FAKTOR RISIKO KOLONISASI Klebsiella sp. PADA NASOFARING BALITA JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA

Transkripsi

1 FAKTOR RISIKO KOLONISASI Klebsiella sp. PADA NASOFARING BALITA (Penelitian belah lintang pada balita yang tinggal di daerah tengah dan pinggiran kota Semarang) JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat Sarjana Strata-1 Kedokteran Umum LAURENTIA LAKSMI AJENG HATMANINGTYAS G2A PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

2 LEMBAR PENGESAHAN JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA KTI FAKTOR RISIKO KOLONISASI Klebsiella sp. PADA NASOFARING BALITA (Penelitian belah lintang pada balita yang tinggal di daerah tengah dan pinggiran kota Semarang) Disusun oleh: LAURENTIA LAKSMI AJENG HATMANINGTYAS G2A Telah disetujui: Semarang, 4 September 2013 ii

3 FAKTOR RISIKO KOLONISASI Klebsiella sp. PADA NASOFARING BALITA Laurentia Laksmi Ajeng 1, Helmia Farida 2, Stefani Candra 2 ABSTRAK Latar Belakang: Kejadian infeksi saluran pernapasan banyak dikaitkan dengan adanya kolonisasi bakteri potensial patogen pada nasofaring. Klebsiella sp. merupakan salah satu bakteri potensial patogen yang dapat berkolonisasi dan menyebabkan infeksi traktus respiratori pada manusia namun penelitian tentang bakteri ini masih terbatas. Tujuan: Mendapatkan data prevalensi kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita serta menganalisis apakah lokasi tempat tinggal, higiene makanan, higiene air, paparan lansia, dan riwayat antibiotik 3 bulan terakhir merupakan faktor risiko kolonisasi. Metode: Penelitian ini menggunakan rancangan observasional analitik dan cross sectional. Sebanyak 174 anak (usia 6-60 bulan) yang bertempat tinggal di tengah dan pinggir kota Semarang dilakukan pengambilan apusan nasofaring dan wawancara menggunakan kuesioner untuk mendapatkan variabel faktor risiko. Hubungan faktor risiko dengan kolonisasi pada nasofaring dianalisis menggunakan uji chi square/ fischer exact test kemudian dilanjutkan uji regresi logistik. Hasil: Prevalensi kolonisasi Klebsiellas sp. pada nasofaring didapatkan sebesar 2,9% pada populasi di tengah kota dan 0% pada populasi di pinggir kota. Tidak terdapat perbedaan signifikan prevalensi kolonisasi pada kedua lokasi. Hasil analisis faktor-faktor risiko tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Kesimpulan: Terdapat kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita sehat. Lokasi tempat tinggal, higiene makanan, higiene air, paparan lansia, dan riwayat antibiotik 3 bulan terakhir bukan merupakan faktor risiko kolonisasi Klebsiella sp. Kata kunci: faktor risiko, kolonisasi Klebsiella sp., anak, urban, suburban 1 2 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang Staf pengajar Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang iii

4 RISK FACTOR OF NASOPHARYNGEAL Klebsiella sp. COLONIZATION IN CHILDREN AGED UNDER 5 YEARS ABSTRACT Background Incidence of respiratory tract infections is associated with the presence of colonization of potential pathogens bacteria in the nasopharynx. Klebsiella sp. is one of potential pathogen bacteria which can colonize and lead respiratory infection, however, the study about this still limited. Aim To determine the prevalence of Klebsiella sp. colonization in children (aged <5 years) and to analyze whether children location, food hygiene, water hygiene, exposure to elderly, and history of antibiotics consumption in the last 3 months were the risk factors. Methods Observational analytic study with cross sectional data retrieval. A total of 174 children who lived in urban and suburbs area in Semarang were taken their nasopharyngeal swab and filled out the questionnaire. The relationships between risk factors and nasopharyngeal colonization were analyzed using chi square/fischer exact test, then continued with logistic regression test. Results The prevalence of nasopharyngeal colonization of Klebsiella sp. showed as many as 2,9% in urban population and 0% in suburbs population. There was no significant difference of colonization prevalence in both locations. Analysis of risk factors of Klebsiella sp. colonization showed no significant difference. Conclusion: Nasopharyngeal colonization of Klebsiella sp. found in healthy children. Children location, food hygiene, water hygiene, exposure to elderly, and history of antibiotic consumption in the last 3 months are not the risk factors of nasopharyngeal Klebsiella sp. colonization. Keywords: risk factors, colonization of Klebsiella sp., children, urban, suburbs iv

5 1 PENDAHULUAN Pneumonia masih menjadi penyebab terbanyak morbiditas dan mortalitas anak di seluruh dunia. Menurut data WHO, setiap tahunnya pneumonia menyebabkan kematian sekitar 1,2 juta balita di seluruh dunia. 1 Di Indonesia, berdasar data Riskesdas tahun 2007, pneumonia telah menjadi penyebab kematian terbanyak kedua pada balita. Jumlah kasus pneumonia pada balita dua kali lipat lebih banyak dibandingkan dengan anak usia di atas 5 tahun. 2 Pola bakteri respiratori patogen penyebab pneumonia biasanya bervarasi sesuai dengan distribusi umur pasien. 3 Studi di Bandung menunjukkan mulai terjadi trend perubahan etiologi bakteri pneumonia dari bakteri Gram positif ke Gram negatif. Salah satu bakteri Gram negatif yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Klebsiella pneumoniae (8%). 4 Kejadian infeksi saluran pernapasan bawah seperti pneumonia banyak dikaitkan dengan adanya kolonisasi bakteri potensial patogen pada nasofaring 5,6 Adanya kolonisasi nasofaring merupakan sumber infeksi pertama sebelum menyebar ke lokasi lain pada saluran napas. 6,7 Oleh karena itu, data mengenai bakteri yang mengkolonisasi nasofaring memiliki arti penting untuk mengetahui jenis bakteri potensial patogen dan membantu menentukan kebijakan pemberian antibiotik, mengingat kultur etiologi bakteri pada penderita membutuhkan waktu yang lama. Klebsiella sp. adalah bakteri Gram negatif dari kelompok Enterobacteriaceae yang dapat ditemukan di traktus gastrointestinal dan respiratori. Studi di Semarang didapatkan data kolonisasi K. pneumoniae nasofaring pada dewasa (usia tahun) sebesar 15,28%, 8 sedangkan pada balita sebesar 7%. 9 Data tersebut menunjukkan Klebsiella sp. dapat ditemukan hampir pada semua tingkatan usia termasuk balita. Kolonisasi bakteri di nasofaring dipengaruhi oleh banyak faktor pada suatu waktu yang saling berkaitan. 10 Faktor lingkungan seperti lokasi tempat tinggal, 11 higiene makanan, higiene air 15, riwayat penggunaan antibiotik 10,16, dan paparan lansia 17,18 memegang peranan penting dalam terbentuknya kolonisasi bakteri. Penelitian oleh Wolf et al. (1999) pada anak sehat di Brazil, Angola, dan Belanda

6 2 didapatkan bahwa kolonisasi bakteri batang Gram negatif di negara berkembang dengan iklim tropis dan lingkungan padat memiliki prevalensi lebih besar daripada negara maju nontropis. 19 Studi oleh Jain et al. (2005) menunjukkan kolonisasi bakteri respiratori patogen lebih tinggi didapatkan pada populasi di pinggir kota/desa dibandingkan pada populasi di tengah kota. 11 Penelitian ini memungkinkan terdapat pula perbedaan pola kolonisasi pada nasofaring balita di pinggir dan tengah kota di Indonesia. Mengingat angka pneumonia pada anak yang cukup tinggi dan kolonisasi nasofaring merupakan patogenesis awal infeksi saluran pernapasan, maka perlu diketahui data tentang pola kolonisasi nasofaring. Melihat studi oleh Wolf et al. yaitu adanya kondisi sosiodemografik Brazil dan Indonesia yang mirip, maka penelitian mengenai pola kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring anak Indonesia menjadi sangat layak. Penelitian tentang faktor risiko kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring perlu dilakukan untuk pencegahan secara spesifik dengan identifikasi faktor risiko. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan data tentang prevalensi dan faktorfaktor risiko kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita. METODE Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dan cross sectional. Penelitian dilakukan dari bulan Mei hingga Juli 2013 di PAUD dan Posyandu yang berada di dua kecamatan yang masing-masing mewakili populasi di pinggir dan tengah kota Semarang. Identifikasi bakteri dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi FK Undip. Data diperoleh dari wawancara dengan orangtua balita dan apusan nasofaring. Anak usia 6 bulan- 5 tahun yang memenuhi kriteria inklusi kemudian dipilih secara consecutive sampling dengan sampel minimal adalah 68 balita per kecamatan. Apusan nasofaring diambil dengan menggunakan alat swab khusus nasofaring. Alat swab dimasukkan ke dalam hidung dengan arah mendatar hingga dinding posterior nasofaring. Setelah apusan diambil, alat swab kemudian dimasukkan ke

7 3 dalam media transport STGG. Tiap media STGG diberi kode dan tanggal pengambilan sampel. 6,20 Isolasi primer dilakukan pada media Agar Darah dan Mac Conkey dengan Streak- Plate technique. Media dieramkan pada inkubator dengan CO 2 5%, suhu 37º C selama 24 jam. Koloni Klebsiella sp. pada media Mac Conkey koloni Klebsiella sp. tampak berwarna merah muda mukoid. 6,8,21 Identifikasi bakteri dengan menggunakan uji TSIA, uji motilitas, dan pengecatan kapsul. Koloni murni pada media Agar Darah/Mac Conkey diambil menggunakan jarum osse kemudian ditusuk pada bagian butt dan digores pada permukaan slant media TSIA. Hasil diamati setelah inkubasi pada suhu 37ºC selama jam. Hasil positif bakteri Klebsiella sp. yaitu warna media TSIA menjadi kuning pada bagian slant dan butt, dapat dijumpai gas, dan tidak terbentuk H 2 S. 22 Pada uji motilitas, koloni murni diambil dengan menggunakan jarum osse kemudian ditusukkan secara tegak lurus ke media SIM (sulfide indol motility). Klebsiella sp. hanya tumbuh pada garis inokulum. 21 Identifikasi kemudian dilanjutkan dengan pengecatan kapsul. Satu osse tinta cina diambil dan diletakkan pada bagian pinggir kaca objek. Selanjutnya diambil 1 osse suspensi bakteri, dan dicampurkan sampai homogen kemudian selanjutnya dibuat preparat apusan, setelah itu diperiksa dibawah mikroskop. Klebsiella sp. akan berwarna dengan latar belakang berwarna gelap sedangkan kapsul tidak tercat karena sukar mengikat warna. Pengolahan data dilakukan dengan tahapan cleaning, coding, tabulasi dan analisis data. Data dianalisis dengan analisis bivariat chi square kemudian dilanjutkan dengan analisis multivariat yaitu uji regresi logistik. Perbedaan disebut bermakna jika p < 0,05. HASIL Penelitian dilakukan pada 174 subyek dengan rincian yaitu sebanyak 86 anak berasal dari populasi di tengah kota (Kecamatan Gayamsari) dan 88 anak berasal dari populasi di pinggir kota Semarang (Kecamatan Gunungpati). Rata-rata usia

8 4 subyek yaitu 35,6 bulan. Karakteristik dari subyek penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 1. Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian Karakteristik Kecamatan Gayamsari Kecamatan Gunungpati Total Jumlah responden Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Usia Bayi (0-12 bulan) Anak balita (>12bulan-60 bulan) Hasil penelitian didapatkan kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring 5 anak (2,9 %) dari 174 total subyek. Prevalensi kolonisasi Klebsiella sp. berdasarkan lokasi penelitian ditunjukkan pada Tabel 2. Tabel 2. Prevalensi kolonisasi Klebsiella sp. berdasarkan lokasi penelitian Kolonisasi Klebsiella sp. Gayamsari Gunungpati P Kolonisasi (+) Kolonisasi (-) ,028 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor risiko terjadinya kolonisasi Klebsiella sp.pada nasofaring balita. Faktor risiko yang akan dilihat hubungannya yaitu lokasi tempat tinggal, higiene makanan, higiene air, paparan lansia, dan riwayat antibiotik 3 bulan terakhir. Analisis faktor risiko terhadap kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita dapat dilihat pada Tabel Tabel 3. Analisis faktor risiko terhadap kolonisasi Klebsiella sp.pada nasofaring Faktor risiko Lokasi tempat tinggal Gayamsari Gunungpati Higiene Makanan Baik Tidak baik Higiene air Baik Tidak baik Kolonisasi Klebsiella sp. Bivariat Multivariat (-) (+) p p RP CI 95% ,028 0, ,00-1, ,174 0,805 1,261 0,20-7,957

9 5 Paparan lansia Tidak terpapar Terpapar Riwayat antibiotik 3 bulan terakhir Tidak Ya , , * terdapat perbedaan bermakna jika nilai p < 0,05 * RP = Rasio Prevalensi * CI = Confidence Interval Uji regresi logistik dilakukan pada variabel yang memiliki nilai p<0,25 pada analisis bivariat. Faktor risiko yang dimasukkan untuk uji multivariat adalah lokasi tempat tinggal dan higiene air. Hasil uji regresi logistik menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara lokasi tempat tinggal dan higienitas air dengan kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita. PEMBAHASAN Pneumonia masih menjadi penyebab kematian terbanyak kedua pada balita di Indonesia. 2 Studi di Bandung menunjukkan mulai terjadi perubahan etiologi pneumonia dari bakteri Gram postif ke Gram negatif, salah satumya K. pneumoniae. 4 Infeksi saluran pernapasan bawah seperti pneumonia dikaitkan dengan kolonisasi bakteri potensial patogen pada nasofaring. 5 Di lain pihak, data mengenai pola kolonisasi bakteri potensial patogen masih terbatas dan mengacu pada pola kolonisasi bakteri Gram positif. 10 Pola kolonisasi oleh bakteri Gram negatif terutama bakteri Klebsiella sp. dilaporkan sedikit, padahal bakteri Klebsiella sp. juga dapat berkolonisasi dan menyebabkan infeksi saluran napas. 4,9,23 Penelitian ini ditemukan kolonisasi nasofaring oleh bakteri Klebsiella sp. sebesar 2,9%. Hasil ini lebih kecil jika dibandingkan dengan penelitian oleh Irwanti (2010) dimana ditemukan kolonisasi K. pneumoniae sebesar 7%. 9 Studi oleh Podschun et al (1998) melaporkan kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring manusia memang jauh lebih rendah, yaitu sebesar 1-6%, jika dibandingkan deteksi bakteri pada feses. 23 Hal ini dapat disebabkan karena bakteri Klebsiella sp. merupakan jenis bakteri Enterobactericeae yang memang lebih dominan

10 6 berada di traktus gastrointestinal. Selain itu, Klebsiella sp. mungkin memiliki pola kolonisasi yang berbeda dengan bakteri Gram positif dimana tidak didapatkan peningkatan kerentanan kolonisasi pada usia yang lebih muda. 10 Penelitian oleh Hikmawati (2010) semakin menguatkan bahwa Klebsiella sp. lebih sedikit ditemukan pada balita dibandingkan dewasa. 18 Namun demikian, anak dengan usia bayi dan balita mungkin menjadi lebih rentan jika kondisi kesehatan dan gizinya buruk. 24 Adanya perbedaan prevalensi Klebsiella sp. pada penelitian ini dengan sebelumnya dapat juga disebabkan dari faktor media penelitian. Penelitian ini menggunakan STGG sebagai media transport, sedangkan pada penelitian sebelumnya menggunakan media Amies charcoal. Studi oleh O brien et al (2001) menunjukkan bahwa STGG dapat digunakan sebagai media transport yang dapat menumbuhkan S. pneumoniae setelah penyimpanan,namun demikian STGG belum digunakan untuk Klebsiella sp. 25 Penelitian ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan bermakna kolonisasi pada responden balita yang tinggal di daerah tengah maupun pinggiran kota Semarang. Hal ini bertentangan dengan penelitian sebelumnya yang menyebutkan bahwa anak yang tinggal di wilayah rural memiliki kolonisasi lebih tinggi dibandingkan dengan anak yang tinggal di wilayah urban. 11,26 Perbedaan ini mungkin disebabkan jenis bakteri yang diteliti dan pemilihan lokasi. Penelitian ini melihat pola kolonisasi bakteri Klebsiella sp. sedangkan penelitian oleh Mthwalo et al. (1998) melihat tentang pola kolonisasi S. pneumoniae dan penelitian oleh Jain et al. (2005) melihat tentang perbedaan pola kolonisasi S. pneumoniae dan H. influenzae. Bakteri Klebsiella sp. diduga tidak memiliki pola kolonisasi yang berbeda pada tiap lokasi seperti pada bakteri S. pneumoniae. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara higiene makanan dengan terjadinya kolonisasi Klebsiella sp. Studi oleh Casewell dan Phillips (1978) melaporkan bahwa makanan dapat menjadi sumber kolonisasi pada pasien yang menjalani perawatan intensif. 12 Tidak terdapatnya hubungan yang bermakna antara higiene makanan dengan terjadinya kolonisasi

11 7 nasofaring dapat disebabkan karena jumlah sampel yang positif terkolonisasi terlalu kecil dan dapat pula dipengaruhi oleh faktor-faktor yang belum diperhitungkan dengan detail dalam penelitian ini, antara lain pengolahan makanan, distribusi makanan, higienitas saat makan, dan kontrol konsumsi oleh orangtua. Pada penelitian ini higienitas makanan hanya berdasar tempat makan tersering anak. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara higiene air dengan kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita. Hal ini bertolak belakang dengan studi yang dilakukan oleh Podschun et al (2001) yang mengemukakan penggunaan sumber air permukaan dapat menjadi sumber kolonisasi Klebsiella sp. 27 Hasil penelitian ini serupa dengan hasil penelitian oleh Setiawan (2010) yaitu didapatkan bahwa penggunaan air sumur bukan merupakan faktor risiko terjadinya kolonisasi Enterobacteriaceae. Tidak adanya pengaruh higiene air pada penelitian ini dapat disebabkan jumlah sampel positif terkolonisaasi terlalu kecil dan faktor perancu yang belum diperhitungkan dengan detail dalam penelitian ini antara lain jarak antara sumur dan septitank untuk mengetahui adanya kontaminasi, cara distribusi air, dan proses perebusan air yang dapat mematikan bakteri. Hasil penelitian ini juga didapatkan bahwa paparan lansia tidak menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna terhadap terjadinya kolonisasi Klebsiella sp. Studi yang pernah dilakukan sebelumnya menunjukkan Klebsiella sp. lebih banyak didapatkan pada orang dewasa dibandingkan pada anak. 18 Studi lain oleh Wang et al (2009) di China juga melaporkan bahwa kolonisasi bakteri pada dewasa oleh batang Gram negatif pada traktus respiratorius lebih banyak didapatkan daripada bakteri Gram positif terutama oleh K. pneumoniae. 17 Namun belum ada penelitian yang melihat hubungan antara paparan lansia dengan terjadinya kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring anak. Tidak adanya pengaruh paparan lansia dengan kolonisasi nasofaring dapat disebabkan karena sifat bakteri ini tidak ditularkan melalui udara melainkan melalui kontak dengan tangan yang terkontaminasi Klebsiella sp. atau bisa kontaminasi dari lingkungan. 28,29

12 8 Penelitian ini juga menunjukkan tidak adanya hubungan yang bermakna antara riwayat antibiotik 3 bulan dengan kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita. Hasil ini bertentangan dengan studi yang dilakukan sebelumnya dimana terjadi peningkatan kolonisasi bakteri setelah penggunaan antibiotik 16,30 Perbedaan antara hasil penelitian ini dengan penelitian sebelumnya dapat disebabkan oleh jenis bakteri yang diteliti. Penelitian sebelumnya meneliti tentang pengaruh penggunaan antibiotik azithromycin untuk S. pneumoniae. Tidak adanya pengaruh riwayat antibiotik 3 bulan terakhir dapat disebabkan daya bunuh antibiotik untuk tiap bakteri berbeda-beda. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Hasil penelitian membuktikan bahwa terdapat kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita sehat sebesar 2,9%. Lokasi tempat tinggal, higiene makanan, higiene air, paparan lansia dan riwayat antibiotik 3 bulan terakhir bukan merupakan faktor risiko kolonisasi Klebsiella sp. pada nasofaring balita. Saran Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan desain case control. Disamping itu, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan memakai media transport yang dapat menumbuhkan bakteri Gram negatif sehingga meminimalisasi hasil negatif palsu. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pengklasifikasian variabel hendaknya lebih detail dan teliti sehingga tidak ditemukan adanya faktor perancu. UCAPAN TERIMAKASIH Peneliti mengucapkan terimakasih kepada dr.helmia Farida, Sp.A, M.Kes dan dr.stefani Candra Firmanti, M.Sc selaku pembimbing yang telah memberikan arahan dan saran dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah. Tidak lupa kepada dr. Endang Sri Lestari, Ph.D selaku ketua penguji dan dr. Purnomo Hadi, M.Si selaku penguji. Serta pihak-pihak yang telah membatu hingga penelitian ini dapat terlaksana dengan baik.

13 9 DAFTAR PUSTAKA 1. World Health Organization. Pneumonia [internet]. c2012. [ updated Nov 2012; cited 2012 Dec 3]. Available from : 2. Pusat data dan surveilans epidemiologi. Situasi pneumonia balita di Indonesia. Buletin Jendela Epidemiologi. Jakarta : Pusat Data dan Surveilans; Ostapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children. Am Fam Physician 2004;70(5): Masria S. Pattern of bacteria causing pneumonia in children and its sensitivity to some antibiotics. Proc ASEAN Congr Trop Med Parasitol 2008;3: Bogaert D, De Groot R, Hermans PW. Streptococcus pneumoniae colonisation: the key to pneumococcal disease. Lancet Infect Dis 2004;4(3): Cardozo DM, Nascimento-Carvalho CM, Andrade AL, et al. Prevalence and risk factors for nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae among adolescents. J Med Microbiol 2008;57(Pt 2): Faden H, Duffy L, Wasielewski R, et al. Relationship between nasopharyngeal colonization and the development of otitis media in children. Tonawanda/Williamsville Pediatrics. J Infect Dis 1997;175(6): Setiawan DS. Faktor risiko kolonisasi Enterobactericeae pada nasofaring dewasa. Semarang : Universitas Diponegoro; Irwanti G. Faktor risiko kolonisasi Enterobactericeae pada nasofaring anak. Semarang : Universitas Diponegoro; Garcia-Rodriguez JA, Fresnadillo Martinez MJ. Dynamics of nasopharyngeal colonization by potential respiratory pathogens. J Antimicrob Chemother 2002;50 Suppl S2: Jain A, Kumar P, Awasthi S. High nasopharyngeal carriage of drug resistant Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in North Indian schoolchildren. Trop Med Int Health 2005;10(3):234-9.

14 Casewell M, Phillips I. Food as a source of Klebsiella species for colonisation and infection of intensive care patients. Journal of clinical pathology 1978;31: Djaja IM. Kontaminasi E. coli pada makanan dari tiga jenis tempat pengelolaan makanan (TPM) di Jakarta Selatan Makara, Kesehatan 2003;12(1): Hidayati E, Juli N, Marwani E. Isolasi Enterobacteriaceae patogen dari makanan berbumbu dan tidak berbumbu kunyit (Curcuma longa L.) serta uji pengaruh ekstrak kunyit (Curcuma longa L.) terhadap [ertumbuhan bakteri yang diisolasi. Jurnal Matematika dan Sains 2001;7(2): Okuwaki Y, Fujita K, Sugiyama M, et al. Bacteriological and chemical study of the drinking water in indonesia. Japan J Trop Med Hyg 1981;10: Chiu SS, Ho PL, Chow FK, et al. Nasopharyngeal carriage of antimicrobialresistant Streptococcus pneumoniae among young children attending 79 kindergartens and day care centers in Hong Kong. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(10): Wang S, Li D, Chu YZ, et al. Determination of oropharyngeal pathogenic colonization in the elderly community. Chin Med J (Engl) 2009;122(3): Hikmawati. Perbedaan pola kolonisasi bakteri potensial patogen respiratori pada nasofaring anak dan orangtua sehat. Semarang: Universitas Diponegoro; Wolf B, Gama A, Rey L, et al. Striking differences in the nasopharyngeal flora of healthy Angolan, Brazilian and Dutch children less than 5 years old. Ann Trop Paediatr 1999;19(3): Utah Department of Health. Nasopharyngeal swab collecting [pamphlet]. Utah: Utah Department of Health, Goverment of Utah, Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Bailey's & Scott's Diagnostic Microbiology, 9 ed. St Louis: Mosby Year Book; Fankhauser DB. Triple sugar iron agar and its use [internet] [updated 2001; cited 2013 jan 28]. Available from :

15 11 _Use.htm 23. Podschun R, Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial pathogens: epidemiology, taxonomy, typing methods, and pathogenicity factors. Clin Microbiol Rev 1998;11(4): Gilman RH, Brown KH, Gilman JB, et al. Colonization of the oropharynx with Gram-negative bacilli in children with severe protein-calorie malnutrition. Am J Clin Nutr 1982;36(2): O'Brien KL, Bronsdon MA, Dagan R, et al. Evaluation of a medium (STGG) for transport and optimal recovery of Streptococcus pneumoniae from nasopharyngeal secretions collected during field studies. J Clin Microbiol 2001;39(3): Mthwalo M, Wasas A, Huebner R, et al. Antibiotic resistance of nasopharyngeal isolates of Streptococcus pneumoniae from children in Lesotho. Bull World Health Organ 1998;76(6): Podschun R, Pietsch S, Holler C, et al. Incidence of Klebsiella species in surface waters and their expression of virulence factors. Appl Environ Microbiol 2001;67(7): Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977;2(6098): Klebsiella pneumonia in Healthcare settings. Centers for Disease Control and Prevention; v Leach AJ, Shelby-James TM, Mayo M, et al. A prospective study of the impact of community-based azithromycin treatment of trachoma on carriage and resistance of Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1997;24(3):356-