PATOGENESA STROKE KARDIOEMBOLI. Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 PATOGENESA STROKE KARDIOEMBOLI Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara I. PENDAHULUAN Stroke kardioemboli merupakan salah satu subtipe str Infark yang terjadi karena oklusi arteri serebral oleh emboli yang bersumber dari jantung atau melalui jantung. Hampir 90% emboli yang berasal dari jantung berakhir diotak, sehingga defisit neurologi sering merupakan manifestasi awal dari penyakit sistemik karena emboli. Kejadian stroke kardioemboli bervariasi dari setiap penelitian. The National Institute of Neurogical Disorders and stroke (NINDS). Stroke data bank ( ), mendapatkan dari 1273 penderita stroke Infark, 246 (14%) penderita merupakan stroke kardioemboli. Streifler mengumpulkan data dari berbagai proyek multisenter, dengan kriteria diagnosa dan pemeriksaan penunjang yang beragam mendapatkan angka stroke kardioemboli antara 15-20% dari seluruh stroke Infark. Prevalensi stroke kardioemboli lebih tinggi pada usia dibawah 45 tahun, antara 23-36%,walaupun pada kenyataannya penyakit jantung mayor yang mendasarinya lebih banyak pada usia yang lebih tua. Kardioemboli merupakan saalah satu dari 3 penyebab stroke paling sering pada dewasa muda. Penyakit jantung sering menjadi sumber emboli tergantung dari suatu daerah, misalnya untuk negara berkembang penyakit jantung rematik merupakan yang paling sering menajdi sumber emboli sedangkan untuk negara Eropa dam Amerika Utara prolaps katup mitral dan paten foramen ovale. Patogenesa dari stroke kardioemboli penting diketahui untuk preventif dan terapinya. II. PATOGENESA Pembentukan emboli yang menoklusi arteri di otak bisa bersumber dari jantung sendiri atau berasal dari luar jantung, tetapi pada perjalanannya melalui jatung, misalnya sel tumor, udara dan lemak pada trauma, parasit dan telurnya. Yang sering terjadi adalah emboli dari bekuan daran (clots) karena penyakit jantungnya sendiri. Trombus intracardiak di atrium ventrikel kiri paling sering menyebabkan emboli, walaupun trombus di atrium, ventrikel kanan dan ekstremitas dapat menyebabkan emboli otak melalui septal defek di jantung. Trombus di ventrikel kiri dapat pula terjadi karena proses koagulopati trombosik tanpa disertai kelainan jantung 2002 digitized by USU digital library 1

2 Caplan LR (1991) membagi berbagai tipe dari bahan emboli yang berasal dari jantung, yaitu: 1. trombus merah, trombus terutama mengandung fibrin (aneurisma ventrikel) 2. trombus putih, aggregasi pletelet fibrin (Infark miokard) 3. vegetasi endocarditis marantik 4. bakteri dan debris dari vegetasi endocarditis 5. kalsium (kalsifikasi dari katup dan anulus mitral) 6. myxoma dan framen fibroelastoma A. Pembentukan emboli dari jantung Pembentukan trombus atau emboli dari jantung belum sepenuhnya diketahui, tetapi ada beberapa faktor prediktif pada kelainan jantung yang berperan dalam proses pembentukan emboli, yaitu: 1. Faktor mekanis Perubahan fungsi mekanik pada atrium setelah gangguan irama (atrial fibrilasi), mungkin mempunyai korelasi erat dengan timbulnya emboli. Terjadinya emboli di serebri setelah terjadi kardioversi elektrik pada pasien atrial fibrilasi. Endokardium mengontrol jantung dengan mengatur kontraksi dan relaksasi miokardium, walaupun rangsangan tersebut berkurang pada endokardium yang intak. Trombus yang menempel pada endokardium yang rusak (oleh sebab apapun), akan menyebabkan reaksi inotropik lokal pada miokardium yang mendasarinya, yang selanjutnya akan menyebabkan kontraksi dinding jantung yang tidak merata, sehingga akan melepaskan material emboli. Luasnya perlekatan trombus berpengaruh terahadap terjadinya emboli. Perlekatan trombus yang luas seperti pada aneurisma ventrikel mempunyai resiko (kemungkinan) yang lebih rendah untuk terjadi emboli dibandingkan dengan trombus yang melekat pada permukaan sempit seperti pada kardiomiopati dilatasi, karena trombus yang melekat pada oermukaan sempit mudah lepas. Trombus yang mobil, berdekatan dengan daerah yang hiperkinesis, menonjol dan mengalami pencairan di tengahnya serta rapuh seperti pada endokarditis trombotik non bakterial cenderung menyebabkan emboli. 2. Faktor aliran darah Pada aliran laminer dengan shear rate yang tinggi akan terbentuk trombus yang terutama mengandung trombosit, karena pada shear rate yang tinggi adesi trombosit dan pembentukan trombus di subendotelial tidak tergantung pada fibrinogen, pada shear rate yang tinggi terjadi penurunan deposit fibrin, sedangkan aggregasi trombosit meningkat. Sebaliknya pada shear rate yang rendah seperti pada stasis aliran darah atau resirkulasi akan terbentuk trombus yang terutama mengandung fibrin, karena pada shear rate yang rendah pembentukan trombus tergantung atau membutuhkan fibrinogen. Stasis aliran darah di atrium, merupakan faktor prediktif terjadinya emboli pada penderita fibrilasi atrium, fraksi ejeksi yang rendah, gagal jantung, Infark miokardium, kardiomiopati dilatasi 2002 digitized by USU digital library 2

3 3. Proses trombolisis di endokardium Pemecahan trombus oleh enzim trombolitik endokardium berperan untuk terjadinya emboli, walupun pemecahan trombus ini tidak selalu menimbulkan emboli secara klinik. Hal ini telah dibuktikan bahwa bekuan (clot) setelah Infark miocard, menghilang dari ventrikel kiri tanpa gejala emboli dengan pemeriksaan ekhokardiografi. Keadaan kondisi aliran lokal yang menentukan kecepatan pembentukan deposit platelet disertai dengan kerusakan endotelium yang merusak proses litik, kedua hal ini akan menyebabkan trombus menajdi lebih stabil B. Perjalanan emboli dari jantung Emboli yang keluar dari ventrikel kiri, akan mengikuti aliran darah dan masuk kearkus aorta, 90% akan menuju ke otak, melalui. A.karotis komunis (90%) dan a.veterbalis (10%). Emboli melalui a.karotis jauh lebih banyak dibandingkan dengan a.veterbalis karena penampang a.karotis lebih besar dan perjalanannya lebih lurus, tidak berkelok-kelok, sehingga jumlah darah yang melalui a.karotis jauh lebih banyak (300 ml/menit), dibandingkan dengan a.veterbalis (100 ml/menit). Emboli mempunyai predileksi pada bifurkatio arteri, karena diameter arteri dibagian distal bifurkasio lebih kecil dibandingkan bagian proksitelnya, terutama pada cabang a.serebrimedia bagian distal a.basilaris dan a.serebri posterior Emboli kebanyakan terdapat di a.serebri media, bahkan emboli ulang pun memilih arteri ini juga, hal ini disebabkan a.serebri media merupakan percabangan langsung dari a. karotis interna, dan akan menerima darah 80% darah yang masuk a.karotis interna. Emboli tidak menyumbat cabang terminal korteks ditempat watershead pembuluh darah intrakranial, karena ukurannya lebih besar dari diameter pembuluh darah ditempat itu. Berdasarkan ukuran emboli, penyumbatan bisa terjadi di a.karotis interna, terutama di karotis sipon. Emboli mungkin meyumbat satu atau lebih cabang arteri. Emboli yang terperangkan di arteri serebri akan menyebabkan reaksi: 1. endotel pembuluh darah 2. permeabilitas pembuluh darah meningkat 3. vaskulitis atau aneurisma pembuluh darah 4. iritasi lokal, sehingga terjadi vasospasme lokal selain keadaan diatas, emboli juga menyebabkan obstrupsi aliran darah, yang dapat menimbulkan hipoksia jaringan dibagian distalnya dan statis aliran darah, sehingga dapat membentuk formasi rouleaux, yang akan membentuk klot pada daerah stagnasi baik distal maupun proksimal. Gangguan fungsi neuron akan terjadi dalam beberapa menit kemudian, jika kolateral tidak segera berfungsi dan sumbatan menetap. Bagian distal dari obstrupsi akan terjadi hipoksia atau anoksia, sedangkan metabolisme jaringan tetap berlangsung, hal ini akan menyebabkan akumulasi dari karbondiaksida (CO2) yang akan mengakibatkan dilatasi maksimal dari arteri, kapiler dan vena regional. Akibat proses diatas dan tekananaliran darah dibagian proksimal obstrupsi, emboli akan mengalami migrasi ke bagian distal digitized by USU digital library 3

4 Emboli dapat mengalami proses lisis, tergantung dari: 1. faktor vaskuler, yaitu proses fibrinolisis endotel lokal, yang memegang peran dalam proses lisis emboli. 2. komposisi emboli, emboli yang mengandung banyak trombosit dan sudah lama terbentuk lebih sukar lisis, sedangkan yang terbentuk dari bekuan darah (Klot) mudah lisis. C. Oedem serebri Oedem serebri didefinisikan sebagai akumulasi cairan yang abnormal di serebri, yang menyebabkan penambahan volume serebri. Emboli yang menyumbat arteri serebri secara permanen akan menyebabkan iskemia jaringan otak, yang menyebabkan kematian sel otak, karena kegagalan energi. Teori ini menerangkan kehidupan sel tergantung dari homeostasis yang utuh, termasuk homeostasis seluler yang mempunyai aktifitas seperti pompa ion, transport aktif, yang prosesnya tergantung dari energi. Bila ada gangguan dari respirasi seluler, seperti iskemia,akan menyebabkan gangguan homeostasis dan terjadi kematian sel. Tipe kematian sel ini disebut kematian karena kegagalan energi yang mempunyai sifat kematian pannekrosis, yaitu kematian seluruh neuron, sel glia, dan dinding pembuluh darah. Keadan ini akan menyebabkan gangguan dari tekanan intaseluler atau membran sel, sehingga terjadi gangguan transport natrium kalium, disertai masuknya cairan kedalam intra sel. Oedem serebri yang terjadi disebut sebagai oedem serebri sitotoksik. Evolusi temporal dari Infark iskemik mulai dari beberapa menit sampai beberapa jam dan kerusakan fokal hampir selalu berhubungan dengan oedem serebri. Selama periode iskemia dan reperfusi dipembuluh darah perifer akan terjadi deplesi dari neutrofil, mikroglia yang reaktif, makrofag akan mengeluarkan mediator kimia seperti bradikinin, serotonin, histamin, dan asam arakhinoid yang menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Selain hal diatas peningkatan permeabilitas pembuluh darah juga disebabkan adanya peningkatan tekanan hidrostatik lokal. Iskemia juga meyebabkan akumulasi dari substansi osmolal, seperti natrium, laktat dan asam organik lainnya, yang mempermudah terjadinta oedem setelah resirkulasi. Oedem yang terjadi karena adanya akumulasi cairan secara pasif di ruang interstitial sel serebri. Oedem ini disebut sebagai oedem serebri vasogenik. Secara teoritis oedem serebri vasogenik tidak akan terjadi selama iskemia serebri yang komplit, tidak ada aliran, tidak ada oedem. Oedem serebri merupakan karakteristik dari Infark karena emboli, walaupun setiap Infark selalu ada menyebabkan oedem serebri (kadang tidak bermanifestasi). Oedem serebri yang masif biasanya timbul setelah Infark luas yang terjadi setelah oklusi a. serebri media atau a. karotis interna yang permanen. Hasil otopsi menunjukkan 2/3 dari Infark serebri yang luas dengan oedem serebri berasal dari kardioemboli. Oedem serebri iskemia mencapai volume maksimal setelah hari ke 3-4 akumulasi cairan diresorbsi setelah hari ke 4 5. D. Infark berdarah Disebut Infark berdarah bila ditemukan sejumlah sel darah merah diantara jaringan nekrotik. Pada otopsi ditemukan fokus berupa perdarahan petkhial yang menyebar sampai perdarahan petkhial yang berkumpul sehingga hampir meyerupai hematoma yang masif. Seperti yang telah diuraikan diatas bahwa 2002 digitized by USU digital library 4

5 nasib emboli yang mengoklusi arteri serebri bisa permanen, migrasi atau lisis, bila terjadi resirkulasi karena migrasi atau lisis setelah jaringan serebri mengalami nekrosis, tekanan darah arterial yang normal akan memasuki kapiler yang hipoksia akan menyebabkan diapedesis dari sel darah merah melalui dinding kapiler yang hipoksia. Makin hebat resirkulasi dan makin berat kerusakan dinding kapiler akan menyebabkan makin masifnya Infark berdarah. Infark berdarah ini biasanya terletak diproksimal Infark. Gambar-1: Mekanisme kemungkinan terjadinya Infark berdarah od kardioemboli serebri (dikutip dari Toole) Dalam kasus yang jarang, Infark berdarah bisa terletak didistal dari Infark, hal ini terjadi karena sirkulasi dari kolateral yang terbuka. III. PENYAKIT JANTUNG SEBAGAI SUMBER EMBOLI Caplan (1994) mengelompokkan penyakit jantung sebagai sumber emboli menjadi 3: 1. kelaianan dinding jantung, seperti kardiomiopati, hipokinesis dan akinesis dinding ventrikel pasca Infark miocard,aneurisma atrium, aneurisma ventrikel, miksoma atrium dan tumor lainnya, defek septum dan paten foramen ovale. 2. kelaianan katup,seperti kelainan katup mitral rematik, penyakit aorta, katup protesis, endokarditis bakterial, endokarditis trombotik non bakterial, prolaps katup mitral dan kalsifikasi annulus mitral 3. kelaianan irama, terutama fibrilasi atrium dan sindrom sick sinus Sumber emboli pada jantung yang menyebabkan iskemia serebri Gangguan Loaksi potensial materi emboli IM Baru dengan kerusakan endokarium IM lama dengan akinetik segmen atau aneurisma dilatasi Rematik mitral stenosis * Rematik mitral regurgasi * Endokarditis infektif Trombotik endokarditis non bakterial Permukaan endokard ventrikel kiri Apek ventrikel kiri, terperangkap dalam trabekula cornea cordis Aurikel atau atrium dilatasi Lesi jet atau atrial endocardium Permukaan katup dan pangkalnya Permukaan katup Permukaan katup dan pangkalnya 2002 digitized by USU digital library 5

6 Prolaps katup mitral* Kalsifikasi annulus mitral* Aorta stenosis kalsifikasi Katup protesis* Kardiomiopati Miksoma atrial Atrial fibrilasi Sindrom sick sinus diatrium Pangkal permukaan katup^ Kalsifikasi pada dasar cuping Tempat pangkal dan permukaan katup Atrium atau ventrikel, terperangkap pada trabekula cornea cordis Tumor pada septum sekundum Trombus di atrium kiri Trombus di atrium kiri * keadaan ini mudah terjadi infeksi endokarditis ^ selain trombus, material kalsium dari katup degenaratif bisa lepas sebagai emboli A. Kardiomiopati dilatasi Pada kardiomiopati dilatasi terjadi ganguan kontraksi ventrikel secara menyeluruh. Manifestasi penyakit ini menjadi gagal jantung progresif, dan aritmia. Aritmia yang timbul biasanya sebagai ventrikel takhicardia dan 20-30% menjadi atrial fibrilasi kronik. Patogenesa terjadinya trombus dipercaya karena adanya aliranyg statis di intrakavitas. Trombus yang terjadi cendrung kecil dan menyebar diseluruh kapitas dengan predileksi di apeks, tempat statis aliran maksima. Deteksi trombus dengan ekhokardiografi ditemukan antara 11-58% pada penderita kardiomiopati dilatasi, tetapi deteksi trombus ini tidak berkolerasi dengan emboli yang terjadi. B. Infark miokrdium Komplikasi stroke kardioemboli pada Infark miokardim akut (IMA) mencapai 2,5% dari pasien dalam waktu 2-4 minggu. Hasil otopsi menunjukkan, bahwa prevalensi trombus ventrikel kiri dengan emboli lebih tinggi dari yang bermanifestasi klinik. Faktor resiko terbentuknya trombus ventrikel kiri adalah segmen ventrikel yang hipokinetik atau akinetik (yang menyebabkan statis aliran darahi dan kerusakan dari permukaan endokardim (sebagai faktor trombogenik). Pada pemeriksaan EEG pada 24 jam pertama setelah awitan dari IMA biasanya tidakditemukantrombus ventrikel kiri. Pembentukan trombus mulai terjadi pada hari 1-7, dan berkembang sampai minggu ke-2. kurang lebih 1/3 dari trombus akan menonjol ke dalam rongga ventrikel dan sisanya berbentuk mural atau datar. Trombus yang bergerak (mobil) dan /atau menonjol ke rongga ventrikel mempunyai resiko emboli lebih tinggi dibandingkan bentuk nural. C. Aneurisma pasca Infark miokardium Pada aneurisma ventrikel terajdi stasis sirkulasi regional yang merupakan faktor predisposisi terbentuknya trombus di ventrikel kiri. Trombus biasanya berbentuk datar, melekat pada permukaan yang luas dan tidak bergerak. Trombus ini jarang menimbulkan emboli. D. Miksoma atrium Tumor primer jantung, jinak, biasanya di atrium kiri, insidensi jarang, biasanya mengenai dewasa muda dan pertengahan dan sangat jarang menyebabkan stroke. Gejala yang umum timbul sebagai sekunder dari obstruksi aliran jantung, manifestasi emboli hanya 20-45%, dan emboli yang 2002 digitized by USU digital library 6

7 ke arteri serebri sekitar 50% dari kasus. Material emboli terdiri dari 2 tipe, platelet fibrin dan fragmen tumor. E. Defek septum Kelainan atau defek pada septum mencakup paten foramen ovale, defek atrio septal dan fistula pulmonal arteriovenosus, yang menyebabkan aliran sistem vena langsung memasuki aliran arteri dengan membawa material emboli, disebut sebagai emboli paradoksikal. Pada otopsi didapatkan 30-35% menderita paten foramen ovale, sedangkan pada pemeriksaan ekhocardiografi dengan kontras pada orang normal, didapatkan 10-18%. Emboli paradoksikal sering diduga sebagai penyebab stroke yang tidak jelas penyebabnya. F. Kelainan katup mitral rematik Trombus di ventrikel kiri ditemukan pada 15-17% otopsi, yang tidak mempunyai riwayat emboli. Trombus bisa timbul pada penderita dengan stenosis mitral sedang, dan terbentuk sebagai Jet lession yang terbentuk di dinding ventrikel kiri,material trombus bisa dari klot di atrium kiri, atau klot dan kalsium dari katup mitral sendiri. Emboli berulang sering terjadi (30-75%),biasanya dalam waktu 6-12 bulan. Timbulnya atrial fibrilasi meningkatkan resiko emboli menjadi 4 kali. Resiko emboli juga meningkat berkolerasi dengan lamanya senosis mitral. G. Katup Protesis Katup protesis meningkatkan trombogenik, sehingga tromboemboli menjadi komplikasi morbiditas dan mortalitas yang utama. Rata-rata embolip[enderita dengan katup protesis mitral 3-4% pertahun, sedangkan pada katup aorta protesis lebih rendah, yaitu 1,2-2,2% pertahun. Komplikasi lain endokarditis katup protesis, yang mempunyai insidensi 2,4% pertahun, menjadi sumber yang sangat potensial untuk terjadi emboli. H. Endokarditis bakterial Insidensi endokarditis bakterial menurun sesuai dengan penurunan dari penyakit jantung rematik,perkembangan antibiotik, dan tindakan operativ, tetapi insidensi stroke karena endokarditis bakterial (15-20%) tidak menurun. Keadaan ini dapat diterangkan bahwa mayoritas stroke timbul setelah 48 jam terjadinya endokarditis bakterial, dan resiko serta berat emboli lebih tinggi pada infeksi stabilacoccus aureus atau epidermidis dengan katup protesis. Stroke dapat pula terjadi tanpa manifestasi endokarditis bakterial. Komplikasi neurologis ke susunan saraf pusat bisa menajdi beberapa bentuk, yaitu iskemia, hemorrhage, ensefalopati toksik, meningitis, arteritis, biogenik, aneurisma mikotik, dan perdarahan subarakhnoid, tergantung dari bagian dan ukuran dari emboliseptik. Prediktif resiko emboli dari deteksi vegetasi katup dengan echocardiografi tidak sepenuhnya berkorelasi, untuk mengurangi resiko stroke hanya dengan secepat mungkin menanggulangi infeksi dengan pemberian antibiotik. I. Endokarditis trombotik nonbakterial (ETN) Emboli terjadi dari vegetasi steril yang tumbuh pada katup, biasanya penderita dengan adenocarsinoma paru, pankreas, prostat dan paling banyak malignansi hematologi. Disebut juga sebagai marantic, terminal, dan verrukosa endokarditis digitized by USU digital library 7

8 ETN tipe non infeksi endokarditis, pada katup jantung yang normal, vegetasinya biasanya kecil terdiri dari platelet dan deposit fibrin, patogenesanya masih belum pasti, tetapi diperkirakan karena perubahan permukaan katup, dan keaadaan hiperkoagulasi (DIC, tumor mucin, procoagulan) J. Porlaps katup mitral (PKM) PKM merupakan kelainan katup yang terjadi pada 5% populasi umum dan lebih sering pada wanita muda. Barnett (1980) menemukan 4,7% penderita stroke dibawah umur 45 tahun disebabkan PKM, dengan pemeriksaan ekhokardiografi dengan kontras, ditemukan 40% penderita TIA/stroke dibawah umur 45 tahun disebabkan PKM. PKM dalam pemeriksaan ekhokardiografi terlihat pergerakan yang sangat berlebih dari daun katup ke arah atrium. Secara patologi terlihat daun katup dan korda tendinae mengalami degenerasi musinous dan fibromatous. Gejala dari PKM tidak spesifik. Beberapa komplikasi dari PKM adalah, endokarditis bakterial, mitral regurgasi, arritmia, kematian mendadak, endocarditis trombotik non bakterial, serebral dan retinal iskemia. Trombus bisa terdapat pada katup mitral yang miksomatus, posterior katup sitral, posterior dinding atrium, bahkan pada daun katup yang bergerak. Trombus berasal dari daun katup yang berdegenerasi dan dari fibrin dan platelet. K. Kalsifikasi annulus mitral (KAM) KAM merupakan proses kalsifikasi pada orang tua, yang sesuai dengan proses degerasi. Berhubungan erat dengan aterosklerosis koroner, gangguan konduksi jantung, atrial fibrilasi kronis, kardiomegali, gagal jantung, dan aterosklerosis a.karotis. L. Atrial fibrilasi (AF) Trombus ventrikel kiri pada penderita AF ditemukan 15,8%, sedangkan pada kontrol hanya 1,7%. Infark serebri 32,2% pada AF, sedangkan pada kontrol 11%. Frekuensi Infark serebri meningkat sesuai dengan lamanya AF. Penyebab AF yang paling sering adalah penyakit jantung rematik dan penyakit jantung iskemik. Resiko emboli pada AF paling tinggi setelah terjadi kardioversi elektikal atau reversi spontan keritme sinus. Trombus terbentuk di atrium kanan karena stasis dari aliran darah. Non valvular atrial fibrilase (NVAF) berinsidensi 2-5% dari populasi umur 60 tahun, dan prevalensi meningkat sesuai dengan penambahan usia. NVAF merupakan penyebab mayor stroke kardioemboli dengan Infark serebri masif. Valvular atrial fibrilasi mempunyai resiko stroke 17 kali daeri kontrol M. Sindrom Sick Sinus (SSS) SSS merupakan terminologi disfungsi sinoatrial (SA), yang bermanifestasi bradikardia (kurang dari 50 denyut permenit), sinus arrest atau sinoatrial block. SSS bisa timbul pada setiap usia tetapi sering pada orang tua dan berhubungan dengan penyakit jantung iskemik, kardiomiopati, hipertensi, penyakit jantung rematik. Terjadinya bradikardi berhubungan dengan supraventrikuler takhikardi dan atrial flutter atau fibrilasi. Patofisiologi terjadinya emboli sama dengan atrial fibrilasi 2002 digitized by USU digital library 8

9 Gambar-2: Gambaran skematik jantung yang menjadi sumber potensial emboli. (dikutip dari Streifler) 2002 digitized by USU digital library 9

10 DAFTAR PUSTAKA Asinger RW. Cardiogenic brain embolism. The second report of the cerebral embolism task force. Arc. Neurol (46): Caplan RL. Stroke a clinical approach. 2 nd ed. Boston: Butterworth, 1993: Helgason CM. Cardioembolic stroke: topography and pathogenesis in cerebrovascular and brain metabolism reviews. New York: Raven Press, 1989: Mohr JP. Classification of ischemic stroke, in Barnett. Stroke pathophysiology, diagnosis and management. 2 nd ed. New York: Churcill, 1992: Streifler JY. Cardiogenic brain embolism: incidence, varieties treatment, in Barnett. Stroke pathophysiology, diagnosis and management. 2 nd ed. New York: Churcill, 1992: Toole JF. Cerebrovasculer disease. 3th ed. New York: Raven Press, 1984: Whisnant et al, Special report from the National Institute of Neurogical disorders and Stroke Classification of cerebrovascular disease III. stroke 1990 (21): digitized by USU digital library 10