TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Transkripsi

1 TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI UNIVERSITAS AIRLANGGA Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011. A. TARIF RAWAT JALAN Karcis Rawat Jalan Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan 1 Karcis kunjungan pertama Karcis kunjungan berikutnya Konsultasi antar unit kerja Sekali konsultasi 4 Kartu Identitas Pasien Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja B. TARIF RAWAT DARURAT Karcis Rawat Darurat Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan 1 Karcis kunjungan pertama Konsultasi antar unit kerja Sekali konsultasi 3 Kartu Identitas Pasien Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja C. TARIF RAWAT INTENSIF Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan) Sewa 1. Ruang D. TARIF RAWAT INAP Sewa Kamar Rawat Inap Klasifikasi Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan Kelas 1. Kelas III 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa. Kamar mandi dalam, TV, AC, Free WiFi

2 Klasifikasi Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan Kelas 2. Kelas II 4 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa. Kamar mandi dalam, AC, Washtafel, TV, Free WiFi 3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa. Kamar mandi dalam, AC Washtafel, TV, Free WiFi 4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masingmasing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - sofa, dan - tirai. Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam, AC, Washtafel, Telpon, TV, Lemari pendingin, Free WiFi Kelas VVIP 1 ruang tamu lengkap dengan: - sofa, - pantry dengan meja, - makan, - telpon, - TV, - lemari pendingin, - AC, dan - free WiFi. 1 Ruang pasien, lengkap dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, dan - tirai. Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam, Washtafel

3 E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE) Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care) Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan 1 Karcis kunjungan pertama Karcis kunjungan berikutnya Konsultasi antar unit kerja Sekali konsultasi UNIVERSITAS AIRLANGGA F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care) Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan 1 Karcis kunjungan pertama Karcis kunjungan berikutnya Konsultasi antar unit kerja Sekali konsultasi G. TARIF PELAYANAN MEDIK a) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap) Jasa Pelayanan 1. Visite Dokter Jasa Keperawatan b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap) Jasa Pelayanan 1. Visite Dokter Jasa Keperawatan H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF Sewa Kamar Bedah Medik Operatif 1. Kecil Sedang Besar Khusus

4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Universitas Airlangga di antaranya sebagai berikut: III/ Rawat Jalan II I VIP VVIP 1. Laser therapy Ergometer Recumbent Exercise treadmill Stimulator dysphagia/ vitalstim 6. Unweighing system + gait trainer 7. Balance system Stress test with treadmill Terapi wicara, terapi okupasi b) Radiologi b.1 Foto polos Film Kecil:1 1 Thorax AP/PA (Anak)* Bone Age Cadwell Mandibula (1 Posisi) Orbita AP / PA Os Nasal Rhesee (Foramen Opticum) Sella Tursica Film Kecil: 2, Sedang: 1 9 BOF (Anak) Babygram Basis Cranii Clavicula AP Frog Leg Position Anak Pelvis (Anak ) Skull AP / PA Skull Lateral / Adenoid

5 17 Thorax * (Ukuran Film Sedang) Towne Waters X Exposed 20 Ankle AP / LAT Artic. Cubiti AP / LAT Calcaneus Lat / Tangensial Eisler ( Mandibula ) R/L Genu AP / LAT Hip Joint AP / LAT Manus AP / Oblique Mastoid Schuller R + L Pedis AP / Oblique Rhese R + L Scapula Shoulder Exo / Endo Stenvers R + L Vert. Cervical AP + LAT Vert. TH/LS AP + LAT (Anak) Vert.Coccygeus (Anak) Wrist Joint AP / LAT Film Sedang : 2, Besar 1 37 Abdomen LLD Abdomen RLD Clavicula Bilateral Frog Leg Position Pelvis AP (Dewasa) Pelvis Lateral (Dewasa) Plain Foto Abdomen (BOF) DWS Thorax AP / PA (Dewasa)* Thorax Lateral Thorax LLD Thorax Lordotic Thorax RLD X Exposed 49 Cruris AP / LAT Femur AP / LAT Pelvis AP + LAT (Anak) Thorax AP + LAT (Anak ) Vert. Coccygeus Vert. Lumbosacral AP/ LAT Vert. Thoracalis AP/ LAT Vert.Thoracolumbal AP/ LAT

6 4X Exposed 57 Artic.Cubiti Bilateral Calcaneus Bilateral Genu Bilateral Humerus Bilateral Manus Bilateral Pedis Bilateral Scapula Bilateral Shoulder Exo/ Endo Bilateral TMJ Vert. Cervical AP/ LAT/ OBL Wrist Joint Bilateral Film Besar : 2 68 Vert. Thoracalis AP/ Lat/ Obl Vert. Lumbosacral AP/ LAT/Obl Femur Bilateral Cruris Bilateral Film Besar : 4 72 Scoliosis View b.2 CT Scan CT Non Kontras 1 CT Brain CT Vert. Cervical CT Vert. Thoracal CT Vert. Thoracolumbal CT Vert. Lumbal CT Vert. Lumbosacral CT Pelvis CT Upper Extremity CT Lower Extremity CT Paranasal Sinus CT Mastoid CT Orbita CT Sella Tursica CT Nasopharynx CT Planing CT Guiding Biopsi/ FNAB CT Thorax CT Upper Abdomen CT Lower Abdomen

7 CT Kontras 1 CT Brain CT Sella Tursica CT Orbita CT Larynx CT Sinus Paranasalis CT Mastoid CT Nasopharynx CT Thorax CT Upper Abdominal CT Lower Abdominal CT Whole Abdomen Tiga Phase CT Upper Extremity CT Lower Extremity CT IVP CT Colonography CT Angiography 1 CTA Kepala CTA Kepala Leher CTA Carotis CTA Thorakal CTA Abdomen CTA Thorax CTA Upper Extremitas CTA Lower Extremitas CTA Upper Lower Extremitas CT Calcium Score CTA Cardiac CT Scan 3D 1 CT 3D Facial Bone CT 3D Cervical CT 3D Thoracal CT 3D Lumbal CT 3D Pelvis CT 3D Extremitas Atas CT 3D Extremitas Bawah CT 3D Larynx

8 b.3 Memakai Kontras 1 IVP IVP Double Kontras Cystografi Urethrografi Bipolar HSG Retrograde Pylography 7 (RPG ) Antegrade Pyelography 8 (APG ) Oesophagography UGI Barium Follow Through Colon in Loop Appendicogram Cholangiography Lopography Fistulografi per Hole b.4 USG 1 USG Lower Abdomen USG Upper Abdomen USG Upper & Lower Abdomen USG Kandungan USG Thyroid USG Doppler Kepala Bayi USG Mammae USG Testis USG Musculoskeletal USG Thorax / Marker

9 J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut a) Ortodonsia Tarif (Rp) 1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH ,00 2 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya ,00 3 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat ,00 4 Kontrol 2.500,00 5 Retainer RA dan RB ,00 b) Konservasi Klinik I dan II Tarif (Rp) 1 Relief of Pain ,00 2 Pulpcapping ,00 3 Endo Intrakanal S.A Tunggal ,00 4 Pulpektomi S.A Tunggal ,00 5 Endo Intrakanal S.A Ganda ,00 6 Pulpektomi S.A Ganda ,00 7 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal ,00 8 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda ,00 9 Tumpatan Amalgam Kelas I ,00 10 Tumpatan Amalgam Kelas II ,00 11 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI ,00 12 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI ,00 13 Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV ,00 14 Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV ,00 15 Tumpatan Tuang Inlay Logam ,00 16 Tumpatan Tuang Onlay Logam ,00 17 Mahkota Jaket Akrilik ,00 18 Mahkota Pigura ,00 19 Mahkota Porselen ,00 20 Pasak (1) + Inti ,00 21 Pasak (2) + Inti ,00 22 Penyemenan (G.I.C) ,00 23 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) ,00 24 Incisi untuk Drainase ,00 25 Bedah Apeks (Apeksreseksi) ,00 26 Hemi seksi ,00 27 Splinting (Komposit / Gigi) ,00 28 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis ,00 29 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis ,00 30 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis ,00 31 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis ,00 32 Pemutihan Eksternal (Sinar) ,00 33 Pemutihan Eksternal/ Internal ,00 34 Veneer direct ,00 9

10 Tarif (Rp) 35 Veneer indirect ,00 36 Inlay komposit ,00 37 Inlay porselen ,00 38 Onlay porselen ,00 39 Apeksifikasi ,00 40 Pin retained ,00 41 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti ,00 c) Periodonsia Tarif (Rp) 1 Pemeriksaan Kasus Baru ,00 2 Pembersihan Karang Gigi Manual ,00 3 Interdenteal Resection (per Gigi) ,00 4 Curettage per regio ,00 5 Occlusal Adjustment ,00 6 Occlusal Adjustment Lengkap ,00 7 Uppercullectomy ,00 8 Flap Operasi per Regio ,00 9 Gingivectomy per Regio ,00 10 Gingival graft per Regio ,00 11 Operasi Interseptik ,00 12 Frenectomy ,00 13 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi ,00 14 Splinting Comp. Kawat / Gigi ,00 15 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) ,00 16 Incisi Abses Intra Oral ,00 17 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi ,00 18 Kontrol 5.000,00 19 Kontrol + Repack ,00 20 Scaling memakai Ultrasonic ,00 21 Splinting Fiber per Gigi ,00 22 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat ,00 23 Artificial Gingiva 2-6 Gigi ,00 24 Kompomer (Sinar) ,00 d) Pedodonsia Tarif (Rp) 1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan ,00 2 Pembersihan Karang Gigi / Rahang ,00 3 Dental Health Education ,00 4 Topical Aplikasi dengan Fluoride ,00 5 Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A ,00 6 Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C ,00 7 Tumpatan Sementara ,00 8 Tumpatan Amalgam 1 Bidang ,00 10

11 9 Tumpatan > 1 Bidang ,00 10 Tumpatan Glass Ionomer ,00 11 Tumpatan Komposit ,00 12 Tumpatan Komposit dengan Crown Form ,00 13 Tumpatan Komponer ,00 14 Tumpatan Inlay ,00 15 Pemasangan Mahkota Preformed SS ,00 16 Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic ,00 17 Pemasangan Mahkota Porcelain ,00 18 Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota ,00 19 Perawatan Pulp Capping ,00 20 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung ,00 21 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen ,00 22 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung ,00 23 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen ,00 24 Perawatan Apeksifikasi ,00 25 Perawatan Incisi / Excisi ,00 26 Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi ,00 27 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi ,00 28 Pencabutan Gigi Permanen ,00 29 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) ,00 30 Pembuatan Splint dengan Komposit ,00 31 Pembuatan Splint dengan Wire ,00 32 Exposure Mahkota Gigi ,00 33 Upperculectomy ,00 34 Preorthopaedic Trainer ,00 35 Space Maintainer Func 1 Rahang ,00 36 Space Maintainer Cekat Unilateral ,00 37 Space Maintainer Cekat Bilateral ,00 38 Space Regainer Lepasan ,00 39 Space Regainer Cekat Unilateral ,00 40 Space Regainer Cekat Bilateral ,00 41 Removable PD / Rahang + 1 Gigi ,00 42 Incline Bite Plane ,00 43 Alat Lepasan per Rahang ,00 44 Alat Cekat per Rahang ,00 45 Pembuatan PSO / Obturator ,00 46 Pembuatan Ulang Obturator ,00 47 Pembuatan PSO + Strap ,00 48 Reparasi Alat yang Rusak ,00 49 Perawatan dengan General Anesthesia ,00 50 Pembuatan Pasak Inti / Buah ,00 51 Pembuatan Pin Dentin / Buah ,00 52 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) ,00 53 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) ,00 54 Perawatan Ortodonti (Two by Four) ,00 55 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) ,00 11

12 e) Radiologi Tarif (Rp) 1 Konvensional Foto Intra Oral ,00 2 Konvensional Foto Cephalometry ,00 3 Konvensional Foto Panoramic ,00 4 Konvensional Foto Oclusal ,00 5 Digital Foto Intra Oral ,00 6 Digital Foto Cephalometry ,00 7 Digital Foto Panoramic ,00 f) Bedah Mulut Tarif (Rp) 1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) ,00 2 Pemeriksaan + Open Bur ,00 3 Pemeriksaan + Punksi ,00 4 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal ,00 5 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi ,00 6 Pencabutan Gigi + Jahitan ,00 7 Pencabutan Gigi Sulit ,00 8 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur ,00 9 Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised ,00 10 Incisi Intra Oral ,00 11 Incisi Estra Oral ,00 12 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan ,00 13 Alveolektomi per Regio ,00 14 Odontektomi ,00 15 Biopsi ,00 16 Eksisi Epulis ,00 17 Mucocele ,00 18 Vestibulatoplasti Rahang per Regio ,00 19 Operasi Kista Kecil ,00 20 Operasi Kista Besar ,00 21 Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) ,00 22 Operasi Torus Kecil ,00 23 Operasi Torus Besar ,00 24 Operasi Frenektomi ,00 25 Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula ,00 26 Uppercullectomy ,00 27 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) ,00 28 Replantasi ,00 29 Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) ,00 30 Operasi Odontoma ,00 31 Apeks Reseksi Satu Akar ,00 32 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar ,00 32 Penambahan Absorbable Suture ,00 33 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) ,00 12

13 g) Prostodonsia Tarif (Rp) 1 Overdenture Lengkap 1 Rahang ,00 2 Overdenture Sebagian 1 Gigi ,00 3 Rebasing GT Lengkap 1 RH ,00 4 Relining GT Lengkap 1 RH ,00 5 Relining GT Lepasan 1 RH ,00 6 Reparasi Gigi Tiruan 1 RH ,00 7 Reparasi Gigi Tiruan 2 RH ,00 8 Reparasi + 1 Gigi ,00 9 Obturator Lengkap 1 RH ,00 10 Obturator Sebagian 1 Gigi ,00 11 Obturator Bayi ,00 12 Reparasi Obturator Bayi ,00 13 Protesa Mata Okular ,00 14 Protesa Mata Orbital ,00 15 Protesa Hidung ,00 16 Protesa Telinga ,00 17 Diagnosa Perawatan ,00 18 Gigi Tiruan (GT) Lengkap RA / RB ,00 19 GT Lengkap 1 Rahang ,00 20 GT Lengkap Flat RA / RB ,00 21 GT Lengkap Flat 1 Rahang ,00 22 GT Lengkap Imidiat 1 Rahang ,00 23 GT Lengkap Imidiat 1 Gigi ,00 24 GT Sebagian 1 Gigi ,00 25 GT Sebagian Metal 1 Gigi ,00 26 Plat Peninggian Gigi ,00 27 Gigi Tiruan Tetap ,00/retainer 28 Reparasi GT Tetap ,00/retainer 29 Bongkar GT Tetap ,00/retainer 30 Space Maintainer 1 RH ,00 31 Space Maintainer 2 RH ,00 32 Penyemenan 1 Unit Gigi ,00 33 Pemasangan Implant dan Abutment ,00 h) Penyakit Mulut Tarif (Rp) 1 Pemeriksaan Sitologi ,00 2 Pemeriksaan Hapusan Mikroba ,00 3 Pemeriksaan Tanpa Perawatan / Konsultasi ,00 4 Perawatan Keradangan / Mukositis ,00 5 Perawatan Lesi Ulserasi / Laserasi ,00 6 Perawatan : Jamur, Virus, Bakteri ,00 7 Perawatan Lesi Keratosis / Non Keratosis ,00 8 Perawatan Kelainan Kelenjar Liur ,00 9 Perawatan Berkala ,00 13

14 K. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Sewa Kamar Tempat III/ II I VIP VVIP Rawat Jalan 1. Kamar bersalin untuk persalinan 2. Kamar bersalin untuk curetage/ biopsi, dll tindakan ambulator (tanpa Rawat Inap) L. TARIF PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL a. Tarif Pelayanan Medikolegal Tarif Pelayanan Visum Hidup atau Visum Mati No Tarif (Rp) 1 Visum Hidup Visum Mati b. Tarif Pemulasaraan Perawatan Jenazah No III II I/ VIP/ VVIP 1 Asuransi Korban Hidup Asuransi Korban Mati (Jasa Raharja) Asuransi Korban Mati (Nasional) Ekspertise Visum et Repertum Histopatologi Forensik/ 4 slide Konsultasi Forensik/ Medikolegal Pemakaian Peti Standart Pemakaian Peti Standart Plus Pemeriksaan Swab Vagina Pemeriksaan Bercak Darah Pemeriksaan Bercak Mani Pemeriksaan Destruksi Asam Pemeriksaan Diatome Pemeriksaan DNA Paternitas Pemeriksaan IRD Pemeriksaan Sex Kromosome Pemeriksaan Toksikologi Kuantitative Pengawetan Jenazah

15 III II I/ VIP/ VVIP 19 Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi Penggalian Jenazah Dalam Kota Penggalian Jenazah Luar Kota Penggunaan Kamar Pendingin Penggunaan Ruang Upacara Perawatan Jenazah Balita Perawatan Jenazah Non Muslim 26 Perawatan Jenazah HIV Perawatan Jenazah Anak < 12 tahun Perawatan Jenazah Dewasa Muslim Periksa Luar Periksa Dalam (Otopsi) Periksa Kerangka Rekonstruksi Berat Rekonstruksi Ringan Rekonstruksi Sedang Saksi Ahli Sertifikasi Toksikoogi Alkohol Kualitative 38 Toksikologi Napza Kualitative / item / orang Toksikologi Napza Kualitative / 4 item / orang Toksikologi CN Kualitative Toksikologi CO Kualitative Toksikologi Kualitative X Ray Odontologi Legalisir Forensik/ Lembar

16 M. Tarif Pelayanan Psikologi Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 1. Konsultasi/ konseling (tanpa pemeriksaan , ,00 psikologi) 2. Terapi anak (sensori-integrasi) ,00/jam 3. Tarif pemeriksaan psikologi (per alat tes) 3.1 Kelompok psikotes kepribadian a. Tes berbentuk Inventori b. Tes Proyektif sederhana c. Tes Proyektif komplek d. Inventori MMPI 3.2 Kelompok psikotes kognitif a. Raven dan CFIT b. Weschsler c. Stanford Binet d. IST 3.3 Kelompok observasi perilaku CBCL dan VSMS 4. Tarif pemeriksaan psikologi (paket bakat minat) 4.1 Tes paket IST, Kraeplin, Wartegg, BAUM & DAP, RMIB (SMA)/ EPPS (Kerja), + konsul 1 jam 4.2 Hasil tertulis , , , , , , , , , , Ongkos kirim (menyesuaikan) N. Tarif Pelayanan Poli Pengobatan Alternatif dan Komplementer Tindakan Tarif (Rp) 1. Konsul dokter Pijat akupresure : a. Full body massage b. Back massage c. Head massage d. Hand massage e. Foot massage f. Pijat balita

17 O. Tarif Konsultasi Khusus untuk Pasien Umum Jenis Konsultasi Tarif (Rp) 1. Konsultasi Dokter Umum & Dokter Gigi Konsultasi Dokter Spesialis & Dokter Spesialis Gigi Konsultasi Psikiatri Konsultasi Psikologi/ Konseling Konsultasi Gizi (Ahli Gizi) Visum et repertum