BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Sifilis adalah penyakit menular seksual yang ditandai dengan adanya lesi

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Sifilis Sifilis adalah penyakit menular seksual yang ditandai dengan adanya lesi primer kemudian diikuti dengan erupsi sekunder pada area kulit, selaput lendir dan juga organ tubuh. Penyakit sifilis disebabkan oleh T. pallidum. T. pallidum merupakan salah satu bakteri spirochaeta. Bakteri ini berbentuk spiral (Andriana et al, 2012). Terdapat empat subspesies, yaitu T. pallidum subspesies pallidum yang menyebabkan sifilis, T. pallidum subspesies pertenue yang menyebabkan yaws, T. pallidum subspesies carateum yang menyebabkan pinta dan T. pallidum subspesies endemicum yang menyebabkan sifilis endemik (juga disebut bejel) (LaFond & Lukehart, 2006). Klasifikasi bakteri penyebab sifilis adalah; Kingdom: Eubacteria, Filum: Spirochaetes, Kelas: Spirochaetes, Ordo: Spirochaetales, Familia: Treponemataceae, Genus: Treponema, Spesies: T. pallidum, Subspesies: T. pallidum subspesies pallidum (Elvinawaty, 2014) Penularan bakteri ini biasanya melalui hubungan seksual (membran mukosa vagina dan uretra), kontak langsung dengan lesi/luka yang terinfeksi atau dari ibu yang menderita sifilis ke janinnya melalui plasenta pada stadium akhir kehamilan (Prince SA & Wilson LM, 2006). Bakteri T. pallidum masuk dengan cepat melalui membran mukosa yang utuh dan kulit yang lecet lalu masuk ke dalam kelenjar getah bening dan aliran 5

2 6 darah, kemudian menyebar ke seluruh organ tubuh. Bergerak masuk ke ruang intersisial jaringan dengan cara gerakan cork-screw (seperti membuka tutup botol). Beberapa jam setelah terpapar terjadi infeksi sistemik meskipun gejala klinis dan serologi belum kelihatan pada saat itu (Elvinawaty, 2014). Darah dari pasien yang baru terkena sifilis ataupun yang masih dalam masa inkubasi bersifat infeksius. Waktu berkembang biak T. pallidum selama masa aktif penyakit secara invivo jam (LaFond & Lukehart, 2006). Lesi primer muncul di tempat kuman pertama kali masuk, biasanya bertahan selama 4-6 minggu dan kemudian sembuh secara spontan. Pada tempat masuknya, kuman mengadakan multifikasi dan tubuh akan bereaksi dengan timbulnya infiltrat yang terdiri atas limfosit, makrofag dan sel plasma yang secara klinis dapat dilihat sebagai papul. Reaksi radang tersebut tidak hanya terbatas di tempat masuknya kuman tetapi juga di daerah perivaskuler ( T. pallidum berada diantara endotel kapiler dan sekitar jaringan), hal ini mengakibatkan hipertrofi endotel yang dapat menimbulkan obliterasi lumen kapiler (endarteritis obliterans). Kerusaka n vaskular ini mengakibatkan aliran darah pada daerah papula tersebut berkurang sehingga terjadi erosi atau ulkus dan keadaan ini disebut chancre (Elvinawaty, 2014). Bakteri T. pallidum merupakan bakteri gram negatif, berbentuk spiral yang ramping dengan lebar kira-kira 0,2 μm dan panjang 6-15 μm. Lengkung spiralnya/gelombang secara teratur terpisah satu dengan lainnya dengan jarak 1 μm, dan rata-rata setiap kuman terdiri dari 8-14 gelombang. Organisme ini aktif bergerak, berotasi hingga 90º dengan cepat di sekitar endoflagelnya bahkan

3 7 setelah menempel pada sel melalui ujungnya yang lancip. Aksis panjang spiral biasanya lurus tetapi kadang-kadang melingkar, yang membuat organisme tersebut dapat membuat lingkaran penuh dan kemudian akan kembali lurus ke posisi semula. Spiralnya sangat tipis sehingga tidak dapat dilihat secara langsung kecuali menggunakan pewarnaan imunofluoresensi atau iluminasi lapangan gelap dan mikroskop elektron (LaFond & Lukehart, 2006). Gambar 1. T. pallidum menggunakan mikroskop elektron. (Sumber : Elvinawaty, 2014) Struktur T. pallidum terdiri dari membran sel bagian dalam, dinding selnya dilapisi oleh peptidoglikan yang tipis, dan membran sel bagian luar. Flagel periplasmik (biasa disebut dengan endoflagel) ditemukan didalam ruang periplasmik, antara dua membran. Organel ini yang menyebabkan gerakan tersendiri bagi T. pallidum seperti alat pembuka tutup botol (Corkscrew) (LaFond & Lukehart, 2006). Filamen flagel memiliki sarung/selubung dan struktur inti yang terdiri dari sedikitnya empat polipeptida utama. Genus Treponema juga memiliki filamen sitoplasmik, disebut juga dengan fibril sitoplasmik. Filamen bentuknya seperti pita, lebarnya 7-7,5 nm. Partikel protein intramembran

4 8 membran bagian luar T. pallidum sedikit. Konsentrasi protein yang rendah ini diduga menyebabkan T. pallidum dapat menghindar dari respons imun pejamu (Elvinawaty, 2014). Gambar 2. Struktur Sel T. pallidum. (Sumber : Elvinawaty, 2014) 1. Sifilis Primer Manifestasi klinis awal sifilis adalah papul kecil soliter, kemudian dalam satu sampai beberapa minggu, papul ini berkembang menjadi ulkus. Lesi klasik dari sifilis primer disebut dengan chancre, ulkus yang keras dengan dasar yang bersih, tunggal, tidak nyeri, merah, berbatas tegas, dipenuhi oleh spirokaeta dan berlokasi pada sisi T. pallidum pertama kali masuk. Chancre dapat ditemukan dimana saja tetapi paling sering di penis, servik, dinding vagina rektum dan anus. Dasar chancre banyak mengandung spirokaeta yang dapat dilihat dengan mikroskop lapangan gelap atau imunofluresen pada sediaan kerokan chancre (Prince SA & Wilson LM, 2006).

5 9 2. Sifilis Sekunder Apabila tidak diobati, gejala sifilis sekunder akan mulai timbul dalam 2-6 bulan setelah pajanan, 2-8 minggu setelah chancre muncul. Sifilis sekunder adalah penyakit sistemik dengan spirokaeta yang menyebar dari chancre dan kelenjar limfe ke dalam aliran darah dan ke seluruh tubuh, dan menimbulkan beragam gejala yang jauh dari lokasi infeksi semula. Sistem yang paling sering terkena adalah kulit, limfe, saluran cerna, tulang, ginjal, mata, dan susunan saraf pusat (Winn W, et al, 2006; Prince SA, 2006). Tanda tersering pada sifilis sekunder adalah ruam kulit makulopapula yang terjadi pada 50% - 70% kasus, papula 12% kasus, makula 10% kasus dan papula anula 6% - 14% kasus. Lesi biasanya simetrik, tidak gatal dan mungkin meluas (Elvinawaty, 2014). Kasus yang jarang, lesi dapat menjadi nekrotik, keadaan ini disebut dengan lues maligna. Lesi di telapak tangan dan kaki merupakan gambaran yang paling khas pada 4% sampai 11% pasien. T. pallidum dapat menginfeksi folikel rambut yang menyebabkan alopesia pada kulit kepala. Bersamaan dengan munculnya lesi sekunder, sekitar 10% pasien mengidap kondilomata. Lesinya berukuran besar, muncul di daerah yang hangat dan lembab termasuk di perineum dan anus. Inflamasi lokal dapat terjadi di daerah membran mukosa mulut, lidah dan genital. Pada kasus yang jarang bisa ditemukan sifilis sekunder disertai dengan kelainan lambung, ginjal dan hepatitis. T. pallidum telah ditemukan pada sampel biopsi hati yang diambil dari pasien dengan sifilis sekunder. Glomerulonefritis terjadi karena kompleks antigen

6 10 treponema-imunoglobulin yang berada pada glomeruli yang menyebabkan kerusakan ginjal. Sindroma nefrotik juga dapat terjadi. Sekitar 5% pasien dengan sifilis sekunder memperlihatkan gejala neurosifilis termasuk meningitis dan penyakit mata (LaFond & Lukehart, 2006). 3. Sifilis Laten Sifilis laten atau asimtomatik adalah periode hilangnya gejala klinis sifilis sekunder sampai diberikan terapi atau gejala klinik tersier muncul. Sifilis laten dibagi lagi menjadi dua bagian yaitu sifilis laten dini dan lanjut. Pembagian berdasarkan waktu relaps infeksi mukokutaneus secara spontan pada pasien yang tidak diobati. Sekitar 90% infeksi berulang muncul dalam satu tahun, 94% muncul dalam dua tahun dan dorman selama empat tahun. Sifilis laten dini terjadi kurang satu tahun setelah infeksi sifilis sekunder, 25% diantaranya mengalami relaps sifilis sekunder yang menular, sedangkan sifilis laten lanjut muncul setelah satu tahun. Relaps ini dapat terus timbul sampai 5 tahun. Pasien dengan sifilis laten dini dianggap lebih menular dari sifilis laten lanjut. Pemeriksaaan serologi pada stadium laten lanjut adalah positif, tetapi penularan secara seksual tidak (Prince SA & Wilson LM, 2006). 4. Sifilis Tersier Sifilis tersier dapat muncul sekitar 3-15 tahun setelah infeksi awal dan dapat dibagi dalam tiga bentuk yaitu; sifilis gumatous sebanyak 15%, neurosifilis lanjut (6,5%) dan sifilis kardiovaskular sebanyak 10%. Sepertiga pasien berkembang menjadi sifilis tersier tanpa pengobatan. Pasien dengan sifilis tersier tidak menular. Sifilis gumatous atau sifilis benigna lanjut biasanya

7 11 muncul 1-46 tahun setelah infeksi awal, dengan rerata 15 tahun. Karakteristik pada stadium ini ditandai dengan adanya guma kronik, lembut, seperti tumor yang inflamasi dengan ukuran yang berbeda-beda. Guma ini biasanya mengenai kulit, tulang dan hati tetapi dapat juga muncul dibahagian lain (Pommerville, 2010). Guma merupakan lesi yang granulomatous, nodular dengan nekrosis sentral, muncul paling cepat setelah dua tahun infeksi awal, meskipun guma bisa juga muncul lebih lambat. Lesi ini bersifat merusak biasanya mengenai kulit dan tulang, meskipun bisa juga muncul di hati, jantung, otak, lambung dan traktus respiratorius atas. Lesi jarang yang sembuh spontan tetapi dapat sembuh secara cepat dengan terapi antibiotik yang tepat. Guma biasanya tidak menyebabkan komplikasi yang serius, disebut dengan sifilis benigna lanjut (Winn W, et al, 2006; LaFond & Lukehart SA, 2006). Neurosifilis merupakan infeksi yang melibatkan sistem saraf sentral, dapat muncul lebih awal, asimtomatik atau dalam bentuk sifilis meningitis, lebih lanjut sifilis meningovaskular, general paresis, atau tabes dorsalis. Sifilis meningovaskular muncul 5-10 tahun setelah infeksi awal. Sifilis meningovaskular ditandai dengan apati, seizure dan general paresis dengan dimensia dan tabes dorsalis. General paresis biasanya muncul tahun setelah infeksi awal, sedangkan tabes dorsalis tahun. Komplikasi yang paling sering adalah aortitis sifilis yang dapat menyebabkan aneurisma (Winn W, et al, 2006).

8 12 5. Sifilis Kongenital Merupakan penyakit yang didapatkan janin dalam uterus dari ibu yang menderita sifilis. Infeksi sifilis terhadap janin dapat terjadi pada setiap stadium sifilis dan setiap masa kehamilan. Dahulu dianggap infeksi tidak dapat terjadi sebelum janin berusia 18 minggu, karena lapisan Langhans yang merupakan pertahanan janin terhadap infeksi masih belum atrofi. Tetapi ternyata dengan mikroskop elektron dapat ditemukan T. pallidum pada janin berusia 9-10 minggu (Agustini & Arsani, 2013). B. Pemeriksaan T. pallidum Secara Serologi Metode definitif untuk mendiagnosis sifilis dilakukan dengan pemeriksaan mikroskop lapangan gelap terhadap eksudat dari chancre pada sifilis primer dan lesi mukokutis pada sifilis sekunder serta uji antibodi fluoresens langsung. Uji serologi lebih mudah, ekonomis, dan lebih sering dilakukan. Terdapat dua jenis uji serologi yaitu (Prince SA & Wilson LM, 2006). : 1. Uji nontreponemal, yang paling sering dilakukan adalah : a. Uji Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) dan b. Rapid Plasma Reagin (RPR). Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen yang terdiri dari kardiolipin, kolesterol, dan lesitin yang sudah terstandardisasi. 2. Uji treponemal, terdiri dari : a. Treponema pallidum Haem Aglutination (TPHA), b. Treponema pallidum Particle Agglutination (TP-PA), c. Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS),

9 13 d. Micro Hemagglutination Assay for antibodies to Treponema pallidum (MHA-TP), e. Treponemal Enzyme Immuno Assay (EIA) untuk deteksi imunoglobulin G (IgG), imunoglobulin G dan M (IgG dan IgM), atau imunoglobulin M (IgM). Pemeriksaan ini mendeteksi antibodi terhadap antigen treponemal dan memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan uji nontreponemal, terutama sifilis lanjut. C. Uji Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Pemeriksaan VDRL merupakan tes yang mudah dilakukan, cepat dan sangat baik untuk skrining. Pemeriksaan VDRL dilakukan untuk mendeteksi adanya antibodi nontreponemal dan mengukur antibodi IgM dan IgG terhadap materi lipoidal (bahan yang dihasilkan dari sel host yang rusak) sama halnya seperti lipoprotein, dan mungkin kardiolipin berasal dari treponema. Antibodi antilipoidal adalah antibodi yang tidak hanya berasal dari sifilis atau penyakit yang disebabkan oleh treponema lainnya, tetapi dapat juga berasal dari hasil respons terhadap penyakit nontreponemal, baik akut ataupun kronik yang menimbulkan kerusakan jaringan (Elvinawaty, 2014). Tetapi tes ini bersifat tidak spesifik karena dapat menimbulkan positif palsu (misal karena penyakit malaria). Untuk menegaskan diagnosa perlu dilakukan tes yang bersifat lebih spesifik yaitu dengan tes TPHA (Treponema pallidum Haem Aglutination).

10 14 1. Prinsip Pemeriksaan Antigen VDRL (reagin, kardiolipin, lesitin) + antibodi yang diduga mengandung T. pallidum membentuk flokulasi. 2. Metode Pemeriksaan VDRL dilakukan dengan metode flokulasi. 3. Komponen Reagen Komponen reagen yang digunakan dalam pemeriksaan VDRL terdiri dari : a. Antigen VDRL Kardiolipin 0,9%, kolesterol dan lesitin murni secukupnya (0,21%). b. Kontrol positif/+. c. Kontrol negatif/-. 4. Interpretasi Hasil Interpretasi hasil metode flokulasi diamati langsung pada mikroskop. Interpretasi hasil pada VDRL ada 2 macam : a. Interpretasi kualitatif, dilaporkan dengan dengan menyebutkan non-reaktif, reaktif 1, reaktif 2, reaktif 3 atau reaktif 4. b. Interpretasi kuantitatif, derajatnya disesuaikan pada pengenceran tertinggi yang masih menunjukkan adanya flokulan. D. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil VDRL 1. Kurang memperhatikan kecepatan rotator yang akan mempengaruhi terbentuknya flokulan. 2. Ketepatan volume pemipetan sampel dan reagen perlu diperhatikan untuk memperoleh jumlah volume yang sesuai.

11 15 3. Sampel disimpan terlalu lama, sehingga akan menimbulkan negatif palsu. 4. Kurang teliti dalam mengamati terbentuknya flokulan. 5. Faktor eksternal seperti suhu, bentuk kompleks dan getaran yang akan mempengaruhi terbentuknya flokulan (Manurung, 2012). E. Pemantapan Mutu Laboratorium Waktu pembacaan adalah lama waktu yang dibutuhkan untuk mengamati hasil pemeriksaan VDRL pada mikroskop segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit pada pemeriksaan VDRL metode flokulasi. Waktu pembacaan dalam pemeriksaan VDRL dipengaruhi oleh pemantapan mutu internal suatu laboratorium. Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus menerus agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti (Nurfita, 2011). Pemantapan mutu internal yang memperngaruhi pemeriksaan VDRL metode flokulasi dengan variasi waktu pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit terdiri dari 3 tahapan meliputi pra analitik, analik dan pasca analitik. 1. Tahap pra analitik adalah suatu tahap yang digunakan untuk mengetahui kesalahan sebelum dilakukan pemeriksaan VDRL metode flokulasi dengan variasi waktu pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit (Sukorini, et al, 2010). Tahap pra analitik meliputi : a. Persiapan pasien dalam pemeriksaan VDRL tidak memerlukan persiapan khusus. b. Pencatatan data pasien meliputi nama, umur dan jenis kelamin.

12 16 c. Pengambilan sampel dalam pemeriksaan VDRL adalah darah vena pasien yang reaktif terhadap VDRL kemudian disentrifuge untuk diambil serumnya. Sampel dalam pemeriksaan VDRL berupa serum yang kemudian diperiksa lalu diamati di bawah mikroskop dengan variasi waktu pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit. d. Penyimpanan sampel yaitu pada refrigerator dengan suhu 2-8ºC. 2. Tahap analitik adalah suatu tahap yang digunakan untuk mengetahui kesalahan yang terjadi selama proses pengamatan hasil pemeriksaan VDRL metode flokulasi dengan variasi waktu pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit. Tahap analitik dalam pemeriksaan ini sangat mempengaruhi hasil pengamatan yang disebabkan oleh kesalahan acak atau kesalahan sistematis. Kesalahan acak adalah kesalahan yang terjadi tanpa diprediksi meliputi instrumen yang tidak stabil, pipetasi dan waktu pengamatan. Kesalahan sistematis merupakan suatu kesalahan yang disebabkan dalam metode yang digunakan, prosedur kalibrasi yang tidak tepat dan kerusakan reagen pada pemeriksaan VDRL metode flokulasi dengan variasi waktu pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit (Sukorini, et al, 2010). Tahap analitik meliputi : a. Reagen yang digunakan dalam pemeriksaan VDRL adalah antigen VDRL (reagin, kardiolipin, lesitin), kontrol positif/+ dan kontrol negatif/-

13 17 b. Peralatan yang digunakan dalam pemeriksaan VDRL adalah rotator, mikroskop, slide VDRL, mikropipet, tip kuning dan pengaduk. c. Kontrol atau standar yang digunakan dalam pemeriksaan VDRL dengan variasi waktu pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit adalah hasil dari pengamatan segera setelah dirotasi. d. Metode yang digunakan dalam pemeriksaan VDRL dengan variasi waktu pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit adalah metode flokulasi. Metode ini sangat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan VDRL. Waktu pengamatan selama segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit kemungkinan berpengaruh terhadap flokulan yang terbentuk. 3. Tahap pasca analitik adalah suatu tahap yang digunakan untuk mengetahui kesalahan analitik yang terjadi dalam pemeriksaan VDRL dengan variasi waktu pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit setelah pengambilan sampel dan proses pengamatan hasil pada tahap analitik (Sukorini, et al, 2010). Tahap pasca analitik meliputi : a. Pengamatan flokulasi dilakukan dengan teliti untuk memperoleh hasil yang tepat dari pengamatan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit b. Hasil dilaporkan dengan menyebutkan non-reaktif, reaktif 1, reaktif 2, reaktif 3 atau reaktif 4.

14 18 F. Kerangka Teori Infeksi T. pallidum Waktu Pembacaan Hasil pemeriksaan VDRL Metode Flokulasi Pra Analitik Analitik Pasca Analitik Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil VDRL : 1. Kecepatan rotator 2. Ketepatan volume pemipetan 3. Sampel disimpan terlalu lama 4. Perbandingan sampel dan reagen 5. Kurang teliti dalam mengamati flokulan 6. Suhu, bentuk kompleks dan getaran Pemantapan mutu laboratorium G. Kerangka Konsep Waktu pembacaan segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit Hasil Pemeriksaan VDRL H. Hipotesis Ada pengaruh variasi waktu pembacaan terhadap hasil pemeriksaan VDRL metode flokulasi segera setelah dirotasi dan dengan selang waktu 5, 10, 15 dan 20 menit.