan sirkuler, dan bagian dalam tersusun atas lapisan oblik (Price dan Wilson, 2006) d. Lapisan serosa Lapisan ini adalah lapisan tipis jaringan ikat yang menutupi lapisan muskularis. Merupakan lapisan paling luar yang merupakan bagian dari peritonium visceralis. Jaringan ikat yang menutupi peritonium visceralis banyak mengandung sel lemak (Eroschenko, 2003). Histologi bagian-bagian gaster : 1. Esophagus cardia 4

6 Pada bagian esophagus cardia terjadi peralihan dari epitel berlapis gepeng menjadi epitel selapis silindris. Saat mencapai cardia kelenjer esophagus di submucosa tidak ada lagi. 2. Gaster Fundus Mukosa diliputi oleh epitel selapis torak. Foveola gastrica sepertiga tebal mukosa ( dangkal ) sedangkan kelenjernya ( fundus ) duapertiga tebal mukosa, terletak di lamina propria. Ada beberapa macam kelenjer yang terdapat disini antara lain : a. Sel epitel permukaan (sel-sel mukus) Epitel selapis silindris melapisi seluruh lambung dan meluas ke dalam sumur-sumur atau foveola. Epitel selapis silindris ini berawal di cardia, di sebelah epitel berlapis gepeng oesophagus, dan pada pylorus melanjutkan diri menjadi epitel usus (epitel selapis silindris). Pada tepian muka yang menghadap lumen, terdapat mikrovili gemuk dan pendek-pendek. Mukus glikoprotein netral yang disekresikan oleh sel-sel epitel permukaan membentuk lapisan tipis, melindungi mukosa terhadap asam. Tanpa adanya mukus ini, mukosa akan mengalami ulserasi. b. Sel zimogen (Chief cell) Sel ini terletak di dasar kelenjar lambung, dan menunjukkan ciri-ciri sel yang mensekresi protein (zimogen). Sel zimogen mengeluarkan pepsinogen, yang dalam suasana asam di lambung akan diubah menjadi pepsin aktif dan berfungsi menghidrolisis protein menjadi peptida yang lebih kecil. c. Sel parietal (oksintik) Sel ini tersebar satu-satu dalam kelompokan kecil di antara jenis sel lainnya, mulai dari ismus sampai ke dasar kelenjar lambung, tetapi paling banyak di daerah leher dan ismus. Pada keadaan isitirahat, terdapat banyak gelembung tubulosa, dan kenalikuli melebar dengan relatif sedikit mikrovili. Sewaktu mensekresi asam, mikrovili bertambah banyak dan gelembung tubulosa berkurang, yang menunjukkan adanya pertukaran membran di antara gelembung tubulosa di dalam sitoplasma dan mikrovili pada permukaan, sekresi asam HCl terjadi pada permukaan membran yang luas ini. Sel ini juga mensekresikan faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang terikat dengan vitamin B 12 dan membantu absorbsi vitamin ini di usus halus. Vitamin B 12 diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Kekurangan vitamin B 12 akibat kurangnya faktor ini dapat menyebabkan anemia pernisiosa. e. Sel mukus leher Sel ini terletak di daerah leher kelenjar lambung, dalam kelompok kecil atau satu-satu. Bentuknya cenderung tidak teratur, seakan-akan terdesak oleh sel-sel disekitarnya (terutama sel parietal). Sel ini memiliki mikrovili apikal yang gemuk dan pendek berisi filamen halus yang tampak kabur. Sel ini menghasilkan mukus asam, berbeda dengan mukus netral yang dibentuk oleh sel mukus permukaan. f. Sel enteroendokrin 5

7 Beberapa jenis sel enteroendokrin ditemukan di dalam kelenjar lambung. Sel-sel ini berjumlah banyak, terutama di daerah antrum pylorik, dan umumnya ditemukan pada dasar kelenjar. Sel-sel enteroendokrin serupa dengan sel endokrin yang mensekresi peptida. Sel ini juga ditemukan di dalam epitel usus halus dan besar, kelenjar oesophagus bagian bawah (cardia), dan dalam jumlah terbatas pada ductus utama hati dan pankreas. Sel enteroendokrin menghasilkan beberapa hormon peptida murni (sekretin, gastrin, kolesitokinin); semuanya melalui peredaran darah untuk mencapai organ sasaran pankreas, lambung, dan kandung empedu. Walaupun sistem saraf mengendalikan aktivitas sekretoris dan gerakan otot dalam saluran cerna, terdapat interaksi yang rumit dengan kebanyakan hormon yang dihasilkan oleh sel enteroendokrin ini. 3. Gaster Pilorus Memiliki foveola gastrica yang lebih dalam. Sel-sel kelenjer hamper homogeny, semua sel mucus kelenjer pylorus sering berkelok-kelok di dalam lamina propria. Tunika muskularis dengan lapisan sirkular amat tebal membentuk sfingter. 4. Gaster duodenum Tunika mukosa epitel selapis torak pada gaster akan memiliki sel goblet ketika memasuki daerah duodenum. L12. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Gaster LO2.1 Memahami dan Menjelaskan Fungsi Gaster Penyimpan makanan. Kapasitas lambung normal memungkinkan adanya interval yang panjang antara saat makan dan kemampuan menyimpan makanan dalam jumlah besar sampai makanan ini dapat terakomodasi di bagian bawah saluran cerna. Produksi kimus. Aktivitas lambung mengakibatkan terbentuknya kimus (massa homogen setengah cair berkadar asam tinggi yang berasal dari bolus) dan mendorongnya ke dalam duodenum. Digesti protein. Lambung mulai digesti protein melalui sekresi tripsin dan asam klorida. 6

8 Produksi mukus. Mukus yang dihasilkan dari kelenjar membentuk barrier setebal 1 mm untuk melindungi lambung terhadap aksi pencernaan dan sekresinya sendiri. Produksi faktor intrinsik. Faktor intrinsik adalah glikoprotein yang disekresi sel parietal. Vitamin B 12, didapat dari makanan yang dicerna di lambung, terikat pada faktor intrinsik. Kompleks faktor intrinsik vitamin B 12 dibawa ke ileum usus halus, tempat vitamin B 12 diabsorbsi. Absorbsi. Absorbsi nutrien yang berlangsung dalam lambung hanya sedikit. Beberapa obat larut lemak (aspirin) dan alkohol diabsorbsi pada dinding lambung. Zat terlarut dalam air terabsorbsi dalam jumlah yang tidak jelas. LO2.2 Memahami dan Menjelaskan Kimiawi Gaster Lambung memiliki 2 tipe kelenjar tubular yang penting, yaitu : Kelenjar Oksintik (Kelenjar Gastrik), mensekresi asam hidroklorida, pepsinogen, faktor intrinsk, dan mukus. Kelenjar Pilorus, mensekresi mukus untuk melindungi mukosa, dan hormon gastrin. Sekresi Kelenjar Oksintik (Gastrik) Terdiri atas 3 tipe sel, yaitu : Sel leher mukus, mensekresi mukus Sel peptik, sel sejumlah besar pepsinogen Sel parietal (sel oksintik), sekresi asam hidroklorida dan Faktor Intrinsik. Faktor-faktor dasar yang merangsang sekresi lambung adalah asetilkolin karena adanya rangsang parasimpatis merangsang sekresi pepsinogen, asam hidroklorida dan mukus, Sedang kan gastrin, dan histamin merangsang secara kuat sel parietal untuk mensekresi asam hidroklorida. Sekresi dan aktivasi pepsinogen. Awal saat pertama kali disekresikan pepsinogen bersifat tidak aktif. Akan tetapi segera setelah kontak dengan HCl akan segera diaktifkan untuk membentuk pepsin yang aktif. Sekresi Faktor Intrinsik oleh Sel Parietal. Untuk absorbs vitamin B12 di dalam ileum. Disekresi bersama dengan sekresi HCl. Sekresi Kelenjar Pilorus Struktur mirip dengan kelenjar oksintik, namun tidak mengandung beberapa sel eptik dan sel parietal hampir tidak ada. Terutama mengandung sel-sel mukus, serta menyekresi hormone gastrin yang mempunyai kunci pengaturan sekresi gastrik. Sel-sel Mukus Pencernaan 7

9 Seluruh permukaan lambung di antara kelenjar memiliki lapisan berkesinambungan sel mukus jenis khusus yang disebut sel-sel mukus permukaan, sejumlah besar mukus kental yang bersifat alkalis disekresikan oleh sel ini. Mukus tersebut berfungsi sebagai cangkang proteksi utama bagi dinding lambung dan berperan juga sebagai melumasi transpor makanan. Perangsangan Sekresi Asam Lambung Sekresi asam dalam sel parietal berada dalam pengaturan oleh sinyal endokrin dan saraf. Hal ini berhubungan erat dengan sel mirip-enterokromafin (Sel ECL) yang berfungsi menyekresi histamin. Kecepatan pembentukan dan sekresi HCl oleh sel parietal berhubungan langsung dengan jumlah histamine yang dilepaskan oleh sel ECL. Gastrin disekresikan sel-sel gastrin yang berada di kelenjar pilorus di ujung distal lambung juga dapat merangsang sel ECL untuk mensekresi histamin langsung ke kelenjar oksintik dalam secara cepat merangsang sekresi HCl. Hal ini disebabkan sebagai respon terhadap protein dalam makanan yang sedang dicerna. Pepsinogen Diatur oleh 2 sinyal utama, yaitu : Perangsangan sel peptik oleh asetilkolin yang dilepas nervus vagus atau pleksus saraf enteric gastrik Perangsangan sekresi sel peptik respon terhadap adanya asam dalam lambung. Asam tidak merangsang secara langsung tapi menimbulkan refleks saraf enteric tambahan yang mendukung sinyal saraf asli ke sel peptik. Sekresi asam lambung Kecepatan sekresi lambung dapat dipengaruhi oleh (1) faktor-faktor yang muncul sebelum makanan mencapai lambung; (2) faktor-faktor yang timbul akibat adanya makanan di dalam lambung; dan (3) faktor-faktor di duodenum setelah makanan meninggalkan lambung. Dengan demikian, diaktifkan, pepsin secara autokatalis mengaktifkan lebih banyak pepsinogen dan memulai pencernaan protein. Sekresi pepsiongen dalam bentuk inaktif mencegah pencernaan protein struktural sel tempat enzim tersebut dihasilkan. Pengaktifan pepsinogen tidak terjadi sampai enzim tersebut menjadi lumen dan berkontak dengan HCl yang disekresikan oleh sel lain di kantung-kantung lambung. Sekresi lambung dibagi menjadi tiga fase fase sefalik, fase lambung, dan fase usus. a) Fase sefalik terjadi sebelum makanan mencapai lambung. Masuknya makanan ke dalam mulut atau tampilan, bau, atau pikiran tentang makanan dapat merangsang sekresi lambung. b) Fase lambung terjadi saat makanan mencapai lambung dan berlangsung selama makanan masih ada. Peregangan dinding lambung merangsang reseptor saraf dalam mukosa lambung dan memicu refleks lambung. Serabut aferen menjalar ke medula melalui saraf vagus. 8

10 Serabut eferen parasimpatis menjalar dalam vagus menuju kelenjar lambung untuk menstimulasi produksi HCl, enzim-enzim pencernaan, dan gastrin. Fungsi gastrin: - merangsang sekresi lambung, - meningkatkan motilitas usus dan lambung, - mengkonstriksi sphincter oesophagus bawah dan merelaksasi sphincter pylorus, - efek tambahan: stimulasi sekresi pancreas. Pengaturan pelepasan gastrin dalam lambung terjadi melalui penghambatan umpan balik yang didasarkan pada ph isi lambung. - Jika makanan tidak ada di dalam lambung di antara jam makan, ph lambung akan rendah dan sekresi lambung terbatas. - Makanan yang masuk ke lambung memiliki efek pendaparan (buffering) yang mengakibatkan peningkatan ph dan sekresi lambung. c) Fase usus terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki usus halus yang kemudian memicu faktor saraf dan hormon. Sekresi lambung distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum sehingga dapat berlangsung selama beberapa jam. Gastrin ini dihasilkan oleh bagian atas duodenum dan dibawa dalam sirkulasi menuju lambung. Sekresi lambung dihambat oleh hormon-hormon polipeptida yang dihasilkan duodenum. Hormon ini dibawa sirkulasi menuju lambung, disekresi sebagai respon terhadap asiditas lambung dengan ph di bawah 2, dan jika ada makanan berlemak. Hormon-hormon ini meliputi gastric inhibitory polipeptide (GIP), sekretin, kolesistokinin (CCK), dan hormon pembersih enterogastron. Tabel 2-1. Stimulasi Sekresi Lambung Hambatan Sekresi Lambung 9

11 Keberadaan makanan di dalam usus halus merangsang reflek enterogastrik terbalik, menghambat sekresi lambung. Reflek ini dimunculkan saat merenggangnya usus halus, adanya asam pada usus halus bagian atas, produk pemecahan protein, iritasi mukosa. Hormon Sekretin, peptide penghambat gastrik, polipeptida intestinal vasoaktif, dan somatostatin Hormon Terkait Pencernaan Gastrin Gastirn diproduksi oleh sel yang disebut dengan sel G, di dinding lambung.ketika makanan memasuki lambung, sel G memicu pelepasan gastrin dalam darah. Dengan meningkatnya gastrin dalam darah, maka lambung mengeluarkan asam lambung yang membantu memecah dan mencerna makanan. Ketika asam lambung yang diproduksi telah cukup untuk memecah makanan, kadar gastrin dalam darah akan kembali menurun. Jadi, pengaruh hormon ini dalam adalah mengatur pencernaan sebagai perangsang sekresi terus-menerus getah lambung. Gastrin juga dapat mempunyai pengaruh dan peran pada pancreas, hati, dan usus. Gastrin membantu pancreas memproduksi enzim untuk pencernaan dan membantu hati menghasilkan empedu. Gastrin juga membantu merangsang usus untuk membantu memindahkan makanan melalui saluran pencernaan. LO2.3 Memahami dan Menjelaskan Mekanik Gaster Fungsi Motorik lambung ada 3, yaitu : Penyimpanan sejumlah besar makanan sampai makanan dapat diproses di dalam lambung, duodenum, dan traktus intestinal bawah Pencampuran makanan dengan sekresi dari lambung sampai membentuk campuran setengah cair bernama kimus Pengosongan kimus dengan lambat dari lambung ke dalam usus halus pada kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan absorpsi yang tepat oleh usus halus. Fungsi Penyimpanan Lambung Bila makanan yang masuk ke dalam lambungg merenggangkan lambung, refleks vasovagal dari lambung ke batang otak dan balik ke lambung akan mengurangi tonus otot di dalam dinding korpus lambung. Sehingga dinding menonjol keluar secara progresif, menampung jumlah makanan. Tekanan dalam lambung tetap rendah sampai pada batas lambung relaksasi sempurna yaitu sekitar 0,8-1,5 L. Pencampuran dan Propulsi Makanan dalam Lambung 10

12 Getah pencernaan lambung disekresikan oleh kelenjar gastrik. Sekresi ini terjadi dengan segera saat berkontak dengan bagian makanan yang disimpan terletak berhadapan dengan permukaan mukosa lambung. Gelombang konstriktor peristaltic lemah (gelombang pencampur) mulai timbul di bagian tengah sampai ke bagian yang lebih atas dinding lambung. Lalu, bergerak kea rah antrum sekitar 1x/ detik. Gelombang ini ditimbulakan oleh irama listrik dasar dinding lambung terdiri atas gelombang pendek listrik yang terjadi secara spontan pada dinding lambung. Gelombang ini akan semakin kuat dan akan menimbulkan cincin konstriktor yang digerakan oleh potensial aksi peristaltic yang kuat, akan mendorong isi antrum semakin tinggi kea rah pylorus. Cincin konstriksor memegang peranan penting dalam dalam pencampuran isi dalam lambung. Setiap gelombang peristaltic melewati dinding antrum ke pylorus, akan menembus isi makanan semakin dalam pada antrum. Tetapi pembukaan pylorus masih sedikit sehingga hanya beberapa millimeter isi antrum yang dikeluarkan ke duodenum. Setiap gelombang peristaltic juga membuat otot pylorus itu sendiri sering berkontraksi, sehingga menghalangi pengosongan lambung. Oleh karena itu, sebagian besar isi antrum akan diperas balik arahnya melalui cincin persitaltik menuju korpus lambung. Gerakan cincin konstriktif peristaltic ditambah dengan kerja memeras dengan arah terbalik disebut Retropulsi. Pengosongan Lambung Ditimbulkan oleh kontraksi peristaltic yang kuat di dalam antrum lambung. Namun, pada saat yang sama dilawan oleh resistensi berlalunya kimus di pylorus. Kontraksi peristaltic sebagai pompa pilorus. Kontraksi pada lambung sekitar 20% dari seluruh waktu ketika makanan ada di dalam lambung menjadi kontraksi yang sangat kuat, sehingga dapat menyebabkan pengosongan lambung. Peran pilorus dalam control pengosongan lambung. Ada kontraksi sfingter pilorus secara ringan hampir sepanjang waktu, namun biasanya cukup terbuka bagi air atau cairan untuk dikosongkan ke duodenum. Sebaliknya, kosntriksi mencegah lewatnya partikel makanan hingga partikel tersebut telah tercampur dalam kimus. Pengaturan Pengosongan Lambung Diatur oleh sinyal dari lambung dan duodenum. Namun sinyal dari duodenum lebih kuat. Faktor yang mendorong pengosongan lambung, yaitu : Volume Makanan pada Lambung 11

13 Semakin tinggi volume, semakin besar peningkatan pengosongan lambung. Hormon Gastrin Gastrin mempunyai efek yang kuat untuk kelenjar lambung menyekresi getah lambung, serta memiliki efek perangsangan fungsi motorik pada korpus lambung. Gastrin akan meningkatkan aktivitas pompa pilorus. Faktor yang menghambat pengosongan lambung oleh duodenum, yaitu : Reflek-reflek saraf enterogastrik dari duodenum. Reflek ini diperantarai melalui tiga jalur, yaitu langsung dari duodenum ke lambung, melalui saraf ekstrinsik, dan melalui nervus vagus. Refleksi pararel ini mempunyai efek menghambat kontraksi pendorongan pompa pilorus dan meningkatkan tonus sfingter pilorus. Jenis-jenis faktor yang dapat mengawali refleks penghambatan enterogastrik, adalah : o Derajat peregangan duodenum o Adanya iritasi dalam mukosa duodenum o Derajat keasaman kimus duodenum o Derajat osmolaritas kimus o Adanya hasil pemecahan produk tertentu dalam kimus (terutama protein dan sedikit lemak) Umpan Balik Hormon dari Duodenum Lemak, lemak akan mengekstrak berbagai hormone dari epitel duodenum. Kemudian akan dialirkan ke dalam darah dan bermuara pada lambung. Hormon tersebut akan menghambat pompa pilorus dan meningkatkan kekuatan kontriksi sfingter pilorus. Hormon secara belum tepatnya belum diketahui, namun diperkirakan adalah kolesistokinin (CCK), yang dilepaskan oleh mukosa yeyenum sebagai respon terhadap zat lemak dalam kimus. Hormon sekretin, sebagai respon terhadap asam lambung dari lambung ke pilorus. Dan peptide penghambat gaster (GIP) juga disebut peptide insulinotropik bergantung-glukosa (glucose-dependent insulinotropic peptide), sebagai respon terhadap lemak dalam kimus d LI3. Memahami dan Menjelaskan Biokimia Gaster LO3.1 Memahami dan Menjelaskan Pencernaan Karbohidrat Gaster Digesti karbohidrat. Amilase dalam saliva yang menghidrolisis zat tepung bekerja pada ph netral. Enzim ini terbawa bersama bolus dan tetap bekerja dalam lambung sampai asiditas lambung menembus bolus. Lambung tidak mensekresi enzim yang mencerna karbohidrat. LO3.2 Memahami dan Menjelaskan Pencernaan Protein Gaster Pepsin mengawali pencernaan protein. Peristiwa ini merupakan fungsi pencernaan utama lambung. Pepsin dihasilkan oleh chief cell sebagai zimogen yang inaktif, pepsinogen. Pepsinogen ini diaktifkan menjadi pepsin oleh H +, yang memecah suatu polipeptida pelindung untuk memajan pepsin aktif; dan oleh pepsin itu sendiri, yang secara cepat mengaktifkan molekul pepsinogen (autokatalisis). Pepsin memecah protein yang 12

14 terdenaturasi menjadi derivat polipeptida berukuran besar. Pepsin merupakan enzim endopeptidase karena menghidrolisis ikatan peptida yang terletak di dalam struktur polipeptida utama, bukan yang terletak di dekat residu terminal-amino atau karboksil, yang merupakan ciri khas eksopeptidase. Enzim ini bersifat spesifik untuk ikatan peptida yang dibentuk oleh asam-asam amino aromatik (misal, tirosin) atau asam-asam amino dikarboksilat (misal, glutamat). Renin (kimosin, rennet) mengkoagulasi susu. Renin memiliki peran penting pada proses pencernaan oleh bayi karena mencegah susu melintas secara cepat dari dalam lambung. Dengan adanya kalsium, renin mengubah kasein di dalam susu secara ireversibel menjadi parakasein. Pepsin kemudian bekerja pada parakasein ini. Renin dilaporkan tidak ada pada lambung orang dewasa. Enzim ini digunakan dalam pembuatan keju. LO3.3 Memahami dan Menjelaskan Pencernaan Lemak Gaster Lemak merupakan suatu molekul yang tidak larut air, umumnya berbentuk trigliserida (bentuk lain adalah kolesterol ester dan fosfolipid). Pencernaan lemak dilakukan oleh lipase yang dihasilkan oleh sel eksokrin pankreas. Lipase yang dihasilkan pankreas ini akan dikirim ke lumen usus halus dan menghidrolisis trigliserida menjadi asam lemak dan monogliserida. Selain dihasilkan oleh sel lipase pankreas, juga diketahui bahwa lipase juga dihasilkan oleh kelenjar lingual dan enterosit, namun lipase yang dihasilkan oleh bagian ini hanya mencerna sedikit sekali lemak sehingga tidak begitu bermakna. Untuk memudahkan pencernaan dan penyerapan lemak, maka proses tersebut dibantu oleh garam empedu yang dihasilkan oleh kelenjar hepar (hati). Garam empedu memiliki efek deterjen, yaitu memecah globulus-globulus lemak besar menjadi emulsi lemak yang lebih kecil (proses emulsifikasi). Pada emulsi tersebut, lemak akan terperangkap di dalam molekul hidrofobik garam empedu, sedangkan molekul hidrofilik garam empedu berada di luar. Dengan demikian lemak menjadi lebih larut dalam air sehingga lebih mudah dicerna dan meningkatkan luas permukaan lemak untuk terpajan dengan enzim lipase. Setelah lemak (trigliserida) dicerna oleh lipase, maka monogliserida dan asam lemak yang dihasilkan akan diangkut ke permukaan sel dengan bantuan misel (micelle). Misel terdiri dari garam empedu, kolesterol dan lesitin dengan bagian hidrofobik di dalam dan hidrofilik di luar (permukaan). Monogliserida dan asam lemak akan terperangkap di dalam misel dan dibawa menuju membran luminal sel-sel epitel. Setelah itu, monogliserida dan asam lemak akan berdifusi secara pasif ke dalam sel dan disintesis kembali membentuk trigliserida. Trigliserida yang dihasilkan akan dibungkus oleh lipoprotein menjadi butiran kilomikron yang larut dalam air. Kilomikron akan dikeluarkan secara eksositosis ke cairan interstisium di dalam vilus dan masuk ke lakteal pusat (pembuluh limfe) untuk selanjutnya dibawa ke duktus torasikus dan memasuki sistem sirkulasi. Selain lipase, terdapat enzim lain untuk mencerna lemak golongan nontrigliserida seperti kolesterol ester hidrolase (untuk mencerna kolesterol ester) dan fosfolipase A 2 (untuk mencerna fosfolipase). Khusus untuk asam lemak rantai pendek/sedang dapat langsung diserap ke vena porta hepatika tanpa harus dikonversi (seperti trigliserida), hal ini disebabkan oleh sifatnya yang lebih larut dalam air dibandingkan dengan trigliserida. 13

15 LI4. Memahami dan Menjelaskan Ulkus Peptikum LO4.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Ulkus Peptikum Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa esophagus, lambung ataupun duodenum terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai ulkus. Ulkus kronik berbeda dengan ulkus akut, karena memiliki jaringan parut pada dasar ulkus. Menurut definisi, ulkus peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak factor yang berperan dalam patogenesis ulkus peptic. LO4.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Ulkus Peptikum Salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90% dari ulkus duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi dari Helicobacter Pylori yang mana paling banyak membentuk koloni di sekitar antrum pylori. Sistem imun tidak dapat mengatasi infeksi ini, meskipun telah terbentuk antibody. Keadaan inilah yang menyebabkan bakteri dapat menyebabkan gastritis kronik yang aktif oleh karena teradinya gangguan regulasi gastrin dari bagian lambung yang terinfeksi Sekresi gastrin dapat menurun yang menyebabkan keadaan hipo- maupun achlorida, dapat juga menjadi meningkat. Gastrin dapat menstimulasi produksi dari asam lambung oleh sel parietal. Helicobacter akan terancam dengan peningkatan asam lambung ini. Peningkatan kadar asam lambung mempunyai kontribusi besar terhadap erosi dari mukosa yang dapat berkembang menjadi formasi ulkus. 14

16 Penyebab utama yang lain ialah NSAID. Lambung melindungi diri dari asam lambung dengan adanya lapisan mukosa yang tebal. Sekresi asam lambung dipengaruhi oleh prostaglandin. NSAID memblokade fungsi dari cyclooxygenase 1 (cox-1), yang sangat penting dalam produksi prostaglandin. Anti inflamasi selektif cox-2 seperti celecoxibe dan rofecoxibe kurang mempunyai peranan penting terhadap keadaan ulkus pada mukosa lambung. Meningkatnya angka kejadian helicobacter pylori penyebab ulkus di dunia Barat seiring dengan bertambahnya terapi medis, terutama meningkatnya penggunaan NSAID pada pasien Arthritis. Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya angka harapan hidup warga di Barat. Virulensi bakteri Helicobacter pylori merupakan bakteri Gram negatif berbentuk spiral, bersifat mikroaerofilik dan memproduksi urease. Bakteri ini berkolonisasi di dalam lambung manusia dan menyebabkan inflamasi mukosa yang berat, serta respons imun lokal maupun sistemik. Helicobacter pylori terdiri dari berbagai galur (strain) yang mempunyai sifat dan gejala klinis berbeda. Urease dan flagel terdapat pada semua strain dan diperlukan dalam proses patogenesis dan kolonisasi. Flagel dengan sifat motilitasnya diperlukan untuk kolonisasi, sedangkan urease yang merupakan enzim sitoplasmik berperan menghidrolisis urea menjadi bikarbonat dan amonia. Amonia yang terbentuk merupakan nutrisi bagi bakteri dan menyebabkan lesi pada epitel lambung. Di samping itu, urease juga berfungsi melindungi H.pylori dari paparan asam. Gen vacuolating cytotoxin A (vaca) terdapat pada semua strain, tetapi hanya 50% yang terekspresi pada isolat H. pylori. Gen vaca memperlihatkan kombinasi alel yang berbeda. Kolonisasi strain gen s1/ml mempunyai kemampuan aktivitas sitotoksik yang paling tinggi dan berhubungan dengan ulkus peptikum, gastritis, dan kanker lambung, sedangkan strain gen s2/m2 tidak mempunyai efek toksis. Faktor virulens lainnya adalah cytotoxic-associated gene A (caga) yang dihubungkan dengan kejadian gastritis atrofi, ulkus duodenum, dan karsinoma lambung. CagA hanya terdapat pada beberapa strain, sehingga tidak semua strain memperlihatkan gejala klinis. Walaupun demikian, data terakhir tidak memperlihatkan adanya hubungan antara derajat inflamasi dengan caga maupun vaca pada anak. Kerusakan membran apikal yang dalam akibat melekatnya H. pylori pada sel epitel lambung menyebabkan H. pylori resisten terhadap terapi antibiotik topikal. Antigen darah group O merupakan reseptor pejamu infeksi H. pylori. Hal ini mungkin yang menerangkan mengapa ulkus lebih sering ditemukan pada pasien dengan golongan darah O. Metaplasia intestinal dihubungkan dengan gastritis atrofi yang dikaitkan dengan infeksi H. pylori. LO4.3 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Ulkus Peptikum Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara usia 40 dan 60 tahun. Tetapi, relatif jarang pada wanita menyusui, meskipun ini telah diobservasi pada anak-anak dan bahkan pada bayi. Pria terkenal lebih sering daripada wanita, tapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada wanita hampir sama dengan pria. Setelah menopause, insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan 15

17 LO4.4Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Ulkus Peptikum Klasifikasi ulkus peptikum didasarkan atas waktu timbulnya, bentuk, letak, dan kedalaman dari ulkus. A. Waktu timbulnya Menurut kejadiannya dari ulkus peptikum, dapat timbul secara mendadak atau akut dan secara menahun atau kronis. a. Ulkus peptikum akut Pada ulkus peptikum akut biasanya ada penyebab yang mendahuluinya. Ditemukan 43 kasus yang dapat digolongkan ulkus peptikum akut, yang disebabkan; 2 kasus akibat luka bakar yang berat, 1 kasus setelah mengalami operasi berat (ke semua kasus ini dapat digolongkan tukak Curling), dan 21 kasus dengan gastritis erosiva akibat obatobatan. Tiga kasus tukak Curling ditegakkan Diagnosisnya secara endoskopis. Curling pada tahun 1942 melaporkan pertama kali timbulnya ulkus duodeni pada penderita dengan kebakaran yang hebat. Ulkus ini biasanya multipel dan timbulnya secara mendadak. Sering ditemukan di duodenum dan lambung. Sebagaimana diketahui bahwa saluran makanan sensitif terhadap berbagai macam stress. Berbagai macam rangsangan stres yang dapat menimbulkan ulkus peptik akut diantaranya ialah : syok, trauma, kebakaran, pembedahan, perubahan udara yang mendadak, obat-obatan. Sifat dari ulkus peptik akut adalah multipel dan dangkal, diameter 1-1,5 cm, kadangkadang disertai pendarahan. Cepat sembuhnya dan biasanya tanpa meninggalkan bekas. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa ulkus peptik yang akut 2,93% di lambung, sedangkan 1% di duodenum. b. Ulkus peptikum kronis Umumnya seseorang penderita ulkus peptik yang kronis memiliki gejala yang menahun. Atau mempunyai riwayat penyekit nyeri ulu hati yang bersifat periodik, nyeri timbul berhubungan dengan makanan atau minuman yang dideritanya sudah lebih dari 2 bulan dan mempunyai masa penyembuhan yang lama, diameter berkisar antara 2,5-4 cm. Seringkali para penderita berobat tidak pernah teratur. Secara patologis gambaran dari tukak yang kronik akan dijumpai jaringan ikat pada tepi dan dasar dati tukak. B. Letak Ulkus Seperti telah disebut di atas letak ulkus peptik dapat dijumpai di distal esofagus, lambung, duodenum dan di jejunum. Ulkus yang letaknya di esofagus disebut ulkus esofagus, di lambung disebut ulkus duodeni, dan di jejenum disebut ulkus jejuni. Kadang-kadang pada penderita postgastrektomi dijumpai tukak di daerah anastomose dan disebut tukak marginalis atau tukak stomal. a. Ulkus Esofagus 16

18 Jarang ditemukan. Bila ditemukan biasanya terletak di bagian distal esofagus dan ada kelainan yang menyertai atau mendahuluinya, misalnya oleh karenan hernia, striktura, akalasia, tumor, dan lain-lainnya. Keluhan yang diajukan biasanya bersifat nyeri yang terletak di bagian bawah sternum atau tepat di ulu hati yang menjalar ke manubrium sterni dan ke punggung di daerah interskapuler, terutama waktu tengah makan atau minum. Bila penderita membungkukkan badannya keluhan tersebut di atas akan bertambah nyata dan juga mengeluh merasa panas di dada dan ulu hati, mual, dan muntah-muntah. b. Ulkus Lambung Letak ulkus terbanyak di angulus, antrum, prepilorus. Jarang terletak di korpus dan fundus. Kelainan yang diajukan adalah rasa nyeri di perut kiri atas atau di epigastrium yang ada hubungan dengan makanan, mulut merasa masam. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke punggung kiri. Ritme nyeri adalah setelah makan kemudian diikuti dengan rasa enak yang berakhir menit, kemudian akan diikuti dengan periode nyeri yaitu sampai lambung kosong 90 menit, kemudian akan diikuti dengan periode nyeri yaitu sampai lambung kosong 90 menit. Jadi ritme nyeri pada ulkuslambung adalah: makan-nyeri-senang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan di epigastrium antara umbilikus dan processus xiphoideus. c. Ulkus Duodeni Letak ulkus duodeni terbanyak di dinding anterior dan posterior dari bulbus dan postbulber atau pars desendens duodeni di sebelah proksimal dari papila Vetereii. Jarang sekali ditemukan di distal papila Vatrii. Keluhan yang diajukan penderita yaitu timbuk nyeri, pedih, dan panas di perut kanan atas, terutama waktu tengah malam sedang enak-anaknya tidur, sehingga terbangun. Rasa nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke perut kiri dan ke pinggang kanan. Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut di atas biasanya penderita makan atau minum susu. Setelah makan merasa perutnya enak sekitar 2-4 jam, kemudian timbul rasa nyeri sampai waktu makan lagi. Jadi timbulnya rasa nyeri diantara waktu makan atau waktu lambung kosong. Oleh karena itu timbullah apa yang dikatakan triple rhytem, yaitu: makan-enak-nyeri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan nyeri teakan di perut kanan atas dekat umbilikus. Tidak ditemukan nyeri tekan di lain tempat. d. Ulkus Jejunum Ulkus di jejunum jarang sekali terjadi, baru timbul setelah penderita mengalami gastrojejunostomi. Letak tukak terbanyak di distal dari anastomose di dinding anterior. Jarang sekali letak tukak lebih distal dari 3 cm garis anastomose. Bila letak tukak terdapat garis anastomose disebutkan ulkus marginalis atau ulkus stomal. Keluhan umumnya ialah merasa nyeri, pedih, dan panas di perut kiri umbilikus, bahkan sering merasa mual dan muntah-muntah, merasa masam di mulut. Kadangkadang rasa nyeri tersebut menjalar ke pinggang kiri. Pada pemeriksaan fisik, tampak 17

19 perut bekas pembedahan di perut atas antara umbilikus dengan processus xiphoideus. Nyeri tekan terdapat di perut kiri umbilikus. C. Bentuk dan Besarnya Ulkus Bentuk umumnya bulat membentuk kawah (crater) dan disebut round ulcer atau tukak bulat. Dalamnya kawah menembus sampai submukosa, atau lebih dalam lagi. Ulkus tunggal (single ulcer) seringkali ditemukan pada bentuk kronis, umumnya dengan diameter 2,5-4 cm. Bila diameter lebih dari 4cm disebut ulkus raksasa (giant ulcer). Bentuk ulkus yang lain adalah seperti garis disebut ulkus linear, sering terletak di angulus, hanya kadang-kadang terdapat di prepilorus dan tunggal. Kadang-kadang ulkus raksasa pada masa penyembuhan berbentuk menjadi linear. Selain ulkus tunggal, kadang-kadang ditemukan lebih dari satu, disebut ulkus ganda (multiple ulcer). Umumnya ulkus ganda bersifat akut, yang kemudian dapat berubah menjadi kronis. Diameter dari ulkus ganda berkisar antara 1-1,5 cm. Ulkus ganda lebih banyak ditemukan pada lambung daripada di duodenum. Bila ditemukan 2 ulkus yang simetris terletak di dinding anterior dan posterior dari lambung dan duodenum, disebut kissing ulcer. Kelainan tersebut lebih sering ditemukan secara endoskopus daripada radiologis. D. Dalamnya Ulkus Sebagaimana diketahui bahwa ulkus peptik adalah suatu proses penetrasi mulai dari mukosa ke dalam lapisan yang lebih dalam dari dinding saluran makanan. Dan dalamnya ulkus berkisar antara 1 mm sampai 1cm. Dibuat klasifikasi yang didasarkan atas dalamnya ulkus sebagai berikut : UI I : defek jaringan hanya terbatas pada mukosa saja, dan disebut erosi UI II: defek jaringan atau ulserasi sampai submucosa UI III: ulserasi lebih meluas lagi ke bagian yang lebih dalam yaitu pada sebagian dari lapisan muskularis. UI IV: ulkus menembus ke bagian yang lebih dalam, terutama sebagian lapisan muskularis dan terjadi peradangan sampai lapisan serosa. (Hadi Sujono, 2002) LO4.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Ulkus Peptikum Faktor Asam Lambung No Acid No Ulcer Schwarst 1910 Sel parietal mengeluarkan asam lambung HCl, sel peptik mengeluarkan pepsinogen oleh HCl dirubah menjadi pepsin dimana HCl dan pepsin adalah faktor agresif terutama pepsin dengan mileu < 4. Bahan iritan akan merusak barrier mukosa dan terjadi difusi balik ion H+. Histamin pun terangsang dan menyebabkan pengeluaran asam lambung yang lebih banyak. Shay and Sun : Balance Theory

20 Terjadi bila ada gangguan keseimbangan antara faktor agresif atau asam dan pepsin dengan defensif (mukus, bikarbonat, aliran darah, prostaglandin) Helycobacter pylori (Hp), No HP No Ulcer Warren and Marshall 1983 Tukak kebanyakan disebabkan infeksi HP (30-60%) dan OAINS sedangkan tukak duodenum hampir 90% disebabkan oleh HP, penyebab lain adalah Sindrom Zollinger Elison. Kebanyakan kuman pathogen memasuki barrier dari mukosa gaster, namun HP sendiri jarang sekali memasuki epitel mukosa gaster ataupun bagian yang lebih dalam dari mukosa tersebut. Biasanya infeksi HP yang terjadi bersifat asimptomatik dimana diperkirakan terdapat dua milliard penduduk menderita infeksi HP. Terjadinya penyakit ataupun asimptomatik tergantung kepada dua hal, yaitu faktor host dan adanya perbedaan genetic dari strain HP yang ada. LO4.6 Memahami dan Menjelaskan Patogenesis Ulkus Peptikum Helicobacter pylori adalah bakteri gram negatif yang dapat hidup dalam suasana asam dalam lambung atau duodenum (antrum, korpus, dan bulbus). Memiliki satu atau lebih flagel pada salah satu ujungnya. Bila terjadi infeksi, bakteri ini akan melekat pada perukaan epitel dengan bantuan adhesin. Kemudian host akan memberi respon untuk mengeliminasi bakteri ini melalui mobilisasi sel-sel PMN atau limfosit yang menginfiltrasi mukosa secara intensif dengan mengeluarkan bermacam-macam mediator inflamasi atau sitokin (interleukin 8, gamma interferon alfa, tumor nekrosis factor dll) bersama dengan reaksi imun yang timbul justru akan menyebabkan kerusakan sel-sel epitel gastroduodenal yang lebih parah namun tidak berhasil mengeliminasi bakteri dan infeksi menjadi kronik. Setelah bekoloni secara stabil terutama dalam antrum, maka bakteri akan mengeluarkan sitokin seperti vaculating cytotoxin (Vac A gen) yang menyebabkan vakuolisasi sel-sel epitel, cytotoxin associated gen A (Cag A gen) merupakan pertanda virulensi H.pylori dan hampir selalu ditemukan pada TP. Selain itu, H.pylori juga melepaskan bermacam-macam enzim yang dapat merusak sel-sel epitel, seperti urease, protease, lipase, dan fosfolipase. Urease memecah urea dalam lambung menjadi amonia yang toksik terhadap sel-sel epitel, sedangkan protease dan fosfolipase A2 menekan sekresi mukus menyebabkan daya tahan mukosa menurun, merusak lapisan yang kaya lipid pada apikal sel epitel dan melalui kerusakan sel-sel ini, asam lambung berdifusi baik menyebabkan nekrosis yang lebih luas sehingga terbentuk tukak peptik. H. pylori yang terkonsentrasi terutama dalam antrum menyebabkan antrum predominant gastritis sehingga terjadi kerusakan pada D sel yang mengeluarkan somatostatin, yang fungsinya mengerem produksi gastrin. Akibat kerusakan sel-sel D, produksi somatostatin menurun sehingga produksi gastrin akan meningkat yang merangsang sel-sel parietal mengeluarkan asam lambung yang berlebihan. Asam lambung masuk kedalam duodenum sehingga keasaman meningkat menyebabkan duodenitis (kronik aktif) yang berlanjut menjadi tukak duodenum. 19

21 LO4.7 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Ulkus Peptikum Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, atau beberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Banyak individu mengalami gejala ulkus, dan 20-30% mengalami perforasi atau hemoragi yang tanpa adanya manifestasi yang mendahului. a. Nyeri : biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme reflex local yang mamulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makan menetralisasi asam atau dengan menggunakan alkali, namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan nyeri kembali timbul. Nyeri tekan lokal yang tajam dapat dihilangkan dengan memberikan tekanan lembut pada epigastrium atau sedikit di sebelah kanan garis tengah. Beberapa gejala menurun dengan memberikan tekanan local pada epigastrium. b. Pirosis(nyeri uluhati) : beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung, yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. c. Muntah : meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang mengalami inflamasi di sekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung. d. Konstipasi dan perdarahan : konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien dapat juga datang dengan perdarahan gastrointestinal sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya. Karena bervariasinya jenis keluhan dan kuantitas/kualitasnya pada setiap pasien, maka disarankan untuk mengklasifikasikan dyspepsia fungsional menjadi beberapa subgroup berdsasarkan pada keluhan yang paling mencolok ataudominan. Bila nyeri ulu hati yang dominan dan disertai nyeri pada malam hari dikategorikan sebagai dyspepsia fungsional tipe seperti ulkus (ulcer like dyspepsia) Bila kembung, mual, cepat kenyak merupakan keluhan yang paling sering di temukan, dikategorikan sebagai dyspepsia fungsional tipe seperti dismotilitas (dismotilyty like dyspepsia) Bila tidak ada keluhan yang bersifat dominan, dikategorikan sebagai dyspepsia non-spesifik Berdasarkan kriteria Roma II, dyspepsia tipe seperti refluks( reflux like dyspepsia) tidak dipakai lagi. Perlu ditekankan bahwa pengelompokan tersebut yang 20

22 mempermudah mendapatkan gambaran klinis pasien yang kita hadapi serta pemilihan alternative pengobatan awalnya. LO4.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Ulkus Peptikum Anamnesis Nyeri ulu hati, penurunan berat badan, nyeri tekan epigastrium Pemeriksaan fisik Adanya nyeri saat palpasi epigastrium dan kemungkinan bising usus tidak ada. Pemeriksaan penunjang - Endoskopi Suatu prosedur dimana sebuah selang lentur dimasukkan melalui mulut dan bisa melihat langsung ke dalam lambug. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus, dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Pada pemeriksaan endoskopi, bisa diambil contoh jaringan untuk keperluan biopsi. Keuntungan endoskopi: Lebih dapat dipercaya untuk menemukan adanya ulkus dalam duodenum dan dinding belakang lambung dibandingkan dengan rontgen. Lebih bisa diandalkan pada penderita yang telah menjalankan pembedahan lambung. Bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan karena ulkus. - Pemeriksaan sekretori lambung Merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklohidria (tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus. - Analisa lambung Merupakan prosedur dimana cairan lambung dihisap secara langsung dari lambung dan duodenum sehingga jumlah asam bisa diukur. Dilakukan hanya jika ulkusnya berat dan berulang atau sebelum dilakukan pembedahan. - Pemeriksaan radiologi dapat mengidentifikasi kelainan struktural dinding/mukosa saluran cerna bagian atas seperti adanya tukak atau gambaran yang mengarah ke tumor. Pemeriksaan ini bermanfaat terutama pada kelainan yang bersifat penyempitan/stenotik/obstruktif dimana skop endoskopi tidak dapat melewatinya. - Ultrasonografi (USG) merupakan sarana diagnostik yang non-invasif. Akhir-akhir ini makin banyak dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat, dan pada kondisi pasien yang berat sekalipun dapat dimanfaatkan. Pemanfaatan alat USG pada sindroma dispepsia terutama bila ada dugaan kelainan di tractus biliaris, pancreas, kelainan di tiroid, bahkan juga ada dugaan di oesophagus dan lambung. 21