BAB I PENDAHULUAN. meningkatkan mutu bangsa Indonesia. Pembangunan kesehatan merupakan

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keberhasilan pembangunan kesehatan nasional berperan dalam meningkatkan mutu bangsa Indonesia. Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk mencapai tujuan pembagunan kesehatan nasional tersebut diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyelurh, berjenjang dan terpadu. Upaya kesehatan wajib puskesmas adalah upaya upaya yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta yang mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap puskesmas yang ada di wilayah Indonesia. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah upaya promosi kesehatan, upaya kesehatan lingkungan, upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana, untuk perbaikan gizi, upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular, upaya pengobatan dan upaya perawatan kesehatan masyarakat. Sekalipun dalam upaya kesehatan diatas telah banyak hasil yang dicapai, namun dalam pelaksanaannya Puskesmas Lubuk Kilangan masih menghadapi berbagai masalah seperti keterlibatan masyarakat yang merupakan andalan penyelenggaraan pelayanan kesehatan tingkat pertama belum dikembangkan secara optimal. Masih terdapat beberapa program Puskesmas Lubuk Kilangan

2 yang belum mencapai target, diantaranya adalah pelaksanaan PHBS di sekolah, pencapaian DAMIU yang melakukan pemeriksaan bakteriologis, persalinan oleh tenaga kesehatan, kelas ibu hamil, pencapaian N/D balita, program ASI ekslusif dan penyakit TB yang terus meningkat setiap tahunnya Menyadari keberhasilan puskesmas adalah penting dalam rangka mewujudkan visi pembangunan kesehatan di Indonesia, maka berbagai masalah dan kekurangan puskesmas diatas perlu segera diatasi dalam mencapai target yang ditetapkan. 1.2 Batasan Masalah Makalah ini membahas tentang cara mengidentifikasi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan dan solusinya. 1.3 Tujuan Penulisan 1. Mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan 2. Mencari dan menemukan faktor-faktor penyebab terjadinya masalah di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan beserta solusinya 1.4 Metode Penulisan Metode penulisan makalah ini berupa tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur, laporan tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan tahun 2013, dan wawancara dengan pemegang program.

3 BAB 2 ANALISIS SITUASI 2.1 Sejarah Puskesmas Pada tahun 1981, Puskesmas Lubuk Kilangan didirikan di atas tanah wakaf yang diberikan KAN dengan luas tanah 270 m 2. Gedung Puskesmas didirikan pada tahun 1983 dengan luas bangunan 140 m 2, dengan pimpinan Puskesmas yang pertama adalah dr. Meiti Frida, dan pada tahun itu juga Puskesmas memiliki satu buah Puskesmas Pembantu (Pustu) di kelurahan Baringin. Pembangunan Puskesmas ini dibiayai dari dana APBN. Pelayanan awal yang diberikan saat itu meliputi BP, KIA dan Apotik. Dengan Jumlah pegawai yang ada sekitar 10 orang, dan sampai saat ini telah mengalami pergantian Pimpinan Puskesmas sebanyak 11 kali. Pada Tahun 1997 telah dilakukan rehabilatasi Puskesmas secara maksimal, karena adanya keterbatasan lahan, rumah dinas paramedis yang ada pada saat itu dijadikan kantor dan juga ada penambahan beberapa ruangan pelayanan lainnya. Hingga tahun 2014 kondisi bangunan Puskesmas Lubuk Kilangan sudah permanen terdiri dari beberapa ruangan kantor seperti: Medical Record (MR), Balai Pengobatan (BP), Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB), Gigi, Gizi, Labor, Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K), Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular (P2M), Apotik, Lansia, dan Imunisasi dengan jumlah pegawai yang ada sebanyak 56 orang

4 termasuk Pustu. Pelayanan Puskesmas Lubuk Kilangan yang diberikan adalah Tujuh Pelayanan Dasar, yaitu: (1) Promosi Kesehatan (Promkes), (2) Kesehatan Ibu dan Anak Keluarga Berencana (KIA-KB), (3) Gizi, (4) Kesehatan Lingkungan (Kesling), (5) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular (P2M) (6) Pengobatan, dan (7) Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas). 2.2 Kondisi Geografis Wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan meliputi seluruh Wilayah Kecamatan Lubuk Kilangan dengan luas Daerah 85,99 km 2 yang terdiri dari 7 kelurahan dengan luas: a. Kelurahan Batu Gadang : 19,29 km 2 b. Kelurahan Indarung : 52,1 km 2 c. Kelurahan Padang Besi : 4,91 km 2 d. Kelurahan Bandar Buat : 2,87 km 2 e. Kelurahan Koto Lalang : 3,32 km 2 f. Kelurahan Baringin : 1,65 km 2 g. Kelurahan Tarantang : 1,85 km 2 Adapun batas-batas Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk Kilangan adalah sebagai berikut: 1) Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Pauh 2) Sebelah Timur berbatasan dengan Kabupaten Solok 3) Sebelah Barat berbatas dengan Kecamatan Lubuk Begalung 4) Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Bungus Teluk Kabung

5 (Gambar 3.1 Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk Kilangan) 2.3 Kondisi Demografis Jumlah Penduduk Kecamatan Lubuk Kilangan adalah Jiwa yang terdiri dari KK dengan perincian sebagai berikut: a. Kelurahan Bandar Buat : jiwa dan KK b. Kelurahan Padang Besi : jiwa dan KK c. Kelurahan Indarung : jiwa dan KK d. Kelurahan Koto Lalang : jiwa dan KK e. Kelurahan Batu Gadang : jiwa dan KK f. Kelurahan Baringin : jiwa dan 244 KK g. Kelurahan Tarantang : jiwa dan 439 KK dengan jumlah 44 RW, dan 171 RT dengan perincian sebagai berikut: a. Kelurahan Batu Gadang : 5 RW/ 21 RT b. Kelurahan Indarung : 12 RW/ 44 RT c. Kelurahan Padang Besi : 4 RW/ 20RT

6 d. Kelurahan Bandar Buat : 11 RW/ 43 RT e. Kelurahan Koto Lalang : 8 RW/ 31 RT f. Kelurahan Baringin : 2 RW/ 5 RT g. Kelurahan Tarantang : 2 RW/ 7 RT 2.4 Sarana dan Prasarana a. Sarana Kesehatan Tabel 3.2 Sarana Kesehatan di Puskesmas Lubuk Kilangan No Jenis Sarana dan Prasarana Jml Baik Kondisi Rusak I Sarana Kesehatan Ringan Sedang Berat II 1 Puskesmas Induk Puskesmas Pembantu a. Indarung 1 1 b. Batu Gadang 1 1 c. Baringin 1 1 Rumah Dinas 3 dokter 1 1 Rumah Dinas 4 Paramedis 1 1 Mobil Pukesmas 5 Keliling Sepeda Motor 4 4 Sarana Penunjang 1 Komputer Mesin Tik Laptop LCD/Infocus 1 1 Jumlah b. Prasarana Kesehatan 1) Posyandu Balita : 43 Buah 2) Posyandu Lansia : 14 Buah

7 3) Kader Kesehatan : 164 Orang 4) Praktek Dokter Swasta : 5 orang 5) Praktek Bidan Swasta : 21 orang 6) Pos UKK : 3 Pos 7) Pengobatan Tradisional : 110 Buah 8) Toga : 27 Buah c. Sarana Pendidikan Tabel 3.1 Sarana Pendidikan di Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk Kilangan No Kelurahan TK SD SMP SMA 1 Bandar Buat Padang Besi Indarung Koto Lalang Batu Gadang Baringin Tarantang Jumlah Sasaran Puskesmas Jumlah penduduk : Jiwa Bayi (0-11 Bulan) : 1024 Bayi (6-11 Bulan) : 614 Batita (24-60 Bulan) : 2080 Baduta (0-60 Bulan) : 2048 Ibu Hamil (Bumil) : 1146 Ibu Nifas (Bufas) : 1091 Ibu Bersalin : 1091 Ibu meneteki (Buteki) : 2048 Lansia : 4853

8 WUS : Ketenagaan Puskesmas a. Ketenagaan Tabel 3.3 Kondisi Ketenagaan di Puskesmas Lubuk Kilangan No Jenis Ketenagaan PNS PTT Honor/Sukarela Ket 1 Dokter Umum 3 2 Dokter Gigi 2 3 Sarjana Kesehatan Masyarakat 2 4 Sarjana Keperawatan 1 5 Akper 4 6 Akbid Akzi 1 8 AAK 1 9 AKL 2 10 Rekam Medis 1 11 Perawat Gigi 3 12 SPK Bidan (D I) Aisisten Apoteker 2 15 Pekarya Kesehatan 3 16 SMA 2 Jumlah Visi dan Misi Puskesmas a. Visi Puskesmas Kecamatan Lubuk Kilangan sehat menuju MDGs 2015 b. Misi Puskesmas - Menggerakkan pembangunan lingkungan berwawasan kesehatan - Mendorong kemandirian sehat bagi keluarga, dan masyarakat

9 - Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan, dan keterjangkauan pelayanan - Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, dan masyarakat 2.8 Kondisi Sosial, Budaya dan Ekonomi Penduduk a. Kondisi Sosial dan Budaya Suku terbesar yang ada di Kecamatan Lubuk Kilangan adalah Suku Minang, juga ada beberapa suku lainnya yaitu Jawa dan Batak. Mayoritas agama yang dianut masyarakatnya adalah : - 1) Islam : Jiwa - 2) Katolik : 39 Jiwa - 3) Kristen : 41 Jiwa - d. Kondisi Ekonomi Mata Pencaharian Penduduk: 1) Pegawai Negeri (20%) 2) Swasta (10%) 3) Buruh (50%) 4) Tani (15%) 5) Dan lain-lain (5%) BAB III

10 TINJAUAN PUSTAKA Dalam rangka meningkatkan kinerja dan mutu perencanaan program kesehatan diperlukan proses perencanaan yang akan menghasilkan suatu rencana yang menyeluruh (komprehensif dan holistik). Langkah-langkah perencanaan yang dilakukan adalah analisis situasi, identifikasi masalah dan menetapkan prioritas, menetapkan tujuan, melakukan analisis untuk memilih alternatif kegiatan terbaik, dan menyusun rencana operasional. Masalah dalam perencanaan kesehatan tidak terbatas pada masalah gangguan kesehatan saja, akan tetapi meliputi semua faktor yang mempengaruhi kesehatan penduduk (lingkungan, perilaku, kependudukan, dan pelayan kesehatan). Menurut definisi, masalah adalah terdapatnya kesenjangan antara harapan dan kenyataan. Oleh sebab itu, cara perumusan masalah yang baik adalah kalau perumusan masalah tersebut jelas menyatakan adanya kesenjangan. Kesenjangan tersebut dikemukakan secara kualitatif dan dapat pula secara kuantitatif. Identifikasi dan prioritas masalah kesehatan mrupakan bagian dari proses perencanaan harus dilaksanakan dengan baik dan melibatkan seluruh unsur terkait, termasuk masyarakat. Sehingga masalah yang ditetapkan yang ditanggulangi betul-betul merupakan masalah dari masyarakat, sehingga dalam pelaksanaan kegiatan untuk menanggulangi masalah kesehatan yang ada, masyarakat dapat berperan aktif didalamnya. diantaranya : Sumber masalah kesehatan masyarakat dapat diperoleh dari berbagai cara, 1. Laporan-laporan kegiatan dari program-program kesehatan yang ada

11 2. Surveilans epidemiologi atau pemantauan penyebaran penyakit 3. Survey kesehatan yang khusus diadakan untuk memperoleh masukan perencanaan kesehatan 4. Hasil kunjungan lapangan supervise Dalam menentukan masalah kesehatan diperlukan ukuran-ukuran. Ukuranukuran yang lazim dipakai adalah angka kematian (mortalitas) dan angka kesakitan (morbiditas). Masalah kesehatan harus diukur karena terbatasnya sumber daya yang tersedia sehingga sumber daya yang ada betul-betul dipergunakan untuk mengatasi masalah kesehtan yang penting dan memang bisa diatasi. Ada 3 cara pendekatan yang dilakukan dalam mengidentifikasi maslah kesehatan yakni : 1. Pendekatan logis Secara logis, identifikasi masalah kesehatan dilakukan mengukur mortalitas, morbiditas, dan cacat yang timbul dari penyakit-penyakit yang ada dalam masyarakat. 2. Pendekatan pragmatis Pada umumnya setiap orang ingin bebas dari rasa sakit dan rasa tidak aman yang ditimbulkan penyakit atau kecelakaan. Dengan demikian ukuran pragmatis suatu masalah gangguan masalah adalah gambaran upaya

12 masyarakat untuk memperoleh pengobatan, misalnya jumlah orang yang datang berobat ke suatu fasilitas kesehatan. 3. Pendekatan politis Dalam pendekatan ini, maslah kesehatan diukur atas dasar pendapat orangorang penting dalam suatu masyarakat (pemerintah atau tokoh-tokoh masyarakat). 2.3 Prioritas Masalah Tidak semua masalah tersebut dapat dipecahakan sekaligus (direncanakan pemecahannya) karena keterbatasan sumber daya baik biaya, tenaga, dan teknologi. Untuk itu maka harus dipilih masalah mana yang feasible untuk dipecahkan. Proses memilih masalah ini disebut memilih atau menetapkan prioritas. Pemilihan prioritas dapat dilakukan melalui 2 cara: 1. Melalui teknik skoring Prioritas masalah ditentukan berdasarkan pemberian bobot dan skor kriteria terhadap masalah dengan menggunakan ukuran ( parameter ) antara lain: - Besarnya masalah dan berat ringannya akibat yang ditimbulkan oleh masalah tersebut. - Kemungkinan intervensi.

13 - Keuntungan sosial yang diperoleh bila masalah tersebut diatasi (meningkatkan mutu). - Sumber daya yang tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah, termasuk dalam hal ini dana dan tenaga kesehatan. Pembobotan berarti penentuan kepentingan relatif dari setiap kriteria yang dipilih. Kisaran pembobotan yang digunakan adalah 1-5, artinya bobot terendah 1 sedang yang tertinggi adalah 5. Masalah yang memperoleh nilai tertinggi adalah yang diprioritaskan. Pemberian bobot atau skor kriteria terhadap masalah : Urgensi : Merupakan masalah yang penting untuk diselesaikan Nilai 1 : Tidak penting Nilai 2 : Kurang penting Nilai 3 : Cukup penting Nilai 4 : Penting Nilai 5 : sangat penting Intervensi Nilai 1 : tidak mudah Nilai 2 : kurang mudah Nilai 3 : cukup mudah Nilai 4 : mudah

14 Nilai 5 : sangat mudah Biaya Nilai 1 : sangat mahal Nilai 2 : mahal Nilai 3 : cukup murah Nilai 4 : murah Nilai 5 : sangat murah Kemungkinan meningkatkan mutu Nilai 1 : sangat rendah Nilai 2 : rendah Nilai 3 : cukup sedang Nilai 4 : tinggi Nilai 5 : sangat tinggi 2. Melalui teknik non skoring Dengan menggunakan teknik ini masalah dinilai melalui diskusi kelompok, oleh sebab itu, juga disebut nominal group technique (NGT). Ada dua NGT, yakni: i. Delphi Technique

15 Delphi Technique : yaitu masalah masalah didiskusikan oleh sekelompok orang yang mempunyai keahlian yang sama. Melalui diskusi tersebut akan menghasilkan prioritas masalah yang disepakati bersama. ii. Delbeq Technique Delbeq Technique : melalui diskusi kelompok, namun peserta diskusi terdiri dari para peserta yang tidak sama keahliannya, maka sebelumnya dijelaskan dulu, sehingga mereka mempunyai persepsi yang sama terhadap masalah masalah yang akan dibahas. Hasil diskusi ini adalah prioritas masalah yang disepakati bersama. 2.4 Masalah Kesehatan di Puskesmas Dalam melaksanakan program kesehatan yang berdasarkan kepada standar pelayanan minimal (SPM), Puskesmas bekerja untuk mencapai target sesuai SPM pada setiap program. Permasalahan kesehatan akan muncul jika target tidak dapat dicapai. Secara makro, masalah kesehatan terdiri dari 3 : 1. Mortalitas Infant mortality rate : jumlah kematian bayi dalam 1000 kelahiran hidup. Maternal mortality rate : jumlah kematian ibu melahirkan dalam kelahiran hidup. 2. Usia harapan hidup

16 3. Status gizi anak dibawah 5 tahun Penjabaran ketiga masalah makro tersebut berupa program wajib dan program penunjang puskesmas. Masalah kesehatan di puskesmas terlihat pada laporan tahunan yang tidak dapat mencapai target SPM. Selain itu, sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama yang terdiri dari Pelayanan Kesehatan Perorangan dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat, permasalahan kesehatan di Puskesmas dapat diidentifikasi dari 2 hal tersebut. BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Identifikasi Masalah Proses identifikasi masalah dilakukan melalui analisis data sekunder dan wawancara dengan kepala Puskesmas beserta petugas kesehatan pemegang program di Puskesmas Lubuk Kilangan dan melalui data dari laporan tahunan Dari 7 program pokok yang dijalankan Puskesmas Lubuk Kilangan masih terdapat beberapa kesenjangan antara pencapaian dengan target yang ditetapkan. Kesenjangan antara target dan pencapaian di Puskesmas Lubuk Kilangan yang ditemui antara lain: Program Promosi Kesehatan Tabel 4.1 Target dan Pencapaian Program Promosi Kesehatan Tahun 2013

17 No. Program Target Pencapaian (per tahun) (per tahun) PKM (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat) 1. Penyuluhan dalam gedung 96x 96x 2. Penyuluhan luar gedung 24x 24x UKBM (Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat) 1. Kelurahan Siaga 85,71% (6 dari 7 kelurahan) 71,42% (5 dari 7 kelurahan) 2. PHBS - Rumah tangga 65% 64,20% - Sekolah 65% 20% 3. TOGA 1 TOGA per rumah 7 TOGA percontohan 4. Pembinaan Batra 100% 26% Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun 2013 Dari program promosi kesehatan Puskesmas Lubuk Kilangan, program PKM (penyuluhan kesehatan masyarakat) telah mencapai target, sedangkan 4 UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan belum ada yang mencapai target. Program kelurahan siaga tidak mencapai taget karena kurangnya sarana dan prasarana yang tersedia berupa gedung, serta peralatan yang dibutuhkan berupa kursi, meja, dan tempat tidur untuk melakukan pelayanan kesehatan. Program PHBS sekolah belum mencapai target karena diperlukan kerjasama dari kepala sekolah, guru dan orangtua agar program tersebut dapat terlaksana dengan baik Program Kesehatan Lingkungan Tabel 4.2 Target dan Pencapaian Program Kesehatan Lingkungan Tahun 2013

18 No Program Target (%) Pencapaian (%) Kesenjangan 1 Pengawasan TTU % 2 Pemeriksaan TPM Survey Perumahan ,16-87,84% 4 Survey JaGa 65 74,85% +9,85% 5 Survey SPAL 57,98% 6 Sarana Air Bersih 80 99,02% +19,02% 7 Pemeriksaan Bakteriologis DAMIU 8 TPS 2 Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun 2013 Dapat dilihat pada tabel di atas bahwa dari 8 program kesehatan lingkungan yang dilaksanakan di Puskesmas Lubuk Kilangan, terdapat 2 program yang belum mencapai target, yaitu program pengawasan TTU dimana terdapat kesenjangan antara target dan capaiannya -20%, survey perumahan dengan kesenjangan antara target dan capaiannya 87,84%. Berdasarkan hasil diskusi dengan pemegang program kesehatan lingkungan di dapatkan kendala dalam pelaksanaan program, yaitu kurangnya jumlah petugas kesehatan lingkungan, seperti pada survey perumahan, jumlah sasaran rumah sedangkan jumlah petugas kesehatan lingkungan di Puskesmas Lubuk Kilangan hanya 2 orang. Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Tabel 4.3 Target dan Capaian Program KIA-KB Tahun 2013 No Indikator Target Capaian Kesenjangan 1 Persalinan Oleh Nakes 93% 75,60% - 17,40%

19 2 K1 98% 91,72% -6,28% 3 K4 93% 82% -11% 4 KF1 89% 77,10% -11,90% 5 KF3 89% 70,40% -18,60% 6 Deteksi Ibu RESTI 20% 28,80% +8,80% 7 KN 1 89% 80% -9% 8 KN 3 89% 69,40% -19,60% 9 Kunjungan bayi 93% 99% +6% 10 Cakupan kunjunganbalita 84% 75,30% -8,70% 11 Kelas ibu hamil 79% 38% -41% 12 Kelas ibu Balita 25% 13 KB aktif 75% 72,10% -2,90% Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun 2013 Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa terdapat hampir semua program KIA- KB yang belum mencapai target, kecuali kunjungan bayi dan deteksi ibu hamil resiko tinggi. Berdasarkan hasil diskusi dengan pemegang program KIA dan KB diakibatkan banyak ibu hamil dan ibu nifas yang memeriksakan dirinya ke bidan praktik swasta dan dokter spesialis yang tidak memiliki kerja sama dengan Puskesmas Lubuk Kilangan sehingga tidak ada data yang diberikan ke Puskesmas. Angka kunjungan balita rendah juga dikarenakan hal tersebut. Terutama mengenai laporan dari bidan praktik swasta yang tidak lengkap Program Gizi Tabel 4.4 Capaian dan Target Program Gizi Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun 2013 No Indikator Target Capaian Kesenjangan 1 Pencapaian ASI Eksklusif 75% 63,62% -11,38%

20 2 Pencapaian vitamin A bayi 100% 100% 3 Pencapaian vitamin A balita 83% 93,65% +10,65% 4 Pencapaian ibu hamil 98% 91,72% -6,82% mendapat Fe 1 5 Pencapaian Fe 3 93% 82% -11% 6 Pencapaian Vitamin A Ibu 93% 75,60% -17,40% Nifas 7 Pencapaian tablet Fe ibu nifas 93% 82% -11% 8 Persentase RT yg mengonsumsi 85% 91,75% +6,75% garam beryodium 9 Keluarga sadar gizi 100% 67% -33% 10 Bumil KEK <17,60% 0,01% 11 Penimbangan a. Bayi D/S 80% 67,80% -12,20% N/D 85% 79,90% -5,10% BGM/D <15% 0,9% b. Balita D/S 80% 65% -15% N/D 85% 77% -8% BGM/D <15% 1% Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun 2013 Dari 11 program gizi Puskesmas Lubuk Kilangan, terdapat 5 program yang belum mencapai target, yaitu program pencapaian ASI eksklusif, keluarga sadar gizi (Kadarzi), distribusi tablet Fe ibu hamil dan nifas, penimbangan (D/S

21 dan N/D bayi dan Balita). Cakupan distribusi tablet Fe rendah, dikarenakan dari seluruh sasaran ibu hamil, ibu hamil yang mendapatkan tablet Fe tidak semuanya terdata oleh Puskesmas, terutama jika ibu hamil tersebut melakukan Ante Natal Care (ANC) ke rumah sakit atau bidan praktik swasta. Program pencapaian ASI eksklusif belum mencapai target bahkan menurun dari tahun 2012 karena beberapa faktor, salah satunya adalah masih ada ibu yang memiliki pengetahuan yang kurang mengenai pelaksanaan ASI eksklusif tersebut. Berdasarkan hasil wawancara dengan pemegang program gizi di Puskesmas Lubuk Kilangan, ibu hamil di wilayah tersebut tidak tahu bahwa jika anak telah diberikan air putih, berarti anak tersebut terhitung mendapatkan ASI eksklusif lagi. Untuk program Kadarzi, tidak mencapai target dikarenakan dalam penilaiannya mencakup poin ASI eksklusif serta penimbangan ibu hamil dan balita, yang memang secara khusus poin tersebut belum mencapai target Program Pmberantasan Penyakit Menular (P2M) dan Pengelolaan Penyakit Tidak Menular (PTM) Pemberantasan Penyakit Menular (P2M) Dari program P2M di Puskesmas Lubuk Kilangan didapatkan bahwa 4 program imunisasi belum mencapai target, dan angka kesenjangan tertinggi didapatkan pada program imunisasi HB-0. Masalah ini disebabkan karena kurang efektif sistem pelaporan imunisasi HB-0 dari praktik swasta. Selain itu, terdapat faktor angka persalinan yang dibantu oleh tebaga kesehatan masih belum mencapai target di Puskesmas Lubuk Kilangan, sehingga bayi yang lahir tersebut

22 dipastikan tidak mendapat imunisasi Hb-0. Angka penjaringan suspek TB juga belum mencapai target dan memiliki kesenjangan sebesar 60%. Tabel 4.5 Capaian Program Pemberantasan Penyakit Menular No. Program Target Capaian Kesenjangan 1. Imunisasi BCG 95% 99,50% +4,50% 2. Imunisasi Polio 1 95% 100,00% +5,00% 3. Imunisasi polio 2 90% 97,90% +7,90% 4. Imunisasi polio 3 90% 90,80% +0,80% 5. Imunisasi Polio 4 90% 88,10% -1,90% 6. Imunisasi DPT 1 95% 99,10% +4,10% 7. Imunisasi DPT 2 90% 91,60% +1,60% 8. Imunisasi DPT 3 90% 85,90% -4,10% 9. Imunisasi Campak 90% 88,20% -1,80% 10. Imunisasi HB-0 95% 66,30% -28,70% 11. Angka penjaringan 100% 40% -60,00% suspek TB 12. Prorposi BTA+ >5-15% 14% diantara suspek 13. Konversi >80% 95% +15,00% 14. CDR >70% 50% -20% Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun Pengelolaan Penyakit Tidak Menular Berdasarkan data dari laporan tahunan di Puskesmas Lubuk Kilangan, diketahui tiga penyakit tidak menular terbanyak tahun 2013 yang ditemukan pada program Balai Pengobatan (BP) yaitu hipertensi sebanyak 248 orang, penyakit reumatik 235 orang, dan diabetes mellitus 82 orang. Tabel 4.6 Jumlah Kunjungan Penyakit Tidak Menular

23 Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun 2013 Data tersebut tidak jauh berbeda dengan data dari penyakit terbanyak pada lansia yang mengunjungi balai pengobatan sepanjang tahun 2012 yaitu hipertensi. Berdasarkan hasil diskusi dengan pemegang program di Puskesmas, angka hipertensi tinggi disebabkan pencatatan dan pengisian status pasien secara online belum dapat dilaksanakan sehingga status pasien baru dan lama sulit dibedakan dan sangat dipengaruhi oleh ketelitian tenaga kesehatan. Selain dari faktor teknis, angka kejadian hipertensi yang tinggi pada lansia juga dikarenakan secara teoritis, telah terjadi kekakuan pembuluh darah yang berakibat pada kenaikan tekanan darah. Gambar 4.1 Data 10 Penyakit Terbanyak pada Lansia di Balai Pengobatan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun 2013

24 Axis Title Penyakit Terbanyak pada Lansia Teka nan darah tinggi Peny akit siste m otot dan jaring an ISPA Gastr itis DM TB paru Gang guan pengl ihata n Alergi kulit Peny akit jantu ng Infek si kulit Angka kejadian Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun 2013

25 Tabel 4.7. Capaian Program Puskesmas Tahun 2013 No Program Bandar Buat Padang Besi Indarung Koto Lalang Batu Gadang Baringin Tarantang Mencapai Target (Kelurahan) Tidak Mencapai Target (Kelurahan) 1. K1 92,86% 94,30% 80,14% 92,81% 94,08% 89,74% 100% 1(14,29%) 6 (85,71%) 2. K4 89,60% 84,20% 70,40% 86,30% 73,70% 76,90% 100% 1 (14,29%) 6 (85,71%) 3. Deteksi Resti 41,40% 23,30% 12,70% 51,70% 41,40% 12,50% 25,00% 5(71,45%) 2 (28,58%) 4. Persalinan Nakes 82,80% 73,00% 64,90% 58,16% 95,20% 75,70% 86,40% 1 (14,29%) 6 (85,71%) 5. KF1 82,20% 76,30% 73,00% 65,00% 86,80% 76,00% 74,50% 0 (0%) 7 (100%) 6. KF3 74,80% 63,80% 65,60% 61,30% 81,60% 81,10% 72,50% 0 (0%) 7 (100%) 7. KN 1 79,00% 83,00% 73,00% 70,00% 97,00% 33,00% 91,00% 2 (28,58%) 5 (71,45%) 8. KN3 70,60% 55,50% 71,70% 62,80% 74,80% 91,70% 81,80% 1 (14,29%) 9. Kunjungan Bayi 95,00% 86,00% 87,00% 100% 100% 100% 100% 10. Kunjungan Balita 70,68% 86,38% 77,68% 66,30% 87,23% 81,53% 64,33% 11. D/S 69,60% 62,60% 65,80% 66,00% 69,00% 61,70% 56,80% 5 (71,45%) 2 (28,58%) 0 (0%) 6 (85,71%) 2 (28,58%) 5 (71,45%) 7 (100%) 12. N/D 75,00% 78,20% 77,30% 77,00% 79,30% 79,10% 79,25% 0 (0%) 7 (100%) 13. ASI Eksklusif 64,30% 66,00% 71,20% 60,50% 63,50% 60,10% 59,80% 0 (0%) 7 (100%) 14. Vit A Bayi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 7 (100%) 0 (0%) 15. Vit A Balita Feb 92,01% 95,7% 94,69% 97,50% 87,30% 95,60% 88,28% 0 (0%) 7 (100%) 16. Vit A Balita Agt 93,70% 96,50% 95,80% 97,90% 92,40% 99,02% 94.2% 0 (0%) 7 (100%) 17. Fe 1 92,86% 94,30% 80,14% 98,36% 94,08% 89,74% 100% 1 (14,29%) 6 (85,71%) 18. Fe3 Bufas 89,60% 84,20% 70,40% 86,30% 73,70% 76,90% 100% 1 (14,29%) 6 (85,71%) 19. Vit A Bufas 82,80% 73,00% 64,50% 60,95% 95,20% 75,70% 86,4% 1 (14,29%) 6 (85,71%)

26 20. Imunisasi Hb 0 81,30% 54,20% 52,90% 62,80% 76,30% 52,80% 63,60% 0 (0%) 7 (100%) 21. Imunisasi BCG 100% 96,80% 96,70% 100% 100% 100% 97,70% 7 (100%) 0 (0%) 22. Imunisasi Polio 1 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 7 (100%) 0 (0%) 23. Imunisasi DPT 1 98,80% 95,50% 98,80% 100% 97,80% 100% 97,70% 7 (100%) 0 (0%) 24. Imunisasi Polio 2 96,30% 92,90% 98,40% 100% 99,30% 100% 93,20% 25. Imunisasi DPT 2 94,80% 86,5% 91,00% 94,90% 91,90% 86,10% 81,80% 26. Imunisasi Polio 3 93,30% 86,5% 93,4% 94,9% 89,60% 83,30% 70,50% 27. ImunisasiDPT 3 90,80% 81,90% 86,90% 88,30% 85,20% 83,30% 54,50% 28. Imunisasi Polio 4 91,40% 85,20% 86,50% 92,70% 86,70% 86,10% 75,00% 29. Imunisasi Campak 90,50% 86,50% 89,30% 89,80% 85,20% 85,10% 77,30% Mencapai Target (Kelurahan) Tidak Mencapai Target (Kelurahan) 12 (41,40%) 17 (58,60%) 7 (24,10%) 22 (75,90%) 7 (24,10%) 22 (75,90%) 10 (34,50%) 19 (65,50%) 12 (41,40%) 17 (58,60%) 7 (24,10%) 22 (75,90%) 12 (41,40%) 17 (58,60%) 7 (100%) 0 (0%) 4 (57,16%) 3 (42,87%) 3 (42,87%) 4 (57,16%) 1 (14,29%) 6 (85,71%) 2 (28,58%) 5 (71,45%) 1 (0%) 6 (100%)

27 4.2. Prioritas Masalah Banyaknya masalah yang ditemukan dalam program Puskesmas Lubuk Kilangan tidak memungkinkan untuk diselesaikan sekaligus atau seluruhnya, sehingga perlu dilakukan prioritas masalah yang merupakan masalah terbesar. Dalam hal ini metode yang digunakan adalah teknik scoring. Dalam penentuan prioritas masalah, metode yang digunakan adalah teknik scoring dengan kriteria penilaian sebagai berikut: 1. Urgensi (merupakan masalah yang penting untuk diselesaikan) Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 Nilai 4 Nilai 5 : tidak penting : kurang penting : cukup penting : penting : sangat penting 2. Kemungkinan intervensi Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 Nilai 4 Nilai 5 : tidak mudah : kurang mudah : cukup mudah : mudah : sangat mudah 3. Biaya Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 : sangat mahal : mahal : cukup mahal

28 Nilai 4 Nilai 5 : murah : sangat murah 4. Kemungkinan meningkatkan mutu Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 Nilai 4 Nilai 5 : sangat rendah : rendah : sedang : tinggi : sangat tinggi Tabel 4.8 Prioritas Masalah di Puskesmas Lubuk Kilangan No Masalah U I B M Skor Ranking 1. Rendahnya pencapaian III PHBS Sekolah 2. Pemeriksaan Bakteriologis VI DAMIU 3. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan III yang Berkompetensi 4. Kelas Ibu Hamil IV 5. Bayi dan Balita yang Mengalami II Pertambahan Berat Badan 6. Asi Ekslusif I 7. Penyakit TB V

29 Keterangan Penentuan Prioritas Masalah No Masalah Metode Skor Alasan 1. Rendahnya Pelaksanaan PHBS Sekolah U 4 Meningkatnya risiko penyakit menular seperti diare, cacingan,penyakit kulit dan DBD Kosentrasi dan minat belajar murid menurun I 3 Diperlukan faktor pendorong dan pendukung untuk mengubah PHBS di sekolah Cukup mudah mengubah Perilaku Murid Sekolah Dasar B 4 Tidak diperlukan biaya yang besar untuk mengubah perilaku M 5 Kejadian penyakit menular (DBD, Diare, cacingan dan penyakit kulit) menurun Derajat kesehatan sekolah meningkat Mutu dan kualitas pendidikan meningkat 2. Rendahnya Pencapaian DAMIU yang memenuhi syarat U 5 Meningkatnya risiko terjadinya penyakit menular (diare, demam tifoid, hepatitis A, disentri )dan penyakit tidak menular sebagai dampak jangka panjang I 1 Diperlukan intervensi dari beberapa sektor untuk meningkatkan kesadaran pemilik DAMIU untuk dapat melakukan pemeriksaan bakteriologis B 2 Butuh Biaya yang tidak sedikit untuk pemeriksaan bakteriologis dan kimia M 5 Kejadian penyakit

30 3. Rendahnya pencapaian persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten 4. Kelas Ibu Hamil menular dan berbasis lingkungan menurun Derajat kesehatan masyarakat meningkat U 5 Persalinan yang tidak ditolong tenaga medis meningkatkan komplikasi persalinan Angka kematian ibu dan anak meningkat I 3 Telah banyak tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam menangani persalinan Diperlukan penyuluhan untuk meningkatkan pencapaian persalinan oleh tenaga kesehatan berkompeten B 3 Telah tersedia dana dari pemerintah, namun tidak semua ibu yang melahirkan memiliki jaminan kesehatan atau persalinan. M 5 Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi Pencapaian target MDGs keempat dan kelima U 4 Kelas Ibu hamil meningkatkan pengetahuan Ibu mengenai kehamilan dan persalinan Kelas Ibu hamil mencegah persalinan yang tidak ditolong oleh tenaga kesehatan I 3 Telah tersedia sarana. Tindakan yang dilakukan hanya bertujuan meningkatkan minat ibu untuk datang ke

31 kelas ibu hamil B 4 Tersedianya dana dari pemerintah pusat untuk kelas Ibu hamil 5. Menurunnya pencapaian (N/D) bayi dan balita 6. Target program ASI eksklusif belum tercapai M 4 Pencapaian persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan meningkat Menurunkan angka kematian ibu dan bayi U 5 Bayi dan balita yang tidak mengalami pertambahan berat dapat mengindikasikan adanya gangguan pertumbuhan. I 3 Sarana telah tersedia Tindakan yang dilakukan dengan meningkatkan penyuluhan B 4 Tersedianya dana dari pemerintah pusat untuk kegiatan Posyandu, akan tetapi sering tidak mencukupi Tidak diperlukan biaya mahal untuk mencukupi gizi bayi dan balita, Ibu dapat memilih bahan makanan yang murah dengan kandungan protein yang cukup tinggi seperti telur, teri dan kacang-kacangan M 5 Pencapaian N/D bayi dan balita meningkat Pertumbuhan dan perkembangan anak optimal U 5 Meningkatkan risiko kejadian berbagai penyakit pada bayi Pertumbuhan dan perkembangan bayi

32 tidak optimal atau terganggu Meningkatnya risiko keganasan payudara pada Ibu I 3 Dengan meningkatkan promosi ASI ekslusif melalui penyuluhan mengenai cara pemberian ASI yang benar, manfaat yang akan diperoleh ibu dan bayi serta hal-hal penting lainnya mengenai ASI, pemberian ASI ekslusif dapat ditingkatkan B 4 Tidak diperlukan biaya besar untuk meningkatkan promosi ASI Pemberian ASI ekslusif tidak membutuhkan biaya M 5 Asi Ekslusif meningkatkan sistem imun bayi dan mencegah berbagai penyakit, meningkatkan kesehatan dan menurunkan angka kematian bayi. Mewujudkan MDGs poin keempat 7. Penyakit TB U 5 Jumlah penderita TBC meningkat Risiko penularan TB tinggi Jumlah MDR TB meningkat I 1 Diperlukan komitmen pasien untuk minum obat dalam jangka waktu yang lama Diperlukan PMO B 3 Tersedianya dana dari pemerintah pusat untuk pengobatan TB

33 M 5 Penderita TBC menurun Tidak ada MDR TBC Terwujudnya MDGs poin keenam 4.3. Analisis Sebab Masalah Setelah melakukan diskusi dan wawancara dengan tenaga kesehatan di Puskesmas Lubuk Kilangan, analisis dari laporan akhir tahun 2013 puskesmas Lubuk Kilangan, dan membagikan kuisioner kepada 30 responden yaitu ibu menyusui yang datang ke Puskesmas Lubuk Kilangan, maka didapatkan beberapa penyebab masalah yang menyebabkan tidak tercapainya target pemberian ASI eksklusif di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan. Beberapa masalah tersebut adalah : 1. Manusia : a. Ibu Menyusui : Masih ada ibu yang memiliki pengetahuan yang kurang mengenai ASI eksklusif 80% 60% 40% 20% 0% baik sedang kurang Gambar 4.2 Diagram tingkat pengetahuan ibu mengenai ASI Eksklusif

34 Dari 30 responden yang mengisi kuisioner, 20 (67%) responden memiliki pengetahuan yang kurang tentang ASI eksklusif, 6 (20%) responden memiliki pengetahuan cukup dan 4 (13%) responden memiliki pengetahuan baik. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gambar 4.3 Diagram Pengetahuan Ibu terhadap ASI Gambaran pengetahuan ibu lebih tinggi pada manfaat ASI dan komposisi ASI. Gambaran pengetahuan ibu paling rendah tentang cara penyimpanan ASI. Hanya 13% responden yang dapat menjawab dengan benar mengenai penyimpanan ASI. Masih adanya ibu yang beranggapan bahwa ASI saja tidak akan mencukupi kebutuhan bayi hingga bayi berumur 6 bulan

35 15% Sikap Ibu Tentang Pemberian ASI Eksklusif 85% Setuju Tidak Setuju Gambar 4.4. Sikap Ibu tentang Pemberian ASI Eksklusif 15% responden tidak menyetujui pemberian ASI saja selama 6 bulan pertama usia bayi. Hal ini dikarenakan masih adanya anggapan bahwa ASI saja tidak akan cukup memenuhi kebutuhan bayi sehingga perlu diberikan minuman ataupun makanan tambahan. 2. Metode Pelatihan tentang ASI eksklusif untuk kader kurang, di mana pelatihan untuk kader hanya dilakukan dalam waktu satu kali dalam setahun. Hal ini didapat dari hasil wawancara dengan pemegang program gizi di puskesmas Lubuk Kilangan. Pelatihan tentang ASI eksklusif untuk tenaga kesehatan di Puskesmas Lubuk Kilangan kurang. Hal ini didapat dari wawancara dengan tenaga kesehatan di Puskesmas Lubuk Kilangan. Penyuluhan mengenai ASI eksklusif untuk ibu hamil dan menyusui kurang, terutama penyuluhan di dalam gedung. Hal ini didapat dari hasil

36 wawancara dengan tenaga kesehatan dan laporan tahunan 2013 Puskesmas Lubuk KiIlangan. Berikut data penyuluhan di dalam gedung yang dilakukan di Puskesmas Lubuk Kilangan pada tahun 2013: Tabel. 4.9 Penyuluhan Dalam Gedung No Judul 1 Gizi ibu hamil 2 Teknik menyikat gigi dan menjaga kesehatan gigi dan mulut 3 Campak 4 Pengaruh merokok terhadap kesehatan gigi dan rongga mulut 5 NAPZA 6 Menjaga kesehatan gigi anak sejak usia dini 7 Cara penggunaan obat yang baik dan benar 8 Pengolahan sampah 9 Osteoporosis 10 THT (smart hearing) 11 Imunisasi 12 ISPA 13 Karies gigi 14 Kenali dan waspadai DBD 15 Hipertensi 16 Rokok dan kawasan tanpa rokok 17 Difteri 18 Tuberkulosis anak 19 Kesehatan mata 20 Penyakit yang sering pada mulut 21 Tuberkulosis paru 22 PHBS

37 Dari data penyuluhan yang telah dilakukan Puskesmas Lubuk Kilangan selama tahun 2013 penyuluhan mengenai pemberian ASI eksklusif hanya dilakukan di luar gedung, tetapi dari segi jumlah masih kurang. Hal ini berbanding terbalik dengan tingkat kesenjangan yang berada dalam urutan 5 besar dan dari segi prioritas berada pada urutan yang pertama. 3. Material Media informasi berupa poster di Puskesmas, penempelan pamflet tentang ASI eksklusif di papan informasi ataupun penyebaran leaflet kepada kepada masyarakat khususnya ibu hamil dan menyusui masih kurang. Hal ini didapat dari observasi di Puskesmas Lubuk Kilangan Pojok ASI belum tersedia. Hal ini didapat dari observasi di Puskesmas Lubuk Kilangan dan hasil wawancara dengan pemegang program Gizi. Dari hasil wawancara diketahui bahwa hal ini disebabkan karena masih kurangnya sarana dan prasarana dalam pembangunan pojok ASI Dana tetap untuk mengadakan pelatihan kader mengenai pemberian ASI eksklusif tidak tersedia, dan permasalahan ini juga menjadi salah satu penyebab kurangnya kegiatan pelatihan kader mengenai pemberian ASI eksklusif 4. Lingkungan Tidak ada kelompok pendukung ASI (KP-ASI). Hal ini didapat dari wawancara dengan petugas dan laporan tahunan 2013 Puskesmas Lubuk Kilangan

38 Manusia Pengetahuan ibu menyusui mengenai pentingnya pemberian ASI Eksklusif kurang Masih ada ibu yang beranggapan bahwa pemberian ASI saja kurang mencukupi kebutuhan bayi hingga berumur 6 bulan Metode Pelatihan tentang ASI Eksklusif untuk kader kurang Tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Kilangan kurang mendapat pelatihan mengenai ASI Eksklusif Penyuluhan untuk ibu hamil dan menyusui mengenai pemberian ASI eksklusif masih kurang, terutama di dalam gedung Target pemberian ASI eksklusif di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan belum tercapai Material Dana untuk pelatihan kader tidak tersedia Media informasi seperti papan informasi, poster, pamflet, dan leaflet tentang ASI Ekslusif masih kurang Pojok ASI belum tersedia Lingkungan Tidak ada kelompok pendukung ASI (KP-ASI) Gambar 4.5: Diagram Ischikawa

39 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan Dari identifikasi masalah yang dilakukan dapat diambil kesimpulan bahwa belum tercapainya target program pemberian ASI eksklusif di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan disebabkan oleh: 1. Kurangnya pengetahuan ibu menyusui mengenai pemberian ASI eksklusif 2. Masih ada ibu yang beranggapan bahwa pemberian ASI saja kurang mencukupi untuk kebutuhan bayi hingga berumur 6 bulan 3. Kurangnya penyuluhan mengenai pemberian ASI eksklusif pada kelompok ibu menyusui dan ibu hamil, terutama di dalam gedung 4. Kurangnya pelatihan tenaga kesehatan Puskesmas mengenai ASI eksklusif 5. Kurangnya pelatihan kader dari pihak Puskesmas mengenai penyuluhan pemberian ASI eksklusif. Cuma 1 kali setahun. Dengan judul tidak khusus ke ASI eksklusif. 6. Dana tetap untuk pelatihan kader mengenai ASI eksklusif tidak tersedia 7. Kurang optimalnya pemanfaatan media informasi seperti papan informasi, poster, pamflet, dan leaflet tentang pemberian ASI Ekslusif. 8. Belum tersedianya pojok ASI di Puskesmas Lubuk Kilangan 9. Belum terbentuknya kelompok pendukung ASI (KP-ASI) eksklusif di masyarakat

40 5.2. Saran Dalam upaya peningkatan capaian program pemberian ASI Eksklusif di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Kilangan dibutuhkan kerjasama lintas program dan lintas sektor sehingga program yang telah dibuat mampu terlaksana dengan baik dan peningkatan pemberian ASI eksklusif dapat tercapai. Pengawasan aktifitas organisasi serta proses pembentukan dan pelaksanaan wadah pendukung program ASI eksklusif seperti KP-ASI dan pojok ASI harus dilaksanakan secara rutin baik dengan rapat internal, eksternal, maupun koordinasi dan pelatihan dengan petugas yang terlibat di dalamnya.

41 DAFTAR PUSTAKA Kebijakan dasar puskesmas (menuju Indonesia sehat 2010), Dirjen Bina Kesehatan Masyarakat, Depkes RI, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan.Masyarakat. Laporan Tahunan Puskesmas Lubuk Kilangan Tahun Maidin A, Perencanaan dan Evaluasi Kesehatan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kota Padang, 2010, Dinas Kesehatan Kota Padang, Padang.

42

43