6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara

Transkripsi

1 BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG NOMOR 5 TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO Menimbang : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JOMBANG, a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan di RSUD Ploso, perlu didukung kelangsungan pembiayaan dan sumberdaya kesehatan yang memadai; b. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan ketentuan Pasal 50 ayat (2) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Ploso. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2 2 6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 11. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 12. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 13. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 14. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);

3 3 17. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 18. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372); 19. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013; 20. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan; 21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 01 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan; 25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; 27. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Ortetik dan Prostetik; 28. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional; 29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional; 30. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 14 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Ploso (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2011 Nomor 14/D);

4 4 Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG dan BUPATI JOMBANG MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Jombang. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Jombang. 3. Bupati adalah Bupati Jombang. 4. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ploso. 5. Rumah Sakit Umum Daerah Ploso Kabupaten Jombang, yang selanjutnya disebut RSUD Ploso adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat. 6. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di RSUD Ploso yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. 7. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan terhadap pasien untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan umum, observasi, konsultasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medik atau rehabilitasi medik tanpa harus menginap di RSUD Ploso. 8. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan terhadap pasien yang menurut dokter diperlukan untuk diagnosis, pengobatan, pencegahan dan rehabilitasi medik dengan menempati tempat tidur di RSUD Ploso. 9. Pelayanan Kegawatdaruratan adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi risiko kematian atau kecacatan. 10. Pelayanan Rawat Sehari adalah pelayanan pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan/atau pelayanan kesehatan lain yang menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

5 5 11. Tarif Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan dan pelayanan lain yang ada di RSUD Ploso yang dibebankan kepada pasien/ masyarakat/badan/penjamin pemakai jasa pelayanan yang disusun berdasarkan biaya untuk menutup sebagian atau seluruh biaya penyediaan pelayanan serta dengan mempertimbangkan daya saing dan kemampuan masyarakat. 12. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 13. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD Ploso atas pemakaian sarana dan fasilitas RSUD Ploso yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan/atau pelayanan lainnya (tidak termasuk Bahan Habis Pakai Dasar). 14. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik dan tenaga keperawatan yang berupa pemeriksaan, konsultasi, tindakan medik dan tindakan radioterapi. 15. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk menunjang penegakan diagnosis dan terapi. 16. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan rehabilitasi medik, fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik atau prostestik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologis dan rehabilitasi lainnya. 17. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi tindakan medik gigi, penyembuhan, dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut. 18. Pelayanan Penunjang Nonmedik adalah pelayanan yang diberikan di RSUD Ploso yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain pelayanan gizi, pelayanan farmasi, pendidikan, pelatihan, penelitian, administrasi, sterilisasi, pencucian dan lainnya. 19. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan saran dan pertimbangan dalam bidang tertentu oleh tenaga kesehatan yang berkompeten dalam bidangnya terhadap kondisi pasien untuk proses diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. 20. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya. 21. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.

6 6 22. Pelayanan Rekam Medik adalah pelayanan penyiapan, dan pengelolaan dokumen medik pasien yang bersifat rahasia berisi data demografi, catatan riwayat perjalanan penyakit pasien, diagnosa dan terapi tindakan medik, penunjang medik, serta asuhan keperawatan selama menjalani rawat jalan, rawat darurat dan/atau rawat inap. 23. Pelayanan Transfusi Darah adalah pelayanan medik pemberian transfusi darah sesuai jenis dan golongan darah yang diperlukan meliputi penyiapan, pemasangan dan monitoring pemberian, tidak termasuk penyediaan atau komponen darah. 24. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang disertai tindakan anastesi atau tanpa tindakan anastesi, berdasarkan kriteria durasi waktu operasi, kompleksitas, risiko, penggunaan alat canggih dan profesionalisme yang dikelompokkan dalam tindakan medik kecil, sedang, besar dan khusus. 25. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung. 26. Rawat Gabung adalah suatu bentuk pelayanan rawat inap bersama antara ibu dan bayinya. 27. Bahan Medik Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BMHP adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dan bersifat umum dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 28. Tarif Akomodasi adalah biaya penggunaan sarana prasarana rawat inap (tidak termasuk pemakaian BMHP, tarif visite dokter/dokter spesialis, asuhan keperawatan, makan/diet pasien yang ditetapkan tersendiri). 29. Penjamin adalah orang atau badan sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atau mendapatkan pelayanan dari RSUD Ploso. 30. Visite adalah kunjungan tenaga medik ke ruang rawat inap dalam rangka proses observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 31. Pengujian Kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan guna menentukan status kesehatan seseorang untuk berbagai keperluan. 32. Dokter Spesialis Tamu adalah dokter spesialis yang status kepegawaiannya di luar RSUD Ploso, yang diberikan izin khusus atau perjanjian kerja sama untuk melaksanakan pelayanan.

7 7 33. Kerja sama Operasional (KSO) adalah bentuk perikatan kerja sama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian, atau penyediaan sarana, prasarana, atau peralatan kesehatan dalam menunjang pelayanan di RSUD Ploso dengan pihak ketiga. 34. Kartu Pasien adalah kartu yang diberikan oleh RSUD Ploso kepada pasien pada saat pertama kali pasien menjadi pasien RSUD Ploso, yang memuat identitas pasien. 35. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. 36. Kartu Jombang Sehat yang selanjutnya disebut KJS adalah kartu atau bentuk lain yang dipersamakan yang diberikan kepada penduduk miskin di Kabupaten Jombang dalam program Jaminan Kesehatan. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 Peraturan Daerah ini dibuat dimaksudkan untuk menjamin ketersediaan keterjangkauan, dan kelangsungan pelayanan kesehatan yang bermutu di RSUD Ploso sesuai standar yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan dan pengelola RSUD Ploso dapat terlindungi dengan baik. Pasal 3 Tujuan dibuatnya Peraturan Daerah ini adalah: a. terwujudnya masyarakat Jombang yang sehat dan produktif; b. terselenggaranya pelayanan kesehatan di RSUD Ploso yang bermutu sesuai standar yang ditetapkan; c. tersedianya jenis-jenis pelayanan kesehatan di RSUD Ploso sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, keperawatan dan bidang manajemen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan masyarakat; d. terlaksananya program dan kegiatan operasional RSUD Ploso sesuai dengan Rencana Strategis RSUD Ploso dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Jombang; e. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di RSUD Ploso. BAB III KEBIJAKAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 4 (1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan atau Pemerintah Daerah di Kelas III dibebaskan dari seluruh Retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

8 8 (2) Pelayanan kesehatan tertentu bagi korban bencana dan/ atau korban bencana dan/atau korban langsung Kejadian Luar Biasa yang dinyatakan secara resmi oleh Bupati, dibebaskan dari Retribusi dan dijamin oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. (3) Pelayanan pemeriksaan kesehatan bagi korban tindak pidana dibebaskan dari Retribusi pelayanan dan dijamin oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (4) Penggantian pembebasan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3), yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah dibebankan pada APBD sebagai subsidi bantuan sosial. (5) Peraturan Pemberian Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Daerah, KJS dan Jamkesda bagi masyarakat miskin di luar yang dibiayai APBN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Pasal 5 (1) Retribusi pelayanan kesehatan yang diatur dan ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini adalah Kelas III, sedangkan pelayanan kesehatan Kelas II, Kelas I dan Kelas Utama diatur dalam Peraturan Bupati. (2) Penetapan besaran tarif pelayanan penjaminan dengan BPJS Kesehatan disesuaikan dengan peraturan perundangundangan dan diatur dalam perjanjian kerja sama operasional jaminan kesehatan. (3) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan prinsip saling membantu dan saling menguntungkan yang diatur dalam kontrak perjanjian kerja sama operasional. Pasal 6 (1) Pelayanan kesehatan penyegeraan harus didasarkan pada pertimbangan medik dan mendapat persetujuan pasien atau keluarganya. (2) Jika pasien tidak sadar dan atau tidak ada keluarga yang bertanggung jawab maka tindakan kegawatdaruratan dapat segera dilaksanakan tanpa persetujuan. (3) Pelayanan penyegeraan dan kegawatdaruratan dikenakan tambahan jasa pelayanan paling tinggi sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif pelayanan medik dan/atau penunjang medik elektif (terencana). (4) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) harus mendapatkan persetujuan pasien dan/atau keluarganya.

9 9 BAB IV KERJA SAMA OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN Pasal 7 (1) Dalam melaksanakan fungsinya RSUD Ploso dapat mengadakan Kerja sama Operasional (KSO) yang dituangkan dalam Perjanjian Kerja sama. (2) Jenis kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. kerja sama pelayanan kesehatan; b. kerja sama operasional alat kedokteran; c. kerja sama operasional sarana prasarana; d. kerja sama pendidikan, pelatihan dan penelitian; e. kerja sama pelayanan dokter spesialis tamu; f. kerja sama operasional lain yang sah. (3) Besaran tarif pelayanan Kerja sama Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disesuaikan dengan kesepakatan bersama antara RSUD Ploso dengan pihak ketiga dan dilampirkan dalam Perjanjian Kerja sama Operasional. Pasal 8 (1) Kerja sama pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) huruf a, meliputi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA), Kartu Jombang Sehat (KJS) dan asuransi kesehatan lainnya. (2) Kerja sama operasional alat kedokteran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) huruf b berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang ditetapkan atas dasar saling menguntungkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat. (3) Penetapan besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menjamin mutu dan akses pelayanan pada masyarakat miskin atau kurang mampu. (4) Kerja sama Operasional sarana prasarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) huruf c dalam rangka pemanfaatan aset Daerah harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (5) Kerja sama Operasional dalam penyediaan fasilitas peserta pendidikan, pelatihan dan/atau penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) huruf d harus menjamin keamanan dan kenyamanan pasien. (6) Hal-hal teknis berkaitan Kerja sama Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (4) dan ayat (5) diatur dalam Peraturan Bupati. Pasal 9 (1) Kerja sama Operasional lain yang sah sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 ayat (2) huruf f meliputi: a. kerja sama operasional sterilisasi dan binatu; b. kerja sama operasional pembakaran sampah medik; c. kerja sama operasional pengolahan limbah cair klinik; dan/atau

10 10 d. kerja sama operasional perpakiran. (2) Kerja sama Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menjamin kelangsungan dan kelancaran pelayanan di RSUD Ploso. (3) Besaran tarif pelayanan Kerja sama Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Perjanjian Kerja sama Operasional. (4) Setiap Pelaksanaan Perjanjian Kerja sama Operasional dengan pihak ketiga dilaporkan kepada Bupati. Pasal 10 (1) Dalam melaksanakan fungsinya RSUD Ploso dapat mendatangkan dokter spesialis tamu guna meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat. (2) Setiap dokter spesialis tamu yang melaksanakan pelayanan medik di bidangnya di RSUD Ploso wajib mendapatkan surat tugas dari Direktur dengan menyebutkan ruang lingkup jenis pelayanan medik yang boleh dilakukan. (3) Pelayanan dokter spesialis tamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan atas Perjanjian Kerja sama yang mengatur hak dan kewajiban masing-masing pihak sesuai peraturan perundang-undangan. (4) Jasa medik dokter spesialis tamu diatur sebagai berikut: a. besaran jasa medik ditetapkan atas dasar Perjanjian Kerja sama; b. untuk pelayanan tindakan medik operatif dimana dokter spesialis tamu bukan sebagai operator utama, maka pengenaan tarif Retribusi tindakan medik operatif sesuai dengan jenis tindakan medik operatifnya ditambah jasa medik dokter spesialis tamu paling tinggi 80% (delapan puluh persen) dari dokter jasa medik operator utama. (5) Jasa medik dokter spesialis tamu dipotong pajak penghasilan dan pos remunerasi RSUD Ploso yang besarannya ditetapkan sesuai perjanjian kerja sama. BAB V JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Jenis Pelayanan Pasal 11 (1) Jenis pelayanan di RSUD Ploso meliputi: a. pelayanan kesehatan; b. pelayanan pembimbingan praktek klinik dan penelitian klinik; c. pelayanan lain-lain meliputi: 1. pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah; 2. pelayanan rekam medik dan administrasi rawat inap; 3. pelayanan sterilisasi dan binatu;dan 4. pelayanan pengolahan limbah medik rumah sakit.

11 11 (2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut: a. berdasarkan kelompok, meliputi: 1. pelayanan rawat jalan; 2. pelayanan rawat darurat; 3. pelayanan rawat inap, terdiri dari: a) rawat inap umum; b) rawat inap isolasi; c) rawat inap intermediate; d) rawat inap intensif (ICU, ICCU, NICU/PICU); e) rawat inap bersalin; f) rawat inap bayi; dan g) pelayanan rawat sehari. b. berdasarkan jenis pelayanan, meliputi: 1. pelayanan medik; 2. pelayanan penunjang medik; 3. pelayanan keperawatan; 4. pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan; 5. pelayanan medik gigi dan mulut; 6. pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen; 7. pelayanan farmasi; 8. pelayanan gizi klinik; 9. pelayanan pengujian kesehatan; 10. pelayanan pemulasaran jenazah dan medico legal; 11. pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental; 12. pelayanan kesehatan tradisional komplementer (akupunktur) dan dapat dikembangkan sesuai kebutuhan; dan 13. pelayanan perawatan kesehatan masyarakat. c. berdasarkan Kelas perawatan, meliputi: 1. Kelas III; 2. Kelas II; 3. Kelas I; 4. Kelas Utama; dan 5. Non Kelas (berlaku single tarif untuk rawat intensif dan rawat isolasi). d. berdasarkan kondisi pasien, meliputi: 1. pelayanan kegawatdaruratan; 2. pelayanan elektif (terencana); dan 3. pelayanan penyegeraan (cito). Bagian Kedua Pelayanan Rawat Jalan Pasal 12 (1) Pemeriksaan umum di rawat jalan dikenakan Retribusi pelayanan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

12 12 (2) Pengenaan Retribusi pelayanan bagi pasien rawat jalan dikategorikan sebagai berikut: a. membawa rujukan dari institusi pelayanan kesehatan Pemerintah; b. tanpa membawa rujukan atau membawa rujukan dari institusi pelayanan kesehatan swasta. (3) Ketentuan pelayanan rawat jalan, diatur sebagai berikut: a. dilaksanakan di poli klinik sesuai dengan penyakit yang dideritanya; b. dalam hal pasien membutuhkan konsultasi antar poli spesialis pada hari yang sama dikenakan Retribusi konsultasi antar poli spesialis; c. dalam hal jumlah konsultasi antar poli spesialis lebih dari satu sedangkan jam buka pelayanan sudah habis, maka konsultasi dilakukan pada hari berikutnya dan dikenakan Retribusi pemeriksaan kesehatan umum (karcis harian) di poli spesialis yang bersangkutan; d. dalam hal pelayanan poli spesialis dilayani dokter umum maka jasa pelayanan maksimal 70 % (tujuh puluh persen) dari jasa dokter spesialis. (4) Setiap pasien baru RSUD Ploso (kunjungan rawat jalan maupun rawat darurat) dikenakan Retribusi kartu pasien yang berlaku seumur hidup. (5) Dalam hal kunjungan ulang pasien tidak membawa kartu sebagaimana yang dimaksud pada ayat (4), maka dikenakan Retribusi kartu pasien dengan risiko rekam medik yang berisi catatan riwayat penyakit, tindakan medik dan pengobatannya tidak dapat disajikan. (6) Setiap pasien yang mendapatkan tindakan medik, pemeriksaan penunjang medik, pelayanan keperawatan, pelayanan rekam medik, dan/atau konsultasi rawat jalan dikenakan Retribusi sesuai jenis pelayanan yang diterimanya. Bagian Ketiga Pelayanan Rawat Darurat Pasal 13 (1) Pemeriksaan umum rawat darurat dikenakan Retribusi pelayanan yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Setiap pelayanan tindakan medik, konsultasi, observasi intensif, penunjang medik dan/atau pemeriksaan khusus dikenakan Retribusi pelayanan sesuai pelayanan yang diterima. (3) Standar pelayanan rawat darurat dilaksanakan oleh dokter umum, apabila membutuhkan konsultasi dokter spesialis, maka dikenakan Retribusi konsultasi dokter spesialis, baik melalui telepon maupun hadir di tempat. (4) Pasien gawat darurat yang membutuhkan observasi lebih dari 6 (enam) jam harus dilakukan rawat inap, atau rawat intermediate atau rawat intensif dan/atau dirujuk sesuai indikasi medik.

13 13 (5) Pasien yang dirawat di ruang rawat observasi intensif atau ruang rawat intermediate dikenakan Retribusi akomodasi dihitung sesuai hari rawat inapnya. (6) Retribusi layanan kegawatdaruratan dibedakan dengan Retribusi pelayanan nonkegawatdaruratan dengan pertimbangan tingkat kesulitan, kompleksitas kondisi pasien, variabilitas risiko pada pasien, penyediaan peralatan emergensi, dan tenaga kesehatan serta layanan penyelamatan jiwa pasien. (7) Setiap pelayanan atau tindakan medik, konsultasi, observasi intensif, penunjang medik dan/atau penggunakan peralatan medik khusus dikenakan Retribusi sesuai pelayanan yang diterima. (8) Jasa pelayanan umum yang dilakukan di IGD sebesar 1,2 (satu koma dua) kali jasa pelayanan tindakan umum. Bagian Keempat Pelayanan Rawat Inap Pasal 14 (1) Jenis jenis rawat inap, di RSUD Ploso, meliputi pelayanan: a. rawat inap umum; b. rawat inap isolasi; c. rawat inap intermediate; d. rawat inap intensif (ICU, ICCU, NICU/PICU); e. rawat inap bersalin; f. rawat inap bayi; dan g. pelayanan rawat sehari. (2) Berdasarkan kelas perawatan, rawat inap diklasifikasikan sebagai berikut : a. kelas utama; b. kelas I; c. kelas II; d. kelas III; dan e. nonkelas (berlaku untuk Rawat Intensif, Rawat Intermediate, Rawat Isolasi, Rawat bersalin dan rawat bayi) (3) Klasifikasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) tidak membedakan mutu pelayanan; (4) Standar klasifikasi pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud ayat (2) di RSUD Ploso ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. Bagian Kelima Rawat Inap Umum Pasal 15 Rawat inap umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a, adalah pelayanan yang diberikan terhadap pasien yang menurut dokter diperlukan untuk diagnosis, pengobatan, pencegahan dan rehabilitasi medik dengan menempati tempat tidur di RSUD Ploso.

14 14 Bagian Keenam Rawat Inap Isolasi Pasal 16 Rawat inap isolasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b, adalah perawatan di ruang isolasi bagi pasien yang menderita atau diduga menderita penyakit menular yang membahayakan, atau memerlukan suasana tenang. Bagian Ketujuh Rawat Inap Intermediate Pasal 17 Rawat inap intermediate sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, adalah pelayanan rawat inap untuk observasi dan terapi khusus sampai kondisinya stabil untuk dipindahkan ke ruang rawat inap atau ruang rawat intensif jika kondisinya memburuk dan membutuhkan observasi lebih intensif. Bagian Kedelapan Rawat Inap Intensif (ICU, ICCU, NICU/PICU) Pasal 18 Rawat inap Intensif (ICU, ICCU, NICU/PICU) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf d, adalah pelayanan rawat inap untuk observasi dan terapi yang dilaksanakan secara intensif untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah kegagalan fungsi organ utama. Bagian Kesembilan Rawat Inap Bersalin Pasal 19 Rawat inap bersalin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf e, adalah pelayanan yang diberikan terhadap pasien yang menurut dokter diperlukan untuk diagnosis, pengobatan, pencegahan dan rehabilitasi medik dalam bidang kesehatan ibu hamil, masa persalinan, nifas, bayi setelah lahir dengan menempati tempat tidur di RSUD Ploso. Bagian Kesepuluh Rawat Inap Bayi Pasal 20 Rawat inap bayi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf f, adalah perawatan yang diberikan pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun. Bagian Kesebelas Pelayanan Rawat Sehari Pasal 21 (1) Rawat inap sehari sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf g, adalah pelayanan kesehatan dalam bentuk paket meliputi pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan penunjang medik dan/atau tindakan medik baik operatif maupun non operatif yang dapat diselenggarakan dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam dan tidak perlu rawat inap.

15 15 (2) Direktur dapat mengembangkan paket-paket pelayanan rawat sehari sesuai dengan ketersediaan sumberdaya rumah sakit, perkembangan bidang ilmu kedokteran dan kebutuhan masyarakat. (3) Setiap pelayanan rawat invasif dan/atau rawat sehari dipungut tarif Retribusi meliputi komponen jasa sarana dan jasa pelayanan. Pasal 22 (1) Setiap pemberian pelayanan rawat inap dikenakan Retribusi pelayanan kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Retribusi jasa sarana kelas perawatan adalah tarif akomodasi tidak termasuk makan/diet pasien. (3) Retribusi pelayanan tindakan medik nonoperatif, konsultasi, visite, observasi intensif, penunjang medik dan/atau pemeriksaan khusus dikenakan Retribusi pelayanan sesuai pelayanan yang diterima. (4) Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya administrasi 1 (satu) kali selama dirawat. (5) Setiap pasien yang menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam karena berbagai sebab, dihitung 1 (satu) hari rawat inap. Pasal 23 (1) Pasien bayi rawat gabung dengan ibunya dikenakan tarif akomodasi sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif akomodasi ibunya sesuai dengan kelas perawatan yang ditempati. (2) Pasien bayi dengan penyulit atau sakit yang dirawat di ruang perinatologi atau di ruang rawat intensif neonatal (NICU) dikenakan Retribusi akomodasi penuh. Pasal 24 (1) Pasien miskin yang dijamin program BPJS dan KJS berhak ditempatkan di kelas III. (2) Dalam hal kelas III kapasitas tempat tidur yang tersedia penuh, maka untuk sementara ditempatkan di kelas II paling lama 2 (dua) hari sampai tempat tidur kelas III tersedia dan segera dipindahkan. (3) Dalam hal tempat tidur di kelas III belum tersedia, maka pasien tersebut tetap dikenakan tarif kelas III. (4) Pasien tahanan Kepolisian atau Kejaksaan ditempatkan di kelas III dan keamanan maupun pembiayaannya dijamin oleh pihak Kepolisian atau Kejaksaan. (5) Pasien dengan penjaminan di luar sebagaimana dimaksud ayat (5) dapat memilih kelas perawatan atau pindah kelas perawatan yang telah ditetapkan haknya sepanjang diatur dalam perjanjian kerja sama pelayanan dengan pihak penjamin.

16 16 (6) Perubahan kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dalam hal berakibat selisih Retribusi akomodasi maupun Retribusi pelayanan medik, keperawatan, dan penunjang medik menjadi beban pasien yang bersangkutan. (7) Pelayanan tindakan medik non operatif, asuhan/tindakan keperawatan, konsultasi, visite, observasi, penunjang medik, dikenakan Retribusi pelayanan tersendiri sesuai pelayanan yang diterima. (8) Dalam hal pelayanan pasien membutuhkan rawat bersama, membutuhkan konsultasi bidang spesialisasi lain, maka dokter spesialis yang merawat pertama (utama) wajib menyampaikan rencana konsultasi atau rawat bersama dimaksud kepada pasien atau keluarganya untuk mendapatkan persetujuan. (9) Retribusi visite dan konsultasi medik pasien rawat inap berlaku ketentuan sebagai berikut : a. besaran Retribusi visite dibedakan sesuai dokter yang merawat, meliputi dokter umum, dokter spesialis, dan/atau dokter spesialis tamu; b. visite rawat bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dikenakan Retribusi visite dengan jumlah dokter spesialis yang merawat dan jumlah visite masingmasing; c. Retribusi konsultasi medik di tempat dipersamakan dengan besaran Retribusi visite sebagaimana dimaksud pada huruf a; d. besaran Retribusi konsultasi melalui telepon paling tinggi sebesar 50% (lima puluh persen) dari Retribusi konsultasi medik di tempat; e. setiap konsultasi melalui telepon harus tercatat dalam Rekam Medik Pasien. Bagian Keduabelas Pelayanan Medik Pasal 25 (1) Jenis pelayanan medik terdiri dari: a. pelayanan atau tindakan medik operatif; b. pelayanan atau tindakan medik non operatif; c. pelayanan atau tindakan medik psikiatrik; d. pelayanan atau tindakan medik anestesi; e. pelayanan konsultasi medik dan visite; f. pelayanan rehabilitasi medik; dan g. pelayanan penunjang medik. (2) Klasifikasi tindakan medik dan penunjang medik meliputi : a. berdasarkan kondisi pasien, diklasifikasikan dalam : 1) pelayanan medik elektif (terencana, kondisi normal); atau 2) pelayanan medik kegawatdaruratan.

17 17 b. berdasarkan kategori pasien, diklasifikasikan : 1) pelayanan medik pasien umum (Kelas II dan Kelas III); atau 2) pelayanan medik pasien privat (Kelas I dan Utama). c. berdasarkan kriteria durasi waktu pelayanan/tindakan, kompleksitas, risiko terhadap pasien atau tenaga medik, penggunaan alat canggih dan profesionalisme, tindakan medik dikelompokkan dalam : 1) tindakan medik kecil; 2) tindakan medik sedang; 3) tindakan medik besar; atau 4) tindakan medik khusus. (3) Tindakan medik anestesi diklasifikasikan dalam : a. tindakan anestesi di Kamar Operasi; atau b. tindakan anestesi di luar Kamar Operasi. (4) Pelayanan rawat pulih sadar pasca tindakan medik operatif merupakan bagian dari tindakan medik anestesi pembiusan dan tidak dapat dikenakan tarif Retribusi akomodasi. (5) Dalam hal pasien rawat pulih sadar lebih dari 2 (dua) jam belum pulih kesadarannya, maka harus dipindahkan ke rawat intensif. (6) Dalam hal pasien di ruang rawat pulih sadar membutuhkan tindakan anestesi atau tindakan medik khusus, maka dikenakan tambahan biaya tindakan anestesi atau tindakan medik sesuai yang diterimanya. (7) Pengelompokan jenis-jenis kategori tindakan medik sesuai klasifikasinya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati. (8) Tindakan medik operatif apabila didampingi operator bidang spesialisasi berbeda dan/atau didampingi non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahan jasa medik operator atau jasa medik spesialis non operator paling tinggi sebesar 80% (delapan puluh persen) dari jasa medik operator utama. (9) Dalam hal terjadi perluasan operasi dengan melibatkan operator dari bidang lain, maka jasa medik operatornya sesuai dengan jenis klasifikasi operasinya sedangkan jasa sarananya dihitung sesuai kelompok operasinya. (10) Dalam hal tindakan medik operatif memerlukan sejumlah tindakan medik operatif yang berbeda, sepanjang dilakukan oleh operator yang sama, pada waktu yang sama, jasa sarananya dihitung satu tindakan medik operatif sesuai klasifikasinya, sedangkan jasa medik operatornya sesuai dengan jumlah tindakan operatif yang dilakukan. (11) Tindakan operatif yang dilaksanakan oleh dokter spesialis tamu, jasa medik operatornya disesuaikan dengan perjanjian kerja sama, sedangkan jasa sarana sesuai jenis dan klasifikasi operasi yang dilaksanakan.

18 18 Pasal 26 (1) Jasa pelayanan tindakan anestesi diperhitungkan tersendiri sesuai kewajaran atas tanggung jawab, kondisi pasien, beban kerja dan risiko profesi. (2) Jasa medik tindakan anestesi untuk pembedahan paling tinggi sebesar 40% (empat puluh persen) dari jasa medik operator sesuai klasifikasi tindakan operatifnya. (3) Jasa medik tindakan anestesi dilakukan oleh penata anestesi atau perawat anestesi, paling tinggi sebesar 15% (lima belas persen) dari jasa tenaga medik operatornya dan tanggung jawab medik tindakan anestesi ada pada tenaga medik operator. (4) Tarif retribusi pelayanan konsultasi medik melalui telepon dikenakan paling tinggi sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif layanan konsultasi di tempat. (5) Tindakan medik yang membutuhkan alat kesehatan habis pakai di luar komponen jasa sarana tarif retribusi, seperti implant, infus set, transfusi set, kateter set, alat kontrasepsi dan sejenisnya, dihitung tersendiri sesuai jenis BMHP yang digunakan. Bagian Ketigabelas Pelayanan Penunjang Medik Pasal 27 (1) Pelayanan penunjang medik terdiri dari: a. pelayanan laboratorium: 1) patologi klinik; 2) patologi anatomi; 3) mikrobiologi klinik; 4) laboratorium reproduksi; dan 5) laboratorium jaringan. b. pelayanan radio diagnostik meliputi: 1) radiodiagnostik dengan kontras; 2) radiodiagnostik tanpa kontras; atau 3) radiodiagnostik imaging. c. pelayanan diagnostik khusus elektromedik; d. pelayanan khusus transfusi darah; dan e. Pelayanan farmasi. (2) Setiap pelayanan penunjang medik dikenakan Retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana, jasa pelayanan dan bahan habis pakai dasar. (3) Pelayanan penunjang medik dikelompokkan dalam kategori pelayanan penunjang medik kegawatdaruratan, penyegeraan (cito) dan terencana (elektif). (4) Tarif pelayanan penunjang medis dengan kontras tidak termasuk biaya bahan kontras. (5) Tarif pelayanan penunjang medis untuk pasien dari luar rumah sakit dikenakan tarif kelas I.

19 19 Bagian Keempatbelas Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan Pasal 28 (1) Pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan terdiri dari: a. pelayanan kebidanan: 1) persalinan normal; 2) persalinan dengan tindakan berupa : a) pervaginam; b) operatif. b. pelayanan penyakit kandungan. (2) Setiap tindakan kebidanan dan penyakit kandungan dikenakan Retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana, jasa pelayanan dan jasa tindakan anastesi. (3) Retribusi pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan terdiri dari persalinan normal dan persalinan dengan penyulit. (4) Tarif jasa pelayanan dokter spesialis anak yang datang menolong bayi pada saat operasi SC adalah sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari jasa pelayanan dokter spesialis kebidanan dan kandungan dengan operasi SC (tanpa tindakan tambahan). (5) Tarif jasa pelayanan dokter umum yang datang menolong bayi pada saat operasi SC adalah sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari jasa pelayanan dokter spesialis anak dengan operasi SC (tanpa tindakan tambahan). (6) Retribusi kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung ditetapkan sebesar setengah dari Retribusi kelas perawatan ibu. (7) Retribusi kelas perawatan bayi baru lahir dengan tidak rawat gabung ditetapkan sesuai dengan kelas perawatan yang ditempati. (8) Retribusi pemeriksaan dan tindakan perawatan bayi baru lahir disesuaikan dengan kelas perawatan yang ditempati. Bagian Kelimabelas Pelayanan Penunjang Non Medik Pasal 29 (1) Jenis pelayanan penunjang nonmedik terdiri dari: a. pelayanan gizi; b. pelayanan farmasi; c. pelayanan fasilitasi praktek klinik dan/atau praktek manajemen kesehatan; d. pelayanan pelatihan; e. pelayanan fasilitasi penelitian klinik dan/atau praktek manajemen kesehatan; f. pelayanan sterilisasi dan laundry; dan g. pelayanan ambulance dan mobil jenazah.

20 20 (2) Setiap pelayanan penunjang non medik dikenakan Retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. Bagian Keenambelas Pelayanan Rehabilitasi Pasal 30 (1) Jenis pelayanan rehabilitasi terdiri dari: a. pelayanan rehabilitasi medik dan mental; b. pelayanan ortotik dan/atau prostetik; c. pelayanan rehabilitasi psikososial; d. pelayanan terapi wicara; dan e. pelayanan fisioterapi. (2) Setiap pelayanan rehabilitasi medik dan mental dikenakan Retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. Bagian Ketujuhbelas Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Pasal 31 (1) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut terdiri dari: a. pelayanan medik dasar; b. pelayanan medik spesialistik; c. pelayanan asuhan keperawatan gigi; dan d. pelayanan prostetik gigi dan/atau konservasi gigi. (2) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b meliputi: a. pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan mulut; atau b. pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut. (3) Setiap pelayanan kesehatan gigi dan mulut dikenakan Retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (4) Dalam hal RSUD Ploso belum mempunyai laboratorium teknik gigi dapat dilakukan kerja sama dengan pihak ketiga. Bagian Kedelapanbelas Pelayanan Konsultasi Khusus dan Medico Legal Pasal 32 (1) Pelayanan konsultasi khusus merupakan pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, konsultasi pelayanan farmasi, gizi dan konsultasi psiko sosial. (2) Setiap pelayanan konsultasi khusus dikenakan Retribusi pelayanan yang terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan. Pasal 33 (1) Pelayanan medico legal merupakan pelayanan yang diberikan pada institusi, badan hukum atau perorangan untuk memperoleh informasi medik bagi kepentingan hukum.

21 21 (2) Pelayanan medico legal meliputi: a. pelayanan visum hidup atau visum mati; b. pelayanan salinan rekam medik; atau c. pelayanan keterangan medik. (3) Setiap pelayanan medico legal dikenakan Retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. Bagian Kesembilanbelas Pemulasaran Jenazah Pasal 34 (1) Jenis pemulasaran atau perawatan jenazah terdiri dari: a. perawatan jenazah; b. penyimpanan jenazah; c. konservasi jenazah; atau d. bedah jenazah. (2) Setiap jenis pemulasaran atau perawatan jenazah dikenakan Retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. Bagian Keduapuluh Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan Habis Pakai Pasal 35 (1) RSUD Ploso dapat memberikan pelayanan obat dan/atau alat kesehatan melalui pelayanan Instalasi Farmasi RSUD Ploso. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengadaan obat dan/atau alat kesehatan habis pakai dan penetapan harga jualnya diatur dalam Peraturan Bupati. BAB VI NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 36 Dengan nama Retribusi pelayanan kesehatan dikenakan pungutan Retribusi jasa umum bagi setiap orang, badan hukum atau penjamin yang mendapatkan kemanfaatan atas pelayanan kesehatan yang diberikan Pemerintah Daerah pada RSUD Ploso. Pasal 37 (1) Objek Retribusi adalah semua jenis dan klasifikasi pelayanan pada RSUD Ploso yang meliputi pelayanan kesehatan, pelayanan fasilitasi praktek klinik dan/atau praktek manajemen kesehatan serta pelayanan penunjang lainnya. (2) Dikecualikan sebagai objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. pelayanan pendaftaran; dan/atau b. pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD dan/atau pihak swasta.

22 22 Pasal 38 Subjek Retribusi adalah orang pribadi yang menggunakan/ menikmati pelayanan RSUD Ploso. BAB VII GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 39 Retribusi pelayanan kesehatan termasuk golongan Retribusi jasa umum. BAB VIII CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN Pasal 40 Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan frekuensi dan jenis pelayanan kesehatan. BAB IX PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 41 (1) Prinsip penetapan besaran Retribusi untuk meningkatkan mutu dan akses pelayanan kesehatan pada RSUD Ploso. (2) Sasaran penetapan besaran tarif pelayanan guna menutup sebagian dan/atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSUD Ploso. BAB X STRUKTUR DAN BESARAN RETRIBUSI Pasal 42 (1) Struktur tarif pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya terdiri atas komponen jasa sarana dan komponen jasa pelayanan. (2) Komponen jasa pelayanan terdiri dari jasa pelayanan profesi (pelayanan langsung) dan jasa pelayanan umum (pelayanan tidak langsung). (3) Jasa pelayanan tindakan medik operatif, meliputi jasa medik operator, jasa medik anastesi dan jasa pelayanan asisten operator dan asisten anastesi. (4) Struktur dan besarnya tarif Retribusi kelas III per jenis dan klasifikasi pelayanan kesehatan RSUD Ploso sebagaimana tercantum pada Lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (5) Pembagian jasa pelayanan dengan sistem remunerasi ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

23 23 BAB XI WILAYAH DAN TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI Pasal 43 (1) Pemungutan Retribusi pada RSUD Ploso menggunakan Surat Ketetapan Retribusi Daerah atau dokumen yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa karcis. (3) Surat Keterangan Retribusi Daerah atau dokumen yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicetak oleh SKPD yang membidangi percetakan surat berharga. (4) Ketentuan lebih lanjut tentang tata cara pemungutan retiribusi diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 44 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Bupati. (2) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan penagihan Retribusi. (3) Keringanan dan pembebasan Retribusi ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. BAB XIII PENGELOLAAN KEUANGAN Pasal 45 (1) Seluruh pendapatan dari tarif pelayanan kesehatan disetor ke Kas Umum Daerah sesuai peraturan perundangundangan. (2) Seluruh pendapatan fungsional yang bersumber dari tarif pelayanan RSUD Ploso dapat digunakan secara langsung sesuai ketentuan SKPD. (3) Pemanfaatan pendapatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk menutup biaya operasional dan peningkatan mutu pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan. (4) Pemanfaatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) direncanakan dalam dokumen Rencana Kerja anggaran (RKA) dan dikonsolidasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) APBD. (5) Pengalokasian kebutuhan anggaran jasa pelayanan di RKA/DPA paling besar 50% (lima puluh persen) dari rencana pendapatan yang ditetapkan. (6) Pengalokasian jasa sarana untuk biaya/belanja program dan kegiatan mengacu pada pemenuhan komponen jasa sarana serta rencana pengembangan mutu pelayanan. (7) RSUD Ploso wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangaan.

24 24 (8) Dalam hal RSUD Ploso sudah ditetapkan menjadi BLUD maka pengelolaan keuangannya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB XIV PENINJAUAN Pasal 46 (1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah. BAB XV SANKSI ADMINISTRASI Pasal 47 Jika Wajib Retribusi tidak membayar Retribusi tepat waktu atau kurang membayar, maka Wajib Retribusi dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang. BAB XVI KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 48 (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan surat teguran dan/atau surat paksa; atau b. ada pengakuan utang pajak dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan surat teguran dan surat paksa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal penyampaian surat paksa tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan utang secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

25 25 Pasal 49 (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. BAB XVII PENYIDIKAN Pasal 50 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan lebih jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau

26 26 k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BAB XVIII KETENTUAN PIDANA Pasal 51 (1) Wajib Pajak yang karena kealpaannya tidak menyampaikan SPTPD atau mengisi dengan tidak benar atau tidak lengkap atau melampirkan keterangan yang tidak benar sehingga merugikan keuangan Daerah dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau pidana denda paling banyak 2 (dua) kali jumlah pajak terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Wajib Pajak yang dengan sengaja tidak menyampaikan SPTPD atau mengisi dengan tidak benar atau tidak lengkap atau melampirkan keterangan yang tidak benar sehingga merugikan keuangan Daerah dapat dipidana dengan pidana penjara paling lama 2 (dua) tahun atau pidana denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah pajak terutang yang tidak atau kurang dibayar. Pasal 52 Tindak pidana di bidang Retribusi Daerah tidak dituntut setelah melampaui jangka waktu 5 (lima) tahun sejak saat terutangnya Retribusi atau berakhirnya masa Retribusi atau berakhirnya bagian tahun Retribusi atau berakhirnya tahun Retribusi yang bersangkutan. BAB XIX KETENTUAN PENUTUP Pasal 53 (1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Ploso dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. (2) Ketentuan mengenai teknis Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Ploso ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun setelah diundangkannya Peraturan Daerah ini.