BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan a. Pengertian Kehamilan Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari pertama haid terakhir. (Yeyeh, 2009 h.2) Kehamilan adalah mulai dari ovulasi sampai partus lamanya 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). (Yeyeh, 2009 h.2) Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke 13 hingga 27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke 28 hingga ke 40). (Prawirohardjo, 2009 h.213) Dari uraian di atas, maka kehamilan dapat disimpulkan sebagai penyatuan spermatozoa dan ovum sehingga berimplantasi menjadi hasil konsepsi sampai lahirnya janin, dikatakan kehamilan yang normal apabila lamanya 280 hari atau 40 minggu atau 9 bulan dan tidak melebihi 300 hari atau 43 minggu dan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi menjadi 3 trimester, yaitu trimester 1 berlangsung selama 12 minggu, trimester 2 (13-27 minggu) dan trimester 3 (28-40 minggu). b. Fisiologis Kehamilan 1) Siklus hormonal Dalam kehidupan wanita, siklus hormonal merupakan sesuatu yang sangat penting dan menentukan dalam reproduksi wanita. Siklus ini akan 8

2 9 melibatkan siklus ovarium (pertumbuhan folikel, ovulasi dan pembentukan korpus luteum) a) Siklus hipotalamus-hipofise Menjelang akhir menstruasi yang normal, kadar progesteron dan estrogen darah menurun. Dengan rendahnya kadar hormon ovarium dalam darah ini akan memacu hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin-releasing hormon (Gn-RH). Gn-RH bekerja sebaliknya yaitu mensimulasi sekresi hipofisis anterior FSH. Pengaruh hormon FSH ini, dapat menstimulasi perkembangan folikel de Graff ovarium dan produksi estrogennya. Dengan menurunnya kadar estrogen menyebabkan Gn-RH hipotalamus memacu hipofise anterior mengeluarkan lutenizing Hormon (LH). Pada hari ke 12 terjadi lonjakan LH yang mencolok dan kadar estrogen berada di bawah puncak, sehingga dalam waktu 24 sampai 36 jam mengawali ekspulsi ovum dari folikel de Graff. LH mencapai puncak pada sekitar hari ke 13 atau ke 14 pada siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum pada waktu itu, kadar progesteron dan estrogen menurun, terjadi menstruasi dan hipotalamus sekali lagi distimulasi untuk menyekresi Gn-RH. Proses ini disebut siklus hipotalamus-hipofisis. (Kusmiyati, 2010 h.27) b) Ovulasi Keluarnya sel telur (ovum) dari folikel de graff dan pecahnya folikel de graff disebut ovulasi. Ovulasi biasanya terjadi pada pertengahan siklus menstruasi. Banyak cara digunakan untuk menentukan saat ovulasi diantaranya dengan pengambilan ovum langsung dari tuba, dengan cara ini Allen (1930) berhasil mengambil ovum pada hari ke-12, 15 dan 16 dari siklus menstruasi dan ia berkesimpulan ovulasi terjadi pada hari ke-14 dari siklus 28 hari. c) Hormon-hormon yang diproduksi dalam ovarium (1) Estrogen Estrogen dibentuk oleh sel-sel teka. Sel-sel granulosa yang telah mengalami luteinisasi menghasilkan baik estrogen maupun progesteron. Estrogen menimbulkan proliferasi dari endometrium, tapi pengaruhnya lebih luas karena menyebabkan timbulnya

3 10 pertumbuhan payudara, rambut kelamin, dll. Hormon ini dipergunakan untuk mengatur haid, untuk pengobatan menopouse. (2) Progesteron Dibentuk oleh korpus luteum setelah terjadi ovulasi. Selain itu plasenta, glandula supra renalis, juga merupakan sumber pembuatan progesteron. d) Hormon-hormon penting lainnya yang berperan dalam reproduksi (1) Prostaglandin Prostaglandin adalah asam lemak yang dioksigenasi, dihasilkan oleh kebanyakan organ tubuh, terutama oleh prostat dan endometrium. Prostaglandin penting untuk mematangkan serviks dan memperkuat kontraksi endometrium pada saat persalinan. (2) Prolaktin Sekresi prolaktin diatur oleh Prolactine Inhibiting Factor (PIF) yang dihasilkan oleh hipotalamus. Terdapat hubungan yang erat antara PIF dan GnRH. Penurunan PIF dan GnRH menyebabkan trias klinik amenorea, defisiensi estrogen dan galaktore. Kadar prolaktin normal adalah 5-25 ng/ml. Fungsi utama prolaktin adalah pembentukan air susu. 2) Proses konsepsi Konsepsi didefinisikan sebagai pertemuan antara sperma dan sel telur yang menandai awal kehamilan. Peristiwa ini merupakan rangkaian kejadian yang meliputi pembentukan gamet (telur dan sperma), ovulasi (pelepasan telur), penggabungan gamet dan implantasi embrio didalam uterus. a) Ovum Saat ovulasi, ovum keluar dari folikel ovarium yang pecah. Ovum tidak dapat berjalan sendiri. Kadar estrogen yang tinggi meningkatkan gerakan tuba uterina, sehingga silia tuba tersebut dapat menangkap ovum dan menggerakannya sepanjang tuba menuju rongga rahim. Ada dua lapisan pelindung yang mengelilingi ovum. Lapisan pertama berupa membran tebal tidak berbentuk, yang disebut zona pelucida. Lingkaran luar yang disebut korona radiata, terdiri dari sel-sel oval yang dipersatukan oleh asam hialuronat. Ovum dianggap subur

4 11 selama 24 jam setelah ovulasi. Apabila tidak difertilisasi oleh sperma, ovum berdegenerasi dan direabsorbsi. Pada waktu ovulasi sel telur yang telah masak dilepaskan dari ovarium. Dengan gerakan seperti menyapu oleh fimbria tuba uterina, ia ditangkap oleh infundibulum. Selanjutnya ia masuk ke dalam ampulae sebagai hasil gerakan silia dan kontraksi otot. Sebuah ovum mungkin ditangkap/masuk ke dalam infundibulum tuba yang berlawanan. Keadaan ini disebut migrasi eksterna. Ovum biasanya dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi dan akan mati dalam 12 jam bila tidak segera dibuahi. (Kusmiyati, 2010 h.34-35) b) Spermatozoa Pada saat coitus kira-kira 3-5 cc ditumpahkan kedalam fornik posterior, dengan jumlah spermatozoa sekitar juta. Dengan gerakan ekornya sperma masuk ke dalam kanalis servikalis. Di dalam rongga uterus dan tuba gerakan sperma terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot pada organ tersebut. Spermatozoa dapat mencapai ampula, kira-kira satu jam setelah coitus. Ampula tuba merupakan tempat terjadinya fertilisasi. Hanya beberapa ratus sperma yang bisa mencapai tempat ini. Sebagian besar mati sebagai akibat keasaman vagina, sebagian lagi hilang/mati dalam perjalanan. Sperma dapat bertahan dalam saluran reproduksi wanita sampai empat hari. Dalam saluran reproduksi wanita spermatozoa mengalami kapasitasi sebelum ia mampu membuahi ovum. Kapasitasi terjadi dalam rongga uterus dan tuba yaitu berupa pelepasan lapisan pelindung di sekitar akrosom. Setelah ini terjadilah reaksi akrosomik yaitu pembentukan lobang-lobang kecil pada akrosom tempat dilepaskannya enzim-enzim yang dapat melisiskan corona radiata dan zona pelucida. Setidak-tidaknya dikenal dua enzim yaitu CPE (Corona Penetrating Enzyme) yang mencerna korona radiata dan hialuronidase yang mencerna zona pelusida. (Kusmiyati, 2010 h.36) c) Fertilisasi Proses kehamilan dimulai dari fertilisasi yaitu bertemunya sel telur dan sel sperma. Sebelum keduanya bertemu, akan terjadi 3 fase yaitu :

5 12 (1) Tahap penembusan korona radiata Dari juta, hanya juta yang sampai dituba falopi yang bisa menembus korona radiata karena sudah mengalami kapasitasi. (2) Penembusan zona pellusida Zona pelusida adalah sebuah perisai glikoprotein di sekeliling ovum yang mempermudah dan mempertahankan pengikatan sperma dan menginduksi reaksi akrosom. Spermatozoa lain ternyata bisa menempel di zona pelusida tetapi hanya satu yang terlihat mampu menembus oosit. (3) Tahap penyatuan oosit dan membran sel sperma Setelah menyatu maka akan dihasilkan zigot yang mempunyai kromosom diploid (44 autosom dan 2 gonosom) dan terbentuk jenis kelamin baru (XX untuk wanita dan XY untuk laki-laki). (a) Pembelahan : Setelah itu zigot akan membelah menjadi tingkat 2 sel (30 jam), 4 sel, 8 sel, sampai dengan 16 sel disebut Blastomer (3 hari) dan membentuk sebuah gumpalan bersusun longgar. Setelah 3 hari sel-sel tersebut akan membelah membentuk buah arbei dan 16 sel disebut Morula (4 hari). Saat morula memasuki rongga rahim, cairan mulai menembus zona pellusida masuk ke dalam ruang antar sel yang ada di massa sel dalam. Berangsur-angsur ruang antar sel menyatu dan akhirnya terbentuklah sebuah rongga atau blastokel sehingga disebut Blastokista (4 ½ - 5 hari). Sel yang bagian dalam disebut embrioblas dan sel di luar disebut trofoblas. Zona pelusida akhirnya menghilang sehingga trofoblas bisa memasuki dinding rahim (endometrium) dan siap berimplantasi (5 ½ - 6 hari) dalam bentuk Blastokista tingkat lanjut. (b) Nidasi / implantasi : Nidasi atau implantasi adalah penanaman sel telur yang sudah dibuahi ke dalam dinding uterus pada awal kehamilan. Biasanya terjadi pada pars superior korpus uteri bagian anterior atau posterior. Pada saat implantasi, selaput lendir rahim sedang

6 13 berada pada fase sekretorik (2-3 hari setelah ovulasi). Pada saat ini, kelenjar rahim dan pembuluh nadi menjadi berkelok-kelok. Jaringan ini mengandung banyak cairan. (c) Proses nidasi : Blastokista tingkat lanjut diselubungi oleh suatu simpai disebut trofoblas yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastokista mencapai rongga rahim, jaringan endometrium berada dalam masa sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung glikogen, serta mudah dihancurkan oleh trofoblas. Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam akan mudah masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Itulah sebabnya, terkadang saat nidasi terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (Tanda Hartman). Umumnya, nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang rahim (korpus) dekat fundus uteri. (Hani, 2011 h.38) 3) Perkembangan dan pertumbuhan Hasil Konsepsi (a) Trimester I : Tahap embrio berlangsung dari hari ke 15 sampai sekitar 8 minggu setelah konsepsi. Tahap ini merupakan masa organogenesis yaitu masa yang paling kritis dalam perkembangan sistem organ dan penampilan luar utama janin. Daerah yang sedang berkembang, mengalami pembelahan sel yang cepat dan sangat rentan terhadap malformasi akibat teratogen. Dari gumpalan yang kecil, embrio berkembang dengan pesat menjadi janin. pada akhir 12 minggu pertama kehamilan jantungnya berdetak, usus-usus lengkap didalam abdomen, genetalia eksterna mempunyai karakteristik laki-laki atau perempuan, anus sudah terbentuk dan muka seperti manusia. Janin dapat menelan, melakukan gerakan pernafasan, kencing, menggerakan anggota badan, mengedipkan mata dan mengerutkan dahi. Mulutnya membuka dan menutup. Berat janin sekitar 15-30m gram dan panjang 5-9 mm. (Kusmiyati, 2009 h.39) (b) Trimester II dan III : Pada akhir kehamilan 20 minggu berat janin sekitar 340 gram dan panjang sekitar cm. Ibu dapat merasakan gerakan bayi, sudah

7 14 terdapat mekoneum didalam usus dan sudah terdapat verniks pada kulit. pada kehamilan 28 minggu berat bayi lebih sedikit dari satu kilogram dan pajangnya 23 cm. Pada usia kehamilan 32 minggu berat bayi 1,7 kg dan panjangnya 28 cm. Kulitnya mengkerut dan testis sudah turun ke skrotum pada bayi laki-laki. Pada usia kehamilan minggu, jika ibu mendapat gizi yang cukup, kebanyakan berat bayi antara 3 sampai 3,5 kg dan panjang 35 cm. (Kusmiyati, 2009 h.39-40) c. Tanda-tanda Kehamilan : 1) Tanda tidak pasti (presumptive sign) a) Amenorea (berhentingan menstruasi) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. b) Mual muntah Pengaruh estrogen dan progesterone terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness. c) Ngidam Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. d) Syncope (pingsan) Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. e) Kelelahan Sering terjadi pada trimester 1 akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme pada kehamilan, yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi f) Payudara tegang Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesterone menstimulasi perkembangan sistem alveolar payudara. Bersama somatomamotropin, hormon-hormon ini menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran putting susu, serta pengeluaran kolostrum.

8 15 g) Sering miksi Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering, terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus terhadap kandung kemih. h) Konstipasi atau obstipasi Pengaruh progesterone dapat menghambat peristaltic usus (tonus otot menurun) sehingga kesulitan untuk BAB i) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormone kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. j) Epulis Hipertropi papilla ginggivae / gusi, sering terjadi pada triwulan pertama. k) Varises Pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan pelebaran pembuluh darah terutama bagi wanita yang mempunyai bakat. Varises dapat terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, serta payudara. (Hani, 2011 h.72-74) 2) Tanda kemungkinan (probability sign) : a) Pembesaran perut Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan. b) Tanda hegar Tanda hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri c) Tanda Goodel Adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir d) Tanda Chadwicks Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks e) Tanda piscaseck Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu.

9 16 f) Kontraksi Braxton Hicks Merupakan peregangan sel-sel uterus, akibat meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadic, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan 8 minggu tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. g) Teraba ballottement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. h) Pemeriksaan tes biologis kehamilan (planotest) positif Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotropin (hcg) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama kehamilan. (Hani, 2011 h.74-75) 3) Tanda pasti (positive sign) a) Gerakan janin dalam rahim Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan janin ini baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu. b) Denyut jantung janin Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dopler). DJJ baru dapat didengar pada usia kehamilan minggu c) Bagian-bagian janin Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester 3). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempuirna menggunakan USG d) Kerangka janin Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupun USG. (Hani, 2011 h.75)

10 17 d. Perubahan Fisiologis dan Psikologis Ibu Hamil 1) Perubahan fisiologis Ibu hamil a) Sistem reproduksi (1) Uterus Uterus akan mengalami pembesaran akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron, uterus akan mengalami hipertrofi dan hipervaskularisasi akibat dari pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan amnion dan perkembangan plasenta dari yang berukuran 30 gram sampai 100 gram. Uterus ditopang oleh beberapa ligament : (a) ligamentum kardinale sinistra dan dekstra Fungsi : mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal. Berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterine. (b) ligamentum sacrouterinum sinistra dan dekstra ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dan serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os.sacrum kiri dan kanan (c) ligamentum rotundum sinistra dan dekstra ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi. Berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan (d) ligamentum infundibulo pelvikum ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. (Ummi hani 2011;h.25) (2) Serviks Terjadi hipervaskularisasi dan pelunakan pada serviks peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Peningkatan lendir serviks yang disebut dengan operkulum. Kerapuhan meningkat sehingga mudah berdarah saat melakukan senggama

11 18 (3) Vagina Terjadi peningkatan produksi lendir oleh mukosa vagina, hipervaskularisasi pada vagina (4) Ovarium Tidak terjadi pembentukan folikel baru dan hanya terlihat perkembangan dari korpus luteum b) Sistem pencernaan (1) Payudara Terjadi hipervaskularisasi pembuluh darah akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Selain itu, juga terjadi peningkatan hormon somatomamotropin untuk produksi ASI sehingga menjadi lebih besar (2) Mulut dan gusi Peningkatan estrogen dan progesteron meningkatkan aliran darah ke rongga mulut, hipervaskularisasi pembuluh darah kapiler gusi sehingga terjadi edema dan hiperplastis, ketebalan epitel berkurag sehingga gusi lebih rapuh, timbulnya muntah menyebabkan kebersihan mulut terganggu dan meningkatkan rasa asam di mulut (3) Lambung Terjadi relaksasi pada otot-otot pencernaan antara lain peristaltik dilambung sehingga pencernaan makanan oleh lambung menjadi lebih lama dan mudah terjadi peristaltik balik ke esofagus. Selain itu, pengaruh dari peningkatan hormon HCG juga dapat menyebabkan ibu hamil merasakan mual dan muntah (4) Usus halus dan usus besar Relaksasi pada usus halus sehingga penyerapan makanan menjadi lebih maksimal. Relaksasi juga terjadi pada usus besar sehingga penyerapan air menjadi lama c) Sistem kardiovaskuler Jantung : Hipertrofi (pembesaran) atau dilatasi ringan jantung mungkin disebabkan oleh peningkatan volume darah dan curah jantung. Karena diafragma terdorong ke atas, jantung terangkat keatas dan berotasi ke depan. Antara minggu ke 14 dan ke 20, denyut meningkat perlahan,

12 19 mencapai 10 sampai 15 kali per menit, kemudian menetap sampai aterm. d) Sistem perkemihan Peningkatan sensitivitas kandung kemih dan pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung kemih e) Sistem integumen (1) Muka Terjadi perubahan warna bercak hiperpigmentasi kecoklatan pada kulit di daerah tonjolan maksila dan dahi, khususnya pada wanita hamil berkult hitam akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron, serta hormon melanokortikotropin (2) Kulit Peningkatan kelenjar apocrine akibat peningkatan hormon, kelenjar tersebut meningkat terutama akibat berat badan dan kegiatan metabolik yang meningkat, peningkatan aktivitas kelenjar sebasea. (Hani, 2011 h ) 2) Perubahan psikologis ibu hamil a) Trimester 1 Segera setelah terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron dalam tubuh maka akan muncul berbagai macam ketidaknyamanan secara fisiologis pada ibu hamil misalnya mual muntah, keletihan, dan pembesaran pada payudara. Hal ini akan memicu perubahan psikologis seperti : (1) Ibu membenci kehamilannya, merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan (2) Mencari tahu secara aktif apakah memang benar-benar hamil dengan memperhatikan perubahan pada tubuhnya dan sering kali memberitahukan orang lain apa yang dirahasiakannya (3) Hasrat melakukan seks berbeda-beda pada setiap wanita (4) Sedangkan bagi suami sebagai calon ayah timbul kebanggaan, tetapi bercampur dengan keprihatinan akan mencari nafkah untuk keluarga. (Hani 2011 h.68)

13 20 b) Trimester 2 Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat kehamilan sudah mulai berkurang. Perut ibu pun belum terlalu besar sehingga belum dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. Pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan janinnya dan ibu mulai merasakan kehadiran bayinya sebagai seseorang di luar dirinya dan diri sendiri. Banyak ibu yang merasa terlepas dari rasa kecemasan dan rasa tidak nyaman seperti yang dirasakannya pada trimester pertama dan merasakan meningkatnya libido. (Hani, 2011 h.68) c) Trimester 3 Trimester ketiga biasanya disebut periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu tidak sabar menunggu kehadiran bayinya. Gerakan bayi dan membesarnya perut merupakan dua hal yang mengingatkan ibu akan bayinya. Kadang-kadang ibu merasakan khawatir bahwa bayinya akan lahir sewaktu-waktu. Ini menyebabkan ibu meningkatkan kewaspadaannya akan timbulnya tanda dan gejala terjadinya persalinan pada ibu. Sering kali ibu merasa khawatir atau takut kalu-kalau bayi yang akan dilahirkannya tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan bersikap melindungi bayinya dan akan menghindari orang atau benda apa saja yang dianggap membahayakan bayinya. Seorang ibu mungkin mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. (Hani, 2011 h.69) e. Tanda Bahaya Kehamilan 1) Tanda bahaya masa kehamilan muda a) Perdarahan pervaginam Perdarahan vagina dalam kehamilan adalah normal. pada masa awal sekali kehamilan, ibu mungkin akan mengalami perdarahan yang sedikit atau spotting disekitar waktu pertama haidnya terlambat. Pada awal kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah yang merah, perdarahan yang banyak, atau perdarahan yang sangat menyakikan.

14 21 Perdarahan ini dapat berarti aborsi, kehamilan mola, dan kehamilan ektopik. (Hani, 2011 h.108) (1) Abortus Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu Abortus spontan adalah abortus terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. (Kusmiyati, 2010 h.154) (2) Kehamilan mola Hamil mola adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari vili korialis disertai dengan degenerasi hidrofik. (3) Kehamilan ektopik Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi diluar rahim. Kehamilan ektopik dikatakan terganggu apabila berakhir dengan abortus atau ruptur tuba. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi dalam tuba. (4) Hipertensi Gravidarum Hipertensi dalam kehamilan termasuk hipertensi karena kehamilan dan hipertensi kronik (meningkatnya tekanan darah sebelum usia kehamilan 20 minggu). Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan : (a) Hipertensi (tanpa proteinurina atau odema) (b) Preeklampsia ringan (c) Preeklampsia berat (d) Eklampsia (Hani, 2011 h ) (5) Nyeri perut bagian bawah Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang. Hal ini mungkin gejala utama pada kehamilan ektopik atau abortus. (Hani, 2011 h.115) 2) Tanda bahaya ibu dan janin masa kehamilan lanjut a) Perdarahan per vaginam Perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan dinamakan perdarahan inpartu sebelum kelahiran. Perdarahan pada akhir kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah

15 22 merah, banyak dan kadang-kadang tetapi tidak selalu, disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan seperti ini bisa berarti plasenta previa atau abrupsi plasenta. (Hani, 2011 h.118). Jenis-jenis perdarahan : (1) Plasenta previa Adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian / seluruh ostium uteri internum. (2) Solutio plasenta (abruptio plasenta) Adalah lepasnya plasenta sebelum waktunya. Secara normal plasenta terlepas setelah anak lahir. b) Sakit kepala yang hebat dan menetap Sakit kepala selama kehamilan adalah umum, dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang menunjukan suatu masalah yang serius adalah sakit kepala hebat yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut, ibu mungkin mengalami penglihatan yang kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre eklampsia. (Hani, 2011 h.118) c) Perubahan visual secara tiba-tiba (pandangan kabur, rabun senja) Karena pengaruh hormonal dalam kehamilan, ketajaman visual ibu dapat berubah. Perubahan yang kecil adalah normal. masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak, misalnya pandangan kabur atau berbayang dan berbintik-bintik. Perubahan visual mungkin disertai dengan sakit kepala yang hebat. Perubahan visual yang mendadak mungkin merupakan suatu tanda pre-eklampsia (Hani, 2011 h.119) d) Nyeri abdomen yang hebat Nyeri abdomen yang mungkin menunjukan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berarti apendisitis, kehamilan ektopik, persalinan preterm, abrupsi plasenta. (Hani, 2011 h.119) e) Bengkak pada muka atau tangan Bengkak dapat menunjukan adanya masalah serius jika muncul pada permukaan muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan

16 23 diikuti dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini bisa merupakan preeklampsia. (Hani, 2011 h.121) f) Bayi kurang bergerak seperti biasa Ibu mulai merasakan gerakan bayinya selama bulan ke-5 atau ke-6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih awal. Jika bayi tidur, gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam periode 3 jam. Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik. (Hani, 2011 h.121) f. Asuhan Kebidanan pada Masa Kehamilan 1) Asuhan trimester I (pada usia <12 minggu) (a) Menegakkan diagnosa kehamilan baik dengan metode sederhana maupun dengan memperhatikan perubahan fisiologi yang terjadi, serta kolaborasi untuk dilakukannya USG untuk penegakkan diagnosis pasti (b) Penapisan kebiasaan ibu yang kurang baik, serta dapat menyebabkan gangguan pada janin dan kehamilan, seperti merokok dan minum minuman keras (c) Melakukan penapisan penyakit penyerta dalam kehamilan (d) Peeriksaan berat badan dan IMT (e) Pemeriksaan tekanan darah (f) Deteksi infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS, deteksi infeksi bakteri uria (g) Pemenuhan kebutuhan asam folat, vitamin D, vitamin B6, vitamin B12 untuk mengatasi mual dan anemia dalam kehamilan. Pemberian Fe secara rutin tidak dianjurkan karena memiliki efek samping bagi ibu (h) Kebutuhan vitamin A selama kehamilan (i) Menyiapkan psikologis ibu terhadap kehamilan yang terjadi (j) Mengurangi keluhan akibat ketidaknyamanan yang terjadi pada awal kehamilan (k) Pemberian informasi sesuai kebutuhan ibu berdasarkan temuan (l) Deteksi dini komplikasi yang mungkin terjadi pada trimester I dan melakukan tindakan kolaborasi atau rujukan dengan tepat (m) Libatkan keluarga dalam setiap asuhan yang diberikan (Irianti, 2014 h.274)

17 24 2) Trimester II (a) Pemantauan pertambahan berat badan (b) Pemeriksaan tekanan darah (c) Pemeriksaan tinggi fundus pada usia kehamilan 24 minggu (d) Melakukan palpasi abdominal (e) Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin (f) Pemeriksaan lab urine (g) Deteksi anemia akibat hemodilusi (h) Deteksi terhadap masalah psikologis dan berikan dukungan selama kehamilan (i) Deteksi pertumbuhan janin terhambat baik dengan pemeriksaan palpasi dan pemeriksaan kolaborasi dengan USG (j) Pemberian vaksinasi TT untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum pada bayi (k) Mengurangi keluhan akibat ketidaknyamanan yang terjadi (l) Memenuhi kebutuhan kalsium dan asam folat ibu, multivitamin dan suplemen lain hanya diberikan jika terdeteksi terjadinya pemenuhan yang tidak adekuat pada bayi (m) Deteksi dini komplikasi yang terjadi dan melakukan tindakan kolaborasi atau rujukan secara tepat (n) Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan (Irianti, 2014 h.274) 3) Trimester III (a) Pemantauan pertambahan berat badan berdasarkan pada IMT bayi (b) Pemeriksaan tekanan darah (c) Pemeriksaan tinggi fundus dan penentuan berat badan janin (d) Penentuan letak janin dengan palpasi abdominal (e) Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin (f) Deteksi terhadap masalah psikologis dan berikan dukungan selama kehamilan (g) Deteksi pertumbuhan janin terhambat baik dengan pemeriksaan palpasi (h) Mengurangi keluhan akibat ketidaknyamanan yang terjadi pada trimester III

18 25 (i) Deteksi dini komplikasi yang terjadi dan melakukan tindakan kolaborasi atau rujukan secara tepat (j) Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan (k) Persiapan laktasi (l) Persiapan persalinan (m) Melakukan kolaborasi pemeriksaan USG (n) Lakukan rujukan bila ditemukan tanda-tanda patologi pada trimester III (Irianti, 2014 h.275) 2. Persalinan a. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. (Sulistyawati, 2010 h.4) Persalinan adalah rangkaian peristiwa mulai dari kenceng-kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban, dan cairan ketuban) dari uterus dan keluar melalui jalan lahir atau mlalui jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri. (Sumarah, 2009 h.1) Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dapat dikatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada pada posisi letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau pertolongan. Pada umumnya proses ini berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. (Sondakh, 2013 h.2) Dari uraian di atas, maka persalinan dapat disimpulkan sebagai proses pengeluaran janin melalui jalan lahir atau jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan dimulai dari kenceng-kenceng teratur dan ditandai perubahan serviks sampai dikeluarkannya janin sampai plasenta. Persalinan dapat dikatakan normal atau spontan apabila bayi

19 26 yang dilahirkan berada pada posisi letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau pertolongan. b. Fisiologis Persalinan Perlu diketahui bahwa selama kehamilan, dalam tubuh wanita terdapat dua hormon yang dominan 1) estrogen berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas otot rahim serta memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin : prostaglandin dan mekanis 2) progesteron berfungsi untuk menurunkan sensitivitas otot rahim : menghambat rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, prostaglandin dan mekanis, serta menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi. Estrogen dan progesteron harus dalam komposisi keseimbangan, sehingga kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan antara estrogen dan progesteron memicu oksitosin dikeluarkan oleh hipofisis posterior, hal tersebut menyebabkan kontraksi yang disebut dengan Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya proses persalinan sesungguhnya, oleh karena itu makin matang usia kehamilan maka frekuensi ini akan semakin sering. Oksitosin diduga bekerjasama dengan prostaglandin, yang kadarnya makin meningkat mulai dari usia kehamilan minggu ke 15. Di samping itu, faktor status gizi wanita hamil dan keregangan otot rahim juga secara penting mempengaruhi dimulainya kontraksi otot rahim. (Sumarah, 2009 h.2) (a) Teori penurunan hormon saat 1-2 minggu sebelum proses melahirkan dimulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim, jika kadar progesteron turun akan menyebabkan tegangnya pembuluh darah dan menimbulkan his (b) Teori plasenta menjadi tua seiring matangnya usia kehamilan, villi chorialis dalam plasenta mengalami beberapa perubahan, hal ini menyebabkan turunnya

20 27 kadar estrogen dan progesteron yang mengakibatkan tegangnya pembuluh darah sehingga akan menimbulkan kontraksi uterus. (c) Teori distensi rahim (1) otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu (2) setelah melewati batas tersebut, akhirnya terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai (3) contohnya pada kehamilan gemeli, sering terjadi kontraksi karena uterus teregang oleh ukuran janin ganda, sehingga kadang kehamilan gemeli mengalami persalinan yang lebih dini. (d) Teori iritasi mekanis dibelakang serviks terletak ganglion servikalis (fleksus frankenhauser), bila ganglion ini digeser dan ditekan (misalnya oleh kepala janin), maka akan timbul kontraksi uterus (e) Teori oksitosin (1) oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior (2) perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks (3) menurunnya konsentrasi progesteron karena matangnya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkatkan aktivitasnya dalam merangsang otot rahim untuk berkontraksi, dan akhirnya persalinan dimulai. (f) Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis (1) glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan (2) teori ini menunjukan, pada kehamilan dengan bayi anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. (g) Teori prostaglandin prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua disangka sebagai salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukan bahwa prostaglandin F 2 dan E 2 yang diberikan secara intravena menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap usia kehamilan. Hal

21 28 ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau selama proses persalinan. (h) Induksi persalinan persalinan dapat juga ditimbulkan dengan jalan sebagai berikut: (1) gagang laminaria : dengan cara laminaria ke dalam kanalis servikalis (2) amniotomi : pemecahan ketuban (3) oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus (Sulistyawati, 2010 h.5) c. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan 1) Passage (jalan lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relative kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. (Sumarah, 2008 h.23) 2) Passenger (janin dan plasenta) Passanger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga sebagai bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal. (Sumarah, 2008 h.35) 3) Power (kekuatan) Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunteer dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunteer. (Sumarah, 2008 h. 42)

22 29 d. Tanda-tanda Persalinan 1) Terjadinya his persalinan karakter dari his persalinan : (a) pinggang terasa sakit menjalar ke depan (b) sifat his teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar (c) terjadi perubahan pada serviks (d) jika pasien menambah aktivitasnya, misalnya dengan berjalan, maka kekuatannya bertambah. 2) pengeluaran lendir dan darah (penanda persalinan) dengan adanya his persalinan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : (a) pendataran dan pembukaan (b) pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas (c) terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah 3) pengeluaran cairan Sebagian pasien mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Jika ketuban sudah pecah, maka ditargetkan persalinan berlangsung 24 jam. Namun jika ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya dengan tindakan tertentu, misalnya ekstraksi vakum, atau sectio caesaria. (Sulistyawati, 2010 h.4-7) e. Tahapan Persalinan 1) Persalinan kala I Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Proses ini berlangsung kurang lebih jam, yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu a) fase laten (8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm b) fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. Dalam fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu : (1) fase akselerasi, yaitu dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm, (2) fase dilatasi maksimal, yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm,

23 30 (3) fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm. 2) Kala II (pengeluaran) Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. 3) Kala III (pelepasan uri) Dimulai segerasetelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta. Yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. sebab-sebab terlepasnya plasenta : (a) Saat bayi dilahirkan, rahim mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan organ dengan dinding yang tebal dan rongganya hampir tidak ada. Posisi fundus uterus turun sedikit dibawah pusat, karena terjadi pengecilan uterus, maka tempat perlekatan plasenta juga sangat mengecil. Plasenta harus mengikuti proses pengecilan ini hingga tebalnya menjadi dua kali lipat daripada permulaan persalinan, dan karena pengecilan tempat perlekatannya maka plasenta menjadi berlipat-lipat pada bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Jadi faktor yang paling penting dalam pelepasan plasenta ialah retraksi dan kontraksi uterus setelah anak lahir. (b) di tempat pelepasa plasenta yaitu antara plasenta dan desidua basalis terjadi perdarahan, karena hematom ini membesar maka seolah-olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematom tersebut sehingga daerah pelepasan meluas. (Sulistyawati, 2010 h.8-9) 4) Kala IV (observasi) Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang

24 31 bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek saying ibu dan saying bayi. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV yaitu : a) Tingkat kesadaran b) Pemeriksaan tanda-tanda vital c) Kontraksi uterus d) Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc. (Sumarah, 2008 h.5-8) f. Deteksi Dini dalam Persalinan 1) Kala I (a) Ketuban Pecah Dini (KPD) Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecah ketuban sebelum pembukaan lengkap tanpa memerhatikan usia gestasi. (Varney, 2007 h.788) 2) Kala II (a) Distosia bahu Distosia bahu secara sederhana adalah kesulitan saat melahirkan bahu. Pada presentasi kepala, bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul. Bahu posterior tertahan di atas promontorium. (b) Presentasi bokong Suatu keadaan dimana janin dalam posisi membujur / memanjang, kepala berada pada fundus dan bagian terendah adalah bokong (c) Presentasi muka Posisi kepala pada presentsi muka adalah hiperekstensi sehingga ubun-ubun kecil menempel pada punggung dan petunjuknya adalah dagu (omentum). (d) Letak lintang Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang ibu.

25 32 3) Kala III (a) Atoni uteri Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. (b) Retensio plasenta Keadaan ini terjadi apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir dan penyebabnya antara lain : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan ; jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. 4) Kala IV (a) Perdarahan pascapartum Perdarahan pascapartum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah pelahiran plasenta lengkap, yang menandai akhir kala 3 persalinan. (Varney, 2007 h.841) g. Asuhan Kebidanan pada Persalinan 1) Asuhan kala I : a) Kemajuan pada kondisi janin (1) Jika ditemui DJJ tidak normal (<100 atau >180 denyut per menit) mungkin terjadi gawat janin (2) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama (primigravida >18 jam, multigravida >8 jam) setelah adanya tanda-tanda inpartu b) Kemajuan pada kondisi ibu (1) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ibu sedang mengalami dehidrasi atau kesakitan (2) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan (3) Jika terdapat aseton di dalam urin ibu, curigai intake nutrisi kurang c) Memberikan asuhan sayang ibu (1) Sapa ibu dengan ramah dan sopan, bersikap dan bertindak tenang, serta berikan dukungan penuh selama persalinan dan kelahiran bayi

26 33 (2) Jawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu atau anggota keluarganya (3) Anjurkan suami dan anggota keluarga untuk hadir dan memberikan dukungannya (4) Waspadai gejala dan tandai penyulit selama proses persalinan dan lakukan tindakan yang sesuai jika diperlukan (5) Siap dengan rencana rujukan 2) Asuhan kala II : a) Pemantauan ibu Tanda-tanda dan gejala kala II adalah : (1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi (2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum atau vagina (3) Perineum terlihat menonjol (4) Vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka (5) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah b) Pemantauan janin Beberapa hal dari janin yang harus selalu diperhatikan adalah : (1) Denyut jantung janin ( DJJ ) (a) Denyut normal kali / menit (b) Perubahan DJJ, pantau setiap 15 menit (c) Variasi DJJ dan DJJ dasar (d) Pemeriksaan auskultasidjj setiap 30 menit (2) Adanya air ketuban dan karakteristiknya (jernih, keruh, kehijauan/tercampur mekonium) (3) Penyusupan kepala janin c) Asuhan dukungan (1) Pemberian rasa aman, dukungan, dan keyakinan kepada ibu bahwa ibu mampu bersalin (2) Membantu teknik pernapasan (3) Membantu teknik meneran (4) Ikut sertakan dan hormati keluarga yang menemani (5) Beri tindakan yang menyenangkan

27 34 (6) Penuhi kebutuhan hidrasi (7) Penerapan pencegahan infeksi (PI) (8) Pastikan kandung kemih kosong (Sondakh, 2013 h ) 3) Asuhan kala III : a) Manajemen aktif kala III Manajemen aktif kala III adalah mengupayakan kala III selesai secepat mungkin dengan melakukan langkah-langkah yang kemungkinan plasenta lepas dan lahir lebih cepat. Tujuan : (1) Mengurangi kejadian perdarahan pascamelahirkan (2) Mengurangi lamanya kala III (3) Mengurangi penggunaan transfusi darah (4) Mengurangi penggunaan terapi oksitosin (Sulistyawati,2010 h ) b) Pemantauan kala III (1) Kontraksi Pemantauan kontraksi pada kala III dilakukan selama melakukan manajemen aktif kala III (ketika PTT), sampai dengan sesaat setelah plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam berikutnya dalam kala IV (2) Robekan jalan lahir dan perineum Selama melakukan PTT ketika tidak ada kontraksi, bidan melakukan pengkajian terhadap robekan jalan lahir dan perineum. Pengkajian ini dilakukan seawal mungkin sehingga bidan dapat segera menentukan derajat robekan dan teknik jahitan yang tepat yang akan digunakan sesuai kondisi pasien. Bidan memastikan apakah jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan jalan lahir atau karena pelepasan plasenta (3) Hygiene Menjaga kebersihan tubu pasien terutama di daerah genitalia sangat penting dilakukan untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi terhadap luka robekan jalan lahir dan kemungkinan infeksi intrauterus.

28 35 Pada kala III ini kondisi pasien sangat kotor akibat pengeluaran air ketuban, darah, atau feses saat proses kelahiran janin. (Sulistyawati,2010 h.165) c) Kebutuhan ibu pada kala III (1) Dukungan mental dari bidan dan keluarga atau pendamping (2) Penghargaan terhadap proses kelahiran janin yang telah dilalui (3) Informasi yang jelas mengenai keadaan pasien sekarang dan tindakan apa yang akan dilakukan (4) Penjelasan mengenai apa yang harus ia lakukan untuk membantu mempercepat kelahiran plasenta, yaitu kapan saat meneran dan posisi apa yang mendukung untuk pelepasan dan kelahiran plasenta (5) Bebas dari rasa risih akibat bagian bawah yang basah oleh darah dan air ketuban (6) Hidrasi. (Sulistyawati,2010 h.165) d) Asuhan kala IV (1) Penatalaksanaan kala IV (a) Memonitor konsistensi uterus. Uterus harus berkontraksi secara efektif, teraba padat, dan keras (b) Memperhatikan adanya uterus berelaksasi (c) Mengecek kelengkapan plasenta dan membran pada saat inspeksi (d) Mengecek status kandung kemih (e) Meminta ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi uterus dan aliran lokia, serta membantu masase uterus (f) Menilai kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI (2) Kebutuhan pada kala IV (a) Hidrasi dan nutrisi (b) Hygiene dan kenyamanan pasien (c) Bimbingan dan dukungan untuk BAK (d) Informasi dan bimbingan sejelas-jelasnya mengenai apa yang terjadi dengan tubuhnya dan apa yang harus ia lakukan berkaitan dengan kondisinya (e) Kehadiran bidan sebagai pendamping selama dua jam pascapersalinan serta keluarga atau orang-orang terdekatnya

29 36 (f) Dukungan untuk menjalin hubungan awal dengan bayinya, terutama saat pemberian ASI awal. (g) Posisi tubuh dan lingkungan yang nyaman setelah saat-saat berat menjalankan persalinan. (h) Pemberian analgetik (jika diperlukan). (i) Tempat dan alas tidur yang bersih agar tidak terjadi infeksi (Sulistyawati, 2010 h.192) 3. Bayi baru lahir a. Pengertian Bayi Baru Lahir Bayi lahir normal adalah bayi yang lahir cukup bulan, minggu dengan berat badan sekitar gram dan panjang badan sekitar cm cm. ( Sondakh, 2013 h.150 ) Masa neonatal adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu (28 hari) sesudah kelahiran. Neonatus adalah bayi berumur 0 (baru lahir) sampai dengan usia 1 bulan sesudah lahir. Neonatus dini adalah bayi berusia 0-7 hari. Neonatus lanjut adalah bayi berusia 7-28 hari. Berat badan lahir adalah berat badan neonatus pada saat kelahiran, berat badan lahir cukup adalah dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. (Muslihatun, 2010 h.2) Dari uraian di atas, maka dapat disimpulkan bahwa neonatus adalah bayi baru lahir sampai dengan usia 1 bulan sesudah lahir. Masa neonatal adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu. Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia aterm minggu dengan berat badan gram dan panjang badan sekitar cm. b. Fisiologis Bayi Baru Lahir 1) Sistem pernafasan Pernafasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 menit pertama sesudah lahir. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli, selain adanya surfaktan yang dengan menarik nafas dan mengeluarkan nafas dengan merintih sehingga udara tertahan di dalam. Respirasi pada neonatus biasanya pernafasan diafragmatik dan abdominal, sedangkan frekuensi dan dalamnya belum teratur. Apabila

30 37 surfaktan berkurang, maka alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku sehingga terjadi atelektasis. (Muslihatun, 2010 h.12) 2) Suhu tubuh Terdapat empat mekanisme kemungkinan hilangnya panas tubuh dari bayi baru lahir ke lingkungannya a) Konduksi Panas dihantarkan dari tubuh bayi ke benda sekitarnya yang kontak langsung dengan tubuh bayi (pemindahan panas dari tubuh bayi ke obyek lain melalui kontak langsung) b) Konveksi Panas hilang dari tubuh bayi ke udara sekitarnya yang sedang bergerak (jumlah panas yang hilang tergantung kepada kecepatan dan suhu udara) c) Radiasi Panas dipancarkan dari bayi baru lahir, keluar tubuhnya ke lingkungan yang lebih dingin (pemindahan panas antara 2 obyek yang mempunyai suhu berbeda) d) Evaporasi Panas hilang melalui proses penguapan tergantung kepada kecepatan dan kelembaban udara (pemindahan panas dengan cara merubah cairan menjadi uap) 3) Metabolisme Pada jam-jam pertama energi didapatkan dari perubahan karbohidrat. Pada hari kedua, energi berasal dari pembakaran lemak. Setelah mendapat susu kurang lebih pada hari ke enam, pemenuhan kebutuhan energi bayi 60% didapatkan dari lemak dan 40% dari karbohidrat 4) Peredaran darah Setelah bayi lahir, paru akan berkembang mengakibatkan tekanan arteriol dalam paru menurun. Tekanan dalam jantung kanan turun, sehingga tekanan jantung kiri lebih besar daripada tekanan jantung kanan yang mengakibatkan menutupnya foramen ovale secara fungsional. Hal ini terjadi pada jam-jam pertama setelah kelahiran oleh karena tekanan dalam paru turun dan tekanan dalam aorta desenden naik serta disebabkan oleh rangsangan biokimia dan duktus arteriosus