TENTANG. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA REKTOR LiNIVERSITAS AIRLANGGA, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

Transkripsi

1 UNIVERSITAS AIRLANGGA KampusCMulyorejoSurabaya60ll5Telp.(031) , , Website : ; rektor@unair.ac.id Fax(031) SALINAN PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA NOMOR 28tH3nRJ20ll TENTANG TARIF' PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA REKTOR LiNIVERSITAS AIRLANGGA, Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan dan memantapkan fungsi Rumah Sakit Universitas Airlangga sebagai fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, maka perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai dan didukung dengan sistem pentarifan yang rasional dan proporsional; Mengingat : l. b. bahwa sistem pentarifan diperlukan sebagai pedoman pendapatan Rumah Sakit Universitas Airlangga untuk pemulihan biaya, pemeliharaan, operasionalisasi manajerial, investasi dan subsidi silans: c. bahwa dalam melaksanakan sistem pentarifan perlu diatur secara jelas, lengkap dan akuntabel sehingga dapat dipergunakan sebagai pedoman dalam melayani pasien di Rumah Sakit Universitas d. 2. Airlangga; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Rektor tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Universitas Airlangga. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); \ \,

2 a J. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954 tentang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695 juncto Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2006 tentang Penetapan Universitas Airlangga sebagai Badan Hukum Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 66); 6. Peraturan Mejelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor 12lP IMW A-UA/2008 tentang Anggaran Rumah Tangga Universitas Airlangga; 7. Keputusan Mejelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor 34/H3.MWA/W2010 tentang Pengangkatan Rektor Universitas Airlangga Periode 20 l ; 8. Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor 26lH3lPN2011 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Universitas Airlangga; 9. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 63/H3/KR/2011 tentang Pengangkatan Pengelola Rumah Sakit Pendidikan Universitas Airlangga; 10. Keputusan Rektor Universitas tentang Penetapan Nama Departemen dan Personalia Departemen pada Rumah Sakit Airlangga Nomor 1938/H3/KV20I 1 Departemen, Pengangkatan Ketua Departemen serta Personalia Non Universitas Airlangga.

3 MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN REKTOR TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT LTNIVERSITAS AIRLANGGA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal I Dalam peraturan Rektor ini yang dimaksud dengan: l. Universitas adalah Universitas Airlangga berbadan Hukum Milik Negara. 2. Rektor adalah Rektor Universitas Airlangga sebagai pimpinan Universitas. 3. Rumah Sakit Universitas Airlangga adalah institusi pelayanan kesehatan yang merupakan salah satu satuan keda Universtias Airlangga yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna dan pengembangan pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian secara terpadu, bagi tenaga kesehatan, yang selanjutnya disebut dengan Rumah Sakit. 4. Direktur Utama adalah Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Airlangga yang merupakan pimpinan dari Rumah Sakit. 5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit. 6. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan asuhan medik paripuma, yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau asuhan medik lainnya. 7. Asuhan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, perawat dan bidan berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik. 8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit. 9. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya kepada pasien untuk mencegah atau menanggulangi risiko terjadinya kematian atau kecacatan. 10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien berupa observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit. I 1. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari24 (dua puluh empat) jam. 12. Pelayanan Rawat Siang Hari adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi mental dan atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam. 13. Pelayanan Medik adalah pelayanan pada pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik.

4 t zj Tindakan Medik Operatif adalah tindakan invasif atau tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. Tindakan Medik Non-Operatif adalah tindakan pada pasien tanpa pembedahan untuk penegakan diagnosis dan terapi. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik berupa pembiusan umum, pembiusan regional atau pembiusan lokal. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan pada pasien untuk membantu/ menunjang penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Penunjang Non-Medik adalah pelayanan yang diberikan pada pasien di rumah Sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik, antara lain: administrasi, loundry, dan lain-lain. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotiv prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripuma meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. Rawat Gabung adalah suatu bentuk pelayanan rawat inap bersama/ bergabung di suatu tempat yang sama antara ibu yang baru melahirkan dan bayinya. Pemulasaran/ Perawatan Jenasah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenasah dan konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan besaran tarif Rumah Sakit yang didasarkan atas prinsip akuntansi dan nirlaba dan ditetapkan oleh Rektor Universitas Airlangga atas usul Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Airlangga. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan di Rumah Sakit yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. Tarif pelayanan kesehatan terdiri dari biaya pemanfaatan jasa sarana dan jasa pelayanan. Jasa Pelayanan atau jasa medik atau honorarium adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit dari pasien atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan milik Rumah Sakit. Unit cost adalah besaran satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit yang dihitung berdasar standar akuntasi biaya Rumah Sakit. Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya. &

5 32. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap di Rumah Sakit dengan atau tanpa makan. 33. Tempat tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 34. Biaya makan adalah pengganti biaya makan yang disediakan oleh Rumah Sakit. 35. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang/ pasien yang menggunakan/ mendapat pelayanan di Rumah Sakit. 36. Jasa administrasi adalah imbalan yans diterima oleh Rumah Sakit atas iasa penyelenggaraan adm i nistrasi. 37. Pihak Ketiga adalah instansi atau lembaga yang melakukan kerja sama dengan Rumah Sakit Universitas Airlangga dalam Pelayanan Kesehatan. BAB II LANDASAN TARIF Pasal2 (l) Rumah Sakit berhak memungut biaya sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diberikan sesuai tarif yang berlaku dan seluruh penerimaan tersebut merupakan pendapatan fungsional Rumah Sakit. (2) Tarif Rumah Sakit harus mempertimbangkan kontinuitas pelayanan, daya beli masyarakat, azas keadilan dan kepatuhan, serta kompetisi yang sehat. (3) Tarif Rumah Sakit untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak Penjamin, diatur melalui ikatan perjanjian tertulis yang ditetapkan atas dasar tidak saling merugikan. (4) Rumah Sakit dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya pelayanan bagi pasien tidak mampu, atau pasien dengan pertimbangan tertentu tanpa mengurangi kualitas pelayanan. (5) Besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana yang tercantum dalam lampiran Peraturan Rektor ini. Pasal3 (l) Tarif Rumah Sakit sedapat mungkin dihitung berdasar unit cost dari tiap jenis pelayanan. (2) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Rumah Sakit dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan, meliputi pemulihan biaya, biaya prasarana, pemeliharaan, operasionalisasi, manajerial, investasi dan subsidi silans.

6 BAB III PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN TARIF' Pasal4 (1) Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang dapat dikenakan tarif pelayanan kesehatan berdasarkan klasifikasi tempat pelayanan adalah sebagai berikut: a. Rawat Jalan; b. Rawat Darurat; c. Rawat Inap; d. Rawat Siang Hari (Day Care); e. Rawat Sehari (One Day Care); f. Rawat Rumah (Home Care); dan g. Pelayanan lainnya. (2) Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang dapat dikenakan tarif pelayanan kesehatan berdasarkan jenis pelayanan sesuai ayat (l) adalah sebagai berikut: a. Pelayanan Medik; b. Tindakan Medik Operatif; c. Tindakan Medik Non-Operatif; d. Pelayanan Penunjang Medik; e. Pelayanan Penunjang Non-Medik; f. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut; g. Tindakan Medik Anestesi; h. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan; i. Pelayanan RehabilitasiMedik dan Rehabilitasi Mental; j. Pelayanan Konsultasi Khusus; k. Pelayanan Medikolegal; l. Pemulasaran atau Perawatan Jenasah: dan m. Pelayanan lainnya. BAB IV JENIS JASA PELAYANAN (HONORARIUM) Pasal 5 (1) Jenis jasa pelayanan atau honorarium berdasarkan status pasien yang dirawat dibagi menjadi: a. Jasa pelayanan (honorarium) pasien umum; dan b. Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi. (2) Jasa pelayanan (honorarium) pasien umum ialah biaya yang dibebankan kepada pasien yang dirawat oleh dokter yang ditentukan oleh Rumah Sakit dan menjadi pasien Rumah Sakit.

7 (3) Jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien umum ditentukan oleh Rumah Sakit sesuai densan Peraturan Rektor ini. Pasal 6 (l) Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi ialah biaya yang dibebankan kepada pasien yang dirawat oleh dokter yang dipilih pasien atau pasien yang dikirim ke Rumah Sakit oleh dokter pribadidan menjadi pasien pribadi dokter. (2) Tarifjasa sarana pasien pribadi sama dengan tarifjasa sarana pasien umum. (3) Besaran biaya jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien pribadi ditentukan berdasarkan kesepakatan antara pasien dengan dokter pribadi. BAB V KOMPONEN TARIF RUMAH SAKIT Pasal 7 (l) Komponen Tarif Rumah Sakit terdiri atas: a. Jasa sarana, yaitu: l) sewa ruangan rawat inap, sewa kamar tindakan (kamar operasi), dan sejenisnya; 2) sewa alat tertentu atau sewa alat khusus; 3) pengganti bahan habis pakai; dan 4) administrasi. b. Jasa pelayanan atau jasa medik atau honorarium, yaitu: l) jasa medik pasien umum; 2) jasa medik pasien pribadi; dan 3) jasa perawatan paramedik. (2) Biaya yang masih dibebankan pada pasien di luar ayat (1) adalah obat-obatan, yang ditulis dengan resep dokter dan kebutuhan lain pasien yang bersifat inisdentil. BAB VI TARIF RAWAT JALAN Pasal 8 (l) Setiap pemberian Pelayanan Rawat Jalan untuk pelayanan umum dikenakan tarif pelayanan kesehatan berbentuk Karcis Harian. (2) Besaran tarif Rawat Jalan (Karcis Harian) ditetapkan berdasarkan unit cost administrasi. I

8 (3) Jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien umum ditentukan oleh Rumah Sakit sesuai densan Peraturan Rektor ini. Pasal 6 (l) Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi ialah biaya yang dibebankan kepada pasien yang dirawat oleh dokter yang dipilih pasien atau pasien yang dikirim ke Rumah Sakit oleh dokter pribadidan menjadi pasien pribadi dokter. (2) Tarifjasa sarana pasien pribadi sama dengan tarifjasa sarana pasien umum. (3) Besaran biaya jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien pribadi ditentukan berdasarkan kesepakatan antara pasien dengan dokter pribadi. BAB V KOMPONEN TARIF RUMAH SAKIT Pasal T (1) Komponen Tarif Rumah Sakit terdiri atas: a. Jasa sarana, yaitu: l) sewa ruangan rawat inap, sewa kamar tindakan (kamar operasi), dan sejenisnya; 2) sewa alat tertentu atau sewa alat khusus; 3) pengganti bahan habis pakai; dan 4) administrasi. b. Jasa pelayanan atau jasa medik atau honorarium, yaitu: l) jasa medik pasien umum; 2) jasa medik pasien pribadi; dan 3) jasa perawatan paramedik. (2) Biaya yang masih dibebankan pada pasien di luar ayat (l) adalah obat-obatan, yang ditulis dengan resep dokter dan kebutuhan lain pasien yang bersifat inisdentil. BAB VI TARIF RAWAT JALAN Pasal 8 (l) Setiap pemberian Pelayanan Rawat Jalan untuk pelayanan umum dikenakan tarif pelayanan kesehatan berbentuk Karcis Harian. (2) Besaran tarif Rawat Jalan (Karcis Harian) ditetapkan berdasarkan unit cost administrasi. I lt

9 BAB VII TARIF RAWAT DARURAT Pasal 9 (1) Besaran tarif pasien Rawat Darurat berdasarkan pembebananan biaya-biaya yang setara dengan tarif sejenis Klas II (dua) di Rumah Sakit. (2) Setiap pasien yang menerima pelayanan Rawat Darurat dikenai baiaya Karcis Harian. BAB VIII TARIF RAWAT INAP Pasal 10 (1) Tarif Rarvat Inap ditetapkan berdasarkan klasifikasi kelas Rawat Inap yaitu: a. Kelas III; b. Kelas II; c. Kelas I; d. Kelas VIP; dan e. Kelas VVIP. (2) Jumlah tempat tidur kelas III disesuaikan dengan kebutuhan, dan sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia. (3) Direktur diberi kewenangan untuk menyesuaikan jumlah kelas Rawat Inap sesuai dengan kebutuhan. (4) Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sepertiyang dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. (5) Tarif perawatan seperti yang dimaksud pada ayat (l) adalah biaya akomodasi dan alat dasar tidak termasuk biava obat-obatan dan tindakan medik. Pasal 11 (1) Seorang pasien dapat berpindah kamar Rawat Inap baik dari kelas lebih rendah ke kelas lebih tinggi maupun dari kelas tinggi ke kelas lebih rendah. (2) Semua biaya di kamar Rawat Inap sebelumnya tetap diperhitungkan sesuai dengan tarif di kamar Rawat Inap tersebut. (3) Jasa pelayanan (honorarium) disesuaikan dengan jasa pelayanan kelas yang ditempati pasien terakhir pada saat keluar Rumah Sakit. I I t/.

10 BAB IX TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE), RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) DAN RAWAT RUMAH (HOME CARN Pasal 12 (1) Besaran tarif pasien Rawat Siang Hari (Day Care), Rawat Sehari (One Day Care) dan pasien Rawat Rumah (Home Care) ditetapkan berdasarkan pembebanan biayabiaya langsung dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat dan tarif Rumah Sakit lain. (2) Besaran tarif pasien Rawat Siang Hari (Day Care), Rawat Sehari (One Day Care) dan pasien Rawat Rumah (Home Care) ditetapkan serendah-rendahnya sama dengan tarif Perawatan Kelas Il. (3) Tarif perawatan sepertiyang dimaksud pada ayat (l) adalah biaya akomodasi dan alat dasar tidak termasuk biaya obat-obatan dan tindakan medik. BAB X TARIF PELAYANAN MEDIK Pasal 13 (l) Jenis Pelayan Medik meliputi: a. Tindakan Medik Operatif; b. Tindakan Medik Non-Operatif; dan c. Tindakan Medik Anestesi. (2) Jenis Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif meliputi: a. Tindakan Medik Operatif Kecil/ Sederhana; b. Tindakan Medik Operatif Sedang; c. Tindakan Medik Operatif Besar; dan d. Tindakan Medik Operatif Canggih/ Khusus. (3) Dalam menentukan besaran tarif Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif atas segala jenis Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif sebagaimana tercantum pada ayat (2) didasarkan atas perhitungan unit cost di masing-masing tempat tindakan. (4) Jasa Pelayanan Medik Operatif terdiri dari jasa medik operatif, jasa medik anestesi operatif dan jasa sarana. (5) Jasa Pelayanan Medik Non-Operatif terdiri dari jasa medik dan jasa sarana. il I t

11 BAB XI TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK Pasal 14 (l) Pelayanan Penunjang Medik meliputi: a. Pemeriksaan Laboratorium: l) Patologi Klinik; 2) Patologi Anatomi; 3) MikrobiologiKlinik; 4) Parasitologi Klinik; dan 5) Laboratorium Jaringan b. Pelayanan Radio Diagnostik; c. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik; d. Pemeriksaan Diagnostik Khusus Dan Radioterapi; e. Pelayanan Farmasi; f. Pelayanan Kedokteran Nuklir; dan g. Pelayanan lain. (2) Besaran tarif pelayanan penunjang medik ditetapkan berdasarkan tingkat kecanggihan; (3) Tarif Pelayanan Penunjang Medik terdiri atas jasa pelayanan dan jasa sarana. Pasal 15 Pemeriksaan dan Tindakan Khusus yang meliputi jenis pelayanan yang belum termasuk dalam kelompok pemeriksaan seperti tersebut pada pasal l0 ayat (l),dan bersifat insidentil ditetapkan oleh Direksi Rumah Sakit. BAB XII TARIF PELAYANAN PENTINJANG NON-MEDIK Pasal 16 (1) Jenis Pelayanan Penunjang Non-Medik terdiri atas: a. Pelayanan Gizi: b. Pelayanan Pendidikan; c. Pelayanan Pelatihan; d. Pelayanan Penelitian; e. Pelayanan Promosi Kesehatan; dan f. Pelayanan lain. (2) Besaran tarif pelayanan penunjang non-medik ditetapkan berdasarkan tingkat beban kerja. (3) Tarif Pelayanan Penunjang Non-Medik terdiri atas jasa pelayanan dan jasa sarana. L l0

12 BAB XIII TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT Pasal l7 (l) Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut meliputi : a. Pemeriksaan/ tindakan Medik Gigi dan Mulut; dan b. Tindakan Bedah Mulut. (2) Pelayanan Gigi dan Mulut dapat dilakukan di Rawat Jalan dan bila diperlukan pasien dapat dirawat di Ruang Rawat Inap. (3) Dalam menentukan besaran tarif pemeriksaan, tindakan dan pembedahan Gigi dan Mulut, didasarkan perhitungan unit cost. (4) Besaran Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut terdiri atas Jasa Sarana dan Jasa Medik. BAB XIV JASA PELAYANAN MEDIK AI{ESTESI Pasal l8 (1) Besaran Jasa Pelayanan atau Honorariu Dokter Anestesi ditetapkan setingi-tingginya 40oh (empat puluh persen) dari Jasa Pelayanan tindakan operatif dokter; (2) Tarif Pelayanan Anestesi terdiri atas jasa pelayanan dan jasa sarana. BAB XV TARJF PELAYANAN KEBIDANAN (OBSTETRI) DAN PENYAKIT KANDUNGAN (GINEKOLOGT) Pasal 19 (l) Jenis pelayanan Kebidanan dan Ginekologi, meliputi: a. Pelayanan Kebidanan (Obstetri) 1) persalinan normal 2) persalinan dengan tindakan: (a) Operatif Pervaginam; dan (b) Operatif Perabdominam. 3) Pelayanan Bayi Baru Lahir. b. Pelayanan Penyakit Kandungan (Ginekologi) (2) Besaran tarif pelayanan sebagaimana yang tercantum pada ayat (l) ditentukan sesuai dengan unit cost dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan ekonomi masyarakat. (3) Tarif Kelas Perawatan Bayi Baru Lahir dengan Rawat Gabung ditetapkan sebesar 50olo (lima puluh persen) dari tarif kelas Perawatan Ibu. [\ 1l

13 (4) Tarif Kelas Perawatan Bayi Baru Lahir dengan tidak Rawat Gabung ditetapkan sesuai dengan tarif kelas perawatan yangditempati. BAB XVI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN REHABILITASI MENTAL Pasal 20 (l) Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi: a. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental untuk tindakan kecil/sederhana, sedang, besar, canggih dan khusus; dan b. Pelayanan Ortotik/Prostetik untuk tindakan kecil/sederhana, sedang, besar, canggih dan khusus. c. Pelayanan Rehabilitasi Psikososial (2) Besaran tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental sebagaimanayang tercantum pada ayat (l) ditentukan sesuai unit cost dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan ekonomi masyarakat. BAB XVII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS Pasal2l Penentuan besaran tarif untuk pelayanan Konsultasi Khusus dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya ditetapkan sama dengan penentuan besaran tarifjasa pelayanan yang lain. BAB XVIII PELAYANAI\ MEDIKO LEGAL Pasal22 Penentuan besaran tarif untuk pelayanan Mediko Legal ditetapkan sama dengan penentuan besaran tarifjasa pelayanan lain. BAB XIX PELAYANAN PEMULASARAN ATAU PERAWATAN JENASAH Pasal 23 (l) Jenis Pemulasaraan/ Perawatan Jenazah meliputi: a. Perawatan Jenazah dan Penyimpanan Jenazah; b. Konservasi Jenazah; dan c. Bedah Mayat. t2

14 (2) Tarif pemulasaraan/perawatan jenazah berlaku proporsional untuk semua jenazah dalam rangka pemakaman/ perabuan. (3) Tarif pemulasaraan/perawatan jenazah diperhitungkan atas dasar Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang diperhitungkan sesuai unit cost masing-masing Rumah Sakit. (4) Tarif bedah mayat dan keterangan sebab kematian diperhitungkan tersendiri, tidak termasuk pemeriksaan laboratorium dan pelayanan lainnya. (5) Besarnya biaya jasa sarana untuk perawatan jenazah/ jasad, konservasi jenazah serta bedah mayat ditetapkan secara proporsional untuk setiap kelas perawatan. BAB XX KETENTUAN TARIF DENGAN PIHAK KETIGA Pasal24 Ketentuan tarif dengan Pihak Ketiga dalam melaksanakan Pedoman Pola Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Universitas Airlangga ditetapkan tersendiri dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS). BAB XXI KERINGANAN TARIF Pasal 25 (1) Keringanan tarif dapat diberikan kepada : a. Dosen (Tenaga Pendidik) Universitas Airlangga, baik yang aktif maupun yang purna tugas; b. Pegawai (Tenaga Kependidikan) Universitas Airlangga, baik yang aktif maupun yang purna tugas; dan c. Mahasiswa Unversitas Airlangga. (2) Keringanan tarif hanya meliputi : a. Tarif kamar ra:wat inap; dan b. Honorarium dokter. (3) Besaran keringan tarif sebagaimana yang tercantum pada ayat (2)a untuk tarif kamar rawat inap adalah 30% (tiga puluh persen). (4) Besaran keringan tarif sebagaimana yang tercantum pada ayat (2 )b untuk tarif honorarium dokter adalah 0%-100% (seratus persen). (5) Bagi mereka yang tercantum sebagaimana pada ayat (1) diharuskan memanfaatkan Asuransi Kesehatan yang akan diperhitungkan dalam pembayaran biaya Rumah Sakit Universitas Airlangga. l3

15 BAB XXII KETENTUAN LAIN Pasal 26 Sepanjang menyangkut pelaksanaan Pedoman Pola Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Universitas Airlangga dan kegiatan-kegiatan lain yang belum tertampung dalam peraturan ini serta dalam keadaan mendesak, ditetapkan oleh Direktur yang kemudian dilaporkan kepada Rektor. BAB XXIII KETENTUAN PENUTIJP Pasal2T (l) Petunjuk Pelaksanaan tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Universitas Airlangga ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur. (2) Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 29 Nopember 2011 Salinan disampaikan Yth : Pimpinan Unit Kerja di Lingkungan Unair REKTOR, nd F'ASICH NIP Salinan sesuai dengan aslinya Sekretari s Universitas, Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN. NIP l4

16 LAMPIRAN PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA NOMOR : 28/H3/PR/2011 TANNGAL 29 NOVEMBER 2011 TENTANG : TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT TJNIVERSITAS AIRLANGGA A. TARIF RAWAT JALAN a) Karcis Rawat Jalan No. Jenis Karcis Tarif (Rn) Keteransan I Karcis kuniungan pertama Karcis kunjungan berikutnya 3 Konsultasi antar unit keria 1s.000 Sekali konsultasi 4 Kartu Identitas Pasien Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit keria b) Tarif Tindakan Medik di Rawat Jalan l Berhubung sangat banyak dan bervariasinya Tindakan Medik Rawat Jalan, maka tarif Tindakan Medik Rawat Jalan ditentukan antara Rp ,00 s.d Rp ,00 2. Untuk perinciannya akan diatur dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit B. TARIF RAWAT DARI'RAT a) Karcis Rawat Darurat No. Jenis Karcis Tarif (Rn) Keteransan I Karcis kuniunsan oertama Konsultasi antar unit keria Sekali konsultasi Kartu ldentitas Pasien Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit keria b) Tindakan Resusitasi di Rawat Darurat dan Rawat Intensif No. Jenis Tindakan Intensif Tarif (Rp) I DC Shock (termasuk sewa alat) Pasans ETT *) a J. Piiat iantung (RJPO) Pasans NGT *) Pasang WSD (dilakukan di kamar operasi) 5. Pasans kateter Pasang CVP *) Tindakan Punctie Pleura *) r Pasang IV Canule x) No. Jenis Tindakan Intensif Tarif (Rn) 9. Perawatan luka bakar*memandikan Pemasangan syringe pump ll Kumbah lambuns Ep idural anal getik (belum termasuk obat-obatan) Oksieen/ iam Tindakan lain dapat dilihat di Tarif Pelayanan Medik Non-Operatifyang disamukan dengan kelas 2 (Tabel I) Keterangan: *) : belum termasuk tarif sewa alat

17 C. TARIF RAWAT INTENSIF a) Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan) No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III il I VIP vvip Ruang r b) Sewa Alat di Rawat Intensif No. Jenis Tindakan Intensif Tarif (Rp) 1 Sewa ventilator/ hari (termasuk jasa pasang) Sewa Syringe Pump/ iam Sewa Infus Pump/ hari Sewa bedside monitor/ hari Tindakan lain dapat dilihat di Tarif Pelayanan Medik It{on-Operatifyang disamakan dengan kelas 2 (Tabel I) D. TARIF RAWAT INAP Sewa a Kamar Rawat In: lna No. Klasifikasi Kelas I Kelas III 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: bedhead - bedside cabinet nurse call - kursi bedside tirai - sofa. Kamar mandi dalam, TV, AC, Free WiFi Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan No. Klasifikasi Kelas 2. Kelas II 4 tempat tidur pasien, masingmasing dengan: - bedhead - bedside cabinet nurse call - kursi bedside - tirai Kamar mandi dalam, Washtafel, TV, AC, Free WiFi 3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masingmasing dengan: bedhead Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan

18 - bedside cabinet - nurse call - kursi bedside - tirai Kamar mandi dalam, Washtafel. TV, AC, Free WiFi 4. Kelas VIP I tempat tidur pasien. masingmasing dengan: - bedhead - bedside cabinet - mtrse cal - kttrsi bedside - sofa - tirai Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam. Washtafel, Tilpon TV, Lemari pendingin, AC, Free WiFi 5. Kelas VVIP I ruang tamu lengkap dengan: l. sof-a, 2. pantry dengan meja makan 3. telpon 4. TV, 5. Lemari pendingin, 6. AC, 7. Free W'iFi 1 Ruang pasien, lengkap dengan: - bedhead - bedside cabinet - nurse call - tirai Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam. Iltashtafel E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CAREI Karcis Kamar Rarvat Hari C' No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan I Karcis kunjungan pertama Karcis kunj ungan berikutnya J Konsultasi antar unit keria Sekali konsultasi F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARD Karcis Kamar Rawat Sehari (One Care No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan I Karc s kuniungan pertama Karcis kunj ungan berikutnya J Konsultasi antar unit keria Sekali konsultasi

19 G. TARIF PELAYANAN MEDIK a) Jasa Medik untuk Pasien Un Umum hari wat na No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili il I VIP VVIP Visite Dokter Jasa Keperawatan b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari wat na No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III II I WP VVIP Visite Dokter Jasa Keperawatan H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF a) Sewa Kamar Bedah No. Jenis Tindakan Medik Operatif Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili II T VIP VVIP I Kecil Sedang Besar Khusus b) Bahan Habis Pakai Biaya bahan habis pakai ditentukan berdasar perincian dari jumlah bahan habis pakai yang dimanfaatkan. c) Honorarium Dokter Operator untuk Pasien Umum (bukan Pasien Pribadi) No. Jenis Tindakan Medik Oneratif Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili II I VIP VVIP 1 Kecil , Sedang r r Besar Khusus L Honorarium Dokter Anestesi untuk Pasien Rumah Sakit (bukan Pasien Pribadi) adalah 40o/o dari honorarium Dokter Operator I \ W

20 e) Sewa Alat No. Jenis Tindakan Medik Operatif Keterangan: {<) : per 24 jam **) : perjam Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III II I VIP VVIP Monitor ECG I Syringe/ Infuse pump*) 3. ECG Rectoscopy r proptoscopy WSD (Bullow drainage) Oksigen *x) Sensor Sp Oz Nebulizer & suction 10. Fototerapil iam 11 lnfant Warmer I. Tarif Tindakan Pelayanan Medik Non-Operatif (Keperawatan) No. Jenis Tindakan Medik Non-Operatif Keoerawatan 1 Pasang/ lepas Infus (Dewasa/Anak) 2. Pasang/ Lepas kateter oer hari Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III il I VIP VVIP t 2s.000t / / / J. Pasans/Lenas NGT Injeksi per hari a. IM b. IV, SC, IC Kumbah lambuns Rawat luka per hari: a. Kecil b. Sedang c. Besar Personal hygiene per hari Suctioning/ bronchiai r s toilet oer hari 9. Lavement per hari t0. Pemasangan Oksigen ll Pemasangan Nebulizer * suction Keterangan: Semua tindakan Pelayanan Medik Non-Operatif tersebut di luar alat dan bahan b n

21 J. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik No. Jenis Tindakan I Konsultasi dokter 2. SWD, MWD, USD, ES/ TEMS, paraffin bath, Traksi Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) tfit Rawat II I VIP WIP Jalan J. Laser therapy IR, Hotpack, coldpack 5. RSWT Nebulizer s5.000 Vibrator s EMG (SSEP) Tarif K lasifikasi Kelas (Rp) No. Jenis Tindakan fitl Rawat II I VIP VVIP Jalan 9. EMG, NCV Ergometer Recumbent t2. Quadriceps bench Exercise treadmill t4. Soirometer Stimulator dysphagia/ vitalstim Unweighing system * gait trainer t7. Balance system r Stress test with treadmill 19. Latihan berat (CP, CVA, SCI, manipulasi) l I L

22 20. Latihan sedang (parallel bar, walker, scoliosis, masase, tilt table) 2l Latihan ringan (ROM, stretching) 22. Terapi wicara, terapi okupasi b) Radiologi b.l Foto Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III II I VIP VVIP No. Jenis Tindakan film Kecil:1 I Thorax AP/PA (Anak)* I Bone Ase J Cadwell Mandibula ( I Posisi) I orbita AP / PA I Os Nasal Rhesee (Foramen Opticum) I Sella Tursica film Kecil: 2. Sedans: I 9 BOF (Anak) r l0 Babvgram l Basis Cranii t2 Clavicula AP t3 Fros Les Position Anak r Pelvis (Anak ) t5 Skull AP / PA t6 Skull Lateral / Adenoid Thorax * t7 (Ukuran Film Sedans) r l8 Towne r t9 Waters X Exnosed 20 Ankle AP / LAT l Artic. CubitiAP / LAT Calcaneus Lat / Tansensial r Eisler(Mandibula)R/L rs Genu AP ILAT r Hin Joint AP / LAT {

23 26 Manus AP / Oblique MastoidSchullerR+L Pedis AP / Oblique Rhese R + L Scaoula l Shoulder Exo / Endo r Stenvers R + L Vert. Cervical AP + LAT Vert. TH/LS AP + LAT (Anak) r Vert.Coccygeus (Anak) Wrist Joint AP / LAT r r film Sedans : 2. besar 37 Abdomen LLD I Abdomen RLD I Clavicula Bilateral Froe Les Position Pelvis AP (Dewasa) I A1 Pelvis Lateral (Dewasa) I Plain Foto Abdomen (BOF) DWS t I Thorax AP / PA (Dewasa)* I Thorax Lateral r Thorax LLD r Thorax Lordotic Thorax RLD X Exoosed 49 Cruris AP / LAT r Femur AP / LAT t Pelvis AP + LAT (Anak) r Thorax AP + LAT (Anak ) Vert. Coccygeus Vert. LumbosacralAP/ 54 LAT r Vert. Thoracalis AP/ LAT rs Vert.Thoracolumbal AP/ LAT X Exposed 57 Artic.Cubiti B ilateral Calcaneus Bilateral Genu Bilateral r Humerus Bilateral t Manus Bilateral Pedis Bilateral Scaoula Bilateral Shoulder Exo/ Endo Bilateral TMJ I Ur

24 Vert. Cervical APILAT/ 66 OBL Wrist Joint Bilateral r film Besar:2 68 Vert. Thoracalis AP/ Latl obl Vert. Lumbosacral AP/ LAT/ObI Femur Bilateral l Cruris Bilateral Film besar: 4 72 Scoliosis View b.2 CT Scan Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili II I VIP VVIP No. CT Non Kontras I CT Brain r t CT Vert. Cervical s0.000 J CT Vert. Thoracal A T CT Vert. Thoracolumbal r CT Vert. Lumbal CT Vert. Lumbosacral CT Pelvis s r CT Upper Extrem h CT Lower Extrem w r CT Paranasal Sinus I CT Mastoid CT Orbita s CT Sella Tursica CT Nasopharynx CT Planins t6 CT Guiding Biopsi/ FNAB I CT Thorax r CT Upper Abdomen r CT Lower Abdomen CT Kontras I CT Brain CT Sella Tursica l J CT Orbita CT Larvnx CT Sinus Paranasalis CT Mastoid s0.000 CT Nasooharvnx CT Thorax t4 CT Uooer Abdominal il il fr

25 t5 CT Lower Abdominal I6 CT Whole Abdomen Tisa Phase CT Uooer Extremitv CT Lower Extremitv CT IVP CT Colonosraphv CT Ansioeraphv CTA Kepala CTA Kepala Leher CTA Carotis CTA Thorakal CTA Abdomen CTA Thorax CTA Upper 8 9 Extremitas CTA Lower Extremitas CTA Upper Lower Extremitas l0 CT Calcium Score ll CTA Cardiac CT Scan 3D CT 3D Facial Bone CT 3D Cervical J CT 3D Thoracal s CT 3D Lumbal CT 3D Pelvis CT 3D Extremitas Atas CT 3D Extremitas Bawah r CT 3D Larynx r c. 3 Memakai Kontras No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili II I VIP VVIP IVP s IVP Double Kontras a J Cystografi Urethrosrafi s Bipolar HSG s Retrograde Pylography (RPG ) Antegrade Pyelography (APG ) I Oesophagography l0 UGI s il t/\ l0

26 ll Barium Follow Through t2 Colon in Loop s t3 Appendicogram Cholansiosraphy l5 Lopography t6 Fistuloerafi per Hole d. 4 USG No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Ro) m II I VIP WIP I USG Lower Abdomen USG Upper Abdomen USG Upper & Lower 3 Abdomen s a A USG Kandunsan USG Thvroid 2s USG Doppler Kepala Bayi 2s USG Mammae USG Testis 36s USG Musculoskeletal t0 USG Thorax / Marker 2s c) Laboratorium c.1 Mikrobiologi Klinik No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) 1 B akan Khusus N.GO & Uii Keoekaan B akan Aerob + Uii Keoekaan 4l l Biakan Anaerob (Metode Otomatis) Biakan khusus C. Diphteriae & Uii Kepekaan & UiiToksin Biakan Khusus Haemophilus Influenza & Uii Kepekaan Biakan Khusus Jamur Biakan khusus leotosoira Biakan khusus H. Pvlori Biakan khusus M. TBC + Uii Kenekaan (Otomatis) t0 Chlamvdia Trachomat s As (Serolosi) l1 Chlamvdia Trachomat s Biomolekuler T2 Chlamydia Trachomatis (Mikroskop Fluorescens) l3 Crvoto Coccus Ae (Seroloei) t4 Cltomesalovirus (Mikroskop Fluorescens) l5 HCV (Biomolekuler) t6 HCV Genotvoins (B iomolekuler) t7 HCV KuAntitatif (Biomolekuler) l8 HCV Kualitatif (Biomolekuler) t9 HIV KuAntitatif (Biomolekuler) Human Panvloma V rus Kualitatif (Biomolekuler) l Human Paoyloma V rus Kuantitatif (Biomolekuler) HINI ll

27 z) H5NI Legionela (M ikroskop Fluorescens) Legionela Ig G (Serologi) Legionela Ig M (Serolog Leptospira Ie G ( Serolog Leotosoira Is M (Serolos r Mvcobacterium Other Tvhan Tuberculosis Mvcobacterium Tuberculosis (Biomolekuler) l Pewarnaan Neisser JZ Pewamaan GMS JJ Pewarnaan Giemsa Pewarnaan Gram Pewarnaan KOH Pewarnaan Langsung trichomonas NaCl a- JI Pewarnaan ZN / BTA ltahan Asam Rubella Ig G (Serologi) Rubella lg M (Serologi) r Pewarnaan Spora l Streptococcus Pneumoniae (Mikroskop Fluorescens) Toxoplasma (Mikroskop Fluorescens) Toxoplasma Ie G (Seroloei) Toxoplasma Ie M (Seroloei) VDRL (Serolosi) c. 2 Patologi Anatomi No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) 1 Apendik Bahan Amputasi Tulang Kaki atau Tangan a J Bahan Mastektomi Bahan TAH - BSO (Tumor Rahim Besar ) 33 r Biops >l(satu)bahan Biops Orsan Dalam Biops Permukaan 1 ( satu ) Bahan FNA Densan Pasien FNAB Tanpa Pasien lmunohistokimia per Antibody I Kerokan Endometrium Kerokan Prostat a J Otak Potons Beku Biasa l5 Potong Beku Khusus Radikalitas, BCT, Amputasi Tulang Kaki / Tansan Reseksi Usus Second Opinion S tolosi Cairan >4 ( empat ) Bahan r S tolosicairan I -2Bahan S tolosicairan3-4bahan l S tolosi Imprint S tolosi PAP Smear T ndakan Kecil Khusus T ndakan Sedans Khusus nt12

28 25 Tumor Bola Mata Tumor Densan Radikalitas Tumor Jar nsan Lunak Besar Tumor Ja nsan Lunak Kecil Tumor Ja ngan Lunak Sedang Tumor Kandunsan l Tumor Keleniar )z Tumor Payudara > ( satu ) Bahan aa JJ Tumor Payudara I ( satu ) Bahan Tumor Thvroid 1 ( satu ) Lobus Tumor Thvroid 2 ( dua) Lobus c.3 Parasitologi c.3.1 Pemeriksaan rutin No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) I Tinia Lenekap (Protozoa. Helminth) Darah (Malaria. Filaria) a J Sputum, Cairan Endotracheal Tube (ET Tube) (Amoeba, Free Livins Amoeba) Aspirasi Duodenum, Abses Hati, Abses Paru, Cairan Pleura, Kelenjar Limfe, Limpa, Sumsum Tulang (Giardia lamblia, Clonorchis sinensis, Strongyloides stercoralis, Amoeba, Toxoplasma eondii) Urin (Trichomonas vaginalis, Filaria, Schistosoma) Sekret Vasina (Trichomonas vasinalis) s Serangga (Nyamuk, Larva nyamuk, Lalat, larva lalat) s0.000 c.3.2 Pemeriksaan khusus No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) Konsentrasi Tinia Pembiakan (Cacing &Protozoa) (Tinia dan darah) Anal Swab (Enterobius) (Sampel dr kulit peranal) Egg Count (Hitung Telur) (Tinia) Diagnosis Khusus Cryptosporidium (Tinia) Diagnosis Khusus Amoeba (Tinja) s0.000 c.4 Patologi Klinik c 4.1 No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Hematolosi lsngkap+led Hematolosi Lenskap 5l Hemoslobin A + Lekosit LED Trombosit Hematokrit (PCV) Eritrosit Eosinofil l0 Retikulosit ll Hanusan Darah l3

29 t2 Gol. Darah l3 Gol. Darah Rhesus t4 Wkt Pendarahan (BT) Wkt Pembekuan (CT) t6 PPT r t7 APTT 6s.000 t8 Fibrinosen l9 Tromb. Test Owren AsresasiTromb. (TAT) r l Viskositas Darah zz Viskositas Plasma z) Serum lron TIBC Fenitin 207.s00 26 Transferin G-6PD Coombs Test Direct Coombs Test Indirect Resistensi Osmotik l Hb Elektroforesis )L HbF JJ HbH Hb A2 COLUMN SEL LE ICT Malaria JI BJ Plasma D-Dimer Vitamin Bl Evaluasi Sumsum Tulane l ACA IsG A1 1L ACA IsM Luous Anti Koasulan c.4.2 Kimia KIinik No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) I SGOT SGPT J GAMMA.GT Fosfatase Alkali B irubin Total B irubin Direct Albumin Globulin Total Protein t0 Gamma Globulin ll E.L.P Serum l2 E.L.P Urine Cholinesterase t4 GLDH Amylase l t6 Lipase T7 Bile Acid l L^- t4

30 t8 Acid Phosphatase t9 Cholesterol Total 20.s00 20 Trisleserida l HDL CholDirect LDL CholDirect LJ TotalLipid Status Antioksidan Total 523.s00 25 Chol. APO A-l Chol. APO B r Lp (a) BUN Creatinin Asam Urat Creatinin Clearance )z Adiponectin JJ M kroalbum nuria Kualitatif M kroalbum nuria KuAntitatif Creatinin Urine Servaktu Analisa Gas Darah+SE Glukosa Puasa Glukosa 2 Jam PP Glukosa Test Toleransr Glukosa Sewaktu l HbAlc Insulin+HomaR/HomaB Insulin C-Peptide Natrium Kalium Chlorida Calcium Phospor Anorsanik Masnesium l CK Total CK.MB NT-PRO BNP LDH hs-crp Troponin Homocystein Cystatin C c.4.3 tmunose No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) I T3 120.s00 2 T J TSHs Free T Free T Free T4Index T-Uotake 1r Tiroslobulin L l5

31 9 FSH LH Prolaktin l2 Estradiol l3 Prosesteron 237.s00 t4 Testosteron l5 Cortisol l6 B-HCG KuAntitatif t7 IsG Anti Densue l8 IeM Anti Densue l9 NS I Densue Widal Slide l C3 Komp C4 Komp z) IsM l IeG IeA Anti M.TBC(rCT TBC) Seramoba IsG Helicobacter IsG Anti Salmonella IeM Anti Salmonella lsm Salmonella (Tubex TF) JZ AntiDeneue Ranid JJ CTx Osteocalcin J) HBsAG Ant HBS Ant HBS Titer Ant HCV Ant HBC Ant HAV I l HBE Ae 2 r Anti HBE lsg Toxoplasma IsM Toxoplasma IsG Toxo Aviditv IsG AntiRubella lsm Anti Rubella lsg Anti CMV IsM Anti CMV IsG CMV Aviditv 39t.500 5l Anti Genemia CMV IsG Anti HSVI tsm Anti HSVI IsG Anti HSV IsM Anti HSV IsG Chlamvdia Ie M Anti Chlamvdia TPHA VDRL Anti HIV 3s5.000 t6