HUBUNGAN TEKANAN DARAH RUMAH DENGAN DERAJAT DISFUNGSI DIASTOLIK PADA PENDERITA HIPERTENSI DALAM PENGOBATAN

Transkripsi

1 UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN TEKANAN DARAH RUMAH DENGAN DERAJAT DISFUNGSI DIASTOLIK PADA PENDERITA HIPERTENSI DALAM PENGOBATAN TESIS I MADE PUTRA SWI ANTARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH JAKARTA 2013

2 UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN TEKANAN DARAH RUMAH DENGAN DERAJAT DISFUNGSI DIASTOLIK PADA PENDERITA HIPERTENSI DALAM PENGOBATAN TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah I MADE PUTRA SWI ANTARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH JAKARTA 2013 i

3 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar. Nama NPM : Tanda Tangan : : I Made Putra Swi Antara Tanggal : 27 Juni 2013 ii

4 HALAMAN PENGESAHAN Tesis ini diajukan oleh Nama : I Made Putra Swi Antara NPM : Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Judul tesis : Hubungan Tekanan Darah Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik pada Penderita Hipertensi dalam Pengobatan Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah pada Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia. DEWAN PENGUJI Pembimbing : dr. Nani Hersunarti, SpJP(K) ( ) Pembimbing : Prof. dr. Harmani Kalim, SpJP(K) ( ) Pembimbing Bahasa : Dr. dr. Barita Sitompul, SpJP(K) ( ) Penguji : Prof. dr. Ganesja M Harimurti, SpJP(K) ( ) Penguji : Dr. dr. Hananto, SpJP(K) ( ) Penguji : dr. Sunarya Soerianata, SpJP(K) ( ) Ditetapkan di : Jakarta Tanggal : 27 Juni 2013 iii

5 UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa, akhirnya saya dapat menyelesaikan tesis ini pada waktunya. Dengan penuh kerendahan hati saya haturkan apresiasi kepada semua pihak yang telah berperan dalam tugas berat ini. Saya ingin menyampaikan secara khusus rasa terima kasih, hormat dan penghargaan yang sebesarbesarnya kepada : 1. Prof. dr. Ganesja M Harimurti, SpJP(K), selaku Ketua Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI atas semua nasihat dan tauladan yang telah beliau berikan selama saya menjalani pendidikan. Pesan untuk kelak selalu menjaga identitas sebagai kardiolog yang terbaik dan penuh semangat untuk memajukan bidang kardiologi akan selalu saya ingat dan amalkan di tempat tugas saya nanti. 2. Para Guru Besar sekalian, Prof. dr. Asikin Hanafiah, SpJP(K), SpA, Prof. dr. Lily I Rilantono, SpJP(K), SpA, Alm. Prof. dr. Syukri Karim, SpJP(K), Prof. DR. dr. Idris Idham, SpJP(K), Prof. dr. Harmani Kalim, SpJP(K), MPH, Prof. DR. dr. Dede Kusmana, SpJP(K), Prof. DR. dr. Budhi Setianto, SpJP(K), sebagai pembuka wawasan dalam hal keilmuan kardiologi dan cara berpikir untuk menjadi seorang kardiolog yang baik, dan sebagai tauladan kehidupan diluar keilmuan kardiologi. 3. dr. Nani Hersunarti, SpJP(K) dan Prof. dr. Harmani Kalim, SpJP(K) sebagai pembimbing penelitian yang telah memberikan segala perhatian, waktu dan dukungannya sehingga tesis ini dapat saya selesaikan dan juga tentu saja ilmu melimpah selama pendidikan saya, serta kepada Dr. dr. Barita Sitompul, SpJP(K), sebagai pembimbing bahasa yang sudah meluangkan waktu untuk membaca dan mengoreksi tata bahasa dan penulisan tesis ini. 4. dr. Poppy S. Roebiono, SpJP(K), selaku ketua program studi saat ini, dan Dr. dr. Amiliana Mardiani, SpJP(K) selaku sekretaris program studi yang telah dengan penuh sabar membantu dan memastikan seluruh proses dan tahapan pendidikan saya berjalan lancar hingga akhir. iv

6 5. Dr. dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K), sebagai koordinator penelitian yang banyak memberikan dukungan, saran dan kritik dalam penyelesaian dan penyempurnaan tesis ini. 6. Dr. Hananto Andriantoro, SpJP(K), Direktur Utama PJNHK saat ini, Dr.dr. Faisal Baraas, SpJP(K) dan Dr. dr. Anwar Santoso, SpJP(K), Direktur Utama PJNHK terdahulu beserta seluruh jajaran direksi lainnya, atas kesempatan dan fasilitas yang luar biasa selama menjalani pendidikan. 7. Seluruh Staf Pengajar, dan para perawat dan teknisi kardiovaskular di Divisi Non Invasif dan Poli Rawat Jalan atas segala bantuannya dalam pengambilan sampel penelitian. Khususnya kepada Mas Aji dan Ibu Euis sebagai teknisi ruang echo yang banyak membantu saya dalam penelitian ini. 8. Seluruh Staf Pengajar Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI lainnya, para pahlawan dan tauladanku semua, sebagai guru, orang tua, dan juga teman baik yang baik, terima kasih atas segala ilmu dan pengalaman hidup yang telah diberikan selama ini. 9. Prof. dr. Pandu Riono, MPH., Ph.D sebagai pembimbing statistik yang telah membantu dalam membuka wawasan tentang penelitian dan membimbing analisis statistik dalam penelitian ini. 10. Seluruh rekan-rekan dan pengurus Keluarga Asisten Kardiologi (KELAKAR) terutama teman-teman angkatan Januari 2009: dr. Dian Andina, dr. Wishnu Aditya, dr. Haryadi, dr. Kabul Priyantoro, dr. Heru Sulastomo, dr. Katrina Hutasoit, dr. Sulistiowati, dr. Prafithrie, dr. Siska Yulianti, dan teman seperjuangan lainnya untuk kebersamaan, persahabatan, dukungan, kerja sama dan segala cerita suka dan duka yang telah kita bagi bersama dalam 4,5 tahun ini dan persahabatan di tahun-tahun mendatang. 11. Bapak Herman, Ibu Rini Sukaman, Ibu Linda, Mbak Rita, Mbak Pipin, Mbak Ita, Mas Budi, Mbak Nurul, Syuaib, Arry dan Endra, sebagai staf pendukung, terima kasih untuk segala bantuan selama menjalani proses pendidikan ini. v

7 12. Seluruh karyawan medis maupun non-medis di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, terima kasih atas segala bantuan dan kerja sama yang baik selama saya menjalani proses pendidikan. 13. Terakhir namun yang terpenting dalam hidupku, istriku Yulia, kedua anakku Lana & Kimi, seluruh perjalanan pendidikan dan hidup ini akan terasa hampa tanpa suka dan duka kehidupan yang telah kalian berikan. Semoga semua dukungan dan pengorbanan yang telah kalian berikan selama pendidikan ini akan berbuah kebaikan bagi kehidupan kita. Akhirnya dengan segala kerendahan hati saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu, yang telah membantu selama pendidikan serta dalam menyelesaikan penelitian ini. Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia- Nya kepada kita semua. Jakarta, 27 Juni 2013 Putra Antara vi

8 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : I Made Putra Swi Antara NPM : Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Departemen : Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas : Kedokteran Jenis karya : Tesis Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty- Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : Hubungan Tekanan Darah Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik pada Penderita Hipertensi dalam Pengobatan Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/format-kan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : 27 Juni 2013 Yang menyatakan, I Made Putra Swi Antara vii

9 ABSTRAK Nama Program Studi Judul : I Made Putra Swi Antara : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah : Hubungan Tekanan Darah Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik pada Penderita Hipertensi dalam Pengobatan Latar Belakang. Hipertensi merupakan faktor utama penyebab gagal jantung yang saat ini sudah menjadi pandemi dunia, terutama dalam bentuk gagal jantung dengan preservasi fraksi ejeksi ventrikel. Kontrol terhadap hipertensi secara tradisional dilakukan berdasarkan pemeriksaan rutin ke fasilitas kesehatan yang diikuti dengan pengaturan terapi yang diberikan. Saat ini pengukuran tekanan darah rumah ditempatkan sebagai pemeriksaan tambahan yang dapat memberikan informasi tambahan mengenai kontrol tekanan darah sehingga mencegah terjadinya kerusakan target organ. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi hubungan antara nilai pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik sebagai indikator kerusakan target organ. Metode. Studi potong lintang yang dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI / RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta pada kelompok pasien hipertensi dari poliklinik rawat jalan yang telah mendapatkan terapi rutin. Pengukuran tekanan darah rumah dilakukan dengan alat yang terstandarisasi. Pemeriksaan ekokardiografi lengkap terhadap parameter diastolik dilakukan dan dikelompokkan berdasarkan derajat disfungsi diastoliknya. Hasil. Sebanyak 56 pasien ikut dianalisa dalam penelitian ini, dengan rerata umur subyek adalah 51,2 + 7,2 thn dan sebagian besar wanita (58,9%). Didapatkan disfungsi diastolik derajat I pada 11 subyek (19,6%), derajat II pada 19 subyek (33,9%). Parameter fungsi diastolik E/A memiliki hubungan linear yang paling signifikan terhadap TD Rumah sistolik setelah dikontrol terhadap usia, jenis kelamin, IMT, dan DM (R 2 =0,27;p<0,01). Uji ANOVA menemukan perbedaan rerata TD Rumah Sistolik yang signifikan antara fungsi diastolik normal dan disfungsi diastolik derajat 2 (p=0,02). Uji regresi logistik menemukan perbedaan yang signifikan antara TD Rumah sistolik <127 mmhg dengan TD >135 dengan OR 12,68 (IK ;p<0.01). Kesimpulan. Pengukuran TD Rumah Sistolik memiliki hubungan signifikan terhadap derajat disfungsi diastolik. Gangguan parameter fungsi diastolik dapat terjadi pada tekanan darah yang lebih rendah daripada target yang umum digunakan saat ini. Kata Kunci : hipertensi, ekokardiografi, disfungsi diastolik, pengukuran darah rumah viii

10 ABSTRACT Name Study Programme Title : I Made Putra Swi Antara : Cardiology and Vascular Medicine : Correlation between Home Blood Pressure Monitoring and Degree of Diastolic Dysfunction in Treated Hypertensive Patients Background. Hypertension the main factor leading to heart failure which has become a world pandemic, especially in the form of heart failure with preserved ejection fraction. Traditional control for hypertension comprise of regular outpatient clinic visits followed by adjustment of the drug regimen. Recently, home blood pressure monitoring has been been accepted as an additional tool to provide more information on blood pressure control and prevent target organ damage. This study aim to evaluate the relationship between home blood pressure measurement with the degree of diastolic dysfunction as an indicator of target organ damage. Methods. A cross-sectional study performed at Cardiology and Vascular Medicine Department FK UI / National Cardiac Centre Harapan Kita, Jakarta, on a group of hypertensive patients in the outpatient clinic currently receiving active treatment. Home blood pressure measurement are performed with a standarized device. Full echocardiography study on diastolic function parameters are performed and grouped based on the diastolic dysfunction grade criteria. Result. Fifty six patients are enrolled in this study with average age of 51,2 + 7,2 y.o. which are mostly women (58,9%). Grade I diastolic dysfunction was found in 11 subjects (19,6%), Grade II on 19 subjects (33,9%). One parameter of diastolic dysfunction, E/A ratio, have the strongest linear correlation with systolic HBP after adjusted for age, sex, BMI, and DM (R 2 =0,27;p<0.01). ANOVA test found a significant difference on mean of systolic HBPM between normal and grade II diastolic dysfunction (p=0.02). Logistic regression test showed significant difference between <127 and >135 mmhg of systolic HBPM with OR 12,68 (CI ;p<0.01). Conclusion. Systolic HBPM have a significant relationship to the degree of diastolic dysfunction. A worsening of diastolic function parameter can occur on a level of blood pressure lower then the target level commonly used today. Keywords : hypertension, echocardiography, diastolic dysfunction, home blood pressure monitoring ix

11 DAFTAR ISI HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS... ii HALAMAN PENGESAHAN... iii UCAPAN TERIMA KASIH... iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS... vii ABSTRAK... viii ABSTRACT... ix DAFTAR ISI... x DAFTAR TABEL... xii DAFTAR GAMBAR... xiii DAFTAR SINGKATAN... xiv BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang... 1 Rumusan Masalah... 2 Pertanyaan Penelitian... 3 Hipotesis... 3 Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus... 3 Manfaat Penelitian Akademik Klinik Masyarakat Bidang Penelitian... 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Pengukuran tekanan darah rumah... 5 Alat ukur tekanan darah osilometrik otomatis... 6 Keuntungan Pengukuran Tekanan Darah Rumah... 6 Disfungsi Diastolik dan Hipertensi... 7 Derajat disfungsi diastolik... 9 BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN ALUR PENELITIAN Kerangka Teori Kerangka Konsep Alur Penelitian x

12 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN Desain Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Subyek Penelitian Besar Sampel Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Identifikasi Variabel Variabel Independen Variabel Dependen Variabel Perancu Prosedur Penelitian Pengumpulan data dan pengolahan data Penilaian derajat disfungsi diastolik dengan ekokardiografi Analisa Statistik Definisi Operasional BAB 5 HASIL PENELITIAN Karakteristik Dasar dan Parameter Ekokardiografi Subyek Penelitian Hubungan antara Pengukuran TD Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik Hubungan antara Kontrol Tekanan Darah dengan Disfungsi Diastolik BAB 6 DISKUSI Penilaian derajat disfungsi diastolik Parameter Fungsi Diastolik dalam Evaluasi Kerusakan Target Organ Ambang nilai kontrol hipertensi pada pemeriksaan tekanan darah rumah.. 29 Keterbatasan Penelitian BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran KEPUSTAKAAN xi

13 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Keuntungan dan keterbatasan dari TD Rumah... 5 Tabel 2.2 Keuntungan dan keterbatasan alat pengukur tekanan darah osilometrik... 6 Tabel 2.3 Berbagai modalitas pengukuran tekanan darah yang digunakan saat ini dengan berbagai kelebihan dan kekurangannya masing-masing... 7 Tabel 5.1 Karakteristik dasar dan parameter ekokardiografi subyek penelitian Tabel 5.2 Uji regresi linear univariat pengukuran TD Rumah terhadap parameterparameter fungsi diastolik Tabel 5.3 Uji regresi multivariat dari variabel independen yg mempengaruhi E/A.. 25 Tabel 5.4 Uji ANOVA antara rerata TD Rumah sistolik dengan kategori fungsi diastolik Tabel 5.5 Distribusi disfungsi diastolik berdasarkan kriteria kontrol TD Rumah xii

14 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Perubahan kecepatan relaksasi anulus mitral dari awal dan akhir pada penelitian VALIDD... 8 Gambar 2.2 Skema untuk penentuan derajat disfungsi diastolik... 9 Gambar 2.3 Gambaran skematis tekanan ventrikel & atrium kiri, kecepatan Doppler transmitral, kecepatan Doppler vena pulmonal, serta kecepatan Doppler jaringan pada kondisi normal dan ketiga derajat disfungsi diastolik Gambar 3.1 Bagan kerangka teori penelitian Gambar 3.2 Bagan kerangka konsep penelitian Gambar 3.3 Bagan alur penelitian Gambar 4.1 Contoh pengukuran mitral inflow pada pasien normal menggunakan PW Doppler Gambar 4.2 Contoh perekaman mitral inflow pada level anulus (kiri) dan aliran vena pulmonal (kanan) pada pasien dengan peningkatan LVEDP Gambar 4.3 Contoh perekaman Doppler jaringan septal (kiri) dan lateral (kanan) pada pasien dengan infark anteroseptal Gambar 5.1 Scatter plot antara E/A dengan rerata TD Rumah sistolik Gambar 5.2 Proporsi disfungsi diastolik ventrikel kiri pada subyek penelitian Gambar 5.3 Distribusi nilai E/e terhadap nilai TD Rumah sistolik dan derajat disfungsi diastoliknya Gambar 5.4 Hubungan antara rerata TD Rumah dgn derajat disfungsi diastolik Gambar 5.5 Distribusi subyek penelitian berdasarkan tekanan darah dan fungsi diastolik Gambar 5.6 Distribusi Nilai TD Klinik dan Fungsi Diastolik xiii

15 DAFTAR SINGKATAN ABPM DM DT HBPM LAVI OBP OR SP TDA TDI TDK TDR Ambulatory Blood Pressure Monitoring Diabetes Mellitus Deceleration Time Home Blood Pressure Monitoring Left Atrial Volume Index Office Blood Pressure Odds Ratio Subyek Penelitian Tekanan Darah Ambulatori Tissue Doppler Imaging Tekanan Darah Kantor Tekanan Darah Rumah xiv

16 1 PENDAHULUAN Latar Belakang Hipertensi dikenal dengan sebagai salah satu faktor penyebab gagal jantung, terutama pada gagal jantung dengan preservasi fraksi ejeksi/gj-pfe (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction/HF-PEF). Angka prevalensi GJ-PFE sendiri juga semakin bertambah, terutama seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup. Hipertensi juga merupakan salah satu alasan utama untuk mengunjungi dokter di poliklinik rawat jalan, dengan angka prevalensi di Indonesia yang mencapai 31,7%. 1,2 Walau penegakan diagnosis hipertensi dan pengawasan pengobatan anti hipertensi biasanya dilakukan berdasarkan pengukuran tekanan darah yang dilakukan di klinik/kantor dokter (Office Blood Pressure/OBP) atau Tekanan Darah Klinik, namun proses pengukuran ini telah diketahui tidak reliabel atau efisien. Pengukuran tekanan darah yang dilakukan sering tidak akurat sebagai akibat teknik yang kurang baik, tidak representatif karena efek kerah putih (white-coat effect), serta hampir tidak pernah melebihi dari tiga kali pengukuran dalam satu kali kunjungan. Kadang baik dokter maupun pasien tidak menyadari betapa besar variasi pengukuran tekanan darah yang biasa dilakukan seperti ini. Salah satu teknik yang kemudian berkembang untuk mengatasi kekurangan ini adalah pengukuran Ambulatory Blood Pressure Monitoring/ABPM atau Tekanan Darah Ambulatori yang dapat memberikan data variasi tekanan darah secara mendetail melalui pengukuran TD selama 24 jam. Namun sayangnya pemeriksaan ini relatif lebih sulit dikerjakan karena biaya yang relatif tinggi dan memerlukan peralatan khusus. 3,4 Sebagai suatu titik tengah antara TD Klinik dan TD Ambulatori, maka berkembanglah Home blood pressure monitoring/hbpm atau pengukuran tekanan darah rumah (TD Rumah). Teknik ini dapat menghindari beberapa kelemahan dari pengukuran tekanan darah di klinik dengan memungkinkan pengambilan lebih banyak pengukuran dalam lingkungan yang lebih representatif. Akhir-akhir ini, penggunaan TD Rumah semakin mendapatkan penekanan penting dalam diagnosis maupun Universitas Indonesia

17 pengobatan hipertensi karena memiliki nilai prognostik yang lebih baik dibandingkan dengan TD Klinik. Penggunaan TD Rumah dalam tatalaksana hipertensi kini telah diakui oleh berbagai panduan hipertensi internasional, baik oleh Joint National Committee(JNC) 7, maupun dari European Society of Hypertension (ESH) Sebagai salah satu akibat dari hipertensi, terjadi perubahan fungsional otot jantung dengan peningkatan progresif massa ventrikel kiri yang awalnya tetap dalam rentang normal. Peningkatan ringan massa otot inilah yang dianggap sebagai penyebab awal terjadinya disfungsi diastolik pada penderita hipertensi, jauh sebelum terjadi gangguan fungsi sistolik akibat hipertrofi ventrikel kiri yang berat. Fenomena ini awalnya dapat diamati pada populasi yang lebih tua seiring dengan terjadinya hipertensi fisiologis akibat penurunan elastisitas dari arteri besar dalam tubuh. 12,13 Pengukuran fungsi diastolik saat ini sudah menjadi bagian yang rutin dalam pemeriksaan ekokardiografi berdasarkan beberapa parameter yang berbeda. Berdasarkan parameter tersebut, disfungsi diastolik dikategorikan menjadi beberapa kelompok (I-III). Studi sebelumnya telah menemukan bahwa disfungsi diastolik cenderung ditemukan lebih dini daripada munculnya hipertrofi ventrikel kiri pada penderita hipertensi. Karena itu, disfungsi diastolik ventrikel kiri kini telah dihubungkan sebagai salah satu parameter paling dini kerusakan target organ yang diakibatkan oleh hipertensi Sebagian besar studi sebelumnya mengenai disfungsi diastolik pada penderita hipertensi menggunakan kelompok pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan serta melihat parameter fungsi diastolik secara individual. Sulit menemukan studi yang melihat secara langsung pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik pada populasi penderita hipertensi dalam pengobatan yang belum mengalami gagal jantung. Rumusan Masalah Hipertensi dan disfungsi diastolik merupakan dua hal yang saling berkaitan. Prevalensi dua kelainan tersebut terus meningkat. Pengukuran tekanan darah rumah telah terbukti memiliki manfaat yang penting dalam tatalaksana hipertensi. Beberapa 2 Universitas Indonesia

18 studi menunjukkan bahwa disfungsi diastolik bisa menjadi parameter kerusakan target organ paling dini akibat hipertensi. Studi yang menilai hubungan antara pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik masih terbatas. Dengan demikian, perlu dilakukan penelitian yang melihat bagaimana hubungan antara tekanan darah rumah terhadap derajat disfungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan. Pertanyaan Penelitian 1. Adakah hubungan antara tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan? 2. Berapakah ambang nilai tekanan darah rumah yang berpengaruh terhadap fungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan? Hipotesis Terdapat hubungan antara pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan Tujuan Penelitian Tujuan Umum Mengetahui hubungan antara nilai pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan Tujuan Khusus Mengetahui ambang nilai tekanan darah rumah yang berpengaruh terhadap parameter fungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan. Manfaat Penelitian Akademik Memberikan data tentang kuatnya hubungan antara status kontrol hipertensi berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah rumah terhadap derajat disfungsi diastolik. 3 Universitas Indonesia

19 Klinik Memberikan bukti manfaat dari pengukuran tekanan darah rumah dalam manajemen tekanan darah pada penderita hipertensi dalam pengobatan Masyarakat Meningkatkan kewaspadaan tentang kontrol tekanan darah bagi penderita hipertensi sehingga dapat mencegah terjadinya kerusakan target organ yang lebih lanjut Bidang Penelitian Hasil dari penelitian ini dapat memberikan tambahan informasi dan data tentang manfaat pengukuran tekanan darah rumah, serta sebagai dasar untuk penelitian lanjutan dengan desain longitudinal dan jumlah sampel yang lebih besar. 4 Universitas Indonesia

20 5 TINJAUAN PUSTAKA Pengukuran tekanan darah rumah Pengukuran tekanan darah rumah bukan merupakan teknik baru. Potensi manfaat dari pengukuran ini pertama kali ditunjukkan oleh Ayman dan Goldshine pada tahun Beberapa kelebihan maupun kekurangan dari TD Rumah dibandingkan metode pengukuran lainnya adalah: 4 Tabel 2.1 Keuntungan dan keterbatasan dari TD Rumah Keuntungan Menghilangkan efek kerah putih Meningkatkan kepatuhan terhadap terapi Penilaian respon terhadap pengobatan antihipertensi Meningkatkan jumlah pengukuran Pengurangan biaya Prediksi luaran klinis Keterbatasan Kemungkinan underestimasi tekanan siang hari Kemungkinan kesalahan laporan hasil pengukuran Kemungkinan peningkatan tingkat kecemasan Salah satu penelitian tentang TD Rumah yang cukup besar (Finn-Home) menyimpulkan bahwa pengukuran darah dua kali sehari dalam periode yang sebaiknya 7 hari atau paling sedikit 3 hari sudah cukup untuk memberikan gambaran menyeluruh tentang tingkat tekanan darah pasien. Hasil pengukuran pagi ataupun malam keduanya memiliki kekuatan prediktif yang sama untuk kejadian kardiovaskular di masa depan. 17 Saat ini, TD Rumah telah diakui dapat melengkapi pemeriksaan TD Klinik dalam talaksana hipertensi. Kombinasi keduanya telah terbukti dapat meningkatkan nilai prognostik dalam memperkirakan kematian pada populasi umum. Agarwal, dkk melakukan suatu meta analisis terhadap peranan TD Rumah, dan menyimpulkan bahwa TD Rumah dapat membantu mengatasi inersia terapeutik serta meningkatkan kontrol tekanan darah pada penderita hipertensi Universitas Indonesia

21 Alat ukur tekanan darah osilometrik otomatis Ketika awal perkembangannya, penelitian TD Rumah banyak menggunakan alat sphygmomanometer aneroid ataupun air raksa. Namun beberapa tahun terakhir, perkembangan teknologi dalam alat pengukuran tekanan darah telah menghasilkan alat osilometrik digital yang akurat, praktis dan mempermudah pasien dalam mengukur sendiri tekanan darahnya. Tentu saja alat-alat ini perlu melalui tahap validasi berdasarkan protokol yang ditetapkan oleh asosiasi besar untuk membuktikan akurasi pengukurannya. Daftar terbaru alat-alat yang telah melalui proses validasi dapat dilihat di website dabl Educational ( 4,9,22 Keuntungan dan kekurangan dari pengukuran tekanan darah menggunakan alat ukur osilometrik otomatis adalah: Tabel 2.2 Keuntungan dan keterbatasan alat pengukur tekanan darah osilometrik Keuntungan Mempunyai catatan dengan TD sistolik dan diastolik, TD ratarata, nadi, waktu dan tanggal pengukuran Menghilangkan kesalahan observer Menghilangkan bias observer Menghilangkan preferensi angka bulat Pelatihan minimal Data dapat disimpan utk dianalisa dan dibandingkan nanti Menghasilkan catatan tren Keterbatasan Memiliki riwayat akurasi yang kurang baik, namun meningkat Semua menggunakan pengukuran osilometrik tekanan sistolik dan diastolik didapat dari algoritma yang hanya diketahui oleh pabrikan Teknik osilometrik dapat tidak bekerja utk sebagian orang tertentu Teknik osilometrik kurang akurat pada aritmia Lebih mahal daripada alataneroid atau merkuri Under-estimasi TD pada pre-eklamsia Keuntungan Pengukuran Tekanan Darah Rumah Panduan tatalaksana hipertensi internasional yang terbaru (mis, ESH 2013) telah menyarankan dua tehnik pengukuran tekanan darah diluar rumah sakit, yaitu TD Rumah dan TD Ambulatori sebagai pemeriksaan yang penting dalam pendekatan klinis pasien dengan hipertensi. Aplikasinya dalam praktek sehari-hari semakin meningkat 6 Universitas Indonesia

22 karena perkembangan dari teknik, ketersediaan alat TD Rumah dan TD Ambulatori yang akurat, dan kesadaran akan keterbatasan dari TD Klinik. 23,24 Tabel 2.3 Berbagai modalitas pengukuran tekanan darah yang digunakan saat ini dengan berbagai kelebihan dan kekurangannya masing-masing Fitur TD Kantor TD Ambulatori TD Rumah Jumlah pengukuran rendah tinggi sedang Efek Kerah Putih Iya No No Dependen pada operator Iya No No Membutuhkan validasi No Yes Yes TD Siang TD Malam dan dipping TD Pagi Variabilitas TD 24 jam Diagnosis HT kerah putih & HT Tersamar Efek plasebo Reprodusibilitas rendah Tinggi (nilai ratarata 24 jam) Nilai prognostik Keterlibatan pasien Keterlibatan medis Monitor efek terapi Informasi sedikit Informasi ekstensif akan profil TD, tidak bisa sering diulang Tinggi (rerata dari beberapa pengukuran) Baik untuk monitor jangka panjang, informasi profil TD terbatas Perbaikan kontrol hipertensi Biaya rendah Tinggi Rendah Ketersediaan Banyak Sedikit Banyak Latihan buat pasien Disfungsi Diastolik dan Hipertensi Disfungsi diastolik ventrikel kiri merupakan sebagai kelainan pada pengisian ventrikel kiri, termasuk penurunan distensibilitas diastolik serta gangguan relaksasi. Kondisi ini merupakan penghubung patofisiologis yang penting antara hipertensi dan gagal jantung, terutama pada pasien dengan preservasi fraksi ejeksi yang normal. Disfungsi diastolik ventrikel kiri pada populasi umum ditemukan memiliki prevalensi yang sama dengan disfungsi sistolik. Disfungsi diastolik yang lebih berat juga 7 Universitas Indonesia

23 ditemukan memiliki frekuensi perkembangan menjadi gagal jantung yang lebih tinggi. 13,25 Hipertensi dan penuaan memberikan kontribusi yang signifikan terhadap perubahan morfologi kardiak dan luaran yang buruk. Jenis kelamin wanita serta bertambahnya umur telah dihubungkan dengan peningkatan kekakuan sistolik ventrikel maupun vaskular, walau tidak selalu disertai oleh penyakit kardiovaskular. 26 Pada penelitian Valsartan in Diastolic Dysfunction (VALIDD), ditemukan bahwa rerata kecepatan relaksasi lateral mitral (salah satu parameter disfungsi diastolik yang diukur menggunakan pencitraan Doppler jaringan) pada pasien yang menderita hipertensi cenderung menurun secara signifikan dan berbanding terbalik dengan usia. Penting juga diingat bahwa hipertrofi ventrikel kiri cuman ditemukan pada 3% dari populasi yang diteliti, walau semuanya memiliki riwayat hipertensi. Karena itu, disfungsi diastolik merupakan mekanisme potensial untuk mengevaluasi pengobatan hipertensi yang mungkin dapat menghambat progresi menjadi gagal jantung. 13,25 Gambar 2.1 Perubahan kecepatan relaksasi anulus mitral dari awal dan akhir pada penelitian VALIDD (dikutip dari kepustakaan no. 13) Kolo dkk juga menemukan bahwa anak dari orangtua penderita hipertensi mengalami perubahan parameter fungsi diastolik yang signifikan dibandingkan anak dari orangtua normotensif pada usia yang relatif muda. Perburukan parameter diastolik tersebut biasanya lebih berat pada penderita hipertrofi ventrikel kiri Universitas Indonesia

24 Derajat disfungsi diastolik Disfungsi diastolik dikelompokkan berdasarkan gradasi ringan atau derajat I (gangguan relaksasi), sedang atau derajat II (pseudo-normalisasi), dan berat atau derajat III (pengisian restriktif). Pembagian dengan tiga derajat ini berperan sebagai prediktor mortalitas dalam satu penelitian epidemiologis besar. Bahkan pada penderita yang asimtomatik, disfungsi diastolik derajat I dihubungkan dengan angka mortalitas 5 tahun yang 3-5x lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang mempunyai fungsi diastolik yang normal. 25 Pembagian derajat disfungsi diastolik dapat dilakukan dengan observasi beberapa parameter ekokardiografi seperti terlihat pada gambar berikut ini : Septal e Lateral e LA volume Septal e > 8 Lateral e > 10 LA < 34 ml/m2 Septal e > 8 Lateral e > 10 LA > 34 ml/m2 Septal e < 8 Lateral e < 10 LA > 34 ml/m2 Fungsi Normal Fungsi Normal, Jantung Atlit atau konstriksi DD Derajat I E/A < 0,8 DT > 200 ms Rerata E/e < 8 Ar-A < 0 ms Val E/A < 0,5 DD Derajat II E/A 0,8-1,5 DT ms Rerata E/e 9-12 Ar-A > 30 ms Val E/A > 0,5 Derajat III E/A > 2 DT <160 ms Rerata E/e > 13 Ar-A > 30 ms Val E/A > 0,5 Gambar 2.2 Skema praktis untuk penentuan derajat disfungsi diastolik (disadur dari kepustakaan no. 28) Disfungsi diastolik ringan (derajat I) mempunyai parameter sebagai berikut: Rasio E/A <0.8 DT >200 ms IVRT >= 100 Aliran sistolik yang dominan pada aliran vena pulmonal (S>D) e annular <8 cm/s Rasio E/e <8 (septal dan lateral) 9 Universitas Indonesia

25 Pasien dalam kelompok ini memiliki penurunan cadangan diastolik yang dapat diungkapkan dengan uji beban. Perlu diingat bahwa bisa terjadi penurunan rasio E/A mitral disertai kecepatan Doppler jaringan annular yang normal pada subyek normal dengan deplesi volume (cairan). Pada sebagian besar kasus dengan E/A <0.8 seperti ini, tekanan LA tidak meningkat kecuali pada pasien dengan gangguan relaksasi miokard yang berat seperti pada penderita hipertensi lama atau kardiomiopati hipertrofi. 28 Disfungsi diastolik sedang (derajat II) memiliki parameter sebagai berikut: Rasio E/A 0.8 hingga 1.5 (pseudo-normal), menurun >= 50% dengan manuver Valsava DT ms Rasio E/e 9-12 (rata-rata) e annular < 8 cm/s Rasio S/D <1 Pada beberapa pasien, durasi Ar-A >= 30ms Kondisi ini menggambarkan gangguan relaksasi miokard dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri yang ringan hingga sedang. 28 Disfungsi diastolik berat (derajat III) memiliki parameter sebagai berikut: Rasio E/A >= 2 DT <160 ms IVRT <= 60 ms Fraksi pengisian sistolik <= 40% Durasi aliran A mitral lebih pendek daripada durasi AR Rasio E/e >13 (rata-rata), atau septal E/e >= 15 dan lateral E/e >12 Pada kelompok ini, tekanan pengisian ventrikel kiri dapat kembali menjadi gangguan relaksasi dengan terapi yang baik (derajat IIIa), sementara pada sebagian lainnya, pengisian ventrikel kiri tetap restriktif (derajat IIIb). Disfungsi diastolik derajat IIIb sebaiknya ditentukan setelah melakukan beberapa pemeriksaan serial sambil mengoptimalkan terapi yang diberikan Universitas Indonesia

26 Gambar 2.3 Gambaran skematis tekanan ventrikel & atrium kiri, kecepatan Doppler transmitral, kecepatan Doppler vena pulmonal, serta kecepatan Doppler jaringan pada kondisi normal dan ketiga derajat disfungsi diastolik (dikutip dari kepustakaan no. 29) 11 Universitas Indonesia

27 12 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN ALUR PENELITIAN Kerangka Teori Hipertensi Terkontrol Pengukuran Tekanan Darah Tidak Terkontrol Fungsi Diastolik Normal Perubahan fungsional Ventrikel Kiri Beban tekanan berlebih kronis Perubahan vaskular pada arteri besar dan kecil Pemanjangan waktu relaksasi isovolumetrik Penurunan laju pengisian cepat Peningkatan amplitudo gelombang A Penyakit Jantung Koroner HT Terkontrol Disfungsi Diastolik Hipertrofi Ventrikel Kiri Faktor Risiko PJK lainnya Evaluasi Echocardiografi Gambar 3.1 Bagan kerangka teori penelitian. Grade I Grade II Grade III Pasien yang menderita hipertensi dievaluasi melalui pengukuran tekanan darah dan masuk dalam kategori terkontrol atau tidak, bila tekanan darah tidak terkontrol akan berujung pada berbagai perubahan yang menyebabkan terjadinya disfungsi diastolik yang dapat diketahui melalui evaluasi ekokardiografi. Bila tekanan darah terkontrol dengan baik, disfungsi diastolik bisa juga kembali menjadi normal. Universitas Indonesia

28 Kerangka Konsep Tekanan Darah Fungsi Diastolik Variabel Terikat LAVI E/A DT E/e Pengukuran Tekanan Darah Rumah & Klinik Variabel Bebas Jenis Kelamin Usia IMT Diabetes Variabel Perancu Derajat Disfungsi Diastolik Gambar 3.2 Bagan kerangka konsep penelitian Variabel bebas dalam penelitian ini berasal dari pengukuran tekanan darah rumah dan klinik, dengan variabel perancu yang dapat mempengaruhi fungsi diastolik yang dicatat dari wawancara dan hasil pemeriksaan. Sedangkan variabel terikat adalah parameter-parameter ekokardiografi yang digunakan untuk menentukan derajat disfungsi diastolik yang ada. 13 Universitas Indonesia

29 Alur Penelitian Kriteria Inklusi : Penderita Hipertensi & bersedia berpartisipasi Berobat rutin > 3 bulan terakhir Kriteria Eksklusi : Usia > 65 thn Memiliki penyakit Gagal Jantung (EF<50%), Penyakit Jantung Katup, Penyakit Jantung Koroner, Gagal Ginjal Kronis Pasien Kontrol ke Poliklinik Cek Tekanan Darah Periksa EKG 12 Lead Form Informasi Penelitian Wawancara & dilatih tentang cara penggunaan alat HBPM Mengambil form pengantar dan/atau diberikan jadwal pemeriksaan Periksa Laboratorium & Ekokardiografi Pasien mengukur TD Rumah Periksa TMT Pengumpulan dan Analisis Data [Eksklusi?] Gambar 3.3 Bagan alur penelitian. Pasien yang datang berobat rutin di poliklinik rawat jalan RS PJNHK serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diwawancara untuk mengambil data demografi dasar, kemudian dilatih tentang cara penggunaan alat pengukuran tekanan darah rumah yang baik dan benar. Peserta penelitian juga diminta melakukan sendiri pengukuran tekanan darah dihadapan peneliti untuk memastikan peserta sudah memahami teknik pengukuran yang benar. Proses penelitian dilanjutkan dengan pemeriksaan lain yang datanya kemudian dikumpulkan dan dianalisa. 14 Universitas Indonesia

30 15 METODOLOGI PENELITIAN Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan rancangan penelitian potong lintang pada penderita hipertensi dalam pengobatan. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FK UI) / Rumah Sakit Pusat Jantung Nasional Harapan Kita (RS PJNHK), Jakarta. Pengambilan sampel dilakukan di poliklinik rawat jalan RS PJNHK dari Maret-Mei Subyek Penelitian Pasien poliklinik rawat jalan Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI / RS PJNHK dengan diagnosis hipertensi dalam pengobatan rutin selama minimal 3 bulan terakhir. Besar Sampel Sesuai dengan rancangan penelitian untuk melihat hubungan antara nilai pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik, maka digunakan rumus perkiraan jumlah sampel untuk uji koefisien korelasi satu sampel : dimana : n = besar sampel Zα = Derivat baku Alfa (1,96) Zβ = Derivat baku Beta (0,842) r (Zα + Zβ) n = ( 0,5 ln 1 + r ) 1 r = 0,4 (batas kemaknaan yang diterima) Universitas Indonesia

31 Berdasarkan rumus perhitungan tersebut, maka didapatkan perkiraan jumlah sampel minimal adalah sebanyak 54 orang. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi Penderita hipertensi di poliklinik rawat jalan Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI / RS PJNHK, Jakarta yang telah bersedia dan menandatangani informed consent penelitian. Telah berobat rutin dengan diagnosis hipertensi setidaknya dalam 3 bulan terakhir Kriteria Eksklusi Usia > 65 thn Memiliki Penyakit Gagal Jantung, Penyakit Jantung Katup, Penyakit Jantung Koroner, Penyakit Gagal Ginjal Kronis Identifikasi Variabel Variabel Independen Rerata tekanan darah rumah yang diukur dengan alat pengukur tekanan darah osilometrik otomatis sebanyak dua kali sehari selama empat hari Variabel Dependen Parameter derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri yang dikelompokkan sesuai rekomendasi oleh American Society of Echocardiography Variabel Perancu Data demografis : usia, jenis kelamin Data antropometri : berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh Data ekokardiografi : EDD, ESD, LVEF, IVSD, LVPWd, TAPSE, RWMA, E/A, DT, E/e, LAVI, LVMI Data laboratorium : GD puasa, GD 2JPP, HbA1C, Creatinin 16 Universitas Indonesia

32 Data medikamentosa : ACE-I/ARB, B-Blocker, CCB, Diuretik Prosedur Penelitian Pengumpulan data dan pengolahan data Penelitian dikerjakan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI / RS PJNHK, melibatkan pasien poliklinik rawat jalan yang datang untuk kontrol berobat dengan diagnosa hipertensi. Sampel penelitian dipilih secara konsekutif bagi semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan setuju untuk mengikuti penelitian. Pasien diberikan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan, serta kemudian menandatangani surat persetujuan untuk ikut penelitian (informed consent), sambil dilakukan wawancara untuk mencari kriteria eksklusi pada pasien tersebut. Dilakukan pencatatan data identitas dan karakteristik dasar di lembar formulir penelitian berupa nomor rekam medis, nama, pekerjaan, rekaman EKG, serta obat-obatan yang diminum. Pasien diberikan penjelasan tentang cara pengukuran tekanan darah rumah menggunakan alat Omron HEM-7200 yang telah disediakan, sekaligus melakukan pengukuran yang akan dicatat sebagai data tekanan darah kantor. Pasien diminta untuk mendemonstrasikan sendiri cara pengukuran tekanan darah yang benar untuk memastikan pemahaman terhadap teknik pengukuran yang baik dan benar. Pasien juga dibekali lembaran informasi tentang prosedur pengukuran tekanan darah yang baik dan benar. Selanjutnya pengukuran tekanan darah rumah dilakukan dalam dua waktu dalam sehari (pagi dan malam hari) pada lengan yang sama. Sebelum pengukuran tekanan darah disarankan untuk duduk tenang selama minimal 5 menit, serta dilakukan dua kali pengukuran dengan jarak satu menit. Pengukuran tekanan darah dilakukan selama 4 hari. 17 Universitas Indonesia

33 Pasien kemudian dilakukan pengambilan data ekokardiografi 2 dimensi dan data Tissue Doppler Imaging/TDI sebagai parameter fungsi diastolik yang dikerjakan menggunakan alat echo Vivid-7 oleh seorang sonografer ahli. Pasien dengan faktor risiko PJK selain hipertensi dan usia diatas 45 tahun dilakukan Treadmill Test untuk mendeteksi adanya penyakit jantung koroner sebagai kriteria eksklusi Penilaian derajat disfungsi diastolik dengan ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan dengan menggunakan alat Vivid 7 oleh teknisi kardiovaskular yang telah berpengalaman. Data direkam sebagai loop digital untuk analisis tambahan secara off-line jika diperlukan. Beberapa parameter yang dikumpulkan (serta poin-poin penting dalam pengukurannya) adalah: Gambar 4.1 Contoh pengukuran mitral inflow pada pasien normal menggunakan PW Doppler.(dikutip dari kepustakaan no.28) 1) Pola mitral inflow a) Doppler pulsed wave dilakukan pada pandangan apikal 4-ruang untuk mendapatkan kecepatan mitral inflow sebagai dasar evaluasi pengisian ventrikel kiri b) Contoh volume 1-2 mm diletakkan diantara ujung kedua daun katup mitral saat fase diastolik untuk mendapatkan rekaman kecepatan yang jelas 18 Universitas Indonesia

34 c) Pengukuran utama mencakup kecepatan puncak E dan A, rasio E/A, DT, dan Intra-Ventricular Relaxation Time/IVRT d) Pola inflow mitral meliputi normal, gangguan relaksasi ventrikel kiri, pseudonormalisasi, serta pengisian ventrikel kiri restriktif 2) Aliran vena pulmonal a) Doppler pulsed wave terhadap aliran vena pulmonal dilakukan pada pandangan apikal 4-ruang untuk membantu penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri b) Contoh volume 2-3 mm diletakkan > 0.5 cm didalam vena pulmonal untuk mendapatkan rekaman optimal dari gelombang spektralnya c) Pengukuran yang diambil meliputi kecepatan puncak S dan D, rasio S/D, fraksi pengisian sistolik, serta kecepatan puncak Ar pada akhir diastole. Pengukuran lainnya adalah selisih waktu antara durasi Ar dan durasi gelombang-a mitral d) LVEDP yang meningkat akan menyebabkan peningkatan kecepatan dan durasi Ar, serta durasi Ar-A. e) Pada pasien dengan EF yang menurun, penurunan fraksi pengisian sistolik (<40%) berhubungan dengan penurunan komplians LA dan peningkatan tekanan rata-rata LA. Gambar 4.2 Contoh perekaman mitral inflow pada level anulus (kiri) dan aliran vena pulmonal (kanan) pada pasien dengan peningkatan LVEDP. (dikutip dari kepustakaan no.28) 3) Doppler jaringan anular kecepatan diastolik awal dan larut a) PW DTI dilakukan pada pandangan apikal untuk mendapatkan kecepatan anulus mitral 19 Universitas Indonesia

35 b) Volume sampel sebaiknya diposisikan tepat pada atau dalam 1 cm dari lokasi insersi daun katup mitral pada sisi septal dan lateral c) Direkomendasikan untuk mengambil rekaman spektral pada kecepatan mm/s pada akhir ekspirasi, serta mengambil pengukuran yang mencerminkan rata-rata dari > 3 siklus jantung secara konsekutif d) Pengukuran utama meliputi kecepatan-kecepatan sistolik, dan diastolik awal (e ) dan larut (a ) e) Untuk menilai fungsi diastolik global ventrikel kiri, disarankan untuk mengambil dan mengukur sinyal Doppler jaringan setidaknya pada sisi septal maupun lateral dari anulus mitral beserta reratanya f) Pada pasien dengan kelainan kardiak, e dapat digunakan untuk mengkoreksi efek dari relaksasi ventrikel kiri terhadap kecepatan E mitral, serta rasio E/e dapat digunakan untuk prediksi tekanan pengisian ventikel kiri g) Rasio E/e tidak akurat sebagai indeks tekanan pengisian pada orang normal atau pada pasien dengan kalsifikasi anular berat, kelainan katup mitral, serta perikarditis konstriktif. Gambar 4.3 Contoh perekaman Doppler jaringan septal (kiri) dan lateral (kanan) pada pasien dengan infark anteroseptal. (dikutip dari kepustakaan no. 28) Analisa Statistik Data dari nilai pemeriksaan TD rumah diolah menjadi data rerata. Sedangkan data ekokardiografi tiap parameter ekokardiografi kemudian dikelompokkan menjadi 20 Universitas Indonesia

36 derajat disfungsi diastolik secara kategorikal. Dilakukan uji analisis statistik korelasi regresi univariat dan multivariat dengan batas kemaknaan p<0.05. Data diolah menggunakan perangkat lunak STATA SE versi 12.0 ke dalam bentuk tabel maupun grafik. Definisi Operasional 1) Hipertensi: Tekanan darah sistolik >140 mmhg dan/atau tekanan darah diastolik >90 mmhg 2) Hipertensi terkontrol: Rerata pengukuran tekanan darah rumah sistolik <135 mmhg dan/atau diastolik <85 mmhg 3) Hipertensi tidak terkontrol: Rerata pengukuran tekanan darah rumah sistolik > 135 mmhg dan/atau diastolik > 85 mmhg 4) Disfungsi diastolik ventrikel kiri: Kondisi dimana terjadi gangguan fungsi mekanik ventrikel kiri saat fase diastole. Kriteria dan derajat disfungsi diastolik berdasarkan ekokardiografi telah dijelaskan diatas. 5) Penderita Hipertensi dalam Pengobatan: Penderita hipertensi yang telah mendapatkan terapi, serta tetap mengkonsumsi obat-obatan yang menurunkan tekanan darah dalam kurun waktu setidaknya 3 bulan terakhir. 6) Penyakit Jantung Koroner : Penyempitan pembuluh darah koroner yang signifikan (>70%) dibuktikan melalui pencitraan koroangiografi atau MSCT koroner dan/atau tanda iskemik positif dalam stress test. 7) Penyakit Gagal Ginjal Kronis: Gangguan fungsi ginjal yang sudah menetap, ditandai dengan nilai estimated creatinine clearance rate menggunakan rumus Cockroft-Gault <60 ml/min dari hasil pemeriksaan laboratorium. 8) Penyakit Diabetes Mellitus didefinisikan sebagai nilai gula darah puasa >126 mg/dl atau gula darah dua jam post prandial >200 mg/dl, atau sudah mendapatkan terapi anti diabetes. 21 Universitas Indonesia

37 22 HASIL PENELITIAN Karakteristik Dasar dan Parameter Ekokardiografi Subyek Penelitian Terdapat 81 pasien yang memenuhi kriteria inklusi awal dan bersedia mengikuti penelitian, terdapat 18 pasien yang tidak menyelesaikan seluruh pemeriksaan yang dibutuhkan (TD Rumah, Ekokardiografi, dan TMT), 4 pasien yang ditemukan memiliki gangguan katup yang signifikan atau gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri, dan 3 pasien dengan hasil TMT yang positif sehingga dikeluarkan dari sampel penelitian. Tabel 5.1 Karakteristik dasar dan parameter ekokardiografi subyek penelitian (n=56) Variabel Jenis kelamin Laki-laki (%) Perempuan (%) Faktor risiko Pre-diabetes (%) DM (%) Status merokok - Perokok (%) - Bukan perokok (%) Dislipidemia (%) Usia (tahun) Berat badan (cm) Tinggi badan (kg) IMT (kg/m 2 ) Rerata + SD 23 (41,1) 33 (58,9) 16 (28,6) 17 (30,4) 16 (28,6) 4 (7,1) 52 (92,9) 25 (44,6) 51,2 + 7,2 68,3 + 8,6 160,8 + 6,3 26,4 + 3,2 EDD ESD LVEF LA Volume Index LV Mass Index E/A DT E/e (rerata) ,6 26,1 + 3,8 74,1 + 5,5 32,2 + 7,5 103,5 + 29,4 0,96 + 0,29 209,4 + 48,9 9,3 + 2,6 Ket.: IMT:Indeks Massa Tubuh Ket.: EDD=End Diastolic Diameter; ESD=End Systolic Diameter; LVEF=Left Ventricle Ejection Fraction; LA=Left Atrium; LV=Left Ventricle; DT=Deceleration Time Universitas Indonesia

38 Sebanyak 56 subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian dimasukkan sebagai subyek penelitian untuk dianalisa (Tabel 5.1). Sebagian besar subyek adalah perempuan (58,9%) dengan usia rata-rata 51,2 tahun. Tujuh belas (30,4%) subyek penelitian memiliki DM dan 16 (28,6%) dengan pre-diabetes. Hanya empat subyek (7,1%) adalah perokok, sedangkan sisanya bukan perokok. Dua puluh lima subyek (44,6%) memiliki dislipidemia. Dilakukan uji korelasi regresi linear secara terpisah antara parameter fungsi diastolik terhadap nilai TD Rumah (Tabel 5.2), dimana terlihat bahwa pada populasi penelitian terdapat korelasi yang signifikan pada parameter E/A, DT dan LAVI terhadap nilai TD Rumah. Hubungan parameter ini juga nampak lebih kuat pada hasil pengukuran rerata tekanan sistolik dibandingkan dengan rerata tekanan diastolik TD Rumah. Tabel 5.2 Uji regresi linear univariat pengukuran TD Rumah terhadap parameterparameter fungsi diastolik TD Rumah Sistolik - E/A - DT - E/e - LAVI TD Rumah Diastolik - E/A - DT - E/e - LAVI R 2 p [95% IK] * 0.017* * 0.006* 0.032* DT=Deceleration Time; LAVI=Left Atrial Volume Index; *=sig p<0.05 Jika dilihat dalam bentuk scatter plot, terlihat sebaran nilai E/A terhadap rerata TD rumah sistolik masih menunjukkan pola hubungan negatif yang linear seiring dengan meningkatnya nilai rerata tekanan darah. (R 2 =0.154;p=0.003). 23 Universitas Indonesia

39 Rerata HBP Sistolik E/A Fitted values 95% CI Gambar 5.1 Scatter plot antara E/A dengan rerata TD Rumah sistolik Berdasarkan derajat disfungsi diastolik, sebagian besar subyek penelitian memiliki fungsi diastolik yang normal (46,4%), sedangkan disfungsi diastolik derajat I terjadi pada 19,6% subyek, dan derajat II pada 33,93% subyek. 33,9% 19,6% 46,4% Normal DD Derajat I DD Derajat II Gambar 5.2 Proporsi disfungsi diastolik ventrikel kiri pada subyek penelitian Parameter disfungsi diastolik yang memiliki korelasi paling konsisten terhadap TD Rumah sistolik pada populasi penelitian ini adalah E/A. Pada uji regresi multivariat 24 Universitas Indonesia

40 bersama dengan variabel usia, jenis kelamin, IMT, dan DM tetap menunjukkan hubungan yang bermakna secara statistik dengan hasil nilai R 2 = (Tabel 5.3). Tabel 5.3 Uji regresi multivariat dari variabel independen yang mempengaruhi E/A Koefisien p [95% IK] TD Rumah Sistolik Usia Jenis kelamin IMT DM Ket.: IMT=Indeks Massa Tubuh Parameter E/e penting dalam membedakan antara fungsi diastolik yang normal dengan suatu pola pseudo-normalisasi dan sering meningkat pada keadaan disfungsi diastolik. 28 Namun pada penelitian ini peningkatan nilai TD Rumah sistolik tidak diikuti dengan peningkatan nilai E/e (Gambar 5.3). Gambar 5.3 Distribusi nilai E/e terhadap nilai TD Rumah sistolik dan derajat disfungsi diastoliknya 25 Universitas Indonesia

41 Hubungan antara Pengukuran TD Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik Hasil pengukuran rerata TD Rumah Sistolik menunjukkan hubungan yang linear dengan derajat disfungsi diastolik, namun tidak demikian dengan rerata TD Rumah diastolik (Gambar 5.4). Uji ANOVA dengan koreksi Bonferroni terhadap rerata TD Rumah Sistolik dan pengelompokan fungsi diastolik (Normal, DD Derajat I dan DD Derajat II) menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kelompok fungsi diastolik yang normal dengan disfungsi diastolik derajat II (Δmean=11,89;p=0.021), namun tidak signifikan antar kelompok yang lainnya (Tabel 5.4). Gambar 5.4 Hubungan antara rerata TD Rumah dengan derajat disfungsi diastolik Tabel 5.4 Uji ANOVA antara rerata TD Rumah sistolik dengan kategori fungsi diastolik Fungsi Diastolik Rerata + SD p Normal 121, ,06 DD Derajat I 132, ,04 0,132* DD Derajat II 133, ,75 0,023* Ket. : *dibandingkan dengan fungsi diastolik normal Uji regresi logistik yang dilakukan terhadap disfungsi diastolik dengan rerata TD Rumah sistolik dengan yang dikelompokkan berdasarkan kuartil menunjukkan hubungan yang signifikan dengan OR 6,09 (IK ; p=0.02) untuk TD Rumah 26 Universitas Indonesia

42 sistolik mmhg dan OR 12,68 (IK ; p<0.01) untuk TD Rumah sistolik >135 mmhg jika dibandingkan dengan TD <127 mmhg. Hubungan antara Kontrol Tekanan Darah dengan Disfungsi Diastolik Jika pengukuran tekanan darah rumah dikategorikan menjadi terkontrol dan tidak terkontrol (berdasarkan nilai yang telah ditentukan), maka tidak didapatkan hubungan yang signifikan antara status kontrol tekanan darah dengan derajat disfungsi diastolik (Tabel 5.5). Tabel 5.5 Distribusi disfungsi diastolik berdasarkan kriteria kontrol TD Rumah Fungsi Diastolik Tekanan Darah Rumah Terkontrol Tidak Terkontrol Total Normal DD Derajat I DD Derajat II Total Analisa TD Rumah dengan fungsi diastolik menunjukkan bahwa masih banyak subyek yang masuk dalam kategori TD terkontrol yang memiliki disfungsi diastolik (Gambar 5.5). Gambar 5.5 Distribusi subyek penelitian berdasarkan tekanan darah dan fungsi diastolik 27 Universitas Indonesia

43 Jika digambarkan distribusi subyek penelitian berdasarkan TD klinik dan fungsi diastoliknya, terlihat bahwa terdapat subyek dengan fungsi diastolik yang normal memiliki nilai TD yang tinggi. Hal ini mungkin menggambarkan subyek penelitian yang memiliki white coat hypertension (Gambar 5.6). Gambar 5.6 Distribusi Nilai TD Klinik dan Fungsi Diastolik 28 Universitas Indonesia