BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Plak gigi memegang peranan penting dalam proses karies gigi dan inflamasi

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Plak Gigi Plak gigi memegang peranan penting dalam proses karies gigi dan inflamasi jaringan lunak sekitar gigi. Plak gigi adalah suatu lapisan lunak yang terdiri dari kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak diatas suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan. 4,5, Komposisi Plak Ada tiga komposisi plak dental yaitu mikroorganisme, matriks interseluler yang terdiri dari komponen organik dan anorganik. Komposisi plak dental adalah mikroorganisme. Lebih dari 500 spesies bakteri ditemukan di dalam plak dental. 16 Awal pembentukan plak, kokus gram positif merupakan jenis yang paling banyak dijumpai seperti Streptokokus mutans, Streptokokus sanguis, Streptokokus mitis, Streptokokus salivarius, Actinomyces viscosus dan beberapa strain lainnya. 4,16-18 Mikroorganisme non bakteri juga ditemukan pada plak antara lain spesies Mycoplasma, Ragi, Protozoa dan Virus. Mikroorganisme ini berada pada matriks interseluler yang juga mengandung sedikit sel-sel dari jaringan pejamu seperti sel epitel, makrofag dan leukosit. 17,18 Matriks interseluler plak yang merupakan 20%-30% massa plak terdiri dari komponen organik dan anorganik yang berasal dari saliva, cairan sulkus dan produk bakteri. Bahan organik yang mencakup polisakarida, protein, glikoprotein dan lemak

2 sedangkan komponen anorganik terdiri dari kalsium, posfor, dan sejumlah mineral lain seperti natrium, kalium dan fluor. 5,17, Proses Pembentukan Plak Proses pembentukan plak tersebut dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu pembentukan pelikel, kolonisasi awal pada permukaan gigi serta kolonisasi sekunder dan pematangan plak. Ketiga proses pembentukan plak ini akan dibahas dalam subbab berikut. 5,16, Pembentukan Pelikel Pembentukan pelikel pada dasarnya merupakan proses perlekatan protein dan glikoprotein saliva pada permukaan gigi. Pelikel tersebut berasal dari saliva dan cairan sulkular. Pada fase awal permukaan gigi atau restorasi akan dibalut oleh pelikel glikoprotein. 5,16,18 Pelikel merupakan suatu lapisan organik bebas bakteri dan terbentuk dalam beberapa menit setelah permukaan gigi yang bersih berkontak dengan saliva dan pada permukaan gigi berupa material stein yang terang apabila gigi diwarnai dengan bahan pewarna plak. 18 Pelikel berfungsi sebagai penghalang protektif yang akan bertindak sebagai pelumas permukaan dan mencegah desikasi (pengeringan) jaringan. 17 Selain itu, pelikel bekerja seperti perekat bersisi dua, satu sisi melekat ke permukaan gigi, sedangkan permukaan lainnya merupakan sisi yang melekatkan bakteri pada permukaan gigi. 16

3 Kolonisasi Awal pada Permukaan Gigi Kolonisasi awal pada pemukaan gigi di permukaan enamel dalam 3-4 jam didominasi oleh mikroorganisme fakultatif gram positif, seperti Streptokokus sanguins, Streptokokus mutans, Streptokokus mitis, Streptokokus salivarius, Actinomyces viscosus dan Actinomyces naeslundii. 7,16-19 Pengkoloni awal tersebut melekat ke pelikel dengan bantuan adhesion, yaitu : molekul spesifik yang berada pada permukaan bakteri. Dalam perkembangannya terjadi perubahan ekologis pada biofilm, yaitu peralihan dari lingkungan awal yang bersifat aerob dengan spesies bakteri fakultatif gram-positif menjadi lingkungan yang sangat miskin oksigen dengan adanya spesies bakteri anaerob gram-negatif setelah 24 jam. 17, Kolonisasi Sekunder dan Pematangan Plak Plak akan meningkat jumlahnya setelah kolonisasi awal permukaan gigi melalui dua mekanisme terpisah, yaitu: 18 a. Multiplikasi dari bakteri yang telah melekat pada permukaan gigi. b. Multiplikasi serta perlekatan lanjut bakteri yang ada dengan bakteri baru Dalam tiga hari, pengkoloni sekunder yang tidak turut sebagai pengkoloni awal ke permukaan gigi yang bersih meningkat, seperti Prevotella intermedia, Prevotella loesheii, spesies Capnocytophaga, Fusobakterium nucleatum dan Prophyromonas gingivalis. Bakteri pengkoloni sekunder akan melekat ke bakteri yang sudah melekat ke pelikel. Interaksi yang menimbulkan perlekatan bakteri pengkoloni sekunder ke bakteri pengkoloni awal dinamakan koagregasi. 17 Fase akhir

4 pematangan plak pada hari ke-7 ditandai dengan menurunnya jumlah bakteri gram positif dan meningkatnya bakteri gram negatif. 18, Hubungan antara Plak dengan Penyakit Karies Karies gigi merupakan penyakit jaringan keras gigi yang disebabkan oleh aktivitas metabolisme mikroorganisme, yang dapat mengakibatkan terjadinya proses demineralisasi jaringan keras gigi. Karies terjadi bukan disebabkan karena satu kejadian saja tetapi disebabkan oleh serangkaian proses yang terjadi selama beberapa kurun waktu. Karies dinyatakan sebagai penyakit multifaktorial yaitu adanya beberapa faktor yang menjadi penyebab terbentuknya karies. Ada tiga faktor utama yang memegang peranan yaitu faktor host (tuan rumah), agen (mikroorganisme), substrat (diet) serta ditambah faktor waktu. 3,4-6,20 Proses terjadinya karies dimulai dari enamel ditutupi oleh endapan pelikel saliva, kemudian mikroorganisme melekat yang disebut plak, apabila ada substrat (makanan) berkarbohidrat lengket di plak disebut debris, mikroorganisme meragi substrat sehingga menyebabkan ph plak turun sampai 5 mengakibatkan demineralisasi enamel. Bila hal ini berlangsung berulang-ulang dapat terjadi karies. 4,5,20, Hubungan antara Plak dengan Penyakit Periodontal Plak selain merupakan penyebab utama karies gigi juga dapat menyebabkan terjadinya penyakit periodontal. 22 Ada dua tipe penyakit periodontal yang biasa dijumpai yaitu gingivitis dan periodontitis. Gingivitis adalah bentuk penyakit

5 periodontal yang ringan, biasanya gingiva berwarna merah, membengkak dan mudah berdarah sedangkan periodontitis adalah kerusakan tulang pendukung gigi. 4 Pembersihan gigi yang kurang baik menyebabkan plak mengumpul makin banyak dan akan mengiritasi gingiva, dan berlanjut merusak jaringan penyangga yang lebih dalam. Bila penyakit ini berlangsung terus maka tulang penyangga lamakelamaan menjadi goyang dan sampai pada akhirnya gigi yang terkena penyakit ini akan tanggal sendiri tanpa pencabutan. 4, Menyikat Gigi Menyikat gigi dengan menggunakan sikat gigi adalah bentuk penyingkiran plak secara mekanis. Tujuan menyikat gigi adalah untuk menyingkirkan dan mencegah terbentuknya plak, membersihkan sisa-sisa makanan, debris atau stein, merangsang jaringan gingiva, dan melapisi permukaan gigi dengan fluor Kontrol Plak Plak di permukaan gigi dapat dipakai sebagai indikator kebersihan mulut. Penumpukan plak dalam jumlah sedikit yang tidak terlihat secara visual dapat dideteksi dengan disclosing material. Disclosing material ini berguna untuk menilai serta mendidik kebersihan mulut anak-anak, karena mudah untuk menerangkan bagian-bagian yang masih perlu untuk dibersihkan lagi. 6,23 Bahan pewarna (disclosing material) yang biasa digunakan adalah iodine, mercurochrome, bahan pewarna makanan seperti gincu kue berwarna merah dan bismarck brown. Ada juga larutan fuschin dan eritrosin, tapi tidak dianjurkan lagi karena terbukti bersifat karsinogenik. 4,23

6 Bahan pewarna ada yang berbentuk cairan dan tablet. Cara penggunaan bahan pewarna plak tersebut: 4,23 a. Bahan pewarna cairan Cairan pewarna diteteskan beberapa tetes ke kapas yang dibulatkan, lalu dioleskan pada seluruh permukaan gigi, kemudian kumur dengan air atau cairan pewarna dibiarkan di dalam mulut selama detik baru dibuang. b. Bahan pewarna tablet Tablet dikunyah dan kemudian biarkan bercampur dengan saliva dan biarkan saliva di dalam mulut sekitar 30 detik baru dibuang. Setelah mengetahui bagian-bagian yang masih terdapat plak gigi, kita melakukan pembersihan secara mekanis seperti menyikat gigi. Tindakan ini merupakan kontrol plak Pemilihan Sikat Gigi dan Pemakaian Pasta Gigi. Sikat gigi merupakan alat melakukan kontrol plak secara mekanis. Sikat gigi yang aman buat anak dengan menggunakan sikat gigi manual. Sikat gigi manual adalah sikat gigi yang biasa digunakan sehari-hari dengan kekuatan tangan. Ukuran sikat gigi untuk anak yang biasa digunakan ialah sikat gigi dengan panjang tangkai 13 cm, panjang kepala 2 cm dan lebar kepalanya 0,6 cm. 6 Departemen Kesehatan RI menganjurkan agar memakai sikat gigi manual yang berbentuk lurus, pegangan sikat lurus segaris dengan kepala sikat serta sikat berbulu rata atau datar sehingga mampu dikendalikan saat menyikat. 24,25 Kepala sikat kecil supaya dapat menjangkau seluruh bagian mulut anak yang sangat sempit. 25 Bulu

7 sikat yang terbuat dari bahan nilon lebih efektif untuk menyingkirkan plak karena lebih lentur, lebih halus dan tipis serta tidak menyerap air. Kekakuan bulu sikat yang lunak lebih baik dan fleksibel membersihkan daerah gingival bebas dan interdental. Sikat gigi berumpun banyak, selain terdiri atas sikat gigi yang biasa dijumpai juga ada yang berserabut jarang yang baik untuk membersihkan daerah sulkus gusi. 26 Setiap kali sesudah dipakai sikat gigi harus dibersihkan dibawah air mengalir supaya tidak ada sisa-sisa makanan atau pasta gigi yang tertinggal. Setelah bersih sikat gigi diletakkan dalam posisi berdiri supaya lekas kering dengan tujuan agar sikat gigi tidak lembab dan basah. Sikat gigi perlu diganti 2-3 bulan setelah pemakaian, oleh karena bulu sikat gigi sudah tidak dapat bekerja dengan baik dan dapat melukai gusi. 6,27 Pasta gigi adalah bahan yang digunakan bersama-sama sikat gigi untuk membersihkan dan memoles seluruh permukaan gigi. Fungsi utama pasta gigi adalah membantu sikat gigi dalam membersihkan permukaan gigi dari pewarnaan gigi dan sisa-sisa makanan, fungsi sekundernya untuk memperkilat gigi dan mempertinggi kesehatan gingiva serta mengurangi bau mulut. 28 Umumnya pasta gigi mengandung bahan abrasif 20-40%, air 20-40%, pelembab 20-40%, detergen 1-2%, bahan pengikat 2%, bahan penyegar ±2%, bahan pemanis ±2%, bahan terapeutik ±5%, dan pewarna <1%. 4,28 Pasta gigi terapeutik dibagi dalam 2 kelompok yaitu: 28 a. Pasta gigi terapeutik yang tidak mengandung fluor seperti pasta gigi yang mengandung klorofil, antibiotik, ammonium dan enzim inhibitor.

8 b. Pasta gigi terapeutik yang mengandung fluor untuk mencegah terjadinya karies gigi seperti : sodium fluoride 0,22%, stannous fluoride 0,4% dan sodium monofluorophosphate 0,76%. Anak prasekolah sudah dianjurkan untuk memakai pasta gigi yang mengandung fluor karena kemampuan refleks penelanan anak sudah lebih baik, sehingga anak sudah dapat berkumur dan meludahkan cairan yang terdapat dalam mulutnya. 8 Jumlah pasta gigi yang dioleskan hanya sebesar biji kacang polong kecil sehingga kadar fluor yang masuk kedalam tubuh anak masih dalam batas yang normal walaupun anak menelan pasta giginya serta untuk mencegah terjadinya fluorosis Metode Menyikat Gigi Teknik menggosok gigi tidak mudah untuk dikuasai oleh anak dibawah usia 5-6 tahun. Semua teknik kecuali teknik scrub memerlukan keterampilan. Memaksakan satu metode yang sulit dilakukan oleh anak akan melemahkan semangat anak untuk menggosok gigi. Biasanya lebih bijaksana untuk mengajarkan teknik scrub terlebih dahulu, dan setelah terjadi kemajuan, baru dikenalkan satu dari teknik lainnya dalam mengembangkan minat dan kerja sama anak. 29 Teknik melakukan scrubbing horizontal dengan menempatkan sikat gigi tegak lurus terhadap mahkota gigi, kemudian sikat gigi digerakkan maju mundur 6-9 mm. Gigi anak-anak yang mempunyai bentuk seperti lonceng paling efektif bila dibersihkan dengan menggunakan teknik ini. Namun demikian, apabila teknik ini digunakan secara terus-menerus dengan tekanan berlebihan dan pasta gigi abrasif,

9 maka kemungkinan terjadi resesi gingiva dan kerusakan cemento-enamel junction. 4,27,29 Cara lain melakukan penyikatan gigi yang mudah dan dapat dilakukan sendiri oleh anak prasekolah adalah metode fones. Teknik fones hampir sama dengan teknik horizontal kecuali gerakan yang digunakan adalah rotasi. Fones berusaha mengantisipasi kemungkinan rusaknya gingiva dengan gerakan rotasinya. Selain itu, ia juga menganjurkan agar tidak hanya gigi yang disikat tetapi juga gusi dan lidah. 8 Metode menyikat gigi pada anak lebih ditekankan agar mampu membersihkan keseluruhan giginya bagaimanapun caranya namun dengan bertambahnya usia diharapkan metode bass dapat dilakukan Waktu dan Frekuensi Menyikat Gigi Menurut American Dental Association (ADA) menyatakan bahwa pasien harus menyikat gigi, secara teratur minimal dua kali sehari yaitu pagi hari setelah sarapan dan malam sebelum tidur. 4,6,24 Penelitian menunjukkan bahwa menyikat gigi sekali sehari pada anak, menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor akan mencegah terbentuknya karies gigi. Menyikat gigi khususnya pada malam hari sangat penting, bertujuan untuk mencegah plak dan debris (sisa-sisa makanan) yang melekat di permukaan gigi setiap malam. 27 Lamanya penyikatan tidak ditentukan, tetapi biasanya dianjurkan selama 2-3 menit. 6,27

10 2.3 Perkembangan Masa Kanak-Kanak Awal Perkembangan merupakan bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai suatu hasil dari proses pematangan. Masa kanak-kanak awal dimulai dari usia dua tahun sampai enam tahun. Para pendidik menyebut masa kanak-kanak awal sebagai usia prasekolah karena pada masa ini anak mengembangkan keterampilan untuk kesiapan sekolah. 12,13,30 Para ahli psikologi menyebut usia ini sebagai usia bertanya dimana anak menjelajah lingkungannya dengan bertanya dan usia meniru dimana anak suka meniru pembicaraan dan tindakan orang lain. 12,13 Menurut Bandura harus ada empat persyaratan untuk dapat meniru tingkah laku dengan baik: 15,31 a. Perhatian (suatu model tidak akan bisa ditiru bila tidak diadakan pengamatan). b. Retensi atau disimpan dalam ingatan (tingkah laku yang diamati harus bisa diingat kembali untuk bisa ditirukan juga bila model tidak lagi ada). c. Reproduksi motorik (untuk dapat menirukan dengan baik seseorang harus memiliki kemampuan motoriknya). d. Reinforcement dan motivasi (orang yang menirukan harus melihat tingkah laku itu sebagai tingkah laku yang terpuji dan bermotivasi untuk menirukannya).

11 Menurut Piaget, Tahap perkembangan kognitif anak usia 2-7 tahun berada dalam tahap praoperasional yang dibagi menjadi 2 fase yaitu : 11,12 a. Subtahap fungsi simbolik (usia 2-4 tahun) Dalam subtahap ini ditandai dengan munculnya lambang atau simbol seperti bahasa. Anak-anak mengembangkan kemampuan untuk menggambarkan atau membayangkan secara mental suatu objek yang tidak ada (tidak terlihat) dengan sesuatu yang lain. Misalnya, pisau yang terbuat dari plastik adalah suatu yang nyata, mewakili pisau yang sesungguhnya. Anak prasekolah dapat mengorganisir dan memproses apa yang mereka ketahui melalui pemikiran simbolis. Anak akan dapat mengingat kembali dan membandingkan objek dan pengalaman yang telah diperoleh. 11,12 b. Subtahap pemikiran intuitif (usia 4-7 tahun) Dalam subtahap ini simbol-simbol anak meningkat kompleks namun proses penalaran dan pemikiran masih memiliki ciri-ciri keterbatasan tertentu. Anak-anak mulai menggunakan pemikiran primitif dan ingin mengetahui jawaban dari semua pertanyaan. Pemikiran anak terhadap satu objek hanya pada satu dimensi dan mengesampingkan semua dimensi yang lain. 11,12 Awal masa kanak-kanak merupakan saat dimana penguasaan tugas pokok dalam belajar berkembang pesat, yaitu menambah kosa kata, menguasai pengucapan kata-kata, dan menggabungkan kata-kata menjadi kalimat. 12,13 Kemampuan bahasa pada umumnya dapat dibedakan atas kemampuan reseptif (mendengar dan memahami) sedangkan kemampuan ekspresif (berbicara). 32

12 Menurut Milestones, tahap perkembangan bahasa anak usia 2-5 tahun dapat dilihat pada tabel berikut: 32 Tabel 1. Perkembangan bahasa anak usia 2-5 tahun. 32 Umur (Tahun) Kemampuan Reseptif Kemampuan Ekspresif Menjawab pertanyaan - Mengikuti 2 langkah perintah - Frase 50% dapat dimengeti - Dapat membentuk 3 (atau lebih) kalimat Mengerti banyak apa yang dikatakan Mengerti banyak apa yang dikatakan - Menanyakan apa - Menanyakan mengapa - Kalimat 75% dapat dimengerti - Bahasa sudah mulai jelas - Menggunakan lebih dari 4 kata dalam satu kalimat - Dapat menyusun kalimat dengan baik - 100% Kalimat dapat dimengerti Kemampuan menerima instruksi sangat dipengaruhi cara anak mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya. Mendengarkan radio dan televisi ternyata sangat membantu karena mendorong anak untuk mendengarkan dengan penuh perhatian. Disamping itu, kalau ada orang berbicara dengan lambat dan jelas kepada anak, dengan menggunakan kata-kata yang sekiranya dapat dimengerti, hal ini juga akan mendorong anak untuk mendengarkan dengan penuh perhatian. 13 Keterampilan motorik kasar lebih baik pada masa ini sedangkan motorik halus mulai berkembang. 8 Ada dua macam keterampilan motorik yaitu: 11 a. Keterampilan motorik kasar adalah keterampilan yang meliputi aktivitas otot yang besar, seperti menggerakan lengan dan berjalan. b. Keterampilan motorik halus adalah gerakan yang diatur secara halus seperti menggenggam, menulis atau melakukan apa pun dengan keterampilan tangan.

13 Memori anak berkembang selama masa kanak-kanak awal (2004, cit. John 2007). Penelitian Dempster (1981) mengenai rentang memori menunjukkan bahwa memori jangka pendek anak meningkat dari usia 2 tahun hingga 7 tahun. Anak prasekolah mampu mengingat banyak informasi jika mereka diberikan petunjuk dan arahan yang jelas dan pengulangan informasi memungkinkan informasi bertahan lebih lama di memori Pemilihan Metode Pengajaran Pengertian mengajar adalah memberikan pengetahuan, ilmu, keterampilan dari yang menguasai kepada yang belum menguasai, dan telah direncanakan sebelumnya. Proses penyampaian materi pengajaran kepada anak disesuaikan dengan usia dan tingkat pemahaman anak untuk memilih metode dan media yang tepat serta membantu pencapaian usaha mengubah tingkah laku. 30,31 Dalam mengembangkan sikap sampai tingkat keterampilan, anak harus diberi kesempatan untuk mencoba sendiri. Metode yang digunakan dalam hal itu adalah demonstrasi dengan melibatkan anak didalamnya. Demonstrasi adalah suatu cara menyajikan informasi dengan mempertunjukkan secara langsung objeknya atau menunjukkan secara langsung proses atau prosedur. Penyajian ini disertai dengan alat peraga dan tanya jawab. Biasanya demonstrasi diberikan kepada kelompok individu yang tidak terlalu besar jumlahnya. 19,30 Tujuan dari metode pengajaran dengan demonstrasi, adalah sebagai berikut: 30 a. Untuk memperlihatkan kepada anak bagaimana cara membuat sesuatu prosedur yang benar, misalnya cara membersihkan gigi dan gusi yang benar, alat dan

14 bahan apa saja yang digunakan, bentuk, tipe serta cara penggunaannya. b. Meyakinkan kepada anak bahwa ide baru tersebut bisa dilaksanakan setiap orang dan meningkatkan minat untuk belajar dan mencoba sendiri dengan prosedur yang didemonstrasikan. Media merupakan sarana untuk menyampaikan pesan kepada anak sehingga mudah dimengerti. Jenis media yang dapat digunakan yaitu alat peraga visual berupa model, gambar, objek dan alat-alat lain. Untuk mengkonkretkan ajaran, media visual ini dilengkapi dengan audio sehingga kita kenal adanya alat audiovisual berupa televisi dan video. 19,33 Alat peraga ini mempunyai kegunaan, adalah sebagai berikut: 16 a. Dapat memudahkan pengajaran b. Dapat membuat anak mengerti hal yang diajarkan c. Dapat meningkatkan perhatian anak d. Dapat membantu untuk menggambarkan suatu benda yang tidak dapat dijelaskan dengan menggunakan kata-kata Pengajaran cara menyikat gigi pada anak dikatakan berhasil, bukan karena kepandaian si pengajar dalam menyampaikan informasi tetapi kemampuan anak dalam menerima informasi dengan melihat dan mendengarkan sehingga mereka sadar akan adanya tingkah laku yang baru, tertarik, menilai, mencoba dan pada akhirnya mereka menganut tingkah laku dalam menjaga kebersihan gigi dan mulutnya. Selain itu, adanya berbagai media yang mendukung seperti penggunaan video dan model gigi yang dapat digunakan sebagai sarana untuk menyampaikan pesan penyuluhan kepada anak sehingga mudah dimengerti. 19,22,30

15 2.5 Kerangka Teori SALIVA MIKROORGANISME GLIKOPROTEIN GIGI - Perkembangan masa kanak-kanak awal - Pengajaran metode menyikat gigi PLAK GIGI MENYIKAT GIGI KARIES Kontrol plak Resiko berkurang PERIODONTAL A. Pemilihan sikat dan Pemakaian pasta gigi B. Metode menyikat gigi C. Waktu dan frekuensi menyikat gigi D. Lamanya menyikat gigi

16 2.6 Kerangka Konsep Anak umur 3-5 tahun : - KEMAMPUAN KOGNITIF ANAK (Perhatian anak, Kemampuan menerima instruksi, Memori Anak) - KEMAMPUAN MOTORIK ANAK METODE PENGAJARAN CARA MENYIKAT GIGI VIDEO PERAGAAN (MODEL GIGI) KOMBINASI KELEBIHAN: 33 1 Dapat menarik perhatian 2 Rekaman dapat diputar berulang-ulang 3 Gerakan gambar dapat dihentikan untuk diamati dengan seksama KEKURANGAN: 33 1 Perhatian anak sulit dikuasai 2 Sifat komunikasi satu arah 3 Kurang mampu menampilkan detail dari objek secara sempurna 4 Peralatan mahal? PLAK KELEBIHAN: 19 1 Dapat menarik perhatian. 2 Membantu mempresentasikan objek yang sesungguhnya. 3 Sifat komunikasi dua arah KEKURANGAN: 19 - Kurang dapat untuk merefleksikan tentang kontrol plak??

17 2.7 Hipotesa Penelitian 1. Ada perbedaan penurunan indeks plak antar metode pengajaran cara menyikat gigi menggunakan video, peragaan dan kombinasi kedua pengajaran dengan kelompok umur 3, 4, dan 5 tahun. 3. Ada perbedaan penurunan indeks plak antar kelompok umur 3, 4, dan 5 tahun dengan metode pengajaran cara menyikat gigi menggunakan video, peragaan dan kombinasi kedua pengajaran.