FARMAKOTERAPI DIABETES MELLITUS. Tri Murti Andayani Bagian Farmakologi & Farmasi Klinik Fakultas Farmasi UGM

Transkripsi

1 FARMAKOTERAPI DIABETES MELLITUS Tri Murti Andayani Bagian Farmakologi & Farmasi Klinik Fakultas Farmasi UGM 1

2 PENDAHULUAN Diabetes Mellitus penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia; disebabkan karena abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein; Pankreas tidak memproduksi insulin Pankreas memproduksi insulin dlm jml yang tdk mencukupi Respon tubuh yang tidak cukup terhadap insulin (resistensi insulin)

3 Patofisiologi

4

5 DM tipe 1 DM tipe 2 Type specifik KLASIFIKASI ETIOLOGIS DM gangguan genetik dr fungsi sel beta gangguan genetik pada fungsi insulin penyakit eksokrin pankreas (pancreatitis, pancreatectomy, neoplasia, cystic fibrosis, dll)) Endocrinopathy (acromegaly, cushing s syndrome, glucagonoma, hyperthyroidisme, dll)

6 KLASIFIKASI ETIOLOGIS DM drug- or chemical-induced (glukokortikoid, hormon tyroid, fenitoin, β-adrenergik antagonist, dll) Infeksi (congenital rubella, cytomegalovirus) bentuk diabetes yg diperantarai imun (anti-insulin reseptor antibodi) syndrome genetik Diabetes Melitus Gestasional

7 GEJALA & TANDA Utama : Poliuri, Polipagi, Polidipsi gatal, kesemutan, bisul, keputihan, mata kabur, impoten Diagnosa, Gejala DM + glukosa plasma acak 200 mg/dl atau Glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau Glukosa plasma 2 jam 200 mg/dl selama test toleransi glukosa

8 Komplikasi DM

9 Tujuan Terapi DM Tujuan umum : meningkatkan kualitas hidup pasien Tujuan penatalaksanaan DM : Jangka pendek Hilangnya keluhan & tanda DM Mempertahankan rasa nyaman Tercapainya target pengendalian glukosa darah Jangka panjang Tercegah & terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati & neuropati Tujuan akhir Turunnya morbiditas & mortalitas dini DM

10 Tabel I. Rekomendasi bagi penderita Diabetes Dewasa (American Diabetes Association, 2007) Kontrol glukosa HbA1C Preprandialcapillary plasma glucose Peak postprandial capillary plasma glucose Tekanan darah Fasting Lipid Profile LDL Trigliserida HDL <7.0% mg/dl ( mmol/l) <180 mg/dl (<10.0 mmol/l) <130/80 mmhg <100 mg/dl (<2.6 mmol/l) <150 mg/dl (<1.7 mmol/l) >40 mg/dl (>1.1 mmol/l)

11 Tatalaksana Terapi DM Edukasi Terapi gizi medis Latihan Jasmani Intervensi Farmakologis

12 Diabetes self-management education (DSME) Survival skills Bagaimana menggunakan obat waktu, aksi obat, teknik dan cara pemberian (insulin) Bagaimana melakukan test gula darah penggunaan alat, jadwal test Tanda dan gejala hypo/hyperglikemia Penyebab dan terapinya Pengaturan nutrisi Macam makanan, waktu makan, jumlah dan keseimbangan nutrisi

13 Diabetes self-management education (DSME) Materi Proses terjadinya penyakit & pilihan terapi Terapi gizi medis Aktivitas fisik Penggunaan obat efektivitas terapi Monitoring gula darah & pemahaman hasil Komplikasi akut (pencegahan, deteksi & terapi) Komplikasi kronik (pencegahan, deteksi & terapi) Tujuan terapi & pemecahan masalah Perawatan pre-konsepsi, manajemen selama kehamilan & GDM

14 DSME Pedoman Terapi Hypoglikemia Meningkatkan kewaspadaan thdp gejala hypoglikemia gelisah, berkeringat, berdebar-debar, lapar, perubahan ketajaman mata, sakit kepala, tremor, iritabilitas Atasi gejala dg g karbohidrat 4 oz juice buah, 8 oz susu skim, 2 sdt gula atau madu, 3-6 tablet glukosa Tunggu menit thdp gejalanya Test kadar gula darah & jika perlu diulang Bisa ditambah snack ringan (jika makan berikutnya masih > menit Diberikan glucagon im jika pasien tdk bisa menelan

15 Medical Nutrition Therapy (MNT) Tujuan : Mencapai & menjaga outcome metabolik optimal utk mencegah & mengurangi risiko komplikasi DM KGD normal atau mendekati normal Profil lipid optimal Kontrol TD optimal Mencegah & terapi komplikasi kronik DM dg modifikasi Intake nutrisi Pola hidup Memperbaiki kesehatan melalui pilihan makanan yg optimal & aktivitas fisik

16 Medical Nutrition Therapy (MNT) Estimasi Kebutuhan Energi utk Dewasa Kebutuhan energi basal Tambahan energi yg dibutuhkan didasarkan pada tk aktivitas ringan sedang berat Selama kehamilan trimester kedua trimester ketiga Selama menyusui 6 bln pertama 6-12 bulan postpartum kkal/kg ( kj/kg) 30% dr estimasi kebutuhan energi basal 50% dr estimasi kebutuhan energi basal 100% dr estimasi kebutuhan energi basal Ditambah 340 kkal per hari Ditambah 450 kkal per hari Ditambah 330 kkal/hari Ditambah 400 kkal/hari

17 Medical Nutrition Therapy (MNT) Estimasi Kebutuhan Energi utk Anak Umur (th) laki-laki laki-laki wanita laki-laki Kkal/kg berat badan ~

18 Tatalaksana Terapi DM Tipe 1 Perencanaan terapi Injeksi insulin beberapa kali sehari atau infusion pump therapy Monitoring gula darah 4-8 kali sehari Perencanaan makan Tujuan terapi Individual Tujuan glikemia ideal : Sebelum makan Sesudah makan Waktu tidur am : mg/dl : < 150 mg/dl : mg/dl : > 70 mg/dl

19 Tatalaksana Terapi DM Tipe 1 Regimen Insulin Injeksi Insulin 2 kali sehari Premixed Insulin Insulin 70/30 (premixed 70% NPH & 30% regular) Waktu pemberian : 30 menit sebelum makan pagi & makan malam Novolog 70/30 (70% insulin aspart protamine & 30% insulin aspart) Humalog mix 75/25 (premixed 75% susp lispro protamine & 25% lispro) Waktu pemberian : 5-15 menit sebelum makan pagi dan makan malam Dosis awal 2/3 dosis total sehari sebelum makan pagi & 1/3 dosis sebelum makan malam ( Dosis : 0,5-1,0 U/kg/hari ) 0,5-1,0 U/kg/hari

20 Injeksi Insulin 2 kali sehari NPH+short acting (regular) atau NPH+rapid acting (Lispro& aspart) NPH dan insulin short acting diberikan 30 menit sebelum makan pagi & makan malam NPH dan insulin rapid acting diberikan 5-15 menit sebelum makan pagi & makan malam Keuntungan : Pengaturan regimen relatif mudah Insulin yg short/rapid acting bisa disesuaikan berdasarkan intake makanan, gula darah & aktivitas Dosis sama dgn premixed insulin Penyesuaian dosis utk short & rapid acting didasarkan pd sensitivitas pasien (0,5-2 U/15 g KH; 0,5-2,0 U/50 mg/dl kadar gula darah pasien)

21 Regimen Insulin Intensif Injeksi insulin 3 kali sehari NPH & short acting atau NPH & rapid acting NPH dan insulin short acting diberikan 30 menit sebelum makan pagi & makan malam NPH dan insulin rapid acting diberikan 5-15 menit sebelum makan pagi & makan malam Insulin NPH pada saat tidur Keuntungan : Menurunkan risiko hypoglikemia nocturnal Dosis insulin rapid & short bisa disesuaikan Dosis awal : sama dg yg 2 kali sehari

22 Regimen Insulin Intensif Injeksi insulin 4 kali sehari NPH & short acting atau NPH & rapid acting NPH sebelum makan pagi dan tidur atau pada saat tidur saja Short acting 30 menit atau rapid acting 5-25 menit sebelum makan pagi, makan siang, & makan malam (jika diperlukan sebelum tidur) Dosis : NPH insulin : 35-50% dr total dosis/hari Jika diberikan pagi & waktu tidur, 30-40% diberikan sebelum makan pagi Short/rapid acting : Makan pagi : 20-25% siang : 10-15% Makan malam : 15-20% tidur : 3-5% Peningkatan dosis 0,5-2,0 U utk setiap 50 mg/dl (>150 mg/dl)

23 Ultralente & short/rapid acting Insulin Waktu pemberian Ultralente diberikan sekali sehari sebelum makan pagi atau dibagi 2 dosis (sebelum makan pagi & makan malam) Short acting 30 menit & rapid acting 5-15 menit sebelum makan Glargine & short/rapid acting Insulin Waktu pemberian Glargine diberikan sekali sehari sebelum tidur Short acting 30 menit & rapid acting 5-15 menit sebelum makan

24 Tatalaksana terapi DM tipe 2 (ADA 2007)

25 Algorithme terapi DM tipe 2

26 Obat Hipoglikemik oral

27

28 Intervensi Penurunan HbA1c Kelebihan Kekurangan Step 1 : lifestyle 1-2 Harga murah, Efektif sampai th keuntungan besar pertama metformin 1,5 Berat badan netral, tdk Efek samping GI, Step 2 : mahal jarang asidosis laktat Insulin 1,5-2,5 Tdk ada batas dosis, Injeksi, monitoring, tdkmahal, memperbaiki hipoglikemia, berat profil lipid Badan Sulfonilurea 1,5 Tdk mahal BB, hipoglikemia Thiazolidindion 0,5-1,4 Memperbaiki profil lipid Retensi cairan, BB, Obat lain : Mahal AGI 0,5-0,8 Berat badan ~ Efek samping GI, dosis 3xsehari, mahal Exenatide 0,5-1,0 Berat badan turun Injeksi, efek GI, mahal, penelitian msh sdkt Glinide 1-1,0,5-1,0 Durasi pendek 3xsehari, mahal Pramlintide BB turun Injeksi, 3xsehari, ES GI, mahal, penelitian krg

29 Sulfonilurea Nama Dosis Awal Dosis (mg/hari) Dosis max per hari Dosis/hari Generasi I Tolbutamide Chlorpropamide Tolazamide Acetohexamide Generasi II Glyburide Glibenclamide Glipizide Glipizide XL Gliclazide Glimepiride

30 Sulfonilurea Penggunaan klinik & efikasi Menurunkan FPG mg/dl & HbA1C 1,5-2% Efek samping : Hypoglikemia, penambahan berat badan Jarang : gastrointestinal ringan (pd 6 minggu pertama terapi), reaksi kulit & hematologi Kontraindikasi : Kehamilan Gangguan ginjal & hepar

31 Repaglinide Penggunaan klinik & efikasi Onset cepat & durasi aksi pendek Menurunkan FPG ~50 mg/dl & HbA1C 1,6-1,9% Diberikan menit sebelum makan Dosis awal : 0,5 mg (maksimal 4 mg, 4xsehari) Efek samping : Hypoglikemia (16%) vs Sulfonilurea (20%) Kontraindikasi : Kehamilan Pasien dg gangguan hepar Dimetabolisme terutama di hepar dimonitor utk menghindari hipoglikemia Pasien dg gangguan ginjal Aman & bisa ditoleransi dgn baik, perlu penyesuaian dosis

32 Biguanide Penggunaan klinik & efikasi Menurunkan FPG mg/dl & HbA1C 1-2% Efek pada sensitivitas insulin Up-take glukosa meningkat ~20-30% Efek pd berat badan Menurunkan berat badan (2-3 kg) selama 6 bulan pertama terapi Efek pada Lipid LDL cholesterol menurun 10-15% Menurunkan hyperlipemia postprandial & level asam lemak bebas, menurunkan trigliserida Efek pd Cardiovascular Menurunkan plasminogen activator inhibitor, antigen tpa & von Willebrand factor

33 Biguanide Dosis : Dosis awal : 500 atau 850 mg pagi, atau 500 mg pagi dan malam Titrasi dosis, maksimal 2550 mg/hari. Efek samping : Efek gastrointestinal pd 30% (anorexia, mual/muntah, kembung, dispepsia, flatulence, diare & rasa metal) Defisiensi vit B12 pd 9% pasien Kontraindikasi Gangguan ginjal (SCr >1,5 mg/dl pd laki-laki & >1,4 mg/dl pd wanita), GFR<70 ml/menit Pasien dgn CHF Dihentikan pd pasien dgn prosedur X-ray

34 Alfa-glucosidase inhibitor Penggunaan klinik & efikasi Penggunaan pd suapan pertama Menurunkan FPG mg/dl, PPG ~40-60mg/dL & HbA1C 0,7% Efek pada berat badan Penurunan BB jika terjadi ringan (0,8-1,4 kg selama 1 th) Efek pd lipid Menurunkan trigliserida Dosis Dosis awal : 25 mg 1xsehari, titrasi sampai 3xsehari 25 mg (maksimal 200 mg 3xsehari) Kontraindikasi Inflammatory bowel disease, ulcerasi kolon, ileus, obstruksi GI, gangguan GI Efek samping Kembung, flatulence, diare

35 Thiazolidinediones Penggunaan klinik & efikasi Menurunkan FPG sampai 55 mg/dl & HbA1C sampai 1,5% Efek pada sensitivitas insulin Efek pd lipid Pioglitazone 30 & 45 mg dpt menurunkan triglyceride 5% & 16 %, HDL meningkat 16 & 20%. Rosiglitazone meningkatkan FFA sampai 22% & HDL sampai 19%, LDL meningkat 10-15%. Dosis Dosis awal rosiglitazone 4 mg 1-2xsehari Dosis awal pioglitazone 15 atau 30 mg 1xsehari KI Gangguan hepar (ALT>2,5 kali di atas normal) CHF, gagal jantung, kehamilan Efek samping Meningkatkan vol plasma 6-7% dan edema (3-7,5%)

36 Efikasi Relatif OHO monoterapi OHO Penurunan FPG Penurunan HbA1C Penurunan PPG Secretagogue Sulfonilurea ,5-2,0 92 Repaglinide 61 1,7 104 Nateglinide - 0,6-1,0 - Metformin ,5-2,0 83 Rosiglitazone ,5 - Pioglitazone ,4-2,6 - Acarbose ,5-1, Miglitol - 0,5-0,

37 Efek Metabolik OHO monoterapi Sulfonilurea/ meglitinide Acarbose metformin Rosiglitazone /pioglitazone Berat badan atau LDL atau HDL atau Triglyceride atau

38 Insulin atau analog insulin onset Peak Ultra-rapid-acting Insulin Lispro (Humalog) Insulin Aspart (Novolog) Insulin glulisin (Apidra) Short-acting Regular (human) Humulin R/Novolin R U-500 (human) 0,2-0,5 0,5-2 0, Intermidiate-acting NPH (human) Humulin N/Novolin N Insulin detemir (Levemir) 0, unknown Long-acting Insulin glargine (Lantus) 1-3 No peak Mixtures (human) 70/30 Human/Novolin (70% NPH, 30% regular) 50/50 Humulin (50% NPH, 50% regular) 0,5-1 0, Mixtures (Insulin Analogues) 75/25 Humalog (75% NPL, 25% lispro) 50/50 Humalog (50% NPL, 50% lispro) 70/30 Novolog Neutral (70% protamin aspartat, 30% aspart) 0,2-0,5 1-4

39 Bedtime intermidiate-acting insulin atau bedtime atau Long-acting insulin pagi hari, dosis awal 10 U atau 0,2 U/kg Monitor GDP tiap hari, peningkatan dosis 2 U tiap 3 hari sampai GDP target ( mg/dl atau 3,89-7,22 mmol/l). Peningkatan dosis bisa lebih besar jika GDP>180mg/dl (>10mmol/l) Jika hipoglikemia atau GDP<70mg/dl(3,89mmol/l) dosis bedtime diturunkan 4U atau 10% jika dosis >60U Lanjutkan regimen: cek A1c tiap 3 bln Pre-lunch diluar range: tambah rapid-acting ins pd wkt makan pagi A1C 7% setelah 2-3 bln? Ya Tidak Pre-dinner diluar range: tambah NPH ins pd mkn pagi atau rapid-acting pd makan siang Jika GDP mencapai target, cek GDPP, tergantung hasil, tambah injeksi kedua, ~4U & penyesuaian 2U/3hari Sebelum tidur diluar range: tambah rapid-acting ins pada saat makan malam Tidak A1C 7% setelah 3 bln? Ya Cek kembali gula darah sebelum makan, jk diluar range, ditambahkan injeksi

40 Titrasi dosis insulin GDP dalam 3 hari Penyesuaian dosis insulin basal PPG atau bedtime selama 3 hari Penyesuaian dosis rapidacting insulin 9,90 (>180) 8 9,90 (>180) 3 8,80 to 9,90 (160 to 180) 6 8,80 to 9,90 (160 to 180) 2 7,70 to 8,75 (140 to 159) 4 7,70 to 8,75 (140 to 159) 2 6,60 to 7,65 (120 to 139) 2 6,60 to 7,65 (120 to 139) 1 5,50 to 6,55 (100 to 119) 1 5,50 to 6,55 (100 to 119) Maintain 4,40 to 5,45 (80 to 99) Maintain 4,40 to 5,45 (80 to 99) -1 3,30 to 4,35 (60 to 79) -2 3,30 to 4,35 (60 to 79) -2 <3,30 (<60) -4 <3,30 (<60) -4

41 Titrasi dosis Pre-mixed insulin GDP dalam 3 hari Penyesuai an dosis pre-supper PPG atau bedtime selama 3 hari Penyesua ian dosis prebreakf ast 9,90 (>180) 6 9,90 (>180) 6 7,76 to 9,90 (141 to 180) 4 7,76 to 9,90 (141 to 180) 4 6,11 to 7,70 (111 to 140) 2 6,11 to 7,70 (111 to 140) 2 4,40 to 6,05 (80 to 110) Maintain 4,40 to 6,05 (80 to 110) Maintain 3,30 to 4,35 (60 to 79) -2 3,30 to 4,35 (60 to 79) -2 <3,30 (<60) -4 <3,30 (<60) -4

42 Perbandingan Antihiperglikemia Baru Antihiperglikemia Tempat aksi Aksi utama Efek utama Amylin Analog (pramlintide) Pankreas Otak Menekan sekresi glukagon Menurunkan intake mkn postprandial GI tract Menghambat pengosongan lambung Incretin mimetic (exenatide) Pankreas Meningkatkan sekresi insulin postprandial Otak Menurunkan intake makn GI tract Menghambat pengosongan lambung DPP-IV inhibitor (sitagliptin) Pankreas Meningkatkan sekresi insulin postprandial Menekan sekresi glukagon

43 TERIMA KASIH