BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Operasi sesar menurut Leon J.Dunn, dalam buku Obstetrics and gynecology,

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. SEKSIO SESARIA 1. Pengertian Seksio Sesaria Operasi sesar menurut Leon J.Dunn, dalam buku Obstetrics and gynecology, menyebutkan sebagai cesarean section, laparotrachelotomy, atau abdominal delivery. Dalam bukunya, ia mengartikannya sebagai persalinan untuk melahirkan janin dengan berat 500 gram atau lebih, melalui pembedahan di perut dengan menyayat dinding rahim. Istilah sesar sendiri berasal dari bahasa Latin caedere yang artinya memotong atau menyayat. Tindakan yang dilakukan tersebut bertujuan untuk melahirkan bayi melalui tindakan pembedahan dengan membuka dinding perut dan dinding rahim. Persalinan seksio caesarea adalah suatu persalinan buatan di mana janin dilahirkan melalui insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan saraf rahim dalam keadaan utuh serta berat di atas 500 gram. ( Mitayani.2009 ) 2. Penyebab Operasi Sesar Persalinan merupakan upaya melahirkan janin yang ada di dalam rahim ibunya. Jadi, apabila persalinan harus dilakukan dengan operasi, menurut buku Obstetrics and Gynecology, ada empat alasan yaitu : Untuk keselamatn ibu dan janin Ketika persalinan harus berlangsung, tidak terjadi kontraksi Distosia ( persalinan macet ) sehingga menghalangi persalinan alami

2 Bayi dalam keadaan darurat sehingga harus segera dilahirkan, tetapi jalan lahir tidak mungkin dilalui janin. Jadi, penyebab dilakukannya operasi pada persalinan sebagai berikut : Faktor janin : bayi terlalu besar, kelainan letak bayi, ancaman gawat janin, janin abnormal, bayi kembar. Faktor plasenta : Plaseta previa, solusio plasenta, plasenta acreta, vasa previa Kelainan tali pusat : Prolapsus uteri, terlilit tali pusat. Faktor ibu : usia, CPD ( cephalopelvic disproportion ), persalinan sebelumnya caesar, kelainan kontraksi rahim, ketuban pecah dini, rasa takut kesakitan. 3. Resiko Operasi Sesar Operasi sesar sebaiknya dilakukan karena pertimbangan medis, bukan keinginan pasien yang tidak mau menanggung rasa sakit. Hal ini karena resiko operasi resiko sesar lebih besar daripada persalinan alami. Demikian teori yang disebutkan dalam buku Obstetrics and Gynecology. Didalamnya dijelaskan, dalam kondisi ibu dan bayi yang sehat dan tidak ada kesulitan, bedah sesar memiliki resiko. Misalnya, kondisi pasien yang tidak dapat diduga sebelumnya. Komplikasi lain yang bisa bersifat ringan adalah kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari dalam masa nifas, sedangkan komplikasi berat, seperti peritonitis ( radang selaput perut ), sepsis ( reaksi umum disertai demam karena kegiatan bakteri, zat-zat yang dihasilkan bakteri atau kedua duanya ) atau disebut juga terjadi infeksi puerperial. Infeksi pacsaoperasi terjadi apabila sebelim pembedahan sudah ada gejala-gejala infeksi intrapartum atau

3 ada faktor-faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu. Misalnya, persalinannya berlangsung lama khususnya setelah ketuban pecah, telah diupayakan tindakan vaginal sebelumnya. Berikut adalah resiko-resiko yang mungkin dialami oleh wanita yang melahirkan dengan operasi yang dapat mengakibatkan cedera pada ibu maupun bayi, diantaranya : 1. Alergi Biasanya, resiko ini terjadi pada pasien yang alergi terhadap obat tertentu. Pada awalnya, yaitu waktu pembedahan, segalanya bisa berjalan lancar sehingga bayi pun lahir dengan selamat. Namun, beberapa jam kemudian ketika dokter sudah pulang, obat kemudian baru bereaksi sehingga jalan pernapasan pasien dapat tertutup. Obatobatan yang dikonsumsi ibu lebih banyak dikonsumsi pada ibu cesar dibandingkan dengan persalinan normal. Jenis obat-obatan ini bergam, mulai dari antibiotik, obat untuk pembiusan, penghilang rasa sakit, serta beberapa cairan infus. Oleh karena itu, biasanya sebelum operasi akan ditanyakan kepada pasien apakah mempunyai alergi tertentu. 2. Perdarahan Perdarahan dapat menghasilkan terbentuknya bekuan-bekuan darah pada pembuluh darah balik di kaki dan rongga panggul. Oleh karena itu, sebelum operasi, seorang wanita harus melakukan pemeriksaan darah lengkap. Salah satunya untuk mengetahui masalah pembekuan darahnya. Selain itu, perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteria uteria ikut terbuka atau karena atonia uteri. Kehilangan darah yang cukup banyak dapat menyebabkan syok secara

4 mendadak, kalau perdarahan tidak dapat diatasi, kadang perlu tindakan histerektomi, terutama pada kasus atonia uteri yang berlanjut. 3. Cedera pada organ lain Jika tidak dilakukan secara hati-hati, kemungkinan pembedahan dapat mengakibatkan terlukanya organ lain, seperti rektum atau kandung kemih. Penyembuhan luka bekas bedah sesar yang tidak sempurna dapat menyebabkan infeksi pada organ rahim atau kandung kencing. Selain itu, dapat juga berdampak pada organ lain dengan menimbulkan perlekatan pada organ-organ di dalam rongga perut untuk kehamilan resiko tinggi yang memerlukan penanganan khusus. 4. Parut dalam rahim Seorang wanita yang telah mengalami pembedahan akan memiliki parut dalam rahim. Oleh karena itu, pada tiap kehamilan serta persalinan berikutnya ia memerlukan pengawasan yang cermat sehubungan dengan bahaya ruptura uteri, meskipun jika operasi dilakukan secara sempurna resiko ini sangat kecil terjadi. Sebenarnya, apabila hal ini terjadi termasuk komplikasi dalam persalinan dengan operasi. 5. Demam Kadang-kadang, demam setelah operasi tidak bisa dijelaskan penyebabnya, namun kondisi ini bisa terjadi karena infeksi. 6. Mempengaruhi Produksi ASI Efek pembiusan bisa mempengaruhi produksi ASI jika dilakukan pembiusan total ( narkose ). Akibatnya, kolostrum ( air susu yang pertama kali ) tidak bisa dinikmati bayi dan bayi tidak dapat segera menyusui begitu ia dilahirkan. Namun, apabila

5 dilakukan dengan pembiusan regional ( misalnya spinal ) tidak banyak mempengaruhi produksi ASI. 4. Perawatan Pascaoperasi a. Di ruang rawatan. Persalinan yang dilakukan dengan operasi membeutuhkan rawat inap yang lebih lama dirumah sakit. Hal ini tergantung cepat lambatnya kesembuhan ibu akibat proses pembedahan, biasanya membutuhkan waktu sekitar 3-5 hari setelah operasi. Pada hari ke - 5, apabila tidak ada komplikasi ibu diperbolehkan pulang kerumah. Beberapa hal yang dilakukan di Rumah Sakit adalah : 1. Pemeriksaan yang dilakukan selama di rumah sakit adalah : pengukuran denyut jantung dan tekanan darah, pemeriksaan lokia, air seni, tes darah, mengganti perban, mengukur suhu tubuh, membersihkan tali pusat. 2. Efek pembiusan Jika pasien mendapat bius epidural maka efek biusnya kecil, sedangkan apabila menggunakan anestesi spinal, tungkai bawah akan terasa kebas / baal, tidak dapat digerakkan selama beberapa jam. Namun apabila operasi menggunakan anestesi umum biasanya pasien akan mengantuk 3. Pemenuhan cairan dengan Infus serta makan, minum 4. Perawatan bekas luka 5. Bangun dan menggerakkan tubuh Bangun dan menggerakan tubuh Gerakan tubuh akan membantu ibu memperoleh kembali kekuatan dengan cepat dan memudahkan kerja usus besar serta kandung kemih, paling tidak ibu

6 bisa sampai buang gas. Aktifitas ini juga membantu mempercepat organorgan tubuh kembali bekerja seperti semula, meskipun demikian ibu harus tetap berada di dalam jam selama 6 jam pertama setelah operasi ini ibu pada saat ini gerak tubuh mulai dapat dilakukan ibu seperti : menggerakkan lengan, tangan, kaki, dan jari jari. namun apabila gerakan ini berat paling tidak 12 jam setelah operasi ibu dapat menggerakkan kaki dan tungkai. Berawal dari sini ibu muiai dapat duduk pada jam ke 8 sampai ke 12 setelah operasi. I bu dapat berjalan apabila mampu pada 24 jam setelah operasi. 6. Mengurangi rasa sakit 7. Istirahat 8. Membersihkan diri ( Kasdu ) B. ASI 1. Pengertian ASI ASI dalam istilah kesehatan adalah dimulai dari proses laktasi. Laktasi adalah keseluruhan proses menyusui mulai dari ASI di produksi sampai proses bayi menghisap dan menelan ASI. Laktasi merupakan bagian integral dari siklus reproduksi mamalia termasuk manusia. Masa laktasi mempunyai tujuan meningkatkan pemberian ASI eksklusif dan meneruskan pemberian ASI sampai anak umur 2 tahun secara baik dan benar serta anak mendapatkan kekebalan tubuh secara alami. ASI diproduksi oleh tubuh wanita yang bernama payudara. ( Kristiyansari hlm. 1 ) 2. Fisiologi pengeluaran Air Susu Ibu

7 Pengeluran ASI merupakan suatu interaksi yang sangat komplek antara rangsangan mekanik, sarf dan bermacam macam hormon. Pengaturan hormon terhadap pengeluaran ASI dapat dibedakan 3 bagian yaitu : a. Pembentukan kelenjar payudara Sebelum Pubertas Duktus primer dan sekunder sudah terbentuk pada masa fetus. Mendekati pubertas terjadi pertumbuhan yang cepat dari sistem duktus terutama di bawah pengaruh hormon estrogen sedangkan pertumbuhan alveoli oleh hormon progesteron. Hormon yang juga berperan dalam pertumbuhan kelenjar payudara adalah prolaktin yang dikeluarkan oleh kelenjar adenohipofise ( hipofise anterior ). Hormon yang kurang perannannya adalah hormon kelenjar adrenalin, tiroid, paratiroid, dan hormon pertumbuhan. Masa pubertas Pada masa ini terjadi pertumbuhan percabangan percabangan sistem duktus, proliferasi dan kanalisasi dari unit unit lobuloalveolar yang terletak pada ujung ujung distal duktulus, jaringan penyangga stroma mengalami organisasi dan membentuk septum interlobular. Masa siklus menstruasi Perubahan perubahan kelenjar payudara wanita dewasa berhubungan dengan siklus menstruasi dan perubahan perubahan hormonal yang mengatur siklus tersebut seperti estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum. Bila kadar hormon ini meningkat maka akan terjadi edema lobulus, penebalan dari basal membran epitel dan keluarnya bahan dalam alveoli. Secara klinis akan dirasakan

8 payudara berat dan penuh, setelah menstruasi di mana kadar estrogen dan progesteron berkurang yang berperan hanya prolaktin saja, terjadi degenerasi dari sel sel kelenjar air susu beserta jaringan yang mengalami proliferasi, edema berkurang sehingga besarnya payudara berkurang namun tidak kembali seperti besar sebelumnya. Hal ini menyebabkan payudara selalu bertambah besar pada tiap siklus ovulasi mulai dari permulaan tahun menstruasi sampai umur 30 tahun. Masa kehamilan Pada permulaan kehamilan terjadi peningkatan yang jelas dari duktulus yang baru, percabangan percabangan dan lobulus, yang dipengaruhi oleh hormon hormon plasenta dan korpus luteum. Hormon hormon yang ikut membantu mempercepat pertumbuhan adalah prolaktin, laktogen plasenta, korionik gonadotropin, insulin, kortisol, hormon tiroid, hormon paratiroid, hormon pertumbuhan Pada 3 bulan kehamilan Prolakin dari adenohipofise ( hipofise anterior ) mulai merangsang kelenjar air susu untuk menghasilkan air susu yang disebut kolostrum. Pada masa ini pengeluaran kolostrum masih dihambat oleh estrogen dan progesteron, tetapi jumlah prolaktin meningkat hanya aktifitas dalam pembuatan kolostrum yang ditekan. Pada trimester kedua kehamilan Laktogen plasenta mulai merangsang untuk pembuatan kolostrum. Keaktifan dari rangsangan hormon hormon terhadap pengeluaran air susu telah didemonstrasikan kebenarannya bahwa seorang ibu yang melahirkan bayi berumur 4

9 bulan dimana bayinya meninggal, tetap keluar kolostrum. ( Soetjeningsih hlm.6 ) b. Pembentukan air susu Selama kehamilan hormon prolaktin dari plasenta meningkat tetapi ASI biasanya belum keluar karena masih dihambat oleh kadar estrogen yaang tinggi. Pada hari kedua atau ketiga pascapersalinan, kadar estrogen dan progesteron turun drastis, sehingga pengaruh prolaktin lebih dominan dan pada saat inilah mulai terjadi sekresi ASI, dengan menyusukan lebih dini terjadi perangsangan puting susu, terbentuklah prolaktin oleh hipofisis, sehingga sekresi ASI semakin lancar. Dua refleks pada ibu yang sangat penting dalam proses laktasi, refleks prolaktin dan refleks aliran timbul akibat perangsangan puting susu oleh hisapan bayi. c. Pemeliharaan pengeluaran air susu Dalam pemeliharaan pengeluaran ASI sangat diperlukan hormon prolaktin dan oksitosin yang akan diatur oleh hipotalamus dan hipofise. Pada saat menyusui memerlukan pembuatan dan pengeluaran air susu dari alveoli ke sistem duktus, bila sus tidak dikeluarkan akan mengakibatkan berkurangnya sirkulasi darah kapiler yang menyebabkan terlambatnya proses menyusui. Bila kekuatan bayi menghisap, frekuansi, dan waktu menyusui berkuarng berarti pelepasan prolaktin dan hipofise berkurang, sehingga pembuatan air susu berkurang, oleh karena itu diperlukan kadar prolaktin yang cukup untuk mempertahankan pengeluaran air susu mulai sejak minggu pertama kelahiran. 3. Komposisi gizi dalam ASI

10 Komposisi ASI tidak sama dari waktu ke waktu, hal ini berdasarkan stadium laktasi, komposisi ASI menjadi 3 macam : a. Kolostrum ASI yang dihasilkan pada hari ke pertama sampai hari ketiga setelah bayi lahir. Kelebihan kolostrum diantaranya sebagai pembersih selaput usus BBL, mengandung kadar protein dan zat antibodi. b. ASI masa transisi ASI yang dihasilkan mulai hari keempat sampai kesepuluh. c. ASI mature ASI yang dihasilkan mulai hari kesepuluh sampai seterusnya. 4. Hal hal yang mempengaruhi produksi ASI Pada ibu yang normal dapat menghasilkan ASI kira-kira ml / hari. Jumlah ASI tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut : Makanan Ketenangan jiwa dan fikiran Penggunaan alat kontrsepsi Perawatan payudara Anatomis payudara Fisiologi Faktor istirahat Faktor isapan anak Faktor obat - obatan 5. Manfaat ASI

11 Manfaat pemberian ASI bagi bayi adalah : 1. Dapat membantu memulai kehidupannya dengan baik 2. Mengandung antibodi 3. ASI mengandung komposisi yang tepat 4. Mengurangi kejadian karies dentis 5. Memberi rasa nyaman dan aman pada bayi dan adanya ikatan antara ibu dan bayi 6. Terhindar dari alergi 7. ASI meningkatkan kecerdasan bayi 8. Membantu perkembangan rahang dan merangsang pertumbuhan gigi karena gerakan menghisap mulut bayi pada payudara. Manfaat bagi ibu 1. Aspek kontrasepsi, pemberian ASI memberikan 98 % metode kontrasepsi yang efisien selama 6 bulan pertama sesudah kelahiranbila diberikan hanya ASI saja (eksklusif ). 2. Aspek kesehatan ibu,dengan menyusui akan membantu involusi uterus dan mencegah terjadinya perdarahan pascapersalinan,mengurangi prevalensi anemia dan mencegah kanker. 3. Aspek penurunan berat badan 4. Aspek psikologik Ibu akan merasa bangga dan diperlukan, rasa yang dibutuhkan oleh semua manusia. 6. Pemberian ASI dan cara menyusui yang benar

12 Pemberian ASI atau menyusui hendaknya dilakukan seketika setelah bayi baru lahir atau yang dikenal dengan nama Inisiasi Menyusu Dini. Adapun proses menyusui yang baik dan benar adalah : Biarkan bayi bersama ibunya segera sesudah dilahirkan selama beberapa jam pertama. Bayi harus ditempatkan dekat dengan ibunya dikamar yang sama (rawat gabung ). Memberikan ASI pada bayi sesering mungkin. ( Prasetyono Dwi Sunar.2005 ) Cara menyusui Memberikan ASI dalam suasana yang santai bagi ibu dan bayi, selama beberapa minggu pertama, bayi perlu diberi ASI setiap 2,5 3 jam sekali. Menjelang akhir minggu keenam kebutuhan bayi akan ASI setiap 4 jam sekali, jadwal ini baik sampai bayi berumur antara bulan. Pada usia ini sebagian besar bayi tidur sepanjang malam sehingga tidak perlu lagi memberi makan dimalam hari. Posisi Menyusui Ibu harus mencari posisi yang nyaman, biasanya duduk tegak di tempat tidur atau kursi. Ibu harus merasa rileks. Untuk menghindari rasa nyeri di perut saat menyusui usahakan untuk tidak menyentuh daerah bekas operasi ibu bisa menyusui sambil berbaring miring ( apabila belum sanggup duduk ) atau membaringkan bayi di atas bantal kemudian dipangkukan. ( POGI ) 1. Berbaring miring

13 Ini merupakan posisi yang amat baik untuk pemberian ASI yang pertama kali atau bila ibu merasa lelah atau nyeri ( Gambar 1. Sumber : Panduan lengkap kebidanan ) 2. Duduk Penting untuk memberikan topangan atau sandaran pada punggung ibu dalam posisinya tegak lurus ( 90 0 ) terhadap pangkuannya. Hal ini dapat dilakukan dengan duduk bersila di tempat tidur atau di lantai atau duduk di kursi. Berikut beberapa posisi menyusui ( Gambar 2. Sumber : Panduan lengkap kebidanan ) 7. Masalah dalam menyusui a. Pada masa antenatal, masalah dalam hal ini adalah puting susu tidak menonjol. Secara umum hal ini sebenarnya tidak menjadi masalah besar dan ibu masih dapat menyusui bayinya. Dan upaya selama antenatal umumnya kurang berfadah. b. Pada masa setelah persalinan

14 Masalah-masalah pada payudara: puting susu lecet, payudara bengkak, abses payudara Ibu terserang penyakit Menyusui sambil minum obat Bayi kembar Bedah caesar Air susu mengalir ke saluran air susu Gangguan epidural dan tulang belakang. 8. Menyusui setelah operasi seksio Ibu yang menyusui dengan cara operasi sesar, seringkali sulit menyusui bayinya segera setelah lahir. Hal ini akibat rahim yang sering berkontraksi karena masih dalam proses kembali ke bentuk semula, juga akibat rasa nyeri yang muncul dari jahitan operasi. Oleh karena itu dibutuhkan kemauan dan niat yang besar dari para ibu untuk dapat memberikan ASI. Perasaan ini akan sangat membantu kelancaran proses menyusui. Terutama jika diberikan anestesi umum, ibu relatif tidak sadar untuk mengurus bayinya dijam pertama setelah bayi lahir. Kondisi luka operasi dibagian perut relatif membuat proses menyusui sedikit terhambat.sementara itu bayi mungkin mengantuk dan tidak responsif untuk menyusui, terutama jika ibu mendapatkan obatobatan penghilang sakit sebelum operasi. Kapan umumnya ibu dapat memberikan ASI setelah melahirkan dengan operasi? Begitu ibu merasa siap, sebenarnya sudah bisa langsung menyusui bayinya. Kecuali, apabila ibu baru saja pulih dari pembiusan total atau bila bayi memerlukan perawatan khusus. Seandainya sampai 12 jam setelah pembedahan, ibu belum juga bisa bersama bayi, mintalah perawat untuk memompa

15 air susu pertama ibu sehingga bayi memperoleh kolostrum. Beberapa hal yang yang perlu dicermati dalam penyusuan setelah mengalami bedah sesar, hal tersebut adalah sebagai berikut : a. Tenggang waktu sebelum menyusui. b. Memosisikan bayi senyaman mungkin. c. Ketika dibius total saat menjalani bedah sesar, kemungkinan ada tenggang waktu sebelum ibu pulih. d. Suami harus mengetahui bahwa bayi tidak boleh diberi susu formula e. Bayi diletakkan di dada ibu agar bayi segera menyusu kepada ibu, smakin cepat ibu menyusu maka semakin baik pula pertumbuhan dan perkembangan bayi. f. Ibu boleh meminta tolong kepada orang lain untuk meletakkan bayinya diatas dada ibu. Ibu mungkin merasa sangat sulit miengangkat bayi tanpa bantuan orang lain,hal ini karena otot-otot perut telah dibedah saat operasi. g. Ibu dapat meminta bantuan orang lain dengan bel pemanggil. h. Ibu bisa memosisikan bayi dibawah lengan saat kedua lengan dan kaki ibu tertekuk kedalam bila ibu merasa tidak nyaman memangku bayi. i. Apapun posisi ibu yang dipilih, hendaknya ibu menggun akan bantal sebagai tumpuan. j. Ibu dapat meminta bantuan kepada bidan atau ahli fisioterapi obstetri untuk menunjukkan cara duduk dan beralik dari satu sisi ke sisi yang lain. k. Ibu mengkonsumsi obat penahan sakit yang diberikan dokter.

16 Beberapa keadaan yang dapat menyertai pasca persalinan caesar yang dapat mempengaruhi ASI baik secara langsung maupun tidak langsung antara lain : Pengaruh obat obatan yang diterima untuk prosedur operasi maupun pasca operasi Perlunya waktu yang lebih untuk pemulihan kondisi ibu pascaoperasi ( mislnya rasa sakit ). Hal ini diikuti dengan kesiapan jasmani untuk menyusui dan merawat bayi karena biasanya ibu akan menemui kesulitan untuk memperoleh posisi yang baik dan nyaman saat menyusui. Psikologi ibu yang seringkali gagal. ASI pascapersalinan caesar kadang diproduksi lebih lambat, tetapi ASI akan segera keluar setelah beberapa hari pasca persalinan. Tips untuk dapat menyusui pasca persalinan sesar adalah : 1. Diskusikan segala sesuatu tentang prosedur operasi 2. Carilah klinik / RS yang pro-asi 3. Sesegera mungkin ( as soon as ) possible untuk memberikan ASI 4. Meminta agar bias rooming in 5. Menyusui sesering mungkin 6. Carilah posisi yang benar dan nyaman 7. Mintalah dukungan orang lain ( suami dan keluarga ) 8. Berdoa dan yakinlah bahwa ibu dapat memberikan ASI pada buah hati. (Askep Askeb, 2010, 2 ) Sepuluh langkah untuk berhasil menyusui

17 1. Memiliki kebijakan tertulis tentang menyusui yang dikomunikasikan secara rutin kepada semua staf perawatan kesehatan. 2. Memberi semua staf perawatan kesehatan latihan keterampilan yang dibutuhkan untuk menerapkan kebijakan ini. 3. Memberi tahu manfaat dan penatalaksanaan menyusui kepada semua wanita hamil. 4. Membantu para wanita untuk mulai menyusui sekitar setengah jam sesudah melahirkan. 5. Menunjukkan cara menyusui dan cara mempertahankan pasokan ASI kepada para wanita bahkan pada situasi dimana mereka harus dipisahkan dari bayinya. 6. Tidak memberi makanan dan minuman kepada bayi yang baru lahir selain ASI kecuali ada kebutuhan medis. 7. Mempraktikkan kebijakan ibu dan bayi bersama sama dalam satu ruangan selama 24 jam sehari. 8. Mendorong para wanita untuk menyusui sesuai kehendak bayinya. 9. Tidak memberikan puting tiruan atau dot pada bayi yang disusui. 10. Mendukung dibentuknya kelompok pendukung menyusui dan merujuk para wanita ke kelompok ini saat meraka dipulangkan dari rumah sakit atau klinik. ( Moody Jane. 2001)