BAB II TINJAUAN PUSTAKA. organisme genus Candida. Spesies yang paling sering menyebabkan penyakit ini

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kandidiasis kutis Kandidiasis kutis adalah penyakit infeksi pada kulit yang disebabkan oleh organisme genus Candida. Spesies yang paling sering menyebabkan penyakit ini adalah Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsiloris, dan Candida tropicalis Epidemiologi Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit Etiologi dan Patogenesis Terdapat sekitar 200 genus Candida, yang paling patogen adalah Candida albicans, diikuti berurutan oleh Candida stellatoidea, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, dan Candida guillermondii. 1,2,5 Candida termasuk dalam famili Cryptococcaceae, klas Blastomyces, Fungi Imperfecta. C.albicans merupakan ragi dimorfik yang merupakan penyebab utama terjadinya kandidiasis mukokutan dan sistemik sekitar 38% sampai 94,4% dibandingkan dengan spesies Candida lainnya. 3,5,7-18 Sel jamur Candida berbentuk bulat atau lonjong dengan ukuran 2-5,5 x 3-28,5 µm, bergantung pada umur koloni. Jamur ini memperbanyak diri dengan bertunas (budding) yang disebut blastospora. Selain membentuk hifa sejati Candida juga

2 membentuk hifa semu (pseudohifa) yang merupakan rangkaian blastospora, yang juga dapat tumbuh bercabang-cabang Spesies Candida tumbuh dengan baik pada media kultur di lingkungan aerob dengan ph 2,5-7,5 dan suhu C dalam waktu 1-3 hari. Pada medium padat koloni Candida sedikit menimbul dari permukaan, berwarna putih kekuningan, dengan permukaan halus, licin, atau berlipat-lipat dan berbau asam. Ukuran koloni bergantung pada umur, pada tepi koloni dapat dilihat hifa semu sebagai benang-benang halus yang masuk ke dalam medium. 19,20,22 Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadi atau tidaknya infeksi Candida yaitu faktor pejamu (sawar mekanik, flora normal, fagositosis, imunitas selular dan faktor predisposisi), faktor patogen (faktor aderen dan enzim), dan faktor lingkungan Beberapa spesies Candida mampu untuk dimorfisme yaitu perubahan bentuk blastospora menjadi hifa yang terjadi karena perubahan kondisi lingkungan seperti ph, temperatur, atau nutrisi ,20 Struktur antigen permukaan menjadi berbeda dan ini berperan dalam patogenisitas dan virulensi Candida. 15 Somerville dkk melaporkan bahwa patogenesis infeksi C. albicans bukan hanya ditentukan oleh bentuk blastospora atau bentuk pseudohifa saja, namun yang utama adalah kemampuan Candida untuk melakukan perubahan bentuk morfologi dari blastospora menjadi pseudohifa. 20 Pada awalnya bentuk hifa dianggap sebagai bentuk patogen dan bentuk blastospora adalah avirulen. Tetapi ternyata bentuk hifa memiliki peranan penting dalam stadium awal infeksi Candida. 20 Blastospora lebih berperan dalam proses penyebaran infeksi, sedangkan bentuk hifa berperan penting dalam proses invasi ke dalam epitel dan jaringan endotel pejamu. 20

3 Langkah awal yang penting dalam proses infeksi Candida adalah perlekatan Candida pada sel epitel pejamu. Galur yang mampu melekat paling kuat pada sel pejamu memiliki patogenisitas yang tinggi. Di antara spesies Candida yang dapat menimbulkan infeksi, C. albicans memiliki kemampuan melekat paling kuat, disusul oleh C. tropicalis dan C. parapsilosis. Beberapa gen berperan dalam proses perlekatan itu telah berhasil diidentifikasi, antara lain golongan adhesion like sequence (ALS) yang menyandi cell surface adhesion glycoprotein (x-agglutinin) dan Hipal wall protein 1 ( HWP-1) yang menyandi protein Hwp I. 19 Proses perlekatan tersebut dipengaruhi adesin pada dinding sel C. albicans yang akan mengenali protein-protein spesifik di permukaan sel pejamu dengan menghasilkan komponen permukaan seperti manan, kitin, manoprotein, dan lektin C.albicans mensekresi berbagai enzim hidrolitik seperti proteinase aspartat, lipase, dan fosfolipase yang berhubungan dengan virulensinya. Enzim hidrolitik mendukung tingkat invasif dan proliferasi jamur dengan mendestruksi jaringan pejamu Proteinase aspartat atau proteinase keratolitik yang disekresi C. albicans merupakan enzim utama dalam pertumbuhan jamur pada medium yang mengandung stratum korneum. 25 Proteinase aspartat ini akan mencerna nutrisi yang didapat C. albicans serta merusak membran sel pejamu untuk memudahkan adesi dan invasi Candida ke jaringan. Fosfolipase mendukung virulensi jamur dengan merusak dan melisiskan sel pejamu. 25

4 Gambar 2.1 Gambaran mikrokopis candida, tampak adanya budding yeasts dengan hypa dan pseudohypa. Dikutip dari kepustakaan no. 1 Adanya faktor predisposisi tertentu, baik endogen maupun eksogen berhubungan dengan peningkatan kolonisasi dan insidens infeksi oleh Candida ini. 11,13,15,18,20-23 Faktor endogen antara lain kehamilan, obesitas, debilitas, penyakit keganasan, HIV/AIDS dan endokrinopati (DM). Sedangkan faktor eksogen antara lain iklim panas dan kelembaban, kebersihan kulit yang kurang/buruk, kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur, trauma dan oklusi lokal Gambaran Klinis Gambaran klinis kandidiasis kutis berdasarkan tempat yang terkena, dibagi sebagai berikut 1-5,8,9,13-15 : Kandidiasis kutis lokalisata : A. Daerah intertriginosa B. Daerah perianal Onikomikosis kandida / paronikia kandida Kandidiasis kutis generalisata Kandidiasis kutis granulomatosa

5 A. 1. Kandidiasis kutis intertriginosa Lesi ditemukan di daerah lipatan kulit, yaitu aksila, lipat leher, infra mama, lipat inguinal, intergluteal, umbilikus, lipatan kulit di daerah abdomen, dan interdigital. Kelainan yang tampak berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel dan pustul kecil atau bula, yang bila pecah meninggalkan daerah erosif, dengan tepi yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. 1-3,11 Pada sela jari kaki sering terjadi pada sela jari 3 dan 4. Kelainan kulit terlihat sebagai area kulit eritematosa dengan erosi dan maserasi. 1-3,11-15 A. 2. Kandidiasis kutis perianal Lesi di daerah perianal ini menimbulkan pruritus ani. Infeksi Candida pada kulit di sekitar anus yang banyak ditemukan pada bayi dikenal sebagai "kandidiasis popok" atau "diaper rash". Hal ini sering terjadi oleh karena popok yang basah oleh karena urin tidak segera diganti, sehingga menyebabkan iritasi dan maserasi kulit di sekitar genitalia dan anus. 1-3,19,20 Manifestasi klinis kandidiasis popok berupa plak eritematosa, papul, dan pustul yang mengenai perineum dengan predileksi pada lipatan inguinal. Skuama putih dan pustul satelit sering terlihat pada tepi lesi.pustul sangat superfisial sehingga mudah pecah. Pemakaian antibiotika dan kortikosteroid topikal dapat mempermudah terjadinya infeksi Candida di daerah ini. 1-3,19,20 B. Kandidiasis kutis generalisata Lesi terdapat pada glabrous skin. Biasanya di daerah intertriginosa ikut terkena, misalnya lipat payudara, intergluteal, umbilikus, aksila dan lipat inguinal,

6 sering disertai glositis, stomatitis dan onikomikosis. Kelainan berupa lesi eksematoid, dengan vesikel dan pustul milier generalisata.penyakit ini sering terdapat pada bayi, disebabkan karena ibunya menderita kandidiasis vaginalis dengan daya tahan tubuh bayi yang rendah. 1-3,19,20,26-28 C. Onikomikosis kandida / paronikia kandida Onikomikosis kandida / paronikia kandida merupakan peradangan jaringan di sekitar lipat kuku yang bersifat kronis, umumnya dimulai dari jaringan sekitar lipat kuku proksimal. Jaringan sekitar lipat kuku membengkak, eritematosa, dan nyeri. Pada paronikia kronik biasanya kuku akan terkena sehingga terjadi onikomikosis kandida. Secara klinis kuku terlihat menebal, mengeras dan permukaannya tidak rata, berwarna kecoklatan dan tidak rapuh. Pada kasus lanjut kuku dapat hancur / destruksi. 3,19,28 D. Kandidiasis kutis granulomatosa Lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta ini dapat menimbul seperti tanduk sepanjang 2 cm. Lokasi tersering adalah pada wajah, tetapi juga ditemukan pada skalp, badan, dan tungkai. 3,19, Diagnosis Diagnosis kandidiasis kutis umumnya dapat ditegakkan dengan adanya gejala klinis yang khas yaitu makula eritematosa, maserasi dikelilingi lesi satelit berupa papul, vesikel, atau pustul yang kemudian pecah meninggalkan skuama kolaret dan ditunjang penemuan elemen jamur berupa pseudohifa dan/atau blastospora dalam

7 jumlah banyak pada pemeriksaan langsung menggunakan larutan kalium hidroksida (KOH), kultur, slide culture dari kerokan kulit dan kuku. 11, Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Langsung Pemeriksaan dari bahan kerokan kulit atau kuku, diperiksa dengan larutan KOH 10% atau 20%, akan didapatkan hifa semu (pseudohifa) dengan atau tanpa blastospora Pemeriksaan biakan Bahan yang akan diperiksa ditanam pada agar Sabouraud dekstrosa (ASD), dengan antibiotika (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Inkubasi dalam suhu kamar atau lemari suhu 37 C, koloni tumbuh setelah jam, berupa yeast like colony Slide culture Dilakukan dari media yang positif candida, dengan menusukkan sampel ke media cornmeal agar lalu dipotong 1,5 cm x 1,5 cm, kemudian letakkan di atas gelas objek, kemudian ditutup dengan gelas penutup, disimpan 3 x 24 jam dalam suhu kamar dan keadaan lembab Diagnosis Banding

8 Ada beberapa diagnosis banding kandidiasis kutis,antara lain kandidiasis kutis lokalisata adalah eritrasma, dermatitis intertriginosa, dermatofitosis (tinea), dermatosis seboroik, psoriasis, dan dermatitis kontak. 3, Pengobatan Pengobatan kandidiasis kutis terdiri dari pencegahan, pengobatan lokal dan pengobatan sistemik. Pencegahan dilakukan dengan menekan perkembangan jamur, dimana infeksi jamur umumnya diperberat oleh cuaca panas, basah dan lembab. Jika faktor-faktor ini dapat dicegah maka perkembangan jamur dapat berkurang. Selain itu kepada pasien juga dianjurkan untuk memakai pakaian nyaman dan tidak terlalu tebal atau ketat dan sering mengganti pakaian jika sudah basah. 19 Pengobatan lokal infeksi jamur pada lesi yang meradang disertai vesikel dan eksudat terlebih dahulu dengan kompres basah secara terbuka, topikal anti jamur dapat yang diberikan yaitu nistatin, derivat imidazol,toksiklat, haloprogin dan tolnaftat. 20,30-36 Sedangkan terapi sistemik untuk kandidiasis pada pasien DM tipe 2 menjadi tantangan tersendiri disebabkan kemungkinan adanya interaksi antara obat anti hiperglikemi dengan anti jamur oral. 12,37,38 Drozdowska dan Drzewoski (2008) mempelajari jalur metabolisme baik antijamur oral dan antidiabetik oral, baik azol dan kebanyakan antidiabetik oral dimetabolisme di sitokrom P-450 tetapi dengan berbagai enzim yang terlibat (antidiabetik-cyp2c9, itrakonazol-cyp3a4, ketokonazol-cyp3a4 dan flukonazol-cyp2c9) sedangkan terbinafin umumnya aman dan ditoleransi dengan baik. 26

9 2.2 Diabetes Melitus DM menurut American Diabetes Association (ADA) 2005 merupakan sekelompok penyakit metabolik dengan karakteristik kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. 11 Klasifikasi DM sebagai berikut : Tipe 1 : Diabetes melitus tergantung insulin (IDDM) Tipe 2 : Diabetes melitus tidak tergantung insulin (NIDDM) Diabetes melitus yang berhubungan dengan keadaan sindroma lainnya (tipe lain) Diabetes melitus gestasional (GDM). Etiologi DM multifaktorial, beberapa faktor predisposisi termasuk diantaranya faktor genetik, faktor imunologi, faktor lingkungan, usia, obesitas dan prilaku. Gejala klinis DM ditandai dengan keluhan seperti poliuri, polidipsi, polifagi disamping keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Menurut Supartondo, gejala-gejala yang sering ditemukan yaitu katarak, glaukoma, retinopati, pruritus diseluruh badan, pruritus vulva, infeksi bakteri di kulit, infeksi jamur di kulit, neuropati perifer, ulkus neurotropik, penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi dan penyakit jantung koroner. 12 Sampai saat ini diagnosis DM masih ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar gula darah. 11

10 Tabel 2.1. Kriteria diagnosis DM 1. Gejala klasik DM + Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (11.1 mmol/l) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau 2. Gejala klasik DM + Kadar glukosa puasa 126 mg/dl (7.0 mml/l) Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau 3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dl (11.1 mmol/l) TTGO dilakuan dengan standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air Dikutip berdasarkan kepustakaan no Klasifikasi Tabel 2.2. Klasifikasi DM berdasarkan etiologi Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute Autoimun Idiopatik Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin Tipe lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindrom, genetik lain yang berkaitan dengan DM Diabetes mellitus gestasional Dikutip dari kepustakaan no.3

11 2.2.2 Hemoglobin glikosilat (HbA1c) Hemoglobin glikosilat (HbA1c) adalah suatu bentuk ikatan nonenzimatik glukosa dengan hemoglobin. 1,9-11 HbA1c terbentuk dari glukosa yang terikat pada N valin ujung rantai β molekul hemoglobin pada keadaan hiperglikemi. HbA1c diperkenalkan Allen et al (1958) bahwa hemoglobin dapat dipisahkan atas beberapa komponen yaitu hemoglobin (90%) dan komponen minor yaitu HbA1 (HbA1a, HbA1b, HbA1c) HbA1c merupakan fraksi yang terpenting dan terbanyak yaitu 4-5% dari hemoglobin total. HbA1c inilah yang merupakan ikatan antara glukosa dengan hemoglobin sedangkan fraksi lainnya merupakan ikatan antara hemoglobin dengan heksosa lainnya. 29,30,32,34 Pada mulanya ikatan bersifat labil, kemudian menjadi stabil dan menetap serta terakumulasi selama hidup eritrosit. Dari percobaan diketahui bentuk labil sudah naik dalam jangka waktu 2 jam setelah pemberian 100 gram glukosa. Apabila kadar glukosa kembali ke rentang normal maka ikatan labil ini akan terurai kembali (reversibel). Bentuk stabil akan meningkat bila kadar glukosa melampaui mg/dl selama lebih dari 12 jam. Ikatan ini akan berlangsung lambat dan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh enzim sepanjang hidup eritrosit. Nilai kadar HbA1c menggambarkan status metabolik glukosa darah selama 2-3 bulan. Dan nilai pemeriksaan ini telah diterima sebagai uji yang menggambarkan status pengendalian kadar glukosa darah (status glikemik). 11 Penggunaan HbA1c dalam diagnosis DM masih diperdebatkan, namun seiring dengan perkembangan tehnologi, pemeriksaan HbA1c sama efektifnya dengan glukosa plasma puasa untuk diagnosis DM tipe 2 walaupun masih menggunakan nilai cut off yang berbeda-beda. Diagnosis DM sebaiknya dikonfirmasi dengan

12 pengulangan pemeriksaan HbA1c, namun konfirmasi tidak diperlukan bagi individu yang menunjukkan gejala dan kadar glukosa plasma < 200 mg/dl. 11 Untuk menafsirkan hasil pemeriksaan kadar HbA1c dengan baik, perlu memperhatikan keadaan-keadaan yang mempengaruhi kadarnya yakni hemoglobinopati, keadaan yang disertai dengan peningkatan retikulosit/eritrosit muda (perdarahan, hemolisis), splenektomi dan gagal ginjal. Pengaruh obat-obatan terhadap HbA1c sampai sekarang belum diketahui Hubungan antara DM dan kandidiasis kutis Telah diketahui bahwa DM merupakan faktor predisposisi terjadinya kandidiasis kutis. Status metabolik pasien DM memberikan keuntungan berupa pemenuhan kebutuhan nutrisi spesifik serta mempermudah pertumbuhan jamur khususnya spesies Candida. 2,3 Gangguan fungsi PMN paling jelas terlihat pada pasien DM tidak terkendali. Defisiensi kemotaksis sel PMN ini akan menjadi lebih parah apabila disertai dengan penebalan endotel pembuluh darah kecil. Bertambah tebalnya membran basalis endotel pembuluh darah kapiler akan menghalangi pergerakan leukosit dan mencegah difusi insulin serta glukosa pada leukosit yang telah ada di luar pembuluh darah di tempat masuknya mikroorganisme. 11,12,14 Hubungan pasti antara hiperglikemi dengan kemudahan terjadinya infeksi pada suatu individu masih belum diketahui dengan pasti, namun derajat hiperglikemia cenderung meningkat dari waktu ke waktu seiring perjalanan penyakit. 39,40 Proses kerusakan, pada umumnya berawal dari kelainan pada pembuluh darah baik mikro maupun makrovaskular. Selain itu hiperglikemia sendiri dapat langsung menyebabkan hipoksia jaringan akibat adanya defek mikro dan makrovaskular

13 Selain itu hiperglikemia menyebabkan gangguan pada fungsi kemotaksis, fagositosis dan penghancuran mikroba, dimana gangguan fungsi leukosit juga terjadi pada saat infeksi yang dihubungkan dengan metabolisme yang tidak adekuat. 41,47,50,51 Selain infeksi kandidiasis kuitis, pada pasien DM juga dapat terjadi kelainan kulit non kandidiasis seperti infeksi bakteri, virus, dermatofita dan kelainan kulit non infeksi. Eckhard dkk (2007) menyatakan prevalensi infeksi jamur superfisial meningkat pada DM tipe 2 dibanding kontrol normal, prevalensi infeksi jamur meningkat pada DM tipe 2 dengan peningkatan kadar HbA1c. 2 Mahler dan Adler (1998) menunjukkan kerentanan infeksi pada pasien DM, baik infeksi bakteri maupun infeksi jamur meningkat karena kontrol glikemik yang rendah. 13 Berbeda dengan seluruh hasil diatas penelitian oleh Suheyla dkk (2006) menunjukkan tidak ada hubungan antara kadar HbA1c dengan frekuensi infeksi jamur superfisial pada pasien DM dibandingkan dengan kontrol. 11

14 2.2.4 Kerangka Teori Genetik Imunologik Lingkungan Usia Obesitas Perilaku DM tipe 2 Kriteria: Poliuri Polidipsi Polifagi Kenaikan kadar gula darah Kadar HbA1c yang tinggi Insufisiensi vaskular Kemotaksis Fagositosis Imunitas seluler Kelainan Kulit Infeksi bakteri dan virus Infeksi jamur Non infeksi Faktor endogen - Kehamilan - Obesitas - Endokrinopati - Imunosupresif Kandidiasis kutis Faktor Eksogen - Kebersihan - Pekerjaan yang berhubungan dengan kelembaban

15 1.6 Kerangka Konsep Kadar HbA1c pada pasien DM tipe 2 Kandidiasis kutis