BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 16 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Plak Defenisi Plak Plak adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak di atas suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan. Banyak bakteri melekat pada pelikel film glikoprotein yang terbentuk oleh saliva di enamel atau permukaan akar yang terekspos. Kombinasi plak, pelikel dan bakteri disebut sebagai biofilm oral. Akumulasi dan metabolisme bakteri yang melekat pada jaringan keras rongga mulut ini adalah penyebab utama dari karies, gingivitis, dan periodontitis. 6,7 Beberapa hasil penelitian menunjukkan komposisi mikroorganisme dalam plak berbeda-beda. Pada awal pembentukan plak, bakteri kokus gram positif merupakan jenis yang paling banyak dijumpai seperti Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis dan Streptococcus salivarius serta beberapa strain lainnya. Streptococci merupakan spesies bakteri pertama yang menempel pada gigi dan mengawali pembentukan plak. Spesies lainnya akan menginifiltrasi plak secara progresif dan setelah beberapa hari menghalangi pertumbuhan, sehingga gram negatif akan menjadi predominan. 6,8 Organisme yang paling kariogenik adalah Streptococcus Mutans, Streptococcus Sobrinus, dan basilus Lactobacillus. Pada penderita karies aktif jumlah laktobacillus pada plak gigi berkisar sel/mg plak. Organisme-organisme ini tidak hanya memproduksi asam organik dengan cepat dari karbohidrat, mereka juga dapat bertahan dalam lingkungan asam. Walaupun demikian S. mutans diakui sebagai penyebab utama karies oleh karena mempunyai sifat asidogenik (memproduksi asam) dan asidurik (resisten terhadap asam). 6,8 Stephan (1940) dalam penelitiannya menunjukkan bahwa plak dental yang terpapar sukrosa mampu dengan cepat memproduksi asam dan menyebabkan

2 17 penurunan ph, kemudian secara perlahan kembali ke nilai normal ph plak. Setelah proses tersebut, hubungan sebab akibat dari asam kuat yang diproduksi oleh plak merespon sukrosa, sehingga proses aktivitas karies mulai terbentuk. Proses fermentasi yang dimulai dengan produksi asam organik kuat seperti asam laktat, asam format, dan asam piruvat menyebabkan demineralisasi permukaan gigi. 9 Hasil dari fermentasi bakteri dalam rongga mulut adalah penurunan ph dalam waktu sekitar 4-5 menit, dan tahap penurunan ph ini berlanjut sampai beberapa jam tergantung dengan keberadaan faktor proteksi saliva. Metabolisme bakteri terhadap karbohidrat pada plak dapat menyebabkan turunnya ph dengan sangat cepat hingga 2-4 poin pada permukaan gigi. Demineralisasi yang menyebabkan karies sebanding dengan level ph dan durasi kontak ph yang rendah dengan permukaan gigi Struktur dan Komposisi Plak Dental Plak gigi secara luas dapat digolongkan sebagai supragingiva dan subgingiva plak. Plak supragingiva ditemukan pada atau di atas margin gingiva dan kemungkinan berkontak langsung dengan margin gingiva. Plak subgingiva ditemukan di bawah margin gingiva. 10 Plak gigi terdiri terutama dari mikroorganisme dan 1 gram plak (berat basah) mengandung sekitar 2x10 11 bakteri. Lebih dari 325 spesies bakteri yang berbeda dapat ditemukan dalam plak dengan potensial lebih dari 500 spesies yang tercatat pada sampel rongga mulut. Mikroorganisme yang bebas bakteri juga ditemukan dalam plak dan termasuk spesies mikoplasma, protozoa, dan virus. Mikroorganisme yang ada dalam matriks intraselular tersebut juga berisi beberapa sel pejamu, seperti sel-sel epitel dan leukosit. 10 Sekitar 70-80% kandungan plak terdiri dari mikroba dan sisanya mewakili matriks ekstraseluler. Matriks interseluler sekitar 20% dari massa plak, terdiri dari bahan organik dan anorganik berasal dari saliva, cairan sulkus gingiva, dan bakteri. Bahan organik matriks tersebut adalah polisakarida, protein, glikoprotein dan lipid. Komponen anorganik terdiri dari kalsium, magnesium, sodium, potasium, dan fluorida. Garam anorganik merupakan konten tertinggi pada permukaan lingual

3 18 bagian bawah. Ion kalsium dapat membantu adhesi antara bakteri maupun bakteri dengan pelikel. Sumber organik dan anorganik komponen adalah saliva. Jika terdapat peningkatan konten mineral, massa plak dapat berkalsifikasi ke bentuk kalkulus Tahap-tahap Pembentukan Plak Tahap-tahap yang berbeda dalam pembentukan plak terdiri dari tiga tahap, yaitu pembentukan pelikel, kolonisasi awal serta kolonisasi sekunder dan pematangan plak Pembentukan Pelikel Dalam hitungan detik protein saliva membersihkan lapisan tipis dari permukaan gigi yang sebagian besar adalah glikoprotein, yang melekat pada permukaan gigi (serta pada restorasi dan gigi palsu). Lapisan ini disebut pelikel tipis saliva (0,5µ) halus, tidak berwarna, transparan, dapat melekat pada permukaan gigi, dan dapat dihapus hanya dengan gesekan. Timbul adanya elektrostatik antara hidroksiapatit dan komponen saliva tertentu seperti glikoprotein. Pada awalnya pelikel dalam keadaan bebas bakteri. 10 Komponen khas pelikel pada berbagai daerah bervariasi komposisinya. Pengamatan terhadap pelikel enamel yang baru terbentuk menunjukkan bahwa komposisi asam aminonya berbeda dari komposisi saliva, dimana pelikel dibentuk oleh adsorpsi makromolekul sekitar secara selektif. Pelikel berfungsi sebagai penghalang protektif, yang akan bertindak sebagai pelumas permukaan dan mencegah desikasi (pengeringan) jaringan. Selain itu, pelikel merupakan substrat dimana bakteri dari sekitarnya akan melekat Kolonisasi Awal Plak Hanya membutuhkan waktu beberapa menit, pelikel langsung terdeposit oleh populasi bakteri. Bakteri dapat terdeposit secara langsung pada enamel tetapi selalu terjadi perlekatan dengan pelikel dan agregasi bakteri juga dilapisi oleh glikoprotein saliva. Diet yang alami dari makan yang keras dan berserat pada permukaan oklusal

4 19 dan jika area kontak dari subjek cukup mengenai seluruh permukaan maka deposit bakteri sangat minimal. Ketika mengkonsumsi diet lunak, gigi yang digunakan hanya terkena sedikit atau tidak sama sekali permukaan gigi dan mendorong terjadinya deposit dari bakteri. Akumulasi terbesar terdapat pada sisi yang tersembunyi pada bagian yang tidak terkena gesekan dan pergerakan dari lidah. Regio interdental yang berada di bawah daerah kontak merupakan sisi yang memiliki ketebalan plak terbesar. 10 Pada beberapa jam pertama, perlekatan jenis Streptococcus dan Actinomyces pada pelikel merupakan awal dari kolonisasi. Pembentukan plak supragingiva diawali oleh bakteri dengan kemampuannya membentuk polisakarida ekstraseluler yang diikuti dengan perlekatan pada gigi dan yang lainnya termasuk pada Streptococcus mitior, S. Sanguis, Actinomyces dan A. Naeslundi. Dua tahap pembentukan plak ini membutuhkan waktu dalam 2 hari. Pertumbuhan plak disebabkan karena ikatan multiplikasi internal dan deposisi pada permukaan gigi dengan masa multiplikasi bakteri yang sangat lambat sampai plak menjadi matur Kolonisasi Sekunder dan Pematangan Plak Bakteri pengkoloni sekunder melekat ke plak setelah kolonisasi awal dan mengambil keuntungan atas perubahan lingkungan yang terjadi sebagai akibat pertumbuhan plak dan metabolismenya. Pertama-tama pada proses ini, terdapat sisa ruang intersisial dibentuk oleh interaksi bakteri seperti yang telah dijelaskan sebelumnya yaitu dengan gram negatif kokus seperti jenis Neisseria dan Veilonella. Kemudian, setelah 4-7 hari sebagai tanda pembentukan plak yaitu adanya inflamasi gingiva yang terus berkembang. Selama proses ini kondisi lingkungan akan berubah secara bertahap sehingga menyebabkan perubahan yang lebih jauh. Hal ini termasuk pembukaan sulkus gingiva yang merupakan bagian dari pertumbuhan bakteri yang lebih dalam ditandai dengan aliran cairan dari sulkus gingiva. Hal ini memungkinkan bakteri lain yang memilki kebutuhan metabolisme berbeda untuk masuk ke dalam plak, termasuk gram negatif seperti jenis Prevotella, Porphyromonas, Capnocytophaga, Fusobacterium dan Bacteroides. Setelah 7-11 hari kompleksibilitas

5 20 dari plak semakin meningkat lebih jauh dengan adanya gambaran bakteri motil seperti Spirocaeta dan Vibros. Interaksi bakteri yang lebih jauh mengakibatkan perbedaan jumlah dan jenisnya. Kolonisasi sekunder ini juga terbentuk dari beberapa kelompok bakteri yang berasal dari plak subgingiva pada pembentukan selanjutnya. 10 Pada proses ini plak sangat lunak, lapisan yang tidak terkalsifikasi merupakan tempat akumulasi bakteri yang melekat pada objek lain seperti restorasi, gigi tiruan, dan kalkulus. Lapisan tipis ini hampir terlihat dan dapat diperlihatkan hanya dengan menggunakan disclosing agent. Lapisan ini terlihat adanya deposit warna kekuningan atau abu-abu yang tidak dapat dihilangkan hanya dengan berkumur atau dengan irigasi tetapi dengan menggunakan sikat gigi Kontrol Plak Kontrol plak biasanya berarti langkah-langkah pencegahan yang bertujuan untuk menghilangkan plak gigi dan mencegahnya muncul kembali. Hal ini dapat dicapai baik secara mekanis atau kimia. Secara mekanis, kontrol plak dapat dilakukan sehari-hari dengan menyikat gigi dan flossing. 11 Terdapat beberapa metode menyikat gigi yang direkomendasikan oleh dokter gigi dan lembaga asosiasi dokter gigi. Metode menyikat gigi berbeda-beda berdasarkan perbedaan umur pada pasien dan pasien dengan keadaan tertentu. Salah satu metode menyikat gigi adalah metode Stillman. Pasien diinstruksikan mengarahkan kepala sikat gigi dengan arah 45 derajat lebih ke mahkota daripada ke arah apikal dengan gerakan menggetarkan dan memutar pendek. Metode yang paling mudah adalah metode Scrub, dengan kepala sikat gigi dipegang secara pararel terhadap gingiva dengan gerakan horizontal membersihkan sulkus gingiva, serta bagian oklusal dan lingual dengan cara yang sama. 23 Metode menyikat gigi yang umum digunakan adalah metode Bass, yaitu dengan meletakkan sikat gigi dengan arah 45 derajat terhadap sumbu gigi, kemudian ditekan kearah gingiva sehingga bulu sikat masuk ke dalam sulkus gingiva dengan gerakan memutar. Untuk permukaan belakang gigi, sikat gigi dipegang secara

6 21 vertikal. Menurut Wainwright dan Sheiham (2014), metode Bass adalah metode yang paling efektif dan praktis sebagai metode menyikat gigi pada orang dewasa. 23 Gambar 1. Metode Bass 23 Perawatan ortodonti membutuhkan penyingkiran plak dan sisa makanan yang adekuat di sekitar alat ortodonti. Dibutuhkan lebih dari sekedar menggosok gigi untuk menjaga kebersihan rongga mulut pada pasien ortodonti. 11,12 Kontrol plak yang baik adalah faktor yang penting dalam pemeliharaan kesehatan rongga mulut pada pasien selama perawatan ortodonti cekat. Bracket, archwires dan perangkat ortodonti cekat lainnya menyebabkan penumpukan plak karena menyebabkan gangguan dalam proses pembersihan rongga mulut oleh pasien. Pembersihan mekanis permukaan gigi dengan prosedur menyikat gigi sehari-hari ditambahkan dengan obat kumur yang mampu mengurangi plak sangat dianjurkan untuk mencegah penyakit gigi dan gingiva selama perawatan ortodonti Indeks Plak Terdapat beberapa jenis indeks plak yang sering digunakan yaitu Indeks Plak Ramford, indeks plak O Leary dan indeks plak Loe & Silness. Indeks plak Ramford adalah indeks plak yang menggunakan enam gigi untuk mengukur indeks plak. Gigi yang dipilih diberikan disclosing solution dan akumulasi plak dihitung dengan menggunakan kriteria dari P0-P3 seperti dibawah ini:

7 22 Tabel 1. Kriteria pemberian skor pada pengukuran Indeks Plak Ramford 13 Skala P0 P1 P2 P3 Kriteria Tidak ada plak. Ada lapisan tipis plak di semua bagian interproximal dan permukaan ginggiva dari gigi. Penumpukan plak di semua bagian interproximal dan permukaan ginggiva tetapi menutupi kurang dari setengah dari keseluruhan mahkota. Penumpukan plak di semua bagian interproximal dan permukaan ginggiva tetapi menutupi lebih dari setengah dari keseluruhan mahkota. Indeks plak yang sangat sederhana dengan metode yang terjangkau untuk mengevaluasi kebersihan rongga mulut di perkenalkan oleh O Leary dkk. Semua permukaan gigi yang terkena disclosing solution dihitung. Gigi yang positif memiliki plak dibagi dengan jumlah gigi yang dievaluasi dan hasilnya dikalikan 100 untuk mendapatkan indeks presentasi. Dengan metode ini, distribusi topografi plak seluruh gigi-geligi dapat dinilai dengan mudah. 13 Indeks Plak (IP1) yang diperkenalkan oleh Loe & Silness sedikit berbeda dengan indeks-indeks lain yang mengukur plak karena tidak didasarkan pada perluasan plak melainkan pada ketebalan penumpukannya. Pengukuran dilakukan pada empat sisi: distovestibular, vestibular, mesiovestibular dan oral. Alat yang digunakan adalah kaca mulut dan sonde. 14 Skor IP1 satu gigi dihitung dengan membagi jumlah skor pada keempat sisi dengan empat. Skor IP1 individu dihitung dengan menjumlahkan skor per gigi, lalu dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa. Indeks ini mempunyai kelebihan karena dapat digunakan untuk penelitian longitudinal dan uji klinis. 14

8 23 Tabel 2. Kriteria pemberian skor pada pengukuran Indeks Plak Loe & Silness 14 Skala Kriteria 0 Tidak ada lapisan plak di daerah gingiva. 1 Ada lapisan tipis plak menumpuk ke tepi gingiva bebas dan permukaan gigi yang berdekatan. Plak ditandai hanya dengan menggesek-gesekkan sonde sepanjang permukaan gigi. 2 Penumpukan yang sedang dari deposit lunak didalam saku dan tepi gingiva dan/atau permukaan gigi yang berdekatam, yang dapat dilihat dengan mata telanjang. 3 Penumpukan yang banyak dari deposit lunak didalam saku dan/atau pada tepi permukaan gigi yang berbatasan. Kriteria penilaian indeks plak Loe & Silness adalah: 14 a). Baik : 0-0,9 b). Sedang : 1-1,9 c). Buruk : Obat Kumur yang Mengandung Minyak Esensial Obat kumur adalah larutan atau cairan yang digunakan untuk membilas rongga mulut dengan tujuan untuk menghancurkan bakteri patogen, sebagai astrigent, penghilang bau mulut, memiliki efek terapi untuk menghilangkan radang dan mencegah karies. Obat kumur juga memberikan efek kimia yang mampu mengurangi maupun menghilangkan akumulasi plak. 15 Pada saat ini, terdapat dua obat kumur antiseptik yang berpotensial mengurangi jumlah plak dan gingivitis dan mendapatkan The Scientific Affairs Seals of Acceptance dari Dewan American Dental Assosiation yaitu obat kumur Chlorhexidine dan obat kumur yang mengandung minyak esensial yaitu Listerine. Namun, di samping kegunaan chlorhexidine terdapat beberapa kekurangan dari obat kumur tersebut, antara lain dijumpai stain kecoklatan pada gigi, lidah, tambalan restorasi, mengubah sensasi rasa sampai 4 jam setelah berkumur dan terkadang dihubungkan dengan penumpukan kalkulus pada supragingival. Di sisi lain, obat kumur yang mengandung minyak esensial yang mengandung campuran dari tiga zat fenolik turunan minyak esensial yaitu 0,064% thymol, 0,092% eucalyptol, dan

9 24 0,024% menthol digabungkan dengan 0,060% metil salisilat merupakan obat kumur yang mempunyai efek yang serupa dengan chlorhexidine sebagai antiplak dan antigingivitis namun tidak memiliki efek samping yang tidak diinginkan. Dalam penelitian Santos (2003), penggunaan obat kumur yang mengandung minyak essensial telah terbukti aman. Setelah 6 bulan pemakaian, dengan pemakaian yang rutin, tidak terdapat kenaikan bakteri patogen di dalam rongga mulut. Berkumur dengan obat kumur yang mengandung minyak esensial selama 6 bulan tidak menunjukkan adanya stain pada gigi atau penumpukan kalkulus supragingival, sedangkan chlorhexidine meningkatkan dua hal tersebut secara signifikan. 16 Salah satu obat kumur dengan kandungan minyak esensial yang beredar luas di masyarakat adalah Listerine. Cara kerja senyawa fenol ini adalah melawan sel bakteri secara kompleks dan menyebabkan denaturasi protein yang mengakibatkan kerusakan membran sel dan kebocoran dari komponen intraselular bakteri. Dengan kecilnya efek samping yang merugikan dan manfaatnya sebagai antibakterial, senyawa fenolik ini telah digunakan sebagai obat kumur untuk mencegah oral kavitas. 17 Mekanisme aksi dari obat kumur yang mengandung minyak esensial adalah sebagai bahan antibakteri. Paparan obat kumur dengan kandungan minyak esensial selama 30 detik menghasilkan perubahan permukaan sel morfologi patogen yang menyebabkan sel bakteri kehilangan integritas membran. Perubahan permukaan sel juga dapat mengubah kolonisasi bakteri yang berpotensi mempengaruhi pertumbuhan dan metabolisme organisme bakteri. Komposisi ekstrak fenolik berperan sebagai antimikrobial dengan mekanisme sebagai berikut: 17 Menyebabkan denaturasi protein pada bakteri Mengubah membran sel bakteri Mengubah aktivitas enzim pada bakteri Menyebabkan perforasi pada membran sel dan menyebabkan konten intraselular mengalir keluar dengan cepat. Mengubah fungsi neutrofil dengan menekan pembentukan dan radikal bebas yang ada dihasilkan dalam neutrofil dan dengan mengubah kemotaksis neutrofil.

10 25 Penelitian Habashneh dkk., (2014) menunjukkan bahwa dengan berkumur dua kali sehari selama 4 minggu dengan obat kumur yang mengandung minyak esensial sebagai penambahan pada metode pembersihan rongga mulut sehari-hari secara mekanis, mampu menurunkan akumulasi plak dan gingivitis secara signifikan. Obat kumur yang mengandung minyak esensial telah banyak diteliti dalam percobaan klinis yang menunjukkan bahwa obat kumur tersebut mampu mengurangi akumulasi plak sebanyak 22-36% dan mengurangi gingivitis sebanyak 23-36% dengan studi terpanjang selama 9 bulan. 5 Penelitian Santos (2003), dalam 6-9 bulan, berkumur dengan obat kumur yang mengandung minyak esensial lebih baik dibandingkan berkumur dengan air biasa, hal tersebut secara signifikan mampu mengurangi plak dan menaikkan kekebalan terhadap gingivitis. Studi ini menyimpulkan obat kumur yang mengandung minyak esensial adalah agen pembersih mulut sehari-hari yang mampu mengontrol plak dan gingivitis. 16 Penilitian Kumar dkk., (2006), membandingkan clorhexidine, listerine dan sodium flouride menunjukkan bahwa listerine (obat kumur yang mengandung minyak esensial) adalah yang paling efektif dalam mengurangi penumpukan plak pada pasien ortodonti cekat. Obat kumur yang mengandung minyak esensial menduduki peringkat kedua setelah chlorhexidine sebagai obat kumur yang mampu mengurangi total koloni bakteri patogen, mengurangi insiden gingivitis, dan inhibitor plak bakteri. Studi ini menunjukkan bahwa penggunaan obat kumur dalam prosedur pembersihan rongga mulut selama perawatan ortodonti memiliki peranan yang penting dalam merawat kebersihan rongga mulut pasien. 17,18

11 Kerangka Teori Pasien Ortodonti Cekat Peningkatan Plak pada Status Kebersihan Rongga Mulut Defenisi Plak Struktur dan Komposisi Plak Tahap Pembentukan Plak Kontrol Plak 1. Pembentukan Pelikel 2. Kolonisasi Awal Plak 3. Kolonisasi Sekunder dan Pematangan Plak Indeks plak Obat kumur yang mengandung minyak esensial

12 Kerangka Konsep Variabel bebas: Obat kumur yang mengandung minyak esensial Variabel terikat: Indeks Plak Variabel Terkendali: 1. Waktu dan Frekuensi menyikat gigi 2. Lama berkumur dengan mengggunakan obat kumur 3. Frekuensi berkumur 4. Volume obat kumur 5. Teknik kontrol plak Variabel Tak Terkendali : 1. Diet 2. Riwayat Maloklusi 3. Kontrol ke dokter gigi 4. Konsistensi dan ph saliva 5. Tahap perawatan