STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Tn. H DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR

Transkripsi

1 STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Tn. H DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR DI SUSUN OLEH : MAYA JUWITA BHARATAGITA NIM : P PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2012

2 STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Tn. H DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan DI SUSUN OLEH : MAYA JUWITA BHARATAGITA NIM : P PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2012 i

3 ii

4 iii

5 iv

6 KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Tn. H DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR. Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Setiyawan, S.Kep., Ns, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan dan selaku pembimbing sekaligus penguji yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta dan yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasiliasi demi sempurnanya studi kasus ini. 2. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta. 3. Fakhrudin Nasrul Sani, S.Kep., Ns, selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, v

7 perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 4. Nurul Devi Ardiani, S.Kep., Ns selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat. 6. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan. 7. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin. Surakarta, 28 April 2012 Penulis vi

8 DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL... i PERNYATAAN TIDAK... ii LEMBAR PERSETUJUAN... iii LEMBAR PENGESAHAN... iv KATA PENGANTAR... v DAFTAR PUSTAKA... vii DAFTAR LAMPIRAN... viii BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Tujuan Penulisan... 5 C. Manfaat Penulisan... 6 BAB II. LAPORAN KASUS A. Pengkajian... 7 B. Perumusan Masalah Keperawatan C. Perencanaan Keperawatan D. Implementasi Keperawatan E. Evaluasi Keperawatan BAB III. PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. Pembahasan B. Simpulan dan saran Daftar Pustaka Lampiran Daftar Riwayat Hidup vii

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 = Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data Lampiran 2 = Format Pendelagasian Pasien Lampiran 3 = Log Book Lampiran 4 = Lembar Konsultasi Lampiran 5 = Asuhan Keperawatan Lampiran 6 = Daftar Riwayat Hidup viii

10 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Diabetes melitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang di konsumsi. Insulin yaitu suatu hormon yang di produksi pankreas, mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya (Brunner dan Suddarth, 2002; 1220). Menurut Brunner dan Suddart, (2002; 1220) pada diabetes kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun, atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin. Keadaan ini menimbulkan hiperglikemia yang dapat mengakibatkan komplikasi metabolik akut seperti diabetes ketoasidosis dan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik (HHNK). Hiperglikemia jangka panjang dapat ikut menyebabkan komplikasi mikrovaskuler yang kronis (penyakit ginjal dan mata) dan komplikasi neuropati (penyakit pada syaraf). Diabetes juga disertai dengan peningkatan insidens penyakit makrovaskuler yang mencakup infark miokard, stroke dan penyakit vaskuler perifer. Diabetes Melitus atau kencing manis adalah kondisi tubuh yang tidak mampu mengatur kandungan gula dalam darah sehingga gula yang biasanya diangkut menuju sel sel tubuh sebagai sumber energi justru tercecer dalam 1

11 2 aliran darah bahkan ikut terbuang dalam air seni (Yunia, 2007). Menurut buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas (2007) halaman 54 penyebab diabetes melitus secara umum dikarenakan kekurangan hormon insulin yang berfungsi memaanfaatkan glukosa sebagai sumber energi dan mensintesa lemak. Faktor pencetus penyakit DM adalah usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun), obesitas, riwayat keluarga (Brunner dan Suddarth, 2002; 1225). Menurut Putra dan Swastini, (2009) manifestasi klinis pada penderita DM yaitu banyak kencing (poliuria), banyak minum (polidipsia), banyak makan (polifagia), berat badan cepat menurun, gatal gatal pada kulit dan kemaluan, cepat lelah, sering mengantuk, kesemutan, bila ada luka sulit sembuh. Pasien yang menderita DM sangat beresiko terjadinya ulkus atau gangren yang tak sembuh sembuh dan beresiko untuk dilakukan operasi. Hilangnya dari bagian tubuh menimbulkan perasaan cemas yang berkepanjangan karena ketidakmampuann melakukan aktivitas sehari hari secara optimal. Ulkus Kaki Diabetes adalah suatu nekrosis bagian bagian ekstremitas penderita DM yang disebabkan gangguan aliran darah (Dewi, 2006). Penatalaksanaan keperawatan ulkus kaki diabetik dilakukan secara komprehensif melalui upaya salah satunya dengan tindakan debridemen. Debridemen adalah suatu tindakan untuk pembersihan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, salah satunya dengan debridemen pembedahan. Debridemen pembedahan merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien,

12 3 tujuannya mengevakuasi bakteri kontaminasi, mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan, menghilangkan jaringan kalus dan mengurangi resiko infeksi lokal (Wijonarko, 2004; 9-10). Menurut Ramaiah, (2007) hampir 70% orang yang mengidap diabetes mengalami beragam tingkat kerusakan saraf. Kerusakan saraf ini disebut neuropati. Neuropati sebagai akibat diabetes disebut diabetic neuropathy. Gula darah yang tinggi merusak serat saraf dan lapisan lemak disekitar saraf. Saraf yang rusak tidak dapat menyampaikan sinyal ke dan dari otak dengan baik, akibatnya penderita akan kehilangan sensasi atau meningkatnya sensasi atau rasa sakit pada bagian yang terkena. Kerusakan saraf tepi pada tubuh lebih lazim terjadi dari pada bagian tubuh yang lain. Kerusakan ini biasanya dimulai dari jemari kaki dan berlanjut ke betis serta paha. Hal ini bisa menyebabkan rasa kebas, rasa kesemutan, rasa terbakar, rasa nyeri yang tumpul, rasa nyeri yang tajam atau kram. Maka dari itu pada ulkus DM mengalami nyeri akibat kerusakan saraf tepi. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri dibagi menjadi dua, nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut biasanya awitannya tiba tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera fisik yang mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi sedangkan nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode waktu yang berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera

13 4 spesifik. Nyeri kronik dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya (Brunner dan Suddarth, 2002; ). Berdasarkan survey jumlah penderita DM di RSUD Dr.Moewardi Surakarta pada tahun 2005 sebanyak orang dan meningkat di tahun 2006 menjadi orang. Penderita dengan ulkus DM di RSUD Dr.Moewardi Surakarta pada tahun 2005 sebanyak 362 orang dan meningkat pada tahun 2006 menjadi 487 orang. Prevalensi ulkus diabetik di RSUD Dr.Moewardi Surakarta pada tahun 2005 sebesar 2,6% meningkat pada tahun 2006 menjadi 3,2% (Hastuti, 2008). Sedangkan survey pandahuluan yang dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, prosentase pasien DM rawat inap periode 1 Februari 2005 sampai 28 Februari 2006 dengan diagnosis Ulkus Diabetes sebesar 14% bahkan laju amputasi tungkai bawah (mayor dan minor) mencapai angka yang cukup tinggi yaitu 15%, kemudian angka kematian juga cukup tinggi sebesar 9% dari kasus rawat inap dengan diagnosis Ulkus Diabetes (Dewi, 2006). Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan penulis pada studi kasus di RSUD Karanganyar, penulis menjumpai pasien dengan diagnosa ulkus diabetes melitus dengan diadakan tindakan debridemen dengan keluhan nyeri. Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, penulis tertarik untuk melakukan pengelolaan kasus dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul

14 5 Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Tn.H Dengan Ulkus Diabetes Melitus Di Ruang Kantil RSUD Karanganyar. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Melaporkan kasus nyeri akut pada Tn.H dengan ulkus diabetes melitus di Ruang Kantil RSUD Karanganyar. 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian nyeri akut pada Tn.H dengan ulkus diabetes melitus. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan nyeri akut pada Tn.Hdengan ulkus diabetes melitus. c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan nyeri akut pada Tn.Hdengan ulkus diabetes melitus. d. Penulis mampu melakukan implementasi nyeri akut pada Tn.H dengan ulkus diabetes melitus. e. Penulis mampu melakukan evaluasi nyeri akut pada Tn.H dengan ulkus diabetes melitus. f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri akut yang terjadi pada Tn.H dengan ulkus diabetes melitus.

15 6 C. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Teoritis Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan kajian dalam pengembangan ilmu yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pesien dengan ulkus diabetes melitus. 2. Manfaat Praktis a.institusi Rumah Sakit Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praktek layanan keperawatan khususnya pada pasien ulkus diabetes melitus. b.institusi Pendidikan Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetes melitus yang dapat digunakan acuan bagi praktek mahasiswa keperawatan. c.bagi Penulis Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran dalam meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan personal dalam memberikan asuhan keperawatan. Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai pesien dengan diabetes melitus.

16 7 BAB II LAPORAN KASUS A. Pengkajian Hasil pengkajian dari metode autoanamnesa dan alloanamnesa pada hari Senin tanggal 02 April 2012 jam WIB di Ruang Kantil RSUD Karanganyar dengan sumber data dari pasien, keluarga pasien, perawat ruangan, anggota tim medis lainnya dan status pasien di dapatkan hasil pasien adalah Tn.H berumur 40 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan sopir travel, alamat Gedong RT 02 / RW 04 Karanganyar, dengan penanggung jawab Ny.P umur 39 tahun, alamat Gedong RT 02 / RW 04 Karanganyar, pekerjaan ibu rumah tangga dan hubungan dengan pasien adalah istrinya, dan dokter mendiagnosa Ulkus Diabetes Melitus. Berdasarkan hasil pengkajian dengan keluhan utama Tn.H mengeluh nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki. Riwayat kesehatan sekarang didapatkan data yaitu Tn.H adalah kiriman dari Puskesmas jalan Harjosari dengan keluhan nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki. Pasien mengatakan dua minggu yang lalu kaki kena panas mesin mobil dalam keadaan hidup dan pasien melepas alas kakinya kemudian pasien ketiduran dan ketika pasien terbangun karena merasakan panas kaki sebelah kanan bagian bawah sudah melepuh dan berisi air, kemudian keluarga pasien mengobatinya sendiri tapi tidak semakin 7

17 8 membaik justru luka menjadi terbuka dan pasien di rujuk dari Puskesmas jalan Harjosari ke RSUD Karanganyar pada hari Sabtu tanggal 31 Maret 2012 jam WIB masuk ke IGD dengan vital sign, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 72 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit, suhu 37ºC dan diberikan terapi injeksi pragesol 500mg, ceftriaxone 1gram dan dipasang infus Ringer Laktat 20 tetes per menit. Tn.H akan direncanakan untuk operasi pada hari Selasa tanggal 03 April 2012 jam WIB. Riwayat penyakit dahulu didapatkan data bahwa Tn.H sebelumnya belum pernah mempunyai penyakit seperti yang di derita sekarang. Riwayat kesehatan keluarga didapatkan data bahwa keluarga Tn.H tidak ada yang mempunyai penyakit seperti Tn.H. Riwayat kesehatan lingkungan didapatkan data bahwa lingkungan rumah Tn.H bersih dan sanitasi lingkungan tercukupi dan riwayat psikososial didapatkan data bahwa hubungan Tn.H dengan keluarga dan masyarakat sekitar terjalin baik. Berdasarkan hasil genogram Tn.H didapatkan data bahwa Tn.H adalah anak ke tiga dari tiga bersaudara dan istrinya anak ke dua dari empat bersaudara, Tn.H dan istrinya memiliki satu anal laki laki, dan Tn.H tinggal satu rumah bersama istri, satu anaknya dan ibu dari istrinya. Berdasarkan pengkajian dari pola kesehatan fungsional menurut Gordon pada pola kognitif perseptual didapatkan data bahwa sebelum sakit Tn.H mengatakan tidak mengalami nyeri dan selama sakit Tn.H mengatakan mengalami nyeri pada luka di kaki bawah sebelah kanan, penyebab nyerinya karena agen injury biologis, nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk jarum,

18 9 dengan skala nyeri 7 dengan rentang (0-10), nyeri dirasakan pada kaki bawah sebelah kanan, nyeri dirasakan terus menerus dan ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Pada pola aktivitas dan latihan Tn.H mengatakan sebelum sakit Tn.H dapat beraktivitas secara mandiri dan selama sakit aktivitas Tn.H dibantu orang lain (makan minum, toileting, berpakaian, mobilisasi di bed, berpindah dan ambulasi). Pada pola istirahat tidur Tn.H mengatakan sebelum sakit Tn.H mengatakan biasanya tidur dari pukul dan bangun pukul (pasien tidur selama 7jam) dan pasien jarang tidur siang. Selama sakit pasien tidak bisa tidur dimalam ataupun siang hari dikarenakan merasakan sakit pada luka dikakinya dan merasa gelisah memikirkan penyakitnya, Tn.H tidur kurang lebih tiga sampai lima jam per hari. Pada pemeriksaan fisik yang di dapatkan dari Tn.H, keadaan umum Tn.H lemah dengan kesadaran composmetis. Dari vital sign yang dilakukan didapatkan hasil tekanan darah Tn.H 130/80 mmhg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu 38. Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan hasil tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dekstra dan sinistra, bagian dekstra terpasang infus dan ekstremitas bawah didapatkan hasil terdapat edema pada ekstermitas bawah dekstra dan sinistra, bagian dekstra terdapat luka terbuka, basah dan kotor, berwarna merah muda kekuning kuningan dan terdapat nekrosis, bagian tungkai luka panjangnya

19 10 5cm, lebar 5cm dan kedalaman 1cm, luka bagian telapak kaki panjang 5cm, dan lebar 3cm, terdapat jaringan yang sudah rusak dan luka berlubang dari tungkai tembus ke telapak kaki dengan panjang tembusnya 6cm, bau khas menyengat, pergerakan kaki lemah dan sulit untuk digerakan, warna kulit sekitar luka kemerahan, terdapat edema disekitar luka dan capillary refil nya 3detik. Pemeriksaan laboratorium pada hari senin tanggal 02 April 2012 didapatkan hasil leukosit 23,1x /ul (rentang normal 4,5-11,0x /ul), eritrosit 4,13x /ul (4,5-5,5x /ul), hemoglobin 11g/dl (11,0-16,0g/dl), hematokrit 35% (37-54%), trombosit 349x /ul ( x /ul), eosinofil 0,22x /ul (0,02-0,50x /ul), basofil 0,05x /ul (0,00-0,10x /ul), neutrofil 21,21x /ul (2,0-7,0x /ul), limfosit 7,3x /ul (0,8-4,0x /ul), monosit 1,2x /ul (0,12-1,20x /ul), GDS tanggal 02 April mg/dl (60-140mg/dl), GDS tanggal 03 April mg/dl, GDS tanggal 04 April mg/dl dan golongan darah Tn.H adalah O. Terapi yang didapatkan Tn.H pada hari senin tanggal 02 April 2012 adalah ceftriaxone 2x1gram untuk antibiotik, pragesol 3x500mg untuk anti nyeri, ranitidin 2x150mg untuk anti mual, sohobion 1x100mg untuk multivitamin, actrapid unit untuk menurunkan kadar glukosa, metronidazol 3x500mg untuk antibiotik dan infus Ringer Laktat 20 tetes per menit.

20 11 B. Perumusan Masalah Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian data pada hari Senin tanggal 02 April 2012 didapatkan data subyektif pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan hasil pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus. Data obyektifnya didapatkan hasil ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan dan vital sign Tn.H yaitu tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit, suhu 38 dan terdapat luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki. Dari hasil pengkajian yang dilakukan kepada Tn.H, analisa data didapatkan masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut sehingga penulis mengangkat diagnosa keperawatan utama nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis. C. Rencana Keperawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan utama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis pada Tn.H maka penulis merencenakan asuhan keperawatan selama 3 kali 24 jam dengan tujuan nyeri pada Tn.H dapat berkurang dengan kriteria hasil nyeri berkurang dengan skala nyeri 4 sampai 6 (dengan rentang 0-10), ekspresi wajah pasien rileks, pasien merasa nyaman dan vital sign dalam rentang normal (tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 60

21 12 sampai 100 kali per menit, pernafasan 16 sampai 24 kali per menit, suhu 36 sampai 37,5 Intervensi yang akan dilakukan kepada Tn.H yaitu kaji status nyeri dengan rasionalisasi untuk mengetahui status nyeri, ajarkan teknik relaksasi distraksi dengan rasionalisasi untuk mengurangi dan mengalihkan rasa nyeri, berikan posisi yang nyaman dengan rasionalisasi untuk membuat pasien merasa rileks, lakukan pengukuran vital sign dengan rasionalisasi untuk mengetahui perubahan vital sign pasien, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi analgetik dengan rasionalisasi untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami dan lakukan perawatan luka serta observasi keadaan luka kaki Tn.H dengan rasionalisasinya untuk mencegah perluasan infeksi danmengetahui perubahan kondisi luka kaki Tn.H. D. Implementasi Keperawatan Berdasarkan intervensi keperawatan, tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Senin tanggal 02 April 2012 jam WIB mengkaji status nyeri Tn.H dengan respon subyektif pasien mengatakan merasakan nyeri pada luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus dan respon obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Pada jam 09.40

22 13 WIB, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan bersedia untuk diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan respon obyektifnya pasien terlihat mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan perawat dan memberikan posisi yang nyaman pada Tn.H dengan respon subyektinya Tn.H mengatakan nyaman dengan posisi yang dianjurkan perawat dan respon obyektifnya pasien tampak dalam posisi setengah duduk atau semifowler. Pada jam WIB melakukan pengukuran vital sign pada Tn.H dengan respon subyektifnya pasien mengatakan bersedia dilakukan pengukuran vital sign dan respon obyektifnya tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu 38 Pada jam WIB memberikan terapi analgetik sesuai intruksi dokter dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan bersedia diberikan terapi analgetik dan respon obyektifnya terapi masuk pragesol 500mg per 8 jam dan pasien tampak meringis kesakitan. Pada jam melakukan perawatan luka, memantau keadaan luka dan tanda tanda inflamasi pada Tn.H dengan respon subyektifnya pasien mengatakan bersedia dilakukan perawatan luka dan respon obyektifnya yaitu luka terbuka, luka basah, luka kotor, berwarna merah muda kekuning kuningan, terdapat pus, nekrosis, jaringan jaringan rusak, bau khas menyengat, luka bagian tungkai panjang dan lebarnya 5 cm dan kedalaman 1 cm, luka bagian telapak kaki panjang 5 cm dan lebar 3 cm, luka berlubang dari tungkai tembus ke telapak kaki dengan panjang tembusnya 6 cm, warna kulit disekitar luka tampak kemerahan, terdapat edema disekitar luka, capillary refil nya 3detik dan saat dilakukan perawatan luka pasien

23 14 tampak meringis kesakitan menahan sakit dan kadar leukositnya 23,1 x per ul. Pada jam WIB memberikan injeksi actrapid 10 unit yang di intruksikan dokter secara sub cutan dengan respon subyektif pasien bersedia diberikan terapi actrapid dan respon obyektifnya terapi actrapid masuk 10 unit dan pasien tampak kooperatif. Pada jam WIB memberikan terapi antibiotik yang di intruksikan dokter dengan respon subyektifnya pasien bersedia diberikan terapi analgetik dan respon obyektifnya terapi analgetik ceftriaxone 1gram per 12 jam dan metronidazol 500mg per 8 jam. Pada hari Selasa tanggal 03 April 2012 jam WIB mengkaji status nyeri Tn.H dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan nyeri masih dirasakan pada luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 6 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus, respon obyektinya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Pada jam WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi dengan mengobrol dan respon subyektifnya Tn.H mengatakan sudah berlatih secara mandiri teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan perawat ketika nyeri dirasakan dan respon obyektifnya pasien tampak sedang mengobrol dengan perawat untuk mengalihkan rasa nyerinya (teknik distraksi) dan memberikan posisi yang nyaman dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan lebih nyaman pada posisi setengah duduk dan respon obyektifnya

24 15 pasien tampak dalam posisi setengah duduk atau semifowler. Pada jam WIB melakukan pengukuran vital sign dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan bersedia dilakukan pengukuran vital sign dan respon obyektifnya tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 72 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu 38 Pada jam WIB melakukan perawatan luka, memantau luka dan tanda tanda inflamasi dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan merasakan sakit dan nyeri saat dibuka balutan dan perawatan luka dan respon obyektifnya luka terbuka, luka basah, luka kotor, berwarna merah muda kekuning kuningan, terdapat pus, nekrosis, jaringan jaringan rusak, bau khas menyengat, luka bagian tungkai panjang dan lebarnya 5 cm dan kedalaman 1 cm, luka bagian telapak kaki panjang 5 cm dan lebar 3 cm, luka berlubang dari tungkai tembus ke telapak kaki dengan panjang tembusnya 6 cm, warna kulit disekitar luka tampak kemerahan, terdapat edema disekitar luka dan saat dilakukan perawatan luka pasien tampak meringis kesakitan menahan sakit dan kadar leukosit pasien 24,46 x per ul. Pada jam WIB mempersiapkan Tn.H untuk dilakukan operasi seperti mempersiapkan informconcent, memberikan pakaian operasi, memotivasi pasien agar tidak cemas, menganjurkan pasien dan keluarga untuk berdoa dan mengantar pasien ke ruang operasi. Pada jam WIB menjemput pasien dari ruang operasi dan dipindahkan ke bangsal. Pada jam WIB pasien baru sadar tapi bagian ekstremitas bawah masih belum bisa digerakan. Pada hari Rabu tanggal 04 April 2012 jam WIB mengkaji status nyeri Tn.H dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan masih merasakan

25 16 nyeri setelah dioperasi kemarin dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis dan agen injury fisik, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki terutama pada lukanya, skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan kurang lebih tiap 5 menit sekali, respon obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Pada jam WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi dengan mendengarkan musik dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan sudah mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas dalam setiap merasakan nyeri dan respon obyektifnya pasien tampak sedang mendengarkan musik lewat handphone untuk mengalihkan rasa nyeri (teknik distraksi). Pada jam WIB memberikan posisi yang nyaman dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan sekarang lebih nyaman dalam posisi terlentang dan respon obyektifnya pasien tampak dalam posisi terlentang. Pada jam WIB melakukan pengukuran vital sign dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan badannya terasa lelah dan respon obyektifnya tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 60 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu 37,5 Pada jam WIB memberikan terapi analgetik sesuai intruksi dokter dengan respon subyektifnya Tn.H bersedia diberikan terapi analgetik dan respon obyektifnya pragesol masuk 500mg per 8 jam dan pada jam WIB memberikan terapi actrapid sesuai intruksi dokter dengan respon subyektifnya pasien bersedia diberikan terapi actrapid dan respon obyektifnya terapi actrapid masuk 10 unit. Pada jam WIB melakukan perawatan

26 17 luka, memantau luka dan tanda tanda inflamasi dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan kaki masih merasakan nyeri setelah operasi kemarin dan respon obyektifnya pasien tampak menahan sakit, luka terlihat basah, kotor, terbuka, panjang luka sekarang 10 cm, jaringan rusak telah diangkat, keluar darah, sekitar luka kemerahan dan terdapat edema. Pada jam WIB memberikan terapi antibiotik sesuai intruksi dokter dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan bersedia diberikan terapi dan respon obyektifnya terapi antibiotik ceftriaxone 1gram per 12jam dan metronidazol 500mg per 8 jam. E. Evaluasi Keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada hari Senin tanggal 02 April 2012 didapatkan evaluasi pasien yaitu subyektifnya pasien mengatakan merasakan nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus, obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan, analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis belum teratasi dan planning yang akan dilakukan kaji status nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan pengukuran vital sign dan

27 18 berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan observasi keadaan luka. Evaluasi pada tindakan hari Selasa tanggal 03 April 2012 didapatkan hasil evaluasi yaitu subyektif pasien mengatakan nyeri masih dirasakan pada luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 6, waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus, obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan, analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis teratasi sebagian dan planning yang akan dilakukan kaji status nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan pengukuran vital sign dan berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan observasi keadaan luka. Evaluasi pada tindakan hari Rabu tanggal 04 April 2012 didapatkan hasil yaitu subyektif pasien mengatakan nyeri masih dirasakan pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki setelah operasi kemarin dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri ( PQRST ) adalah penyebab nyeri karena agen injury biologis dan agen injury fisik, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki terutama pada lukanya, skala nyeri 6, waktu terjadi nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit

28 19 sekali, obyektifnya ekspresi wajah meringis kesakitan, analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis dan agen injury fisik belum teratasi dan planning yang akan dilakukan adalah kaji status nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi, lakukan pengukuran vital sign dan berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan observasi luka.

29 20 BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. Pembahasan Pada bab ini penulis membahas tentang Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Tn.H Dengan Ulkus Diabetes Melitus Di Ruang Kantil RSUD Karanganyar. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan kebutuhan dasar manusia di dalam asuhan keperawatan. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan) dan analisa data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Potter, 2005) Dalam teori pengkajian pada pasien dengan diagnosa diabetes melitus yaitu gejala seperti poliuria, polidipsi, polifagia, kulit kering, penglihatan kabur, penurunan berat badan, perasaan gatal gatal pada vagina dan ulkus yang lama sembuh, luka pada kulit, serta kadar glukosa darah, status emosional pasien misalnya menarik diri, cemas atau gelisah. Pengkajian kulit yang cermat khususnya pada daerah kaki atau ekstermitas bawah merupakan tindakan yang penting dan pengkajian ini dilakukan untuk memeriksa apakah kulit pasien kering, pecah pecah, terluka dan kemerahan, kepada pasien ditanyakan tentang gejala neuropati seperti perasaan kesemutan dan nyeri (Smeltzer, 2002). 20

30 21 Penulis melakukan pengkajian pada Tn.H yaitu mengkaji keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat kesehatan lingkungan, riwayat psikososial, genogram, dan pola kesehatan fungsional yang meliputi pola kognitif perseptual, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat tidur, serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pada pengkajian keluhan utama Tn.H adalah Tn.H mengeluh nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, yang menurut teori Ramaiah, (2007) nyeri tersebut disebabkan karena kerusakan saraf tepi. Gula darah yang tinggi merusak serat saraf dan lapisan lemak disekitar saraf. Saraf yang rusak tidak dapat menyampaikan sinyal ke dan dari otak dengan baik, akibatnya penderita akan kehilangan sensasi atau meningkatnya sensasi atau rasa sakit pada bagian yang terkena. Kerusakan saraf tepi pada tubuh lebih lazim terjadi ketimbang pada bagian tubuh yang lain. Kerusakan ini biasanya dimulai dari jemari kaki dan berlanjut ke betis serta paha. Hal ini bisa menyebabkan rasa kebas, rasa kesemutan, rasa terbakar, rasa nyeri yang tumpul, rasa nyeri yang tajam atau kram. Pengerasan pembuluh darah arteri pada kaki akibat timbunan lemak pada dinding pembuluh darah dapat mempengaruhi otot kaki akibat berkurangnya pasokan darah, hal ini bisa menimbulkan kram, rasa tidak nyaman atau rasa lemah ketika berjalan serta dapat dikarenakan karena pada ulkus DM terjadi infeksi.

31 22 Diabetes Melitus atau kencing manis adalah kondisi tubuh yang tidak mampu mengatur kandungan gula dalam darah sehingga gula yang biasanya diangkut menuju sel sel tubuh sebagai sumber energi justru tercecer dalam aliran darah bahkan ikut terbuang dalam air seni (Yunia, 2007). Menurut buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas tahun 2007 halaman 54 penyebab diabetes melitus secara umum dikarenakan kekurangan hormon insulin yang berfungsi memaanfaatkan glukosa sebagai sumber energi dan mensintesa lemak. Faktor pencetus penyakit DM adalah usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun), obesitas, riwayat keluarga (Brunner dan Suddarth, 2002; 1225). Menurut Putra dan Swastini, (2009) manifestasi klinis pada penderita DM yaitu banyak kencing (poliuria), banyak minum (polidipsia), banyak makan (polifagia), berat badan cepat menurun, gatal gatal pada kulit dan kemaluan, cepat lelah, sering mengantuk, kesemutan, bila ada luka sulit sembuh. Pasien yang menderita DM sangat beresiko terjadinya ulkus atau gangren yang tak sembuh sembuh dan beresiko untuk dilakukan operasi. Hilangnya dari bagian tubuh menimbulkan perasaan cemas yang berkepanjangan karena ketidakmampuann melakukan aktivitas sehari hari secara optimal. Ulkus kaki diabetes adalah suatu nekrosis bagian bagian ekstremitas penderita DM yang disebabkan gangguan aliran darah (Dewi, 2006). Penatalaksanaan keperawatan ulkus kaki diabetik dilakukan secara komprehensif melalui upaya salah satunya dengan tindakan debridemen.

32 23 Debridemen adalah suatu tindakan untuk pembersihan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, salah satunya dengan debridemen pembedahan. Debridemen pembedahan merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien, tujuannya mengevakuasi bakteri kontaminasi, mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan, menghilangkan jaringan kalus dan mengurangi resiko infeksi lokal (Wijonarko, 2004; 9-10). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri dibagi menjadi dua, nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut biasanya awitannya tiba tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera fisik yang mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi sedangkan nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode waktu yang berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Nyeri kronik dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya (Brunner dan Suddarth, 2002; ). Pada pengkajian pola kesehatan fungsional pada Tn.H didapatkan hasil dari pengkajian yaitu pola kognitif perseptual, Tn.H mengatakan mengalami nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan

33 24 telapak kaki karena nyeri tersebut disebabkan oleh kerusakan saraf tepi. Penyebab nyerinya karena agen injury biologis yang disebabkan kerusakan saraf tepi dan pengerasan pembuluh darah arteri pada kaki akibat timbunan lemak pada dinding pembuluh darah (Ramaiah, 2007). Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk jarum, dengan skala nyeri 7 karena pasien mengalami keadaan nyeri sedang dengan rentang (0-10), nyeri dirasakan pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, nyeri dirasakan terus menerus karena kerusakan saraf tepi, pengerasan pembuluh darah arteri pada kaki akibat timbunan lemak pada dinding pembuluh dapat mempengaruhi otot kaki akibat berkurangnya pasokan darah, terjadi infeksi pada ulkus dan ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Pada pola aktivitas dan latihan Tn.H mengatakan sebelum sakit Tn.H dapat beraktivitas secara mandiri dan selama sakit aktivitas Tn.H dibantu orang lain karena keadaan kaki pasien dengan luka ulkus yang menimbulkan rasa nyeri mengakibatkan pasien sulit untuk melakukan aktivitas secara mandiri (makan minum, toileting, berpakaian, mobilisasi di bed, berpindah dan ambulasi). Pada pola istirahat tidur Tn.H mengatakan sebelum sakit Tn.H mengatakan biasanya tidur dari pukul dan bangun pukul (pasien tidur selama 7jam) serta pasien jarang tidur siang dan selama sakit pasien tidak bisa tidur dimalam ataupun siang hari dikarenakan merasakan sakit pada luka dikakinya dan merasa gelisah memikirkan

34 25 penyakitnya, Tn.H tidur kurang lebih tiga sampai lima jam per hari. Tetapi dalam teori masalah ini tidak muncul. Masalah ini muncul dikarenakan atas keluhan dari pasien sendiri. Pemeriksaan fisik pada Tn.H yang dilakukan adalah mengkaji keadaan umum Tn.H yaitu lemah dengan kesadaran composmetis, dari vital sign yang dilakukan didapatkan hasil tekanan darah Tn.H 130/80 mmhg disebabkan karena adanya respons fisiologis terhadap nyeri yang menyebabkan meningkatkan tekanan darah disertai perpindahan suplai darah dari perifer dan visera ke otot otot skelet dan otak (Potter dan Perry, 2005). Nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu 38dikarenakan terjadinya infeksi. Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan hasil tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dekstra dan sinistra, bagian dekstra terpasang infus dan ekstremitas bawah didapatkan hasil terdapat edema pada ekstermitas bawah dekstra dan sinistra, bagian dekstra terdapat luka terbuka, basah dan kotor, berwarna merah muda kekuning kuningan karena telah terjadi infeksi pada luka dan terdapat nekrosis, bagian tungkai luka panjangnya 5cm, lebar 5cm dan kedalaman 1cm, luka bagian telapak kaki panjang 5cm, dan lebar 3cm, terdapat jaringan yang sudah rusak dan luka berlubang dari tungkai tembus ke telapak kaki dengan panjang tembusnya 6cm, bau khas menyengat karena terjadi infeksi dan luka tersebut terdapat pus, pergerakan kaki lemah dan sulit untuk digerakan, warna kulit sekitar luka kemerahan, terdapat edema disekitar luka dan capillary refil nya 3detik.

35 26 Pemeriksaan laboratorium juga dilakukan pada Tn.H dengan didapatkan hasil pemeriksaan pada hari Senin tanggal 02 April 2012, yaitu kadar leukosit Tn.H meningkat dengan hasil 23,1x /ul hal ini disebabkan karena pada keadaan pasien mengalami infeksi dan faktor peradangan (Purwanto, 2009). Kadar neutrofil Tn.H juga mengalami peningkatan menjadi 21,21x /ul hal ini dikarenakan neutrofil termasuk dalam limfosit B yang perannya sebagai imunitas humoral yaitu sebagai antibodi yang mengidentifikasi patogen ketika antibodi pada permukaan melekat di antigen asing. Kadar limfosit Tn.H mengalami peningkatan menjadi 7,3x /ul hal ini dikarenakan limfosit termasuk dalam kategori limfosit T yang perannya sebagai imunitas seluler yaitu sebagai penyerang sel tubuh yang terinfeksi oleh patogen atau pembunuh sel yang terinfeksi oleh virus atau patogen lainnya (Mansjoer dkk, 2000), GDS Tn.H tanggal 02 April mg/dl (60-140mg/dl), GDS tanggal 03 April mg/dl, GDS tanggal 04 April mg/dl, kenaikan kadar gula darah pada Tn.H ini dikarenakan Tn.H mengalami kondisi stres fisiologik seperti infeksi dan pembedahan turut menimbulkan hiperglikemia, stres emosional dapat memberi dampak negatif terhadap pengendalian diabetes karena keadaan stres akan menimbulkan peningkatan hormon stres yang akan meningkatkan kadar glukosa darah (Smeltzer, 2002) dan golongan darah Tn.H adalah O. Terapi yang didapatkan Tn.H pada hari senin tanggal 02 April 2012 adalah ceftriaxone 2x1gram untuk antibiotik indikasinya sebagai

36 27 pencegahan infeksi yang disebabkan oleh bakteri patogen karena Tn.H mengalami infeksi pada luka di kakinya, pragesol 3x500mg indikasinya sebagai anti nyeri karena Tn.H mengalami nyeri akibat kerusakan saraf tepi dan terjadinya infeksi, ranitidin 2x150mg untuk anti mual karena efek samping dari pemberian terapi metronidazol, sohobion 1x100mg untuk multivitamin, metronidazol 3x500mg untuk antibiotik indikasinya pengobatan infeksi karena bakteri anaerob dan infus Ringer Laktat 20 tetes per menit untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit (ISO Indonesia, 2011) dan actrapid unit untuk menurunkan kadar glukosa darah. Pemberian actrapid dengan dosis 10unit ditujukan untuk pemberian insulin dengan dosis rendah karena actrapid termasuk dalam golongan insulin kerja cepat (Suyono dkk, 2004) Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya (Potter, 2005). Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat (NANDA, 1990, Carpenito, 1993). Berdasarkan hasil pengkajian data pada hari Senin tanggal 02 April 2012 didapatkan data subyektif pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan hasil pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat

37 28 dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus. Data obyektifnya didapatkan hasil ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan dan vital sign Tn.H yaitu tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu 38, dan terdapat luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki. Dari hasil pengkajian yang dilakukan kepada Tn.H, analisa data didapatkan masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut karena terjadi kerusakan saraf tepi, pengerasan pembuluh darah arteri, infeksi pada ulkus yang durasinya kurang dari enam bulan, sehingga penulis mengangkat diagnosa keperawatan utama nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis karena agen agen yang menyebabkan cedera (Judith M. Wilkinson, 2007). Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan (Potter, 2005). Berdasarkan diagnosa keperawatan utama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis pada Tn.H maka penulis merencanakan asuhan keperawatan selama 3 kali 24 jam dengan tujuan nyeri pada Tn.H dapat berkurang dengan kriteria hasil nyeri berkurang dengan skala nyeri 4 sampai 6 (dengan rentang 0 sampai 10), ekspresi

38 29 wajah pasien rileks, pasien merasa nyaman dan vital sign dalam rentang normal (tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 60 sampai 100 kali per menit, pernafasan 16 sampai 24 kali per menit, suhu 36 sampai 37,5). Intervensi yang akan dilakukan kepada Tn.H yaitu kaji status nyeri (PQRST) (Muttaqin dan Sari, 2009) dengan dengan rasionalisasinya untuk mengetahui status nyeri pada Tn.H, ajarkan teknik relaksasi distraksi dengan rasional untuk mengurangi dan mengalihkan rasa nyeri. Menurut Smeltzer, 2002 teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri karena relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri. Menurut Perry dan Potter, (2006) teknik relaksasi nafas dalam ini dilakukan dengan cara tarik nafas melalui hidung kemudian tahan sampai hitungan ketiga lalu keluarkan atau hembuskan nafas perlahan-lahan melalui mulut. Menurut Smeltzer, (2002) teknik distraksi yang mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri dapat menjadi strategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan mekanisme yang bertanggung jawab terhadap teknik kognitif efektif lainnya. Teknik distraksi dapat menurunkan persepsi nyeri dengan menstimulasi sistem kontrol desenden yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli nyeri yang ditransmisikan ke otak. Keefektifan distraksi tergantung pada kemampuan pasien untuk menerima dan membangkitkan input sensori selain nyeri. Berikan posisi yang nyaman dengan rasionalisasinya untuk membuat pasien merasa rileks. Tetapi dalam teori tentang memberikan posisi yang nyaman pada pasien dengan keluhan

39 30 nyeri itu tidak tercantumkan, tapi penulis memodifikasinya agar pasien merasa nyaman dengan keadaan nyeri yang dialaminya. Lakukan pengukuran vital sign dengan rasionalisasinya untuk mengetahui perubahan vital sign pasien meliputi mengukur suhu tubuh klien menggunakan termometer, mengkaji pernapasan (irama, frekuensi, kedalaman), menghitung nadi dan mengukur tekanan darah, pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan system tubuh (Aziz dan Musrifatul, 2005). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi analgetik progesol dengan rasionalisasinya untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien. Progesol merupakan salah satu obat analgetik yang diberikan pada klien yang mengalami nyeri (ISO Indonesia, 2011) dan observasi keadaan luka kaki Tn.H dengan rasionalisasinya untuk mengetahui perubahan kondisi luka kaki Tn.H. Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter, 2005) Berdasarkan intervensi keperawatan nyeri akut pada Tn.H penulis telah melakukan implementasi keperawatan sesuai intervensi keperawatan yaitu mengkaji status nyeri (PQRST), mengajarkan teknik relaksasi distraksi, memberikan posisi yang nyaman, melakukan pengukuran vital sign, memberikan terapi analgetik pragesol yang diinstruksikan oleh dokter dan mengobservasi keadaan luka kaki Tn.H. Adapun sedikit

40 31 kesenjangan antara intervensi dengan implementasi keperawatan yaitu pada implementasi, penulis melakukan medikasi pada luka di kaki Tn.H dikarenakan untuk mencegah timbulnya peningkatan infeksi dan untuk pemantaun luka kaki Tn.H serta menyiapkan pasien untuk operasi. Evaluasi keperawatan adalah menentukan apakah hasil yang mencerminkan pencapaian tujuan telah terpenuhi (Potter, 2005) Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada hari Senin tanggal 02 April 2012 didapatkan evaluasi pasien yaitu subyektifnya pasien mengatakan merasakan nyeri pada luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus. Obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis belum teratasi karena pada luka Tn.H masih mengalami infeksi dan kerusakan saraf tepi. Planning nya kaji status nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan pengukuran vital sign dan berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan observasi keadaan luka. Evaluasi pada tindakan hari Selasa tanggal 03 April 2012 didapatkan hasil evaluasi yaitu subyektifnya pasien mengatakan nyeri masih dirasakan

41 32 pada luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 6, waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus. Obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis teratasi sebagian, hal ini disebabkan karena Tn.H telah mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. Planning nya kaji status nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan pengukuran vital sign dan berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan observasi keadaan luka. Evaluasi pada tindakan hari Rabu tanggal 04 April 2012 didapatkan hasil evaluasi yaitu subyektifnya pasien mengatakan nyeri masih dirasakan pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki setelah operasi kemarin dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri ( PQRST ) adalah penyebab nyeri karena agen injury biologis dan agen injury fisik, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki terutama pada lukanya, skala nyeri 6, waktu terjadi nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit sekali. Obyektifnya ekspresi wajah meringis kesakitan. Analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan agen

42 33 injury biologis dan agen injury fisik belum teratasi, hal ini dikarenakan pada hari Selasa tanggal 03 April 2012 dilakukan pembedahan yaitu debridemen sehingga hal itu menyebabkan nyeri dan luka tersebut masih mengalami infeksi. Planning nya kaji skala nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan pengukuran vital sign dan berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan observasi keadaan luka. B. KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan a. Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan untuk mengumpulkan data klien. Hasil pengkajian pada Tn.H dengan nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis yaitu pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan hasil pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus. b.diagnosa keperawatan yang muncul adalah nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis dengan didukung dengan keluhan nyeri pasien. Pengertian dari nyeri akut adalah nyeri akut biasanya awitannya tiba tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera fisik yang

43 34 mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi, durasinya kurang dari enam bulan. Agen injury biologis karena agen agen yang menyebabkan cedera. c.rencana asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah nyeri adalah kaji status nyeri (PQRST), ajarkan teknik relaksasi dan distraksi, berikan posisi yang nyaman, lakukan pengukuran vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah),kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik. d.implementasi keperawatan yang telah dilakukan adalah mengkaji status nyeri (PQRST), mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi, memberikan posisi yang nyaman, melakukan pengukuran vital signdan memberika terapi analgetik progesol yang diinstruksikan oleh dokter. e.evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah masalah belum teratasi ditandai dengan pasien masih merasakan nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dengan skala nyeri 6, nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit sekali. f. Nyeri akut yang dialami pada Tn.H disebabkan oleh luka pada kakinya yang terjadi karena kerusakan saraf tepi, infeksi dan pengerasan pembuluh darah arteri pada kaki akibat timbunan lemak pada dinding pembuluh darah yang dapat mempengaruhi otot kaki akibat berkurangnya pasokan darah, hal ini menimbulkan kram, rasa

44 35 tidak nyaman dan rasa lemah ketika berjalan. Nyeri akut yang dialami Tn.H durasinya kurang dari enam bulan. P : agen injury biologis Q : nyeri seperti tertusuk tusuk jarum R : pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki S : skala nyeri 6 T : nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit sekali 2. Saran a. Bagi Rumah Sakit Diharapkan Rumah Sakit khususnya RSUD Karanganyar dapat memberikan pelayanan kesehatan yang optimal terutama pada pasien dengan ulkus diabetes melitus. b. Bagi Tenaga Kesehatan Khususnya perawat diharapkan lebih komprehensif dan profesional dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan ulkus diabetes melitus. c. Bagi Institusi Pendidikan Dapat meningkatakan mutu pendidikan yang lebih berkualitas dan professional sehingga dapat tercipta perawat profesional, terampil dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan terutama pada asuhan keperawatan pasien dengan ulkus diabetes melitus.

45

46