BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Caffery, 1979 dalam Tamsuri, 2007). Nyeri adalah pengalaman sensori dan

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Penjelasan aspek-aspek terkait dalam penelitian ini akan dipaparkan sebagai berikut: 1. Nyeri 1.1 Pengertian Nyeri Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Mc. Caffery, 1979 dalam Tamsuri, 2007). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emsional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Brunner & Suddarth, 2003). Sedangkan menurut International Association for Study of Pain (IASP) dalam Tamsuri (2007), nyeri adalah sensori subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Dan Menurut Potter (2005) Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Pendapat Kozier dan Erb (1983) dalam Tamsuri (2007), nyeri adalah sensasi ketidaknyamanan yang dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan persepsi jiwa yang nyata, ancaman, dan fantasi luka. Sementara Barbara (1996) mengungkapkan bahwa, nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang bersifat benar-benar subjektif dan hanya orang yang menderitanya yang dapat menceritakan dan mengevaluasi, masih menurut Barbara (1996) bahwa, nyeri juga dapat diartikan

2 sebagai bentuk pengalaman yang dapat dipelajari oleh pengaruh dari situasi hidup masing-masing orang. 1.2 Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory) Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007). Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) menyatakan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-a dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta- A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-a, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari

3 serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat korteks yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. teknik distraksi, konseling, dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter & Perry, 2005). 1.3 Fisiologi nyeri Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Cara yang paling baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut yakni: resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan implus melalui serabut saraf perifer. Serabut saraf memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral. Sekali stimulus mencapai korteks cerebral, maka otak menginterpretasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Mc. Nair, 1990 dalam Potter dan Perry, 2005).

4 1.2.1 Reseptor Nyeri Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbedabeda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan (Tamsuri, 2007). Impuls saraf yang dihasilkan oleh stimulus nyeri menyebar di sepanjang saraf perifer aferen. Menurut Jones dan Cory (1990), ada dua tipe serabut saraf perifer yang mengonduksi stimulus nyeri yaitu: a. Reseptor A-delta Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det). memungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan (Tamsuri, 2007). b. Serabut C Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan

5 sulit dilokalisasi. Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi (Tamsuri, 2007). Contoh nyata adanya konduksi stimulus pada tubuh kita yaitu: seseorang yang baru saja terpijak paku mula-mula akan merasakan nyeri yang terlokalisasi dan tajam, yang merupakan hasil transmisi dari serabut A. dalam beberapa jam nyeri menjadi lebih difus dan menyebar sampai seluruh kaki terasa sakit karena persarafan serabut C. Serabut C tetap terpapar pada bahan-bahan kimia, yang dilepaskan ketika sel mengalami kerusakan ( Ketika serabut C dan A- delta mentransmisikan impuls dari serabut saraf perifer terjadi pelepasan mediator biokimia yang mengaktifkan respons nyeri. Contoh sederhana Mediator biokimia adalah kalium dan prostaglandin yang dilepaskan saat sel-sel lokal mengalami kerusakan (Potter & Perry, 2005). Ketika serabut C dan serabut A-delta mentransmisikan impuls dari serabut saraf perifer, maka akan melepaskan mediator biokimia yang mengaktifkan atau membuat peka terhadap respon nyeri. Misalnya, kalium dan prostaglandin dilepaskan ketika sel-sel lokal mengalami kerusakan. Transmisi stimulus nyeri berlanjut disepanjang serabut saraf aferen sampai transmisi tersebut

6 berakhir di bagian kornu dorsalis medulla spinalis. Di dalam kornu dorsalis, neotransmiter, seperti substansi P dilepaskan, sehingga menyebabkan suatu transmisi sinapsis dari saraf perifer (sensori) ke saraf traktus spinotalamus (Paice, 1991 dalam Potter & Potter, 2005) Neuroregulator Neuroregulator atau substansi yang mempengaruhi transmisi stimuls saraf memegang peranan yang penting dalam suatu pengalaman nyeri. Substansi ini ditemukan di lokasi nosiseptor, di terminal saraf di dalam kornu dorsalis pada medulla spinalis. Neuroregulator dibagi menjadi dua kelompok, yakni neurotransmitter dan neuromodulator. Neutransmitter, seperti substansi P mengirim impuls fisik melewati celah sinaps di antara dua serabut. Serabut saraf tersebut adalah serabut eksitator atau inhibitor. Neuromodulator memodifikasi aktivitas neuron dan menyesuaikan atau memvariasikan transmisi stimulus nyeri tanpa secara langsung mentransfer tanda saraf melalui sinaps. Neurotransmitter diyakini tidak bekerja secara langsung, yakni dengan meningkatkan dan menurunkan efek neurotransmitter tertentu. Endorphin merupakan salah satu contoh neuromodulator. Terapi farmakologis untuk nyeri secara luas berdasarkan pada pengaruh obat-obat yang dipilih pada neuregulator (Potter & Perry, 2005).

7 Tamsuri (2007) menjelaskan bahwa, ada beberapa neuregulator yang berperan dalam penghantaran impuls nyeri antara lain: a. Neurotransmitter 1). Substansi P (peptide) Substansi P ditemukan di kornu dorsalis (peptide ektisator). Substansi ini diperlukan untuk mentransmisi impuls nyeri dari perifer ke otak. Substansi P menyebabkan vasodiladatasi dan edema (Potter&Perry, 2005). 2). Serotonin Serotonin dilepaskan oleh batang otak dan kornu dorsalis untuk menghambat transmisi nyeri (Potter&Perry, 2005). 3). Prostaglandin Prostaglandin dibangkitkan dari pemecahan pospolipid di membrane sel, prostaglandin dipercaya dapat meningkatkan sensitivitas terhadap sel (tamsuri, 2007). b. Neuromodulator 1). Endorfin (Morfin Endogen) Endorfin (Morfin Endogen) merupakan substansi jenis morfin yang disuplai oleh tubuh (Potter&Perry, 2005). Endorfin diaktivasi oleh daya stress dan

8 nyeri, lokasinya berada pada otak, spinal, dan traktus gastrointestinal dan, endomorfin juga memberi efek analgesik (Tamsuri, 2007). 2). Bradikinin Bradikinin dilepaskan dari plasma dan pecah di sekitar pembuluh darah pada daerah yang mengalami cedera. Bradikinin bekerja pada reseptor saraf perifer menyebabkan peningkatan stimulus nyeri dan bekerja pada sel menyebabkan reaksi berantai sehingga terjadi pelepasan prostaglandin (Tamsuri, 2007). 1.4 Klasifikasi Nyeri Tamsuri, 2005 membagi klasifikasi nyeri berdasarkan 3 bagian, yaitu: Klasifikasi Berdasarkan Awitan Berdasarkan waktu kejadian, nyeri dapat dikelompokkkan menjadi nyeri akut dan nyeri kronis (Tamsuri, 2007). Nyeri akut adalah nyeri nyeri yang terjadi pada waktu (durasi) satu detik sampai dengan enam bulan, sedangkan nyeri kronis adalah nyeri yang terjadi dalam waktu lebih dari enam bulan. Nyeri akut umumnya terjadi pada cedera, penyakit akut atau pada pembedahan dengan awitan yang cepat dan tingkat keparahan yang bervariasi (sedang sampai berat). Nyeri akut dapat dipandang sebagai nyeri yang terbatas dan bermanfaat untuk mengindikasikan adanya cedera atau penyakit pada tubuh. Nyeri jenis ini biasanya hilang dengan sendirinya dengan atau tanpa tindakan setelah kerusakan jaringan penyembuh. Nyeri kronis umumnya timbul tidak teratur, intermitten bahkan

9 persisten. Nyeri kronis dibedakan dalam dua kelompok besar, yaitu nyeri kronis maligna dan nyeri kronis nonmaligna. Karakteristik nyeri kronis adalah penyembuhannya tidak dapat diprediksikan meskipun penyebabnya mudah ditentukan. Nyeri kronis dapat menyebabkan klien merasa putusasa dan frustasi. Klien yang mengalami nyeri kronis mungkin menarik diri dan mengisolasi diri. Nyeri ini menimbulkan kelelahan mental dan fisik (Brunner&Suddart, 2003) Klasifikasi Berdasarkan Lokasi yaitu: Berdasarkan lokasi nyeri, nyeri dapat dibedakan menjadi enam jenis, a. Nyeri Superfisial Nyeri Superfisial biasanya timbul akibat stimulasi terhadap kulit seperti pada laserasi, luka bakar dan sebagainya. Nyeri jenis ini mempunyai waktu penyembuhan yang pendek, terlokalisir, dan memiliki sensasi yang tajam (Tamsuri, 2007). Pheriperal pain adalah nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya kulit, mukosa (Barbara, 1996). b. Nyeri Somatik Dalam (Deep Somatik Pain) Nyeri somatik dalam adalah nyeri yang terjadi pada otot dan tulang serta struktur penyokong lainnya, umumnya nyeri bersifat tumpul dan distimulasi dengan adanya peregangan dan iskemik (Tamsuri, 2007). Nyeri deep pain adalah Nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh viseral (Barbara, 1996).

10 c. Nyeri Viseral Nyeri viseral adalah nyeri yang disebabkan oleh organ interna. Nyeri yang timbul bersifat difus dan durasinya cukup lama. Sensasi yang timbul biasanya tumpul (Tamsuri, 2007). d. Nyeri Sebar (Radiasi) Nyeri sebar adalah sensasi nyeri yang meluas dari daerah asal ke jaringan sekitar. Nyeri jenis ini biasanya dirasakan oleh klien seperti berjalan atau bergerak dari daerah asal nyeri ke sepanjang tubuh tertentu. Nyeri dapat bersifat intermitten atau konstan (Tamsuri, 2007). e. Nyeri Fantom Nyeri pantom adalah nyeri khusus yang dirasakan oleh klien yang mengalami amputasi. Nyeri oleh klien dipersepsikan pada organ yang mengalami amputasi seolah-olah organnya masih ada (Tamsuri, 2007). f. Nyeri Alih Nyeri alih nyeri yang timbul akibat adanya nyeri viseral yang menjalar ke orang lain, sehingga dirasakan nyeri pada beberapa tempat atau lokasi. Nyeri jenis ini dapat timbul. Karena masuknya neuron sensori dari organ yang mengalami nyeri ke dalam medulla spinalis dan mengalami sinapsis dengan serabut saraf yang berada pada bagian tubuh lainnya. Nyeri timbul biasanya pada beberapa tempat yang kadang jauh dari lokasi asal nyeri (Tamsuri, 2007).

11 1.4.3 Berdasarkan Organ Berdasarkan pada organ tempat timbulnya nyeri, nyeri dapat dikelompokkan dalam: a. Nyeri Organik Nyeri Organik adalah nyeri yang diakibatkan adanya kerusakan (aktual atau potensial) organ. Penyebab nyeri umumnya mudah dikenali sebagai akibat adanya cedera, penyakit atau pembedahan terhadap salah satu atau beberapa organ (Tamsuri, 2007). b. Nyeri Neurogenik Nyeri Neurogenik adalah nyeri akibat gangguan neuron, misalnya pada neuralgia. Nyeri ini terjadi secara akut amupun kronis (Tamsuri, 2007). Nyeri pada system neurologis timbul dalam berbagai bentuk. Neuralgia adalah nyeri yang tajam, seperti spasmus disepanjang satu atau beberapa jalur saraf. Dua bentuk neuralgia adalah saraf trigeminus pada muka dan saraf sciatic pada bagian bawah tubuh. Causalgia sejenis neuralgia adalah rasa nyeri yang terasa sangat membakar disertai dengan cedera saraf perifer pada eksremitas. Pasien biasanya akan merasakan jalur yang sangat panjangguna mencegah stimulus yang mengiritasi (seperti suara kapal terbang diatas kepala) (Barbara, 1996). c. Nyeri Psikogenik

12 Nyeri Psikogenik adalah nyeri akibat berbagai faktor psikogenik. Gangguan ini lebih mengarah ke gangguan psikogenik dari pada gangguan organ. Klien yang menderita benar-benar mengalaminya. Nyeri ini umumnya terjadi ketika efek-efek psikogenik seperti cemas dan takut timbul pada klien (Tamsuri, 2007). Nyeri psikogenik adalah tanpa diketahui adanya temuan pada fisik yaitu timbul dari pikiran pasien. Perasaan yang ditanggapi oleh seorang sebagai nyeri dan bisa segawat nyeri yang bersumber dari stimulus fisik. Nyeri psikologis yang murni tidak ada tanda-anda fisiologis dan sangat jarang. Seringkali nyeri psikologis adalah nyeri yang muncul dari landasan psikologis dan bukan fisiologis. Pada beberapa keadaan disebut nyeri psikogenik dan baru diketahui itu baru mempunyai landasan fisik dan tidak diketahui sebelumnya (Barbara, 1996). 1.5 Faktor-faktor yang mempengaruhi Respon Nyeri Dalam bukunya, harry dan potter menyebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri terdiri atas: Usia Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan di antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia. Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah

13 patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan (Potter&Perry, 2005) Jenis kelamin Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya dan faktor biokimia. Dari data diatas penulis menyimpulkan tidak pantas jika laki-laki mengeluh nyeri sedangkan wanita boleh mengeluh nyeri (Potter&Perry,2005) Kebudayaan Gureje, Korff, Simon, & Gater, 1996, menyatakan bahwa, keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu menyatakan atau mengekspresikan nyeri. Selain itu, latar belakang budaya dan sosial mempengaruhi pengalaman dan penanganan nyeri (Brannon & Feist, 2007). Budaya dan etnisitas mempunyai pengaruh pada bagaimana seseorang berespons terhadap nyeri, bagaimana nyeri diuraikan atau seseorang berperilaku dalam berespons terhadap nyeri. Namun budaya dan etnik tidak mempengaruhi persepsi nyeri (Zatzick&Dimsdale, 1990 dalam Brunner&Sudart, 2003). Harapan budaya tentang nyeri yang individu pelajari sepanjang hidupnya jarang dipengaruhi oleh pemajanan terhadap nilai-nilai yang berlawanan dengan budaya lainnya. Akibatnya, individu yakin bahwa persepsi dan reaksi mereka terhadap nyeri adalah normal dapat diterima. Akibatnya individu yakin

14 bahwa persepsi dan reaksi mereka terhadap nyeri adalah normal dapat diterima. Nilai-nilai budaya perawat dapat berbeda dengan nilai-nilai budaya pasien dari budaya lain. Harapan dan nilai-nilai budaya perawat dapat mencakup menghindari ekspresi nyeri yang berlebihan seperti meringis, dan menangis berlebihan (Brunner&Sudart, 2003) Makna nyeri Individu akan mempersepsikan dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Derajat dan kualitas nyeri akibat cedera karena hukuman dan tantangan. Makna nyeri oleh seseorang akan berbeda jika pengalamannya tentang nyeri juga berbeda. Selain pengalaman, Makna nyeri juga dapat ditentukan dari cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri yang dialami. Misalnya, seseorang wanita yang sedang bersalin akan mempersepsikan nyeri yang berbeda dengan seorang wanita yang mengalami nyeri akibat cedera pukulan pasangannya (Potter&Perry, 2005) Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Konsep ini merupakan salah satu konsep yang digunakan dalam keperawatan.

15 1.5.6 Ansietas Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi juga seringkali menimbulkan suatu perasaan ansietas. Pola bangkitan otonom adalah sama dalam nyeri dan ansietas(gil, 1990 dalam Potter&Perry, 2005). Sama hubungan cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. Sulit untuk memisahkan dua sensasi, stimulus nyeri mengaktifkan bagian sistem limbik yang diyakinkan 2. Intensitas Nyeri 2.1 Defenisi Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan teknik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007). 2.2 Intensitas Pengukuran Nyeri Skala intensitas nyeri menurut Agency for Health Care Policy dan Research (AHCPR). Acute Pain Management: Operative or medical Prosedures

16 and Trauma, 1992, dalam Brunner dan Suddart, 2001 terdiri atas tiga bentuk, yaitu. a. Skala Intensitas Nyeri Deskriptif Keterangan: Pada skala verbal : 0= tidak nyeri, 1-3=nyeri ringan, 4-6=nyeri sedang, 7-9=nyeri terkontrol, 10=nyeri hebat tidak terkontrol Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan. Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri (Tamsuri, 2007).

17 b. Skala intensitas nyeri numerik Keterangan: 0=tidak nyeri, 1-9=nyeri sedang yang kriterianya dapat ditentukan, 10=nyeri hebat tak tertahankan Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992 dalam Tamsuri, 2007). c. Skala analog visual Tidak Nyeri Sangat Nyeri Hebat Keterangan: 0=tidak nyeri, 10=nyeri sangat hebat

18 Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka. Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005) Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 :Tidak nyeri, 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik, 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik, 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,

19 dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi, 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul The Pain Numerical Rating Scale (PNRS)/Skala Numerik Tidak Nyeri Berat Nyeri PNRS digunakan untuk ukuran intensitas nyeri (segera atau sekarang). Skala terdiri dari 11 poin yang mana 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan 10 menunjukkan nyeri sangat berat, penilaian dari 1-4 disamakan dengan nyeri ringan, 5-6 untuk nyeri sedang, dan 7-10 untuk nyeri berat (Serlin dkk, 1995 dalam Harahap, 2007). 2.3 Intensitas Nyeri Pasien Pasca Bedah Pembedahan merupakan suatu kekerasan atau trauma bagi penderita. Anestesi maupun tindakan pembedahan menyebabkan kelainan yang dapat menimbulkan berbagai keluhan dan gejala. Keluhan dan gejala yang sering dikemukakan adalah nyeri, demam, takikardia, sesak nafas, mual, muntah, dan memburuknya keadaan umum (Syamsuhidajat, 2000).

20 Menurut Benedetti (1990), nyeri yang hebat menstimulasi reaksi stress yang secara merugikan mempengaruhi sistem jantung dan imun. Ketika impuls nyeri ditransmisikan, tegangan otot meningkat, seperti halnya pada vasokonstriksi lokal. Iskemia pada tempat yang sakit rnenyebabkan stimulasi lebih jauh dari reseptor nyeri. Bila impuls yang menyakitkan ini menjalar secara sentral, aktivitas simpatis diperberat, yang meningkatkan kebutuhan miokardium dan konsumsi oksigen. Penelitian telah menunjukkan bahwa insufisiensi kardiovaskular terjadi tiga kali lebih sering dan insiden infeksi lima kali lebih besar pada individu dcngan kontrol nyeri yang buruk (Smeltzer & Bare, 2000). Pada luka operasi, analgetik sebaiknya diberikan dengan rencana sesuai dengan letak dan sifat luka, bukan diberikan kalau perlu. Dosis yang diberikan pun bergantung pada reaksi penderita (Sjamsuhidajat, 2001). Peredaan nyeri komplit pada daerah dari insisi bedah dapat tidak terjadi selama beberapa minggu, tergantung pada letak dan sifat pembedahan. Namun demikian, perubahan posisi pasien, penggunaan distraksi, pemasangan washcloths dingin pada wajah, dan pemijatan punggung dengan losion yang menyegarkan dapat sangat membantu dalam menghilangkan ketidaknyamanan temporer dan meningkatkan medikasi lebih efektif ketika diberikan (Smeltzer & Bare, 2000). 2.4 Intensitas Nyeri pada Pasien Pasca Bedah Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) Pembedahan reduksi terbuka pada patah tulang, keuntungannya yang paling dapat terlihat demikian juga jaringan disekitarnya. Pada perdarahan

21 jaringan lunak diantara fragmen tulang dapat terlibat kerusakan pembuluh darah dan persyarafan. Dalam Brunner & Suddart, 2002 dijelaskan sasaran kebanyakan pembedahan ortopedi adalah memperbaiki fungsi dengan mengembalikan gerakan dan stabilitas, mengurangi nyeri, dan stabilitas. Walaupun pada dasarnya setelah pembedahan otopedi nyeri mungkin sangat berat, edema, hematoma dan spasme otot merupakan penyebab nyeri yang dirasakan. Beberapa pasien mengatakan bahwa nyerinya lebih ringan dibandingkan sebelumnya pembedahan, dan hanya memerlukan jumlah analgetik yang sedikit saja. Tingkat nyeri pasien dan respons terhadap upaya teraupetik harus dipantau ketat. Harus diupayakan segala usaha untuk mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan. Nyeri yang terus bertambah dan tak terkontrol perlu dilaporkan ke dokter bedah ortophedi untuk dievaluasi (Brunner & Suddart, 2002). 3. Perilaku Nyeri 3.1 Pengertian Perilaku Nyeri Perilaku nyeri merupakan suatu aspek dari pengalaman nyeri. Ini merupakan perilaku jelas dan kelihatan seperti lemah atau ekspresi wajah yang meringis (Fordyce 1976 dalam harahap 2007). Nyeri yang muncul sering ditandai dengan beberapa jenis perilaku dari kelihatan atau kedengaran yang ditafsirkan sebagai perilaku nyeri (Pilowski, 1994 dalam harahap, 2007). Perilaku nyeri mungkin atau juga tidak mungkin dianggap sebagi kesesuaian untuk tingkatan dari ilmu penyakit tubuh yang diobservasi (Lofvander, 2002 dalam harahap, 2007)

22 Perilaku nyeri merupakan beberapa dan semua produksi-produksi dari individu yang mana observasi itu layak akan digolongkan sebagai nyeri yang berkesan seperti: (1)Gerakan Tubuh, (2)Ekspresi Wajah,(3)Pernyataan Verbal, (4) Perebahan badan, (5) Minum obat, (6)Pencarian resep obat dan (7) Penerima kerugian. Perilaku-perilaku nyeri adalah tindakan-tindakan yang berhubungan dengan ketidakmampuan (kecacatan) dan kegelisahan (contoh: kejang, lemas, aktivitas yang menurun) dan telah muncul untuk memainkan peranan penting di dalam penurunan fungsi dari tingkatan yang dimiliki individu dan menambah kondisi nyeri (Fordyce, 1976 dalam harahap, 2007). Perilaku nyeri merupakan tanda-tanda dari nyeri dan kekuatan dalam memperoleh perhatian dan respon dari yang lain. Anderson, Keefe, dan Bradkley dan koleganya telah mengobervasi bahwa pasien dengan penderita nyeri sering sekali menunjukkan penjagaan (guarding), menggosok pasif (passive rubbing) dan kekakuan (rigidity) sebagai ekspresi-ekspresi dari rasa nyeri mereka. Perilaku nyeri ini mungkin dipelihara, paling sedikit sebagian, oleh konsekuensi kekebelannya mungkin luar biasa, seperti perilaku rasa khawatir dari yang lain, atau fakta dari pengalaman menentang, seperti situasi pekerjaan yang tertekan atau konflik dengan kepentingan lainnya. Mengobservasi langsung perilaku nyeri merupakan cara pengukuran nyeri yang menghasilkan nilai yang akurat (Fordyce, 1974 dalam Brannon & Feist, 2007). Menurut Turk, Wack, dan Kerns (1985 dalam Dimatteo, 1991) perilaku nyeri yang dapat diobservasi yaitu: (1)Pernyataan Verbal: mengaduh, menangis, sesak nafas dan mendengkur, (2)Ekspresi Wajah: meringis, menggeletukkan gigi, dan menggigit bibir

23 (3)Gerakan Tubuh: gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan (4)Kontak dengan orang lain/interaksi social: menghindari percakapan, menghindari kontak social, penurunan rentamg perhatian, dan fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri. 3.2 Jenis-jenis Perilaku Nyeri Perilaku nyeri kronis secara khusus berdasarkan atas dasar pikiran sekurang-kurangnya di bagi dua jenis yaitu: perilaku responden dan perilaku operant (Harahap, 2007) Perilaku responden Perilaku responden merupakan salah satu jenis perilaku refleks sebagai respon terhadap stimulus (Kats, 1998 dalam Harahap, 2007) yang muncul kapanpun (Fordyce, 1976 dalam Harahap, 2007). Stimulus yang muncul biasanya spesifik dan dapat diprediksi (Fordyce, 1976 dalam Harahap, 2007). Perilaku responden merupakan perilaku secara spontan. Ketika stimulus muncul dengan adekuat seperti stimulus nosiseptif, respon perilaku kemungkinan akan terjadi. Dalam perbandingan, ketika stimulus muncul tidak dengan adekuat, perilaku yang nampak tidak akan terjadi. Oleh karena itu, perilaku responden secara keras merupakan faktor-faktor dari stimuli (Harahap, 2007). Dalam nyeri kronik, ketika nyeri itu muncul, pasien kemungkinan merespon terhadap nyeri tersebut dengan beberapa cara seperti penjagaan (guarding), menggosok (rubbing), meringis (grimacing), menahan nyeri (bracing), dan perilaku nyeri terdengar atau sentuhan yang sering sekali dipengaruhi dari bagian-bagian tubuh. Pelajaran sebelumnya telah menunjukkan

24 bahwa perilaku nyeri secara positif telah menghubungkan dengan intensitas nyeri dan nyeri hebat. (Ahles et all, 1983 dalam Harahap, 2007) Perilaku operant Perilaku operant biasanya tidak berhubungan dengan spesifik respon terhadap stimulus (Kats, 1998 dalam Harahap, 2007). Ini akan muncul sebagai respon secara langsung dan otomatis terhadap stimulus yang muncul, sama juga sebagai perilaku responden. Tetapi perilaku operant mungkin muncul karena perilaku-perilaku tersebut telah diikuti dengan positif atau konsekuensi yang kuat (Fordyce, 1976 dalam Harahap, 2007). Perilaku operant sering kali tidak berhubungan dengan spesifik respon terhadap stimulus yang muncul (Kats, 1998 dalam Harahap, 2007). 3.3 Respon perilaku nyeri Pada saat nyeri dirasakan, pada saat itu juga dimulai suatu siklus. Apabila tidak diobati atau tidak dilakukan upaya untuk menghilangkannya, dapat mengubah kualitas kehidupan individu secara bermakna (Potter&Perry, 2005). Respons perilaku yang timbul pada klien yang mengalami nyeri dapat bermacammacam. Menurut Brunner dan Suddart (2003) bahwa, respon perilaku yang biasa terhadap nyeri mencakup: Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir).

25 3.3.3 Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri). Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri( Brunner&Suddart, 2001). Meinhart & McCaffery (1983) dalam Potter (2005) mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri: a. Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima) Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.

26 b. Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa) Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar. Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif. c. Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)

27 Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang. 3.4 Klasifikasi Perilaku Nyeri Perilaku Nyeri pada Pasien Pasca Bedah Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) Banyak faktor fisiologi (motivasi, afektif, kognitif, dan emosional) mempengaruhi pengalaman nyeri total pasien. Temuan riset telah mengarah pada pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana faktor-faktor persepsi, pembelajaran, kepribadian, etnik dan budaya, dan lingkungan dapat mempengaruhi ansietas, depresi, dan nyeri. Tingkat keparahan nyeri pasca operasi tergantung pada anggapan fisiologi dan psikologi individu, toleransi yang ditimbulkan untuk nyeri, letak insisi, sifat prosedur, kedalaman trauma bedah dan bagaimana agens tersebut diberikan (Brunner & Suddart, 2002).

28 4. Bedah ORIF 4.1 Defenisi Bedah ORIF Reduksi terbuka adalah tindakan reduksi dan melakukan kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan diseksi atau pemajanan tulang yang patah. Fiksasi interna adalah stabilisasi tulang yang sudah patah yang telah direduksi dengan skrup, plat, paku dan pin logam. Maka, dapat ditarik kesimpulan Open Reduksi Internal Fiksasi (ORIF) adalah sebuah prosedur bedah medis, yang tindakannya mengacu pada operasi terbuka untuk mengatur tulang, seperti yang diperlukan untuk beberapa patah tulang, fiksasi internal mengacu pada fiksasi sekrup dan piring untuk mengaktifkan atau memfasilitasi penyembuhan (Brunner&Suddart, 2003). 4.2 Tindakan Pembedahan ORIF (Open Reduction And Internal Fixation) a. Reduksi Terbuka Insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan sepanjang bidang anatomi menuju tempat yang mengalami fraktur. Fraktur diperiksa dan diteliti. Fragmen yang telah mati dilakukan irigasi dari luka. Fraktur direposisi agar mendapatkan posisi yang normal kembali. Sesudah reduksi fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat ortopedik berupa: pin, skrup, plate, dan paku (Wim de Jong,m, 2000). 1). Keuntungan Reduksi Akurat, stabilitas reduksi tertinggi, pemeriksaan struktur neurovaskuler, berkurangnya kebutuhan alat imobilisasi eksternal, penyatuan sendi yang berdekatan dengan tulang yang patah menjadi lebih cepat, rawat inap

29 lebih singkat, dapat lebih cepat kembali ke pola ke kehidupan normal (Barbara, 1996). 2). Kerugian Kemungkinan terjadi infeksi dan osteomielitis tinggi (Barbara, 1996). b. Fiksasi Internal Metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama Post eksternal fiksasi, dianjurkan penggunaan gips. Setelah reduksi, dilakukan insisi perkutan untuk implantasi pen ke tulang. Lubang kecil dibuat dari pen metal melewati tulang dan dikuatkan pennya. Perawatan 1-2 kali sehari secara khusus, antara lain: Observasi letak pen dan area, observasi kemerahan, basah dan rembes, observasi status neurovaskuler distal fraktur, fiksasi eksternal fiksasi internal pembidaian, fiksasi internal dilaksanakan dalam teknik aseptis yang sangat ketat dan pasien untuk beberapa saat mandapat antibiotik untuk pencegahan setelah pembedahan (Barbara, 1996). 4.3 Sasaran Bedah Orif a. Patah Tulang Panggul Patah tulang panggul sering didapati di rumah sakit. Terjadi lebih sering pada pria (Barbara, 1996). Patah tulang panggul dibagi dalam dua klasifikasi Intra Kapsul terjadi didalam persendian dan kapsul, yang meliputi: 1) Patah Subcapital 2) Patah Traservical 3) Patah Basal Leher

30 Ekstra Kapsul terjadi di luar kapsul sendi panggul beserta kapsul pada darah 5 cm dibawah tochanter kecil ini disebut fraktur intertrochanterik. b. Patah Tulang Belakang Patah tulang spinal atau vertebral terjadi akibat jatuh, kecelakaan penerjun. Patah tulang vertebra dapat disertai dengan pergeseran atau tidak. Bila patah disertai dengan pergeseran fragmen, dapat menimbulkan tekanan sum-sum atau menimbulkan cedera. Tekanan menyebabkan gangguan fungsi sebagian tubuh yang tergangguan kepada tingkatan cederanya (Barbara, 1996).