CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KECAMATAN.. KABUPATEN BLITAR

Transkripsi

1 1 SALINAN LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA 1. PEMBERITAHUAN MASA AKHIR JABATAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KECAMATAN.. Jalan No...,.. Nomor : Kepada Sifat : Yth. Sdr. Kepala Desa Lampiran : di Perihal : Pemberitahuan akhir masa Jabatan Kepala Desa. Sesuai dengan ketentuan Pasal 21 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa bahwa Badan Permusyawaratan Desa memberitahukan akhir masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatannya. Sehubungan hal tersebut bersama ini diberitahukan bahwa masa jabatan saudara sebagai Kepala Desa.Kecamatan. akan berakhir pada tanggal., untuk itu dimohon kepada saudara agar segera membuat Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa akhir masa jabatan Kepala Desa. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas kerja samanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. K E T U A Tembusan : Yth. Sdr. Camat.

2 2 2. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KECAMATAN.. Jalan No.. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. NOMOR.. TAHUN. TENTANG PEMBENTUKAN. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.. Kecamatan perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa b. bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud pada konsideran menimbang huruf a perluu ditetapkan dengan keputusan Badan Permusyawaratan Desa Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 2 Tahun Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan 3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa 4. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

3 3 5. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang- Undangan; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa; 9. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan Produk Hukum Desa; MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU : Dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ditetapkan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Tahun.. dengan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah : a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat desa; b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui Camat; c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih; d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon; e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan; f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan; g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye; h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara; i. melaksanakan pemungutan suara; j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan; k. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

4 4 KETIGA KEEMPAT KELIMA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU bertanggungjawab kepada Badan Permusyawaratan Desa : Masa tugas Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU adalah terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai dengan dilantiknya Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala Desa dan biaya pelaksanaan tugasnya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blitar. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di :. Pada tanggal BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KETUA, SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Bapak Bupati Blitar 2. Sdr. Camat 3. Sdr. Kepala Desa.. 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa

5 5 LAMPIRAN KEPUTUSAN BPD. Nomor Tanggal : SUSUNAN.KECAMATAN. TAHUN =================================================== NO NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN KETERANGAN Ketua, merangkap anggota 2 Sekretaris, merangkap anggota 3 Bendahara, merangkap anggota 4 Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa, merangkap anggota 5 Ketua Seksi logistik dan tatacara kampanye, merangkap anggota 6 Ketua Seksi tatacara pelaksanaan pemilihan kepala desa, pemungutan suara, dan rekapitulasi penghitungan suara, merangkap anggota 7 Ketua Seksi perencanaan, pengawasan, evaluasi dan pelaporan, merangkap anggota BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KETUA,

6 3. PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA 6 A. Pedoman Kop Surat. 1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam ; 2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris dis sebelah kanan ; 3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut : DESA.KECAMATAN Sekretariat Jl..Telpon Kode Pos.. DESA..KECAMATAN Ketua (Stempel Panitia) Harus mengenai tanda Tangan keduanya Sekretaris B. Pedoman stempel : 1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm ; 2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu ; 3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA. KECAMATAN. 3 cm 6 cm

7 7 4. PENDAFTARAN PEMILIH TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN Kepala Keluarga / Penghuni Rumah : Alamat : No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status (Kawin /Belum Kawin) Keterangan Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa.Kecamatan.. Tahun.. Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Petugas Pendaftaran Pemilih ( ) (..) DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN Kepala Keluarga / Penghuni Rumah : Alamat : Potong disini No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status (Kawin /Belum Kawin) Keterangan Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa.Kecamatan.. Tahun.. Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Petugas Pendaftaran Pemilih ( ) (..)

8 8 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DUSUN / RW : DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status (Kawin /Belum Kawin) Alamat Ket L P RT / RW J U M L A H Ditetapkan di : Pada tanggal : Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

9 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA 9 DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN J U M L A H Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

10 10 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DUSUN / RW : DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status (Kawin /Belum Kawin) Alamat Ket L P RT / RW J U M L A H Ditetapkan di : Pada tanggal : Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

11 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN 11 DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN J U M L A H Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

12 12 CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DUSUN / RW : DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status (Kawin /Belum Kawin) Alamat Ket L P RT / RW J U M L A H Ditetapkan di : Pada tanggal : Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

13 REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN 13 DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN J U M L A H Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

14 14 DAFTAR PEMILIH TETAP DUSUN / RW : DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status (Kawin /Belum Kawin) Alamat Ket L P RT / RW J U M L A H Ditetapkan di : Pada tanggal : Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

15 15 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.. TAHUN NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN J U M L A H Ditetapkan di : Pada tanggal : Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

16 5. FORM BERITA ACARA 16 BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. BERITA ACARA HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH Pada hari ini..tanggal bulan tahun.. bertempat di.. telah dilaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap bakal calon kepala desa yaitu : 1. Sdr.. 2. Sdr.. 3. Sdr.. 4. Sdr.. 5. Sdr. d. s. t Adapun persyaratan administrasi yang dilakukan penelitian adalah : a. Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga; b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermaterai; c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas bermaterai; d. copy ijazah pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. surat kesediaan dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih di atas kertas bermaterai; f. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara di atas kertas bermaterai; g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resor; h. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa

17 17 yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang di atas kertas bermaterai; i. surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah; j. Surat ijin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon kepala desa yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS); k. surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan di atas kertas bermaterai; dan l. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten. Dari orang bakal calon kepala desa yang dilakukan penelitian persyaratan administrasi,..orang dinyatakan lolos seleksi dan orang dinyatakan tidak lolos seleksi. Adapun bakal calon kepala desa yang lolos seleksi sebagai calon kepala desa yang berhak dipilh adalah : 1. Sdr.. 2. Sdr.. 3. Sdr.. 4. Sdr.. 5. Sdr. Sedangkan bakal calon kepala desa yang tidak lolos seleksi sebagai calon kepala desa yang berhak dipilih adalah : 1. Sdr.. karena 2. Sdr.. karena 3. Sdr.. karena 4. Sdr.. karena 5. Sdr. karena Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..,. Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

18 18 BERITA ACARA HASIL UNDIAN NOMOR URUT DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. BERITA ACARA HASIL UNDIAN NOMOR URUT Pada hari ini..tanggal bulan tahun.. bertempat di.. dengan dihadiri oleh para calon kepala desa yang berhak dipilih dan disaksikan oleh para saksi dari calon kepala desa yang berhak dipilih telah dilaksanakan undian nomor urut dalam pemilihan kepala desa..kecamatan.. tahun. dengan hasil sebagai berikut : 1. Sdr.. mendapat Nomor Urut 1 2. Sdr.. mendapat Nomor Urut 2 3. Sdr.. mendapat Nomor Urut 3 4. Sdr.. mendapat Nomor Urut 4 5. Sdr. mendapat Nomor Urut 5 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...,.. Calon Kepala Desa Saksi 1 Sdr. (..) 1 Sdr. (..) 2 Sdr. (..) 2 Sdr. (..) 3 Sdr. (..) 3 Sdr. (..) 4 Sdr. (..) 4 Sdr. (..) 5 Sdr. (..) 5 Sdr. (..) Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

19 19 DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. KEPUTUSAN.. KECAMATAN. NOMOR.. TAHUN. TENTANG PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA.. Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 35 ayat (3) Peraturan Bupati Blitar Nomor Tahun 2016 tentang Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa perlu ditetapkan Nomor Urut Calon Kepala Desa b. bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud pada konsideran menimbang huruf a perlu ditetapkan dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 2 Tahun Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan 11. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa 12. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

20 Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang- Undangan; 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa; 16. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa 17. Peraturan Bupati Blitar Nomor. Tahun 2016 tentang Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa. 18. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Kecamatan. Nomor Tahun.. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.Tahun. MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU : Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan Nomor Urut Calon Kepala Desa peserta Pemilihan Kepala Desa. Kecamatan Tahun sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di :. Pada tanggal.. KETUA, SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Bapak Bupati Blitar 2. Sdr. Camat 3. Sdr. Kepala Desa.. 4. Sdr. Ketua Badan Permusyaratan Desa 5. Sdr. Calon Kepala Desa..

21 21 LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA. Nomor Tanggal : NOMOR URUT CALON KEPALA DESA PESERTA PEMILIHAN KEPALA DESA.KECAMATAN TAHUN =================================================== NAMA CALON KEPALA DESA NOMOR KETERANGAN URUT 1 Calon Kepala Desa. 2 Calon Kepala Desa. 3 Calon Kepala Desa. 4 Calon Kepala Desa. 5 Calon Kepala Desa... KETUA,

22 22 SURAT UNDANGAN DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa.. Kecamatan.. mengundang Saudara/i Nama : Alamat : Dusun / RW Jenis Kelamin : (L / P) Nomor Urut dalam DPT : Untuk memberikan suara pada Pemiliihan Kepala Desa.. Kecamatan.. yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : Jam : WIB s/d WIB Tempat di ;, Ketua, Potong Disini Yang Menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : No. Urut DPT :

23 BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.TAHUN.. Pada hari ini..tanggal bulan tahun.. bertempat di.. 23 Telah dilaksanakan Pemungutan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa.. Kecamatan.. Tahun.. Pemungutan Suara berjalan dengan aman tertib dan lancer dan sesuai dengan peraturan perundangan yang belaku, Adapun jalannya pemungutan suara adalah sebagai berikut : 1. Pemungutan suara dimulai pada pukul..s/d 2. Jumlah Calon Kepala Desa sebanyak.orang dan semuanya hadir pada saat pemungutan suara 3. Jumlah Pemilih sesuai dengan Daftar Pemilih Tetap sebanyak..orang 4. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak memilihnya sebanyak orang 5. Jumlah Pemilih yang tidak hadir menggunakan hak pilihnya sebanyak.. orang 6. Jumlah surat suara seluruhnya sebanyak lembar 7. Jumlah surat suara yang rusak.lembar 8. Jumlah surat suara yang terpakai..lembar 9. Jumlah surat yang tidak terpakai lembar Berdasarkan data tersebut diatas, dan setelah dimintakan pendapat dari masingmasing Calon Kepala Desa maka jalannya pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa Kecamatan dinyatakan sah dan dapat dila njutkan dengan kegiatan penghitungan suara...,.. Calon Kepala Desa Saksi 1 Sdr. (..) 1 Sdr. (..) 2 Sdr. (..) 2 Sdr. (..) 3 Sdr. (..) 3 Sdr. (..) 4 Sdr. (..) 4 Sdr. (..) 5 Sdr. (..) 5 Sdr. (..) Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi tatacara pelaksanaan pemilihan kepala desa, pemungutan Sekretaris suara, dan rekapitulasi penghitungan suara

24 BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA..KECAMATAN.TAHUN.. 24 Pada hari ini..tanggal bulan tahun.. bertempat di.. Telah dilaksanakan Penghitungan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa.. Kecamatan.. Tahun.. Adapun jalannya penghitungan suara adalah sebagai berikut : 1. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak pilihnya dari : - Dusun / RW. adalah sebanyak orang - Dusun / RW. adalah sebanyak.... orang - Dusun / RW. adalah sebanyak.... orang - Dusun / RW. adalah sebanyak.... orang Jumlah Total Pemilih yang hadir Suara adalah sebanyak orang 2. Jumlah surat suara pada kotak suara dari : - Dusun / RW. adalah sebanyak surat suara - Dusun / RW. adalah sebanyak....surat suara - Dusun / RW. adalah sebanyak....surat suara - Dusun / RW. adalah sebanyak....surat suara Jumlah Total Surat Suara adalah sebanyak surat suara 3. Jumlah Surat Suara yang sah sebanyak.surat suara 4. Jumlah Surat Suara yang tidak sah sebanyak.surat suara 5. Perolehan Suara masing-masing Calon Kepala Desa : a. Sdr..dengan Nomor Urut 1 memperoleh.suara b. Sdr..dengan Nomor Urut 2 memperoleh.suara c. Sdr..dengan Nomor Urut 3 memperoleh.suara d. Sdr..dengan Nomor Urut 4 memperoleh.suara e. Sdr..dengan Nomor Urut 5 memperoleh.suara Dengan demikian, maka Sdr dengan Nomor Urut.. dinyatakan sebagai Calon Kepala Terpilih. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,.. Calon Kepala Desa Saksi 1 Sdr. (..) 1 Sdr. (..) 2 Sdr. (..) 2 Sdr. (..) 3 Sdr. (..) 3 Sdr. (..) 4 Sdr. (..) 4 Sdr. (..) 5 Sdr. (..) 5 Sdr. (..) Ketua DESA..KECAMATAN Ketua Seksi tatacara pelaksanaan pemilihan kepala desa, pemungutan Sekretaris suara, dan rekapitulasi penghitungan suara

25 25 DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp. KEPUTUSAN.. KECAMATAN. NOMOR.. TAHUN. TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH.. Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 58 ayat (1) Peraturan Bupati Blitar Nomor Tahun 2016 tentang Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa perlu ditetapkan Calon Kepala Desa Terpilih b. bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud pada konsideran menimbang huruf a perlu ditetapkan dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 2 Tahun Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan 3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa 4. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 5. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun

26 tentang Pembentukan Peraturan Perundang- Undangan; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa 9. Peraturan Bupati Blitar Nomor. Tahun 2016 tentang Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa. 10. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Kecamatan. Nomor Tahun.. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.Tahun. Memperhatikan : Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa.. Kecamatan.Tahun MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU : Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan bahwa Calon Kepala Desa Terpilih dalam Pemilihan Kepala Desa Kecamatan. Tahun.. adalah : Sdr..dengan Nomor Urut. KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU dilaporkan kepada BPD guna disampaikan kepada Bupati Blitar melalui Camat untuk disahkan dan diangkat menjadi Kepala Desa KETIGA : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di :. Pada tanggal.. KETUA,

27 27 SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa

28 28 DESA.KECAMATAN Sekretariat Jln No Telp.,. Nomor : Kepada Sifat : Yth. Sdr. Ketua BPD Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan. Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemilihan di Kepala Desa... Melaksanakan amanat Keputusan BPD..Nomor tanggal. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Pada hari.. tanggal.. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa bertempat di pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa berjalan dengan aman, tertib dan lancar, adapun Calon Kepala Desa yang memperoleh suara sah terbanyak adalah Sdr dengan Nomor Urut.. sehingga yang bersangkutan ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih; 2. Sdr.sebagai Calon Kepala Desa Terpilih kami sampaikan kepada Sdr. Ketua BPD untuk dapatnya diusulkan kepada Bupati Blitar melalui Camat.untuk disahkan dan diangkat menjadi Kepala Desa definitif. 3. Sebagai kelengkapan administrasi, dalam pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa bersama ini kami lampirkan : a. Berita Acara jalannya Pemungutan Suara b. Berita Acara Penghitungan Suara c. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih d. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa Terpilih. Demikian laporan pelaksanaan hasil Pemilihan Kepala Desa. Kecamatan, selanjutnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya KETUA, TEMBUSAN : Yth. Sdr. Kepala Desa

29 29 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN DAN LOGISTIK YANG BERKAITAN DENGAN PEMILIHAN KEPALA DESA... TAHUN... Pada hari ini,, tanggal Bulan Tahun bertempat di Kecamatan Kabupaten Blitar yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Panitia Pemilihan Kepala Desa selanjutya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Sebagai wujud pertanggungjawaban sebagai pelaksana Pemilihan Kepala Desa. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA semua Dokumen dan logistik yang berkaitan dengan Pemilihan Kepala Desa Tahun... Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud diatas meliputi : a. Daftar Pemilih Sementara (DPS); b. Daftar Pemilih Tambahan ; c. Daftar Pemilih Tetap (DPT); d. Surat Suara yang terpakai ; e. Surat Suara yang tidak terpakai ; f. Surat Suara yang rusak ; g. Plano Hasil Penghitungan Suara h. Surat Undangan Pemilih yang hadir menggunakan Hak Pilihnya i. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara j. Berita Acara Penghitungan Suara k. Kotak Suara, Bilik Suara, Tinta dan Alat Coblos Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjwab penuh atas dokumen dan logistik tersebut diatas. Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA BADAN PEMUSYAWARATAN DESA.. KETUA, PIHAK PERTAMA. KETUA,

30 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KECAMATAN.. Jalan No...,.. Nomor : Kepada Sifat : Yth. Bapak Bupati Blitar Lampiran : melalui Camat.. Perihal : Usulan Pengesahan dan Pengangkaan di Calon Kepala Desa Terpilih menjadi BLITAR Kepala Desa 30 Menindaklanjuti surat Panitia Pemilihan Kepala Desa..Kecamatan..tanggal.Nomor perihal Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, bersama ini kami usulkan kepada Bapak Bupati Blitar untuk mengesahkan dan mengangkat Calon Kepala Desa Terpilih Desa. Kecamatan. An. Sdr.. menjadi Kepala Desa definitif dan sebagai kelengkapan administrasi dalam pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa, kami lampirkan : 1. Berita Acara jalannya Pemungutan Suara 2. Berita Acara Penghitungan Suara 3. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih 4. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa Terpilih. Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. KETUA, TEMBUSAN : Yth. Sdr. Kepala Desa BUPATI BLITAR, t.t.d Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM RIJANTO HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

31 31 SALINAN LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 CONTOH SURAT LAMARAN/PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA 1. SURAT LAMARAN/PERMOHONAN Perihal : Lamaran Permohonan menjadi Calon Kepala Desa Blitar,. Kepada Yth. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.. Di. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Alamat : Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan menjadi Calon Kepala Desa Kecamatan. dalam Pemilihan Kepala Desa.Tahun, sebagaibahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif sebagai berikut : a. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai; b. Surat Keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) Tahun sebelum pendaftaran dari Kepala Desa dilampiri dengan foto copy KTP dan Kartu Keluarga; c. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup; d. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa e. Foto copy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang; f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ; g. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana

32 32 penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang di atas kertas bermaterai; h. surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah; i. surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan di atas kertas bermaterai; dan j. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten. k. Foto copy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; l. Ijin tertulis dari pejabat Pembina kepegawaian (bagi PNS) m. Surat pernyataan mengundurkan diri (bagi BPD) n. Ijin cuti (bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa) o. Surat Permohonan menjadi Calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup. Demikian Surat Lamaran/Permohonan ini untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya disampaikan terima kasih. Pelamar / Pemohon Materai secukupnya (Nama Jelas)

33 33 2. SURAT PERNAYATAAN SURAT PERNYATAAN NAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : :. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :. AGAMA PEKERJAAN JENIS KELAMIN ALAMAT : :. :. :Dusun RT RW..Desa Kecamatan. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..,. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya (Nama Jelas)

34 34 SURAT PERNYATAAN NAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : :. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :. AGAMA PEKERJAAN JENIS KELAMIN ALAMAT : :. :. :Dusun RT RW..Desa Kecamatan. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..,. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya (Nama Jelas)

35 35 SURAT PERNYATAAN NAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : :. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :. AGAMA PEKERJAAN JENIS KELAMIN ALAMAT : :. :. :Dusun RT RW..Desa Kecamatan. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.. Kecamatan. pada Pemilihan Kepala Desa..Tahun. dan tidak akan mengundurkan diri selama proses tahapan Pemilihan Kepala Desa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..,. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya (Nama Jelas)

36 36 SURAT PERNYATAAN NAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : :. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :. AGAMA PEKERJAAN JENIS KELAMIN ALAMAT : :. :. :Dusun RT RW..Desa Kecamatan. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..,. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya (Nama Jelas)

37 37 SURAT PERNYATAAN NAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : :. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :. AGAMA PEKERJAAN JENIS KELAMIN ALAMAT : :. :. :Dusun RT RW..Desa Kecamatan. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..,. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya (Nama Jelas) BUPATI BLITAR, t.t.d Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM RIJANTO HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

38 38 SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 KELENGKAPAN ALAT PEMUNGUTAN SUARA DI TPS KOTAK SUARA DUSUN / RW.. BILIK SUARA KOTAK SUARA TINTA ALAT COBLOS BANTALAN Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

39 39 SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 TAhun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 CONTOH LAY OUT TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA KETERANGAN : 1. Pintu Masuk Lokasi TPS 2. Pintu Masuk Pemilih per Dusun / RW 3. Tempat Penerimaan Udangan dan Pencocokan dengan DPT 4. Ruang Tunggu Pemilih 5. Tempat Penukaran Undangan dengan Surat Suara 6. Tempat Saksi dari Calon 7. Bilik Suara 8. Kotak Suara 9. Tempat Pencelupan Tinta 10. Panggung untuk Calon Kepala Desa 11. Pintu Keluar Lokasi TPS BUPATI BLITAR, t.t.d Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM RIJANTO HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

40 SPESIFIKASI SURAT SUARA 40 SALINAN LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 NO URAIAN KETERANGAN 1 Surat Suara Dibuat 2 (dua) muka, pada muka 1 (satu) berisi identitas Panitia dan Logo Pemerintah Kabupaten Blitar. Pada muka 2 (dua) berisi gambar Calon Kepala Desa 2 Jenis Kertas HVS 80 gr 3 Ukuran Kertas : Untuk 2 (Dua) Calon Kepala Desa Untuk 3 (Tiga) Calon Kepala Desa Untuk 4 (Empat) Calon Kepala Desa Untuk 5 (Lima) Calon Kepala Desa Panjang 19 Cm Lebar 14 cm Panjang 19 cm Lebar 21 cm Panjang 19 cm Lebar 28 cm Panjang 19 cm Lebar 35 cm 4 Ukuran kolom untuk Panitia 6 cm x 8 cm 5 Ukuran kolom tulisan SURAT SUARA 6 Ukuran kolom untuk Nomor Urut Calon Kepala Desa 7 Ukuran kolom untuk foto masingmasing Calon Kepala Desa 6 cm x 8 cm 1 cm x 6 cm 6 cm x 6 cm 8 Ukuran nama Calon Kepala Desa 1 cm x 6 cm 9 Ukuran jarak spasi lipatan kertas 1 cm Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

41 41 CONTOH SURAT SUARA DAN CARA PELIPATAN A. SURAT SUARA UNTUK 2 CALON KEPALA DESA B MUKA 1 MUKA 2 A A B C D D F E E F CARA MELIPAT SURAT SUARA : 1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( E bertemu dengan A dan F bertemu dengan B) 2. Selanjutnya BF bertemu AE dan C bertemu D 3. Rapikan BUPATI BLITAR, t.t.d Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM RIJANTO HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

42 42 B. SURAT SUARA UNTUK 3 (TIGA) CALON KEPALA DESA D MUKA 1 C MUKA 2 B A A B C D H G F E E F G H L K J I I J K L CARA MELIPAT SURAT SUARA : 1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( I bertemu dengan A, J bertemu B, K bertemu C dan L bertemu dengan D) 2. Selanjutnya IA bertemu KC dan E bertemu G 3. Selanjutnya JB bertemu LD dan F bertemu H 4. Rapikan BUPATI BLITAR, t.t.d Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM RIJANTO HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

43 43 C. SURAT SUARA UNTUK 4 (EMPAT) CALON KEPALA DESA E D MUKA 1 C B A J I H G F A O N M L MUKA 2 B C D E K F G H I J CARA MELIPAT SURAT SUARA : K L M N O 1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( K bertemu dengan A, L bertemu B, M bertemu C, N bertemu dengan D dan O bertemu E) 2. Selanjutnya KA bertemu OE dan F bertemu J 3. Selanjutnya MC bertemu KAOE dan H bertemu FJ 4. Rapikan BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

44 44 A. SURAT SUARA UNTUK 5 (LIMA) CALON KEPALA DESA F E MUKA 1 D C B A L K J I H G R Q P O A MUKA 2 N M A B C D E F G H I J K L M O A CARA MELIPAT SURAT SUARA : 1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( M bertemu dengan A, N bertemu B, O bertemu C, P bertemu dengan D, Q bertemu E dan R bertemu F) 2. Selanjutnya MA bertemu OC dan G bertemu I 3. Selanjutnya NB bertemu RF dan H bertemu L 4. Selanjutnya PD bertemu NBRF dan J bertemu HL 5. Rapikan Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM N P Q BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO R HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP

45 45