PAG/ SWADAYA/ PARTISIPASI / DLL Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp...

Transkripsi

1 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI ACEH TIMUR NOMOR 30 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN GAMPONG I. FORMAT BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH GAMPONG BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH GAMPONG Pada hari ini tanggal...tahun dua ribu, bertempat di... Gampong. Kecamatan telah dilaksanakan musyawarah gampong guna membahas penggunaan Alokasi Dana Gampong, Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah, Dana Gampong (APBN), PAG/Swadaya/Partisipasi/Dll kepada gampong Tahun Anggaran 20. dihadiri sebanyak Orang terdiri dari : Wakil Kecamatan, Perangkat Gampong, Anggota Tuha Peut Gampong, Tim Penggerak PKK serta Tokoh Masyarakat sebagaimana Daftar Hadir terlampir yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Berita Acara ini. Musyawarah telah memutuskan penggunaan Dana Keuangan Gampong Tahun 20.. adalah sebagai berikut: NO URAIAN ADG BAGI HASIL PDRD DANA GAMPONG (APBN) PAG/ SWADAYA/ PARTISIPASI / DLL JUMLAH I. BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN GAMPONG: A. Belanja Pegawai: 1. Penghasilan Tetap Keuchik dan Perangkat Gampong 2. Tunjangan Keuchik dan perangkat gampong 3. Tunjangan Tuha Peut Gampong Sub Total B. Insentif Unsur Pelaksana Gampong 1. Insentif Keuchik dan Perangkat Gampong 2. Insentif Unsur Pelaksana Gampong Lainnya Sub Total C. Operasional Perkantoran: 1. Belanja Barang dan Jasa 2. Belanja Modal Sub Total D. Operasional Tuha Peut Gampong: Belanja Barang dan Jasa Sub Total E. Operasional Dusun Belanja Barang dan Jasa Sub Total F. Kegiatan Pembenahan Batas Gampong 1. Belanja Pegawai 2. Belanja Barang dan Jasa 3. Belanja Modal Sub Total G. Kegiatan Pembangunan Pengembangan Sistem Administrasi dan Informasi Gampong 1. Belanja Pegawai 2. Belanja Barang dan Jasa 3. Belanja Modal Sub Total H. Kegiatan Penyusunan Tata Ruang dan Peta Sosial Gampong 1. Belanja Pegawai 2. Belanja Barang dan Jasa 3. Belanja Modal Sub Total I. Kegiatan Pendataan dan Pengklasifikasian Tenaga Kerja dan Gampong 1. Belanja Pegawai 2. Belanja Barang dan Jasa Sub Total J. Kegiatan Dst... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp...

2 II. BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN GAMPONG Infrastruktur/Sarana Prasarana Gampong: 1. Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Saluran Irigasi 2. Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan/Pengaspalan jalan gampong 3. Kegiatan Pengembangan Poskesdes dan Polindes 4. Kegiatan Dst... III. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN 1. Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban 2. Kegiatan Pembinaan Kerukunan Warga Masyarakat Gampong 3. Kegiatan Mediasi Konflik Masyarakat Gampong 4. Kegiatan Dst... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... IV. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 1. Kegiatan Peningkatan Kulaitas Proses Perencanaan Gampong 2. Kegiatan Pendukungan Ekonomi BUMG dan kelompok usaha masyarakat gampong lainnya 3. Kegiatan pembentukan dan Peningkatan kapasitas kader pemberdayaan masyarakat gampong 4. Kegiatan Dst... V. BIDANG TAK TERDUGA - Kejadian Luar Biasa Rp. Rp. VI. PEMBIAYAAN: 1. Penerimaan Pembiayaan 2. Pengeluaran Pembiayaan Rp... Rp... Rp... Rp. Rp... Rp... Rp. JUMALAH TOTAL Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Gampong., Tgl KETUA TUHA PEUT GAMPONG.., KEUCHIK......

3 II. FORMAT RANCANGAN QANUN GAMPONG TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG PEMERINTAH GAMPONG... KECAMATAN... KABUPATEN ACEH TIMUR RANCANGAN QANUN GAMPONG... NOMOR... TAHUN TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG... TAHUN ANGGARAN ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA KEUCHIK GAMPONG..., Menimbang : bahwa dalam rangka menindaklanjuti Pasal 20 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, perlu menetapkan Rancangan Qanun Gampong tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong... Tahun Anggaran 20...; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1103); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggarakan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3893); 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633); 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

4 7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Peyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093); 12. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pemerintahan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2011 Nomor 11); 13. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 Tahun 2012 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Perundang-Undangan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2012 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 44); 14. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor... Tahun tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran... (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun Nomor..., Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor...);

5 Dengan Kesepakatan Bersama TUHA PEUT GAMPONG... dan KEUCHIK GAMPONG... MEMUTUSKAN: Menetapkan : RANCANGAN QANUN GAMPONG... TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG... TAHUN ANGGARAN Pasal 1 Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong... Tahun Anggaran dengan rincian sebagai berikut: 1. Pendapatan Gampong Rp....,- 2. Belanja Gampong a. Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Gampong Rp....,- b. Bidang Pembangunan Rp....,- c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Rp....,- d. Bidang Pemberdayaan Masyarakat Rp....,- e. Bidang Tak Terduga Rp. - Belanja Rp....,- Surplus/Defisit Rp Pembiayaan Gampong a. Penerimaan Pembiayaan... b. Pengeluaran Pembiayaan Selisih Pembiayaan ( a b ) Rp.... Rp... Pasal 2 Uraian lebih lanjut mengenai Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong sebagaimana dimaksud Pasal 1, tercantum dalam lampiran Qanun Gampong ini berupa Rincian Struktur Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong. Pasal 3 Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Qanun Gampong ini. Pasal 4 Keuchik Gampong menetapkan Peraturan Keuchik Gampong dan/atau Keputusan Keuchik Gampong guna pelaksanaan Qanun Gampong ini.

6 Pasal 5 Qanun Gampong ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan Qanun Gampong ini dalam Lembaran Gampong... Ditetapkan di... pada tanggal M H KEUCHIK GAMPONG..., Diundangkan di... pada tanggal M H... SEKRETARIS DESA GAMPONG...,... LEMBARAN GAMPONG... TAHUN 2015 NOMOR...

7 Lampiran : Qanun Gampong Nomor : Tahun : 20.. Tentang : Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong. ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG PEMERINTAH GAMPONG. KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN. KODE REKENING URAIAN ANGGARAN (Rp.) KETERANGAN PENDAPATAN 1 1 Pendapatan Asli Gampong Hasil Usaha Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong Lain-lain Pendapatan Asli Gampong yang sah 1 2 Pendapatan Transfer Dana Gampong Bagian dari hasil pajak dan retribusi daerah Kabupaten/Kota Alokasi Dana Gampong Bantuan Keuangan Bantuan Provinsi Bantuan Kabupaten/Kota 1 3 Pendapatan Lain lain Hibah dan Sumbangan dari pihak ketiga yang tidak mengikat Lain-lain Pendapatan Gampong yang sah JUMLAH PENDAPATAN 2 BELANJA 2 1 BELANJA PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN Penghasilan Tetap dan Tunjangan Belanja Pegawai: - Penghasilan Tetap Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan TPG Insentif Unsur Pelaksana Gampong - Insentif Keuchik dan Perangkat Gampong - Insentif Unsur Pelaksana Gampong Lainnya a. Khatib Masjid b. Imum Gampong c. Imum Masjid d. Bilal Masjid e. Bilal Mayat f. dst Operasional Perkantoran Belanja Barang dan Jasa - Alat Tulis Kantor - Benda POS/Materai, dsb - Alat dan Bahan Kebersihan - Perjalanan Dinas - Pemeliharaan - Air, Listrik, dan Telepon - Honor - Belanja Makanan dan Minuman Rapat - Iuran BPJS Kesehatan

8 Belanja Modal - Komputer - Mesin Tik - Meja Kerja - Kursi Kerja - Dst - Iuran BPJS Ketenagakerjaan Operasional TPG Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat - Perjalanan Dinas Operasional Dusun Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat Kegiatan Pembenahan Batas Gampong Belanja Barang dan jasa - Meteran Belanja Modal - Kerikil - GPS - dst Kegiatan Pembangunan dan Pengembangan Sistem Administrasi dan Informasi Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Belanja Modal - Komputer - Printer - dst Kegiatan Penyusunan Tata Ruang dan Peta Sosial Gampong Belanja Barang dan jasa

9 - Honor/Upah Konsultan Kegiatan Pendataan dan Pengklasifikasian Tenaga Kerja Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pendataan Penduduk Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Penetapan Organisasi Pemerintah Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pembentukan Tuha Peut Gampong Belanja Barang dan jasa Belanja Modal - Tustel - dst Kegiatan Penyusunan dan Penetapan APBG Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Qanun Gampong/Peraturan Keuchik Belanja Barang dan jasa

10 Kegiatan Penetapan Kerjasama Antar Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penerbitan Izin/Rekomendasi Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pendataan Potensi Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pemberian Izin Hak Pengelolaan Atas Tanah Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penetapan Gampong Dalam Keadaan Darurat Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pengelolaan Arsip Belanja Barang dan jasa

11 - Alat Tulis Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Penetapan Pos Keamanan dan Pos Kesiap siagaan Lainnya Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Pemilihan dan Pelantikan Keuchik Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong (RPJMG) Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Kerja Pemerintahan Gampong Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyaluran Beras Miskin Belanja Barang dan jasa

12 - Upah Petugas Penyalur Beras Miskin - Alat Tulis Kegiatan Benah Dusun Bangun Desa Belanja Barang dan jasa - Upah - Alat Tulis Kegiatan Dst BELANJA PEMBANGUNAN GAMPONG Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Saluran Irigasi Belanja Barang dan jasa Belanja Modal - Material - dst Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan/ Pengaspalan Jalan Gampong Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Aspal - Pasir Kegiatan Pengembangan Pos Kesehatan Desa dan Polindes Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir

13 2 2 4 Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Posyandu Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Usaha Tani Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Embung Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Energi Baru dan Terbarukan Belanja Barang dan Jasa:

14 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Sanitasi Lingkungan (Seperti MCK) Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Air Bersih Berskala Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pipa Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Serta Pengelolaan Saluran Untuk Budidaya Perikanan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pendirian dan Pengembangan BUMG Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun

15 Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Gampong dan Kios Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tempat Pelelangan Ikan Milik Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Keramba Jaring Apung dan Bagan Ikan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Jaring - Drum Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Lumbung Pangan Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembuatan Pupuk dan Pakan Organik Untuk Pertanian dan Perikanan

16 Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pengembangan Benih Lokal Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pengembangan Ternak Secara Kolektif Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Energi Mandiri Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Kayu/Papan - Pengadaan Mesin Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tambatan Perahu Belanja Barang dan Jasa :

17 Belanja Modal: - Kayu/Papan Kegiatan Pengelolaan Padang Gembala Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kawat Duri - Kayu Kegiatan Pengembangan Gampong Wisata Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pengembangan Teknologi Tepat Guna Pengolahan Hasil Pertanian dan Perikanan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Mineral Bukan Logam Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang

18 Batuan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Budidaya Rumput Laut Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Jaring - Kayu Kegiatan Pengelolaan Hutan Milik Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Jaring - Kayu Kegiatan Pengelolaan Sampah Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - - Mesin Pengolah Sampah Kegiatan Pengembangan sarana dan prasarana produksi di gampong Belanja Barang dan Jasa:

19 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Perluasan Kantor Keuchik Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Plat Beton Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Dst. 2 3 BELANJA PEMBINAAN KEMASYARAKATAN Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Kerukunan Warga Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Mediasi Konflik Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa:

20 2 3 4 Kegiatan Pelestarian dan Pengembangan Gotong Royong Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Penyuluhan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Penerapan Syariat Islam Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Keolahragaan, Seni dan Budaya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber/Instruktur - Hadiah - Bahan Pelatihan Kegiatan Dst PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Kegiatan Peningkatan Kualitas proses perencananaan gampong Belanja Barang dan Jasa:

21 - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pendukungan Ekonomi BUMG dan kelompok usaha masyarakat gampong lainnya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan pembentukan dan peningkatan kapasitas kader pemberdayaan masyarakat gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan penyelenggaraan promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan dukungan terhadap kegiatan gampong dan masyarakat pengelolaan hutan gampong dan hutan kemasyarakatan Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pengembangan Seni Budaya Lokal Belanja Barang dan Jasa:

22 - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan - Peralatan Kesenian Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Masyarakat Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pemberian Santunan Sosial Kepada Keluarga Fakir Miskin Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Rentan, Miskin, Perempuan, Masyarakat Adat Dan Diafabel Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan Kegiatan Pengorganisasian Untuk Bantuan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Sewa Gedung Kegiatan Analisis Kemiskinan Secara Partisipatif Belanja Barang dan Jasa:

23 - Alat Tulis Kantor Kegiatan Promosi Kesehatan Dan Gerakan Hidup Bersih Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Pembentukan dan Fasilitasi Kader Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Belanja Barang dan Jasa: - Honorarium Kader - Alat Tulis Kantor - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pelatihan Usaha Ekonomi Desa Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pendayagunaan Teknologi Tepat Guna Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Peningkatan Kapasitas Keuchik dan Perangkat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan

24 Kegiatan dst.. SURPLUS /DEFISIT 3 PEMBIAYAAN Penerimaan Pembiayaan SILPA Pencairan Dana Cadangan Hasil KekayaanGampongYangdipisahkan - JUMLAH (RP) Pengeluaran Pembiayaan Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal Gampong - JUMLAH (RP) - DISETUJUI OLEH KEUCHIK TTD ( )

25 III. FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA RENCANA ANGGARAN BIAYA GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Gampong 2. Kegiatan : Pembangunan dan Rehabilitasi Saluran Irigasi 3. Waktu Pelaksanaan :... Hari Rincian Pendanaan: NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.) I Belanja Barang dan Jasa A. Upah Kerja 1. Pekerja OH 2. Kepala Tukang OH Sub Total B. Honor Tim Pelaksana Kegiatan 1. Penanggung Jawab LS 2. Koordinator LS 3. Ketua LS 4. Sekretaris LS 5. Anggota LS 6. Anggota LS 7. Anggota LS Sub Total C. Belanja Perencanaan Keg D. Belanja Pengawasan Keg E. Belanja Pelaporan Keg II Belanja Modal 1. Semen Zak 2. Material M3 3. Dst... Sub Total JUMLAH TOTAL..., tanggal.20. Disetujui/mengesahkan Keuchik Pelaksana Kegiatan Cara pengisian : 1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa. 2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBG. 3. kolom 1 diisi dengan nomor urut. 4. kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan. 5. kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang. 6. kolom 4 diisi dengan satuan kegiatan/barang (seperti OH, Kg, Zak, dst) 7. kolom 5 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar orang atau barang (sudah termasuk pajak). 8. kolom 6 diisi dengan jumlah perkalian kolom 3 dengan kolom 5.

26 RENCANA ANGGARAN BIAYA GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang : Pelaksanaan Pembinaan Kemasyarakatan 2. Kegiatan : Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban 3. Waktu Pelaksanaan : 4 Hari Rincian Pendanaan: NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH SATUAN (Rp.) (Rp.) I Belanja Barang dan Jasa 5 6 A. Honor Pelatih 1. Fasilitator Jampel 2. dst Sub Total B. Konsumsi 1. Nasi bungkus 2. Snack bungkus 3. Air minum Kotak Sub Total C. Bahan Pelatihan 1. Modul set 2. Lap Top set 3. Infokus set 4. ATK set - Kertas Plano lbr - Pulpen Faster bh - Pensil bh - Tas bh - Buku Tulis bh - Dst... Sub Total JUMLAH TOTAL..., tanggal.20 Disetujui/mengesahkan Keuchik Pelaksana Kegiatan Cara pengisian : 1. kolom 1 diisi dengan nomor urut. 2. kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang. kolom 4 diisi dengan satuan kegiatan/barang (seperti OH, Kg, Zak, dst) 5. kolom 5 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar orang atau barang (sudah termasuk pajak). 6. kolom 6 diisi dengan jumlah perkalian kolom 3 dengan kolom 5.

27 RENCANA ANGGARAN BIAYA GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang : Pemberdayaan Masyarakat 2. Kegiatan : Pelatihan Keuchik 3. Waktu Pelaksanaan : 4 Hari Rincian Pendanaan: NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH (Rp.) SATUAN (Rp.) I Belanja Barang dan Jasa A. Honor Pelatih 1. Operator LS 2. Fasilitator Jampel Sub Total B. Konsumsi 1. Nasi bungkus 2. Snack bungkus 3. Air minum Kotak Sub Total C. Bahan Pelatihan 1. Modul set 2. Lap Top Unit 3. Infokus Unit 4. ATK - Kertas Plano lbr - Pulpen Faster bh - Pensil bh - Tas bh - Buku Tulis bh - Dst... Sub Total 5. Dst... Sub Total JUMLAH TOTAL..., tanggal.20 Disetujui/mengesahkan Keuchik Pelaksana Kegiatan Cara pengisian : 1. kolom 1 diisi dengan nomor urut. 2. kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang. kolom 4 diisi dengan satuan kegiatan/barang (seperti OH, Kg, Zak, dst) 5. kolom 5 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar orang atau barang (sudah termasuk pajak). 6. kolom 6 diisi dengan jumlah perkalian kolom 3 dengan kolom 5.

28 RENCANA ANGGARAN BIAYA GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang : Tak Terduga 2. Kegiatan : Kejadian 3. Waktu Pelaksanaan :... Hari Rincian Pendanaan: NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH SATUAN (Rp.) I Belanja Barang dan Jasa 5 6 A. Honor Tim 1. Ketua LS 2. Sekretaris LS 3. Anggota LS Sub Total B. Sembako 1. Beras Kg 2. Garam Kg 3. Mie/Instan Kardus 4. Gula Kg 5. Teh/Kopi Bungkus 6. Dst... Sub Total C. Obat-Obatan Dst... Sub Total JUMLAH TOTAL..., tanggal.20. Disetujui/mengesahkan Keuchik Pelaksana Kegiatan Cara pengisian : 1. kolom 1 diisi dengan nomor urut. 2. kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang. kolom 4 diisi dengan satuan kegiatan/barang (seperti OH, Kg, Zak, dst) 5. kolom 5 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar orang atau barang (sudah termasuk pajak). 6. kolom 6 diisi dengan jumlah perkalian kolom 3 dengan kolom 5.

29 IV. FORMAT BUKU KAS PEMBANTU BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang :... ( masing-masing bidang) 2. Kegiatan :... ( masing-masing kegiatan) No. Tanggal Uraian Dari Bendahara Penerimaan (Rp.) Swadaya Masyarakat Nomor Bukti Belanja Barang Pengeluaran(Rp.) Belanja Modal Pengembalian ke Bendahara Pindahan dari halaman sebelumnya Saldo Kas (Rp.) Total Penerimaan Total Pengeluaran Total Pengeluaran + Saldo Kas Gampong.,Tanggal...20 Pelaksana Kegiatan Cara pengisian: 1. Bidang diisi berdasarkan klasifikasi kelompok. 2. Kegiatan diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam APBG. 3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut. 4. Kolom 2 diisi dengan tanggal transaksi. 5. Kolom 3 diisi dengan uraian transaksi. 6. Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah yang diterima bendahara. 7. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah yang diterima dari masyarakat. 8. Kolom 6 diisi dengan nomor bukti transaksi. 9. Kolom 7 diisi dengan jenis pengeluaran belanja barang dan jasa. 10. Kolom 8 diisi dengan jenis pengeluaran belanja modal. 11. Kolom 9 diisi dengan jumlah rupiah yang dikembalikan kepada bendahara. 12. Kolom 10 diisi dengan jumlah saldo kas dalam rupiah....

30 V. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang :... (masing-masing bidang) 2. Kegiatan :... (masing-masing Kegiatan) 3. Waktu Pelaksanaan : Rincian Pendanaan : NO. URAIAN PAGU ANGGARAN (Rp.) PENCAIRAN S.D. YG LALU (Rp.) PERMINTAAN SEKARANG (Rp.) JUMLAH SAMPAI SAAT INI (Rp.) SISA DANA (Rp.) JUMLAH..., tanggal.20.. Telah dilakukan verifikasi Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan Setujui untuk dibayarkan Keuchik Telah dibayar lunas Bendahara Petunjuk pengisian: 1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa. 2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBG. 3. Kolom 1 dengan nomor urut Kolom 2 diisi dengan rincian penggunaan dana sesuai rencana kegiatan. Kolom 3 diisi dengan rincian pagu dana sesuai dengan rencana kegiatan. 6. Kolom 4 diisi dengan rincian jumlah anggaran yang telah dibayar sebelumnya Kolom 5 diisi dengan rincian yang dimintakan untuk dibayar. Kolom 6 diisi dengan jumlah permintaan dana sampai saat ini. 9. Kolom 7 disi dengan sisa anggaran.

31 VI. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN Bidang : Kegiatan :... NO. PENERIMA URAIAN JUMLAH (Rp.) JUMLAH (Rp.) Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan sesuai peraturan perundangundangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya....,tanggal Pelaksana Kegiatan... Cara pengisian: 1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja gampong. 2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBG Kolom 1 diisi dengan nomor urut. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja. 5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja. 6. kolom 4 diisi dengan jumlah belanja. 7. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan.

32

33 VII. FORMAT BUKU KAS UMUM BUKU KAS UMUM GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN 20.. KODE PENERIMAAN PENGELUARAN JUMLAH No. Tgl. URAIAN REKENING (Rp.) (Rp.) NO BUKTI PENGELUARAN SALDO KOMULATIF JUMLAH Rp. Rp. MENGETAHUI KEUCHIK,.. Gampong,..., BENDAHARA GAMPONG,. Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerima kas atau pengeluaran kas Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 3 diisi dengan kode rekening penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 4 diisi dengan uraian transaksi penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas Kolom 6 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas Kolom 7 diisi dengan nomor bukti transaksi Kolom 8 diisi dengan penjumlahan komulatif pengeluaran kas Kolom 9 diisi dengan saldo kas. Catatan : sebelum ditandatangani Keuchik wajib di periksa dan di paraf oleh Sekretaris Desa.

34 VIII. FORMAT BUKU KAS PEMBANTU PAJAK BUKU KAS PEMBANTU PAJAK GAMPONG KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN 20 No TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN (Rp). PENYETORAN (Rp.) SALDO (Rp.) JUMLAH MENGETAHUI KEUCHIK,.. Gampong,...20 BENDAHARA GAMPONG,. Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerimaan atau pengeluaran kas pengeluaran Cara Pengisian : Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran kas pengeluaran Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas. Kolom 6 diisi dengan saldo buku kas bendahara.

35 IX. FORMAT BUKU BANK GAMPONG BUKU BANK GAMPONG GAMPONG KECAMATAN... TAHUN ANGGARAN 20.. BULAN : BANK CABANG : REK. NO. : PEMASUKAN PENGELUARA TANGGAL URAIAN No. TRANSAKSI BUKTI TRANSAKSI SETORAN BUNGA BANK PENARIKAN BIAYA SALDO TRANSAKSI (Rp. (Rp (Rp PAJAK (Rp.) ADMINISTRASI TOTAL TRANSAKSI BULAN INI TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF MENGETAHUI KEUCHIK,.. Gampong,...,...20 BENDAHARA GAMPONG,. Kolom 1diisi dengan nomor urut pemasukan dan pengeluarandengan Bank. Cara Pengisian : Kolom 2 diisi dengan tanggal transaksi Bank. Kolom 3 diisi dengan uraian transaksipemasukan dan pengeluaran. Kolom 4 diisi dengan bukti transaksi. Kolom 5 diisi dengan pemasukan jumlah setoran. Kolom 6 diisi dengan pemasukan jumlah bunga bank.. Kolom 7 diisi dengan pengeluaran jumlah penarikan. Kolom 8 diisi dengan pengeluaran jumlah pajak. Kolom 9 diisi dengan pengeluaran biaya administrasi. Kolom 10 diisi dengan saldo Bank.

36

37 X. FORMAT LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG SEMESTER PERTAMA LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG SEMESTER PERTAMA PEMERINTAH GAMPONG.. TAHUN ANGGARAN 20 KODE REKENING URAIAN JUMLAH ANGGARAN (Rp.) JUMLAH REALISASI (Rp.) LEBIH/ KURANG (Rp.) KETERANGAN PENDAPATAN 1 1 Pendapatan Asli Gampong Hasil Usaha Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong Lain-lain Pendapatan Asli Gampong yang sah 1 2 Pendapatan Transfer Dana Gampong Bagian dari hasil pajak dan retribusi daerah Kabupaten/Kota Alokasi Dana Gampong Bantuan Keuangan Bantuan Provinsi Bantuan Kabupaten/Kota 1 3 Pendapatan Lain lain Hibah dan Sumbangan dari pihak ketiga yang tidak mengikat Lain-lain Pendapatan Gampong yang sah JUMLAH PENDAPATAN 2 BELANJA 2 1 BELANJA PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN Penghasilan Tetap dan Tunjangan Belanja Pegawai: - Penghasilan Tetap Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan TPG Insentif Unsur Pelaksana Gampong - Insentif Keuchik dan Perangkat Gampong - Insentif Unsur Pelaksana Gampong Lainnya a. Khatib Masjid b. Imum Gampong c. Imum Masjid d. Bilal Masjid e. Bilal Mayat f. dst Operasional Perkantoran Belanja Barang dan Jasa - Alat Tulis Kantor - Benda POS/Materai, dsb - Alat dan Bahan Kebersihan - Perjalanan Dinas - Pemeliharaan - Air, Listrik, dan Telepon - Honor - Belanja Makanan dan Minuman Rapat - Iuran BPJS Kesehatan - Iuran BPJS Ketenagakerjaan Belanja Modal - Komputer

38 - Mesin Tik - Meja Kerja - Kursi Kerja - Dst Operasional TPG Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat - Perjalanan Dinas Operasional Dusun Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat Kegiatan Pembenahan Batas Gampong Belanja Barang dan jasa - Meteran Belanja Modal - Kerikil - GPS - dst Kegiatan Pembangunan dan Pengembangan Sistem Administrasi dan Informasi Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Belanja Modal - Komputer - Printer - dst Kegiatan Penyusunan Tata Ruang dan Peta Sosial Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Kegiatan Pendataan dan Pengklasifikasian Tenaga Kerja Gampong Belanja Barang dan jasa

39 - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pendataan Penduduk Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Penetapan Organisasi Pemerintah Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pembentukan Tuha Peut Gampong Belanja Barang dan jasa Belanja Modal - Tustel - dst Kegiatan Penyusunan dan Penetapan APBG Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Qanun Gampong/Peraturan Keuchik Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penetapan Kerjasama Antar Gampong Belanja Barang dan jasa

40 Kegiatan Penerbitan Izin/Rekomendasi Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pendataan Potensi Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pemberian Izin Hak Pengelolaan Atas Tanah Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penetapan Gampong Dalam Keadaan Darurat Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pengelolaan Arsip Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Penetapan Pos Keamanan dan Pos Kesiap siagaan Lainnya Belanja Barang dan jasa

41 - Alat Tulis Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Pemilihan dan Pelantikan Keuchik Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong (RPJMG) Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Kerja Pemerintahan Gampong Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyaluran Beras Miskin Belanja Barang dan jasa - Upah Petugas Penyalur Beras Miskin - Alat Tulis Kegiatan Benah Dusun Bangun Desa Belanja Barang dan jasa - Upah - Alat Tulis Kegiatan Dst BELANJA PEMBANGUNAN GAMPONG

42 2 2 1 Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Saluran Irigasi Belanja Barang dan jasa Belanja Modal - Material - dst Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan/ Pengaspalan Jalan Gampong Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Aspal - Pasir Kegiatan Pengembangan Pos Kesehatan Desa dan Polindes Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Posyandu Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Belanja Barang dan Jasa :

43 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Usaha Tani Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Embung Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Energi Baru dan Terbarukan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Sanitasi Lingkungan (Seperti MCK) Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir

44 Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Air Bersih Berskala Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pipa Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Serta Pengelolaan Saluran Untuk Budidaya Perikanan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pendirian dan Pengembangan BUMG Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Gampong dan Kios Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tempat Pelelangan Ikan Milik Gampong Belanja Barang dan Jasa:

45 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Keramba Jaring Apung dan Bagan Ikan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Jaring - Drum Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Lumbung Pangan Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembuatan Pupuk dan Pakan Organik Untuk Pertanian dan Perikanan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pengembangan Benih Lokal Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan

46 - Seng Kegiatan Pengembangan Ternak Secara Kolektif Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Energi Mandiri Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Kayu/Papan - Pengadaan Mesin Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tambatan Perahu Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan Kegiatan Pengelolaan Padang Gembala Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kawat Duri - Kayu Kegiatan Pengembangan Gampong Wisata Belanja Barang dan Jasa :

47 Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pengembangan Teknologi Tepat Guna Pengolahan Hasil Pertanian dan Perikanan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Mineral Bukan Logam Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Batuan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Budidaya Rumput Laut Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Jaring - Kayu

48 Kegiatan Pengelolaan Hutan Milik Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Jaring - Kayu Kegiatan Pengelolaan Sampah Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - - Mesin Pengolah Sampah Kegiatan Pengembangan sarana dan prasarana produksi di gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Perluasan Kantor Keuchik Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Plat Beton Belanja Barang dan Jasa:

49 Belanja Modal: - Pasir Dst. 2 3 BELANJA PEMBINAAN KEMASYARAKATAN Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Kerukunan Warga Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Mediasi Konflik Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Pelestarian dan Pengembangan Gotong Royong Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Penyuluhan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan

50 2 3 6 Kegiatan Penerapan Syariat Islam Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Keolahragaan, Seni dan Budaya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber/Instruktur - Hadiah - Bahan Pelatihan Kegiatan Dst PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Kegiatan Peningkatan Kualitas proses perencananaan gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pendukungan Ekonomi BUMG dan kelompok usaha masyarakat gampong lainnya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan pembentukan dan peningkatan kapasitas kader pemberdayaan masyarakat gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan penyelenggaraan promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat Belanja Barang dan Jasa:

51 - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan dukungan terhadap kegiatan gampong dan masyarakat pengelolaan hutan gampong dan hutan kemasyarakatan Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pengembangan Seni Budaya Lokal Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan - Peralatan Kesenian Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Masyarakat Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pemberian Santunan Sosial Kepada Keluarga Fakir Miskin Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Rentan, Miskin, Perempuan, Masyarakat Adat Dan Diafabel Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan

52 Kegiatan Pengorganisasian Untuk Bantuan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Sewa Gedung Kegiatan Analisis Kemiskinan Secara Partisipatif Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Promosi Kesehatan Dan Gerakan Hidup Bersih Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Pembentukan dan Fasilitasi Kader Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Belanja Barang dan Jasa: - Honorarium Kader - Alat Tulis Kantor - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pelatihan Usaha Ekonomi Desa Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pendayagunaan Teknologi Tepat Guna Belanja Barang dan Jasa:

53 - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Peningkatan Kapasitas Keuchik dan Perangkat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan Kegiatan dst.. SURPLUS /DEFISIT 3 PEMBIAYAAN Penerimaan Pembiayaan SILPA Pencairan Dana Cadangan Hasil KekayaanGampongYangdipisahkan - JUMLAH (RP) Pengeluaran Pembiayaan Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal Gampong - JUMLAH (RP) - KEUCHIK GAMPONG... ttd...

54 XI. LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG SEMESTER AKHIR TAHUN LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG SEMESTER AKHIR TAHUN PEMERINTAH GAMPONG.. TAHUN ANGGARAN 20 KODE REKENING URAIAN JUMLAH ANGGARAN (Rp.) JUMLAH REALISASI (Rp.) LEBIH/ KURANG (Rp.) KETERANGAN PENDAPATAN 1 1 Pendapatan Asli Gampong Hasil Usaha Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong Lain-lain Pendapatan Asli Gampong yang sah 1 2 Pendapatan Transfer Dana Gampong Bagian dari hasil pajak dan retribusi daerah Kabupaten/Kota Alokasi Dana Gampong Bantuan Keuangan Bantuan Provinsi Bantuan Kabupaten/Kota 1 3 Pendapatan Lain lain Hibah dan Sumbangan dari pihak ketiga yang tidak mengikat Lain-lain Pendapatan Gampong yang sah JUMLAH PENDAPATAN 2 BELANJA 2 1 BELANJA PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN Penghasilan Tetap dan Tunjangan Belanja Pegawai: - Penghasilan Tetap Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan TPG Insentif Unsur Pelaksana Gampong - Insentif Keuchik dan Perangkat Gampong - Insentif Unsur Pelaksana Gampong Lainnya a. Khatib Masjid b. Imum Gampong c. Imum Masjid d. Bilal Masjid e. Bilal Mayat f. dst Operasional Perkantoran Belanja Barang dan Jasa - Alat Tulis Kantor - Benda POS/Materai, dsb - Alat dan Bahan Kebersihan - Perjalanan Dinas - Pemeliharaan - Air, Listrik, dan Telepon - Honor - Belanja Makanan dan Minuman Rapat - Iuran BPJS Kesehatan - Iuran BPJS Ketenagakerjaan Belanja Modal - Komputer

55 - Mesin Tik - Meja Kerja - Kursi Kerja - Dst Operasional TPG Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat - Perjalanan Dinas Operasional Dusun Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat Kegiatan Pembenahan Batas Gampong Belanja Barang dan jasa - Meteran Belanja Modal - Kerikil - GPS - dst Kegiatan Pembangunan dan Pengembangan Sistem Administrasi dan Informasi Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Belanja Modal - Komputer - Printer - dst Kegiatan Penyusunan Tata Ruang dan Peta Sosial Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Kegiatan Pendataan dan Pengklasifikasian Tenaga Kerja Gampong Belanja Barang dan jasa

56 - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pendataan Penduduk Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Penetapan Organisasi Pemerintah Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pembentukan Tuha Peut Gampong Belanja Barang dan jasa Belanja Modal - Tustel - dst Kegiatan Penyusunan dan Penetapan APBG Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Qanun Gampong/Peraturan Keuchik Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penetapan Kerjasama Antar Gampong Belanja Barang dan jasa

57 Kegiatan Penerbitan Izin/Rekomendasi Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pendataan Potensi Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pemberian Izin Hak Pengelolaan Atas Tanah Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penetapan Gampong Dalam Keadaan Darurat Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pengelolaan Arsip Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Penetapan Pos Keamanan dan Pos Kesiap siagaan Lainnya Belanja Barang dan jasa

58 - Alat Tulis Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Pemilihan dan Pelantikan Keuchik Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong (RPJMG) Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Kerja Pemerintahan Gampong Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyaluran Beras Miskin Belanja Barang dan jasa - Upah Petugas Penyalur Beras Miskin - Alat Tulis Kegiatan Benah Dusun Bangun Desa Belanja Barang dan jasa - Upah - Alat Tulis Kegiatan Dst BELANJA PEMBANGUNAN GAMPONG

59 2 2 1 Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Saluran Irigasi Belanja Barang dan jasa Belanja Modal - Material - dst Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan/ Pengaspalan Jalan Gampong Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Aspal - Pasir Kegiatan Pengembangan Pos Kesehatan Desa dan Polindes Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Posyandu Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Belanja Barang dan Jasa :

60 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Usaha Tani Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Embung Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Energi Baru dan Terbarukan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Sanitasi Lingkungan (Seperti MCK) Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir

61 Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Air Bersih Berskala Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pipa Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Serta Pengelolaan Saluran Untuk Budidaya Perikanan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pendirian dan Pengembangan BUMG Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Gampong dan Kios Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tempat Pelelangan Ikan Milik Gampong Belanja Barang dan Jasa:

62 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Keramba Jaring Apung dan Bagan Ikan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Jaring - Drum Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Lumbung Pangan Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembuatan Pupuk dan Pakan Organik Untuk Pertanian dan Perikanan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pengembangan Benih Lokal Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan

63 - Seng Kegiatan Pengembangan Ternak Secara Kolektif Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Energi Mandiri Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Kayu/Papan - Pengadaan Mesin Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tambatan Perahu Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan Kegiatan Pengelolaan Padang Gembala Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kawat Duri - Kayu Kegiatan Pengembangan Gampong Wisata Belanja Barang dan Jasa :

64 Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pengembangan Teknologi Tepat Guna Pengolahan Hasil Pertanian dan Perikanan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Mineral Bukan Logam Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Batuan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Budidaya Rumput Laut Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Jaring - Kayu

65 Kegiatan Pengelolaan Hutan Milik Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Jaring - Kayu Kegiatan Pengelolaan Sampah Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - - Mesin Pengolah Sampah Kegiatan Pengembangan sarana dan prasarana produksi di gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Perluasan Kantor Keuchik Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Plat Beton Belanja Barang dan Jasa:

66 Belanja Modal: - Pasir Dst. 2 3 BELANJA PEMBINAAN KEMASYARAKATAN Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Kerukunan Warga Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Mediasi Konflik Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Pelestarian dan Pengembangan Gotong Royong Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Penyuluhan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan

67 2 3 6 Kegiatan Penerapan Syariat Islam Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Keolahragaan, Seni dan Budaya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber/Instruktur - Hadiah - Bahan Pelatihan Kegiatan Dst PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Kegiatan Peningkatan Kualitas proses perencananaan gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pendukungan Ekonomi BUMG dan kelompok usaha masyarakat gampong lainnya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan pembentukan dan peningkatan kapasitas kader pemberdayaan masyarakat gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan penyelenggaraan promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat Belanja Barang dan Jasa:

68 - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan dukungan terhadap kegiatan gampong dan masyarakat pengelolaan hutan gampong dan hutan kemasyarakatan Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pengembangan Seni Budaya Lokal Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan - Peralatan Kesenian Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Masyarakat Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pemberian Santunan Sosial Kepada Keluarga Fakir Miskin Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Rentan, Miskin, Perempuan, Masyarakat Adat Dan Diafabel Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan

69 Kegiatan Pengorganisasian Untuk Bantuan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Sewa Gedung Kegiatan Analisis Kemiskinan Secara Partisipatif Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Promosi Kesehatan Dan Gerakan Hidup Bersih Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Pembentukan dan Fasilitasi Kader Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Belanja Barang dan Jasa: - Honorarium Kader - Alat Tulis Kantor - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pelatihan Usaha Ekonomi Desa Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pendayagunaan Teknologi Tepat Guna Belanja Barang dan Jasa:

70 - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Peningkatan Kapasitas Keuchik dan Perangkat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan Kegiatan dst.. JUMLAH BELANJA SURPLUS /DEFISIT 3 PEMBIAYAAN 3 1 Penerimaan Pembiayaan SILPA Pencairan Dana Cadangan Hasil KekayaanGampongYangdipisahkan JUMLAH (RP) 3 2 Pengeluaran Pembiayaan Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal Gampong JUMLAH (RP) KEUCHIK GAMPONG... ttd...

71 XII. FORMAT RANCANGAN QANUN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN APBG Logo Pemerintah Kabupaten/ Kota PEMERINTAH KABUPATEN... KECAMATAN.. GAMPONG. RANCANGAN QANUN GAMPONG... NOMOR... TAHUN TENTANG LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG. KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA KEUCHIK... Menimbang : bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 38 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, perlu membentuk Qanun Gampong... tentang Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan Anggaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong... Tahun Anggaran 20...; Mengingat : Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1103); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggarakan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3893); 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);

72 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Peyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093); 12. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pemerintahan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2011 Nomor 11); 13. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 Tahun 2012 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Perundang-Undangan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2012 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 44); 14. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor... Tahun tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran...

73 (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun Nomor..., Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor...); 15. Qanun Gampong... Nomor... Tahun 20. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong... Kecamatan... Tahun Anggaran 20. (Lembaran Gampong... Tahun 20. Nomor...); Dengan Kesepakatan Bersama TUHA PEUT GAMPONG... Dan KEUCHIK GAMPONG... MEMUTUSKAN Menetapkan : QANUN GAMPONG... TENTANG LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG... TAHUN ANGGARAN 20. Pasal 1 Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong Tahun Anggaran 20.. dengan rincian sebagai berikut: 1. Pendapatan Gampong Rp Belanja Gampong a. Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Gampong Rp... b. Bidang Pembangunan Rp... c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Rp... d. Bidang Pemberdayaan Masyarakat Rp... e. Bidang Tak Terduga Rp... Belanja Rp... Surplus/Defisit Rp... = = = = = = = = = === 3. Pembiayaan Gampong a. Penerimaan Pembiayaan... b. Pengeluaran Pembiayaan Rp.... Selisih Pembiayaan (a b) Rp... = = = = = = = = = ===== Pasal 2 Uraian lebih lanjut mengenai hasil pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong sebagaimana dimaksud Pasal 1, tercantum dalam lampiran Peraturan Gampong ini terdiri dari: 1. Lampiran I : Laporan Pertanggungjawaban APBGTahun Anggaran...; Realisasi Pelaksanaan 2. Lampiran II : Laporan Kekayaan Milik Gampong Sampai dengan 31 Desember Lampiran III : Program sektoral dan program daerah yang masuk ke gampong Pasal 3 Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gampong ini.

74 Pasal 4 Peraturan Gampong ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Gampong ini dalam Lembaran Gampong oleh Sekretaris Desa. Ditetapkan di... Pada tanggal KEUCHIK... Diundangkan di... Pada tanggal SEKRETARIS DESA LEMBARAN GAMPONG...TAHUN...NOMOR...

75 Lampiran I Qanun Gampong Nomor :... Tentang : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan APBG Tahun Anggaran 201. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN APBG PEMERINTAH GAMPONG TAHUN ANGGARAN 20 KODE REKENING URAIAN JUMLAH ANGGARAN (Rp.) JUMLAH REALISASI (Rp.) LEBIH/ KURANG (Rp.) KETERANGAN PENDAPATAN 1 1 Pendapatan Asli Gampong Hasil Usaha Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong Lain-lain Pendapatan Asli Gampong yang sah 1 2 Pendapatan Transfer Dana Gampong Bagian dari hasil pajak dan retribusi daerah Kabupaten/Kota Alokasi Dana Gampong Bantuan Keuangan Bantuan Provinsi Bantuan Kabupaten/Kota 1 3 Pendapatan Lain lain Hibah dan Sumbangan dari pihak ketiga yang tidak mengikat Lain-lain Pendapatan Gampong yang sah JUMLAH PENDAPATAN 2 BELANJA 2 1 BELANJA PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN Penghasilan Tetap dan Tunjangan Belanja Pegawai: - Penghasilan Tetap Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan TPG Insentif Unsur Pelaksana Gampong - Insentif Keuchik dan Perangkat Gampong - Insentif Unsur Pelaksana Gampong Lainnya a. Khatib Masjid b. Imum Gampong c. Imum Masjid d. Bilal Masjid e. Bilal Mayat f. dst Operasional Perkantoran Belanja Barang dan Jasa - Alat Tulis Kantor - Benda POS/Materai, dsb - Alat dan Bahan Kebersihan - Perjalanan Dinas - Pemeliharaan - Air, Listrik, dan Telepon - Honor - Belanja Makanan dan Minuman Rapat - Iuran BPJS Kesehatan - Iuran BPJS Ketenagakerjaan

76 Belanja Modal - Komputer - Mesin Tik - Meja Kerja - Kursi Kerja - Dst Operasional TPG Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat - Perjalanan Dinas Operasional Dusun Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat Kegiatan Pembenahan Batas Gampong Belanja Barang dan jasa - Meteran Belanja Modal - Kerikil - GPS - dst Kegiatan Pembangunan dan Pengembangan Sistem Administrasi dan Informasi Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Belanja Modal - Komputer - Printer - dst Kegiatan Penyusunan Tata Ruang dan Peta Sosial Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Kegiatan Pendataan dan Pengklasifikasian Tenaga Kerja Gampong Belanja Barang dan jasa

77 - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pendataan Penduduk Belanja Barang dan jasa Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Penetapan Organisasi Pemerintah Gampong 1 Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pembentukan Tuha Peut Gampong 1 Belanja Barang dan jasa 2 Belanja Modal - Tustel - dst Kegiatan Penyusunan dan Penetapan APBG 1 Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Qanun Gampong/Peraturan Keuchik 1 Belanja Barang dan jasa

78 Kegiatan Penetapan Kerjasama Antar Gampong 1 Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penerbitan Izin/Rekomendasi Gampong 1 Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pendataan Potensi Gampong 1 Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pemberian Izin Hak Pengelolaan Atas Tanah Gampong 1 Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penetapan Gampong Dalam Keadaan Darurat 1 Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pengelolaan Arsip 1 Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis

79 Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Penetapan Pos Keamanan dan Pos Kesiap siagaan Lainnya 1 Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis 2 Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Pemilihan dan Pelantikan Keuchik 1 Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong (RPJMG) 1 Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Kerja Pemerintahan Gampong 1 Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyaluran Beras Miskin 1 Belanja Barang dan jasa

80 Upah Petugas Penyalur Beras Miskin - Alat Tulis Kegiatan Benah Dusun Bangun Desa 1 Belanja Barang dan jasa - Upah - Alat Tulis Kegiatan Dst BELANJA PEMBANGUNAN GAMPONG Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Saluran Irigasi Belanja Barang dan jasa Belanja Modal - Material - dst Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan/ Pengaspalan Jalan Gampong Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Aspal - Pasir Kegiatan Pengembangan Pos Kesehatan Desa dan Polindes Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Posyandu

81 Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Usaha Tani Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Embung Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Energi Baru dan Terbarukan Belanja Barang dan Jasa:

82 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Sanitasi Lingkungan (Seperti MCK) Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Air Bersih Berskala Gampong 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Pipa Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Serta Pengelolaan Saluran Untuk Budidaya Perikanan 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pendirian dan Pengembangan BUMG 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal:

83 Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Gampong dan Kios Gampong 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tempat Pelelangan Ikan Milik Gampong 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Keramba Jaring Apung dan Bagan Ikan 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Jaring - Drum Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Lumbung Pangan Gampong 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Kayu/Papan

84 Seng Kegiatan Pembuatan Pupuk dan Pakan Organik Untuk Pertanian dan Perikanan 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pengembangan Benih Lokal 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pengembangan Ternak Secara Kolektif 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Energi Mandiri 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Kayu/Papan - Pengadaan Mesin

85 Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tambatan Perahu 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Kayu/Papan Kegiatan Pengelolaan Padang Gembala 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Kawat Duri - Kayu Kegiatan Pengembangan Gampong Wisata 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pengembangan Teknologi Tepat Guna Pengolahan Hasil Pertanian dan Perikanan 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Cat

86 Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Mineral Bukan Logam 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Batuan 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Budidaya Rumput Laut 1 Belanja Barang dan Jasa : 2 Belanja Modal: - Jaring - Kayu Kegiatan Pengelolaan Hutan Milik Gampong 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Jaring - Kayu

87 Kegiatan Pengelolaan Sampah 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - - Mesin Pengolah Sampah Kegiatan Pengembangan sarana dan prasarana produksi di gampong 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Perluasan Kantor Keuchik 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Plat Beton 1 Belanja Barang dan Jasa: 2 Belanja Modal: - Pasir Dst.

88 3 2 3 BELANJA PEMBINAAN KEMASYARAKATAN Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Kerukunan Warga Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Mediasi Konflik Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Pelestarian dan Pengembangan Gotong Royong Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Penyuluhan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Penerapan Syariat Islam Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber

89 - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Keolahragaan, Seni dan Budaya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber/Instruktur - Hadiah - Bahan Pelatihan Kegiatan Dst PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Kegiatan Peningkatan Kualitas proses perencananaan gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pendukungan Ekonomi BUMG dan kelompok usaha masyarakat gampong lainnya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan pembentukan dan peningkatan kapasitas kader pemberdayaan masyarakat gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan penyelenggaraan promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan

90 2 4 5 Kegiatan dukungan terhadap kegiatan gampong dan masyarakat pengelolaan hutan gampong dan hutan kemasyarakatan Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pengembangan Seni Budaya Lokal Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan - Peralatan Kesenian Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Masyarakat Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pemberian Santunan Sosial Kepada Keluarga Fakir Miskin Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Rentan, Miskin, Perempuan, Masyarakat Adat Dan Diafabel Belanja Barang dan Jasa: Barang-barang bantuan Kegiatan Pengorganisasian Untuk Bantuan Hukum 1 Belanja Barang dan Jasa:

91 Sewa Gedung Kegiatan Analisis Kemiskinan Secara Partisipatif 1 Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Promosi Kesehatan Dan Gerakan Hidup Bersih 1 Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Pembentukan dan Fasilitasi Kader Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat 1 Belanja Barang dan Jasa: - Honorarium Kader - Alat Tulis Kantor - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pelatihan Usaha Ekonomi Desa 1 Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pendayagunaan Teknologi Tepat Guna 1 Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas

92 Kegiatan Peningkatan Kapasitas Keuchik dan Perangkat Gampong 1 Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan Kegiatan dst.. SURPLUS /DEFISIT 3 PEMBIAYAAN 3 1 Penerimaan Pembiayaan SILPA Pencairan Dana Cadangan Hasil KekayaanGampongYangdipisahkan JUMLAH (RP) 3 2 Pengeluaran Pembiayaan Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal Gampong JUMLAH (RP) - Pembiayaan Netto (Penerimaan Pembiayaan- Pengeluaran Pembiayaan - Silpa Tahun Berjalan (Selisih Antara Pembiayaan Netto Dengan Hasil Surplus/Defisit) tanggal, Keuchik (...)

93 Lampiran II Qanun Gampong Nomor :... Tentang : Laporan Kekayaan Milik Gampong Sampai Dengan 31 Desember 20 URAIAN I. ASET GAMPONG A. ASET LANCAR 1. Kas Gampong a. Uang kas di Bendahara Gampong b. Rekening Kas Gampong 2. Piutang a. Piutang Sewa Tanah b. Piutang Sewa Gedung c. dst Persediaan a. Kertas Segel b. Materai c. dst... JUMLAH ASET LANCAR TAHUN N (Tahun Periode Pelaporan) TAHUN N-1 (Tahun Sebelumnya) B. ASET TIDAK LANCAR 1. Investasi Permanen - Penyertaan Modal Pemerintah Gampong 2. Aset Tetap - Tanah - Peralatan dan Mesin - Gedung dan bangunan - Jalan, Jaringan dan Instalasi - dst Dana Cadangan - Dana Cadangan 4. Aset tidak lancar Lainnya JUMLAH ASET TIDAK LANCAR JUMLAH ASET (A + B) II. KEWAJIBAN JANGKA PENDEK JUMLAH KEWAJIBAN JANGKA PENDEK JUMLAH KEKAYAAN BERSIH( I II ) tanggal, Keuchik (...)

94 Penjelasan tabel: 1. Aset Gampong adalah barang milik gampong yang berasal dari kekayaan asli gampong, dibeli atau diperoleh atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong atau perolehan hak lainnya yang sah. 2. Uang kas adalah uang milik Pemerintah Gampong, baik yang disimpan di Bendahara Gampong maupun di Rekening Kas Gampong. 3. Piutang Gampong adalah tagihan uang gampong kepada pihak yang mengelola kekayaan gampong, antara lain berupa tanah, gedung yang diharapkan akan dilunasi dalam waktu paling lama 1 (satu) tahun anggaran sejak ditetapkannya kerjasama tersebut. 4. Persediaan adalah suatu kekayaan berupa barang milik Pemerintah Gampong yang dinilai dengan uang baik berupa uang kertas maupun surat berharga dalam periode normal, antara lain kertas segel, materai, deposito, giro. 5. Aset gampong tidak lancar meliputi penyertaan modal Pemerintah Gampong dan aset tetap milik gampong antara lain tanah, peralatan dan mesin, gedung dan bangunan, jalan, jaringan dan instalasi. 6. Dana cadangan adalah dana yang disisikan untuk menampung kebutuhan yang memerlukan dana yang relatif besar yang tidak dapat dipenuhi dalam satu tahun anggaran. 7. Kewajiban adalah utang yang timbul karena adanya pinjaman oleh Pemerintah. 8. Kekayaan bersih adalah selisih antara aset dan kewajiban Pemerintah Gampong. Catatan : Terkait dengan angka 7, bahwa dalam APBG khususnya pada pembiayaan tidak dibuka peluang untuk pinjaman.

95 Lampiran III Qanun Gampong Nomor :... Tentang : Program Sektoral dan Program Daerah yang masuk Ke gampong PROGRAM SEKTORAL DAN PROGRAM DAERAH YANG MASUK KE GAMPONG Tanggal : 20 Gampong : Kecamatan : Kabupaten : No. Jenis Kegiatan Lokasi Kegiatan Rincian Kegiatan Volume Satuan Sumber Dana (Rp) Sub Total Jenis Kegiatan (1) Rp. Sub Total Jenis Kegiatan (2) Rp. Sub Total Jenis Kegiatan (3) Rp. Sub Total (4) Total (1 s/d 4) Rp. Rp. tanggal, Keuchik (...)

96 XIII. FORMAT RANCANGAN QANUN GAMPONG TENTANG PERUBAHAN APBG Logo Pemerintah Kabupaten/ Kota PEMERINTAH KABUPATEN... KECAMATAN.. GAMPONG. RANCANGAN QANUN GAMPONG... NOMOR... TAHUN TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG... TAHUN ANGGARAN ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA KEUCHIK GAMPONG..., Menimbang : bahwa dalam rangka menindaklanjuti Pasal 20 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, perlu menetapkan Qanun Gampong tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong... Tahun Anggaran 20...; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1103); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggarakan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3893); 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);

97 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Peyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093); 12. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pemerintahan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2011 Nomor 11); 13. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 Tahun 2012 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Perundang-Undangan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2012 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 44);

98 14. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor... Tahun tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran... (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun Nomor..., Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor...); 15. Qanun Gampong... Nomor... Tahun tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong... Kecamatan... Tahun Anggaran... (Lembaran Gampong Tahun Nomor...); Dengan Kesepakatan Bersama TUHA PEUT GAMPONG... dan KEUCHIK GAMPONG... MEMUTUSKAN: Menetapkan : RANCANGAN QANUN GAMPONG... TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG... TAHUN ANGGARAN Pasal 1 Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong... Tahun Anggaran dengan rincian sebagai berikut: 1. Pendapatan Gampong a. Sebelum Rp....,- b. Bertambah/(berkurang) Rp....,- Pendapatan setelah Perubahan Rp....,- 2. Belanja Gampong a. Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Gampong - Sebelum Rp....,- - Bertambah/(berkurang) Rp....,- Belanja setelah Perubahan Rp....,- b. Bidang Pembangunan - Sebelum Rp....,- - Bertambah/(berkurang) Rp....,- Belanja setelah Perubahan Rp....,- c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan - Sebelum Rp....,- - Bertambah/(berkurang) Rp....,- Pendapatan setelah Perubahan Rp....,- d. Bidang Pemberdayaan Masyarakat - Sebelum Rp....,- - Bertambah/(berkurang) Rp....,- Belanja setelah Perubahan Rp....,-

99 e. Bidang Tak Terduga - Sebelum Rp....,- - Bertambah/(berkurang) Rp....,- Belanja setelah Perubahan Rp....,- Belanja Rp....,- Surplus/Defisit setelah Perubahan Rp Pembiayaan Gampong a. Penerimaan Pembiayaan - Sebelum Rp....,- - Bertambah/(berkurang) Rp....,- Penerimaan setelah Perubahan Rp....,- b. Pengeluaran Pembiayaan - Sebelum Rp....,- - Bertambah/(berkurang) Rp....,- Pengeluaran setelah Perubahan Selisih Pembiayaan Setelah Perubahan ( a b ) Pasal 2 Rp....,- Rp... Uraian lebih lanjut mengenai Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong sebagaimana dimaksud Pasal 1, tercantum dalam lampiran Qanun Gampong ini berupa Rincian Struktur Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong. Pasal 3 Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Qanun Gampong ini. Pasal 4 Keuchik dapat menetapkan Peraturan Keuchik tentang Perubahan Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong sebagai landasan operasional pelaksanaan Qanun Gampong.

100 Pasal 5 Qanun Gampong ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan Qanun Gampong ini dalam Lembaran Gampong... Ditetapkan di... pada tanggal M H KEUCHIK GAMPONG..., Diundangkan di... pada tanggal M H... SEKRETARIS DESA GAMPONG...,... LEMBARAN GAMPONG... TAHUN NOMOR...

101 Lampiran : Qanun Gampong Nomor : Tahun : 20. Tentang : Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong. PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG PEMERINTAH GAMPONG. KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN. KODE REKENING URAIAN SEBELUM (Rp.) SESUDAH (Rp) BERTAMBAH/ BERKURANG KETERANGAN PENDAPATAN 1 1 Pendapatan Asli Gampong Hasil Usaha Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong Lain-lain Pendapatan Asli Gampong yang sah 1 2 Pendapatan Transfer Dana Gampong Bagian dari hasil pajak dan retribusi daerah Kabupaten/Kota Alokasi Dana Gampong Bantuan Keuangan Bantuan Provinsi Bantuan Kabupaten/Kota 1 3 Pendapatan Lain lain Hibah dan Sumbangan dari pihak ketiga yang tidak mengikat Lain-lain Pendapatan Gampong yang sah JUMLAH PENDAPATAN 2 BELANJA 2 1 BELANJA PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN Penghasilan Tetap dan Tunjangan Belanja Pegawai: - Penghasilan Tetap Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan Keuchik Gampong dan Perangkat - Tunjangan TPG Insentif Unsur Pelaksana Gampong - Insentif Keuchik dan Perangkat Gampong - Insentif Unsur Pelaksana Gampong Lainnya a. Khatib Masjid b. Imum Gampong c. Imum Masjid d. Bilal Masjid e. Bilal Mayat f. dst Operasional Perkantoran Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal - Alat Tulis Kantor - Benda POS/Materai, dsb - Alat dan Bahan Kebersihan - Perjalanan Dinas - Pemeliharaan - Air, Listrik, dan Telepon - Honor - Belanja Makanan dan Minuman Rapat - Iuran BPJS Kesehatan - Iuran BPJS Ketenagakerjaan - Komputer

102 - Mesin Tik - Meja Kerja - Kursi Kerja - Dst Operasional TPG Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat - Perjalanan Dinas Operasional Dusun Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan Rapat Kegiatan Pembenahan Batas Gampong Belanja Barang dan jasa - Meteran Belanja Modal - Kerikil - GPS - dst Kegiatan Pembangunan dan Pengembangan Sistem Administrasi dan Informasi Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Belanja Modal - Komputer - Printer - dst Kegiatan Penyusunan Tata Ruang dan Peta Sosial Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan Kegiatan Pendataan dan Pengklasifikasian Tenaga Kerja Gampong Belanja Barang dan jasa

103 - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pendataan Penduduk Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Penetapan Organisasi Pemerintah Gampong Belanja Barang dan jasa - Honor/Upah Konsultan/Tenaga Ahli Kegiatan Pembentukan Tuha Peut Gampong Belanja Barang dan jasa Belanja Modal - Tustel - dst Kegiatan Penyusunan dan Penetapan APBG Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Qanun Gampong/Peraturan Keuchik Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penetapan Kerjasama Antar Gampong Belanja Barang dan jasa

104 Kegiatan Penerbitan Izin/Rekomendasi Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pendataan Potensi Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pemberian Izin Hak Pengelolaan Atas Tanah Gampong Belanja Barang dan jasa Kegiatan Penetapan Gampong Dalam Keadaan Darurat Belanja Barang dan jasa Kegiatan Pengelolaan Arsip Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip - dst Kegiatan Penetapan Pos Keamanan dan Pos Kesiap siagaan Lainnya Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Belanja Modal - Pengadaan Lemari Arsip

105 - dst Kegiatan Pemilihan dan Pelantikan Keuchik Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong (RPJMG) Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Rencana Kerja Pemerintahan Gampong Belanja Barang dan jasa - Alat Tulis Kegiatan Penyaluran Beras Miskin Belanja Barang dan jasa - Upah Petugas Penyalur Beras Miskin - Alat Tulis Kegiatan Benah Dusun Bangun Desa Belanja Barang dan jasa - Upah - Alat Tulis Kegiatan Dst BELANJA PEMBANGUNAN GAMPONG Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Saluran Irigasi Belanja Barang dan jasa

106 Belanja Modal - Material - dst Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan/ Pengaspalan Jalan Gampong Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Aspal - Pasir Kegiatan Pengembangan Pos Kesehatan Desa dan Polindes Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Posyandu Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pengelolaan dan Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Usaha Tani

107 Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Embung Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Energi Baru dan Terbarukan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Sanitasi Lingkungan (Seperti MCK) Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Air Bersih Berskala Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pipa

108 Kegiatan Pembangunan dan Pemeliharaan Serta Pengelolaan Saluran Untuk Budidaya Perikanan Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pendirian dan Pengembangan BUMG Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Tanah Timbun Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Pasar Gampong dan Kios Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tempat Pelelangan Ikan Milik Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Keramba Jaring Apung dan Bagan Ikan Belanja Barang dan Jasa:

109 Belanja Modal: - Jaring - Drum Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Lumbung Pangan Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembuatan Pupuk dan Pakan Organik Untuk Pertanian dan Perikanan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pengembangan Benih Lokal Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pengembangan Ternak Secara Kolektif Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan - Seng Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Energi Mandiri Belanja Barang dan Jasa:

110 Belanja Modal: - Kayu/Papan - Pengadaan Mesin Kegiatan Pembangunan dan Pengelolaan Tambatan Perahu Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kayu/Papan Kegiatan Pengelolaan Padang Gembala Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Kawat Duri - Kayu Kegiatan Pengembangan Gampong Wisata Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pengembangan Teknologi Tepat Guna Pengolahan Hasil Pertanian dan Perikanan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Cat Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Mineral Bukan Logam Belanja Barang dan Jasa :

111 Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Pemanfataan Komoditas Tambang Batuan Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Mesin - Kayu Kegiatan Budidaya Rumput Laut Belanja Barang dan Jasa : Belanja Modal: - Jaring - Kayu Kegiatan Pengelolaan Hutan Milik Gampong Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Jaring - Kayu Kegiatan Pengelolaan Sampah Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - - Mesin Pengolah Sampah Kegiatan Pengembangan sarana dan prasarana produksi di gampong Belanja Barang dan Jasa:

112 Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Perluasan Kantor Keuchik Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Kegiatan Pembangunan Plat Beton Belanja Barang dan Jasa: Belanja Modal: - Pasir Dst. 2 3 BELANJA PEMBINAAN KEMASYARAKATAN Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Kerukunan Warga Masyarakat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Mediasi Konflik Masyarakat Gampong

113 Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Pelestarian dan Pengembangan Gotong Royong Belanja Barang dan Jasa: Kegiatan Penyuluhan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Penerapan Syariat Islam Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pembinaan Keolahragaan, Seni dan Budaya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber/Instruktur - Hadiah - Bahan Pelatihan Kegiatan Dst PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Kegiatan Peningkatan Kualitas proses perencananaan gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber

114 - Bahan Pelatihan Kegiatan Pendukungan Ekonomi BUMG dan kelompok usaha masyarakat gampong lainnya Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan pembentukan dan peningkatan kapasitas kader pemberdayaan masyarakat gampong Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan penyelenggaraan promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan dukungan terhadap kegiatan gampong dan masyarakat pengelolaan hutan gampong dan hutan kemasyarakatan Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pengembangan Seni Budaya Lokal Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan - Peralatan Kesenian Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Masyarakat

115 Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih/ Narasumber - Bahan Pelatihan Kegiatan Pemberian Santunan Sosial Kepada Keluarga Fakir Miskin Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan Kegiatan Fasilitasi Kelompok-Kelompok Rentan, Miskin, Perempuan, Masyarakat Adat Dan Diafabel Belanja Barang dan Jasa: - Barang-barang bantuan Kegiatan Pengorganisasian Untuk Bantuan Hukum Belanja Barang dan Jasa: - Sewa Gedung Kegiatan Analisis Kemiskinan Secara Partisipatif Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Promosi Kesehatan Dan Gerakan Hidup Bersih Belanja Barang dan Jasa: - Alat Tulis Kantor Kegiatan Pembentukan dan Fasilitasi Kader

116 Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Belanja Barang dan Jasa: - Honorarium Kader - Alat Tulis Kantor - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pelatihan Usaha Ekonomi Desa Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pendayagunaan Teknologi Tepat Guna Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan - Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Peningkatan Kapasitas Keuchik dan Perangkat Gampong Belanja Barang dan Jasa: - Bahan Pelatihan Kegiatan dst.. SURPLUS /DEFISIT 3 PEMBIAYAAN 3 1 Penerimaan Pembiayaan SILPA Pencairan Dana Cadangan Hasil KekayaanGampongYangdipisahkan JUMLAH (RP) 3 2 Pengeluaran Pembiayaan Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal Gampong JUMLAH (RP)

117 CATATAN CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi kode rekening anggaran 2. Kolom 2 diisi uraian bidang dan kegiatan 3. Kolom 3 diisi jumlah pendapatan/belanja sebelum perubahan 4. Kolom 4 diisi jumlah pendapatan/belanja setelah perubahan 5. Kolom 5 diisi jumlah pendapatan/belanja setelah perubahan (kolom 4) dikurangi pendapatan/belanja (kolom 3) 6. Kolom 6 dapat diisi sumber pembiayaan (Dana Gampong/ADG/Bagi Hasil PDRD)

118 XIV. FORMAT KEPUTUSAN KEUCHIK TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKPG KABUPATEN ACEH TIMUR KEPUTUSAN KEUCHIK GAMPONG... NOMOR TAHUN TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG... KECAMATAN... KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN KEUCHIK GAMPONG..., Menimbang : bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 33 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa, perlu menetapkan Keputusan Keuchik Gampong... tentang Pembentukan Tim Penyusun Rencana Kerja Pemerintah Gampong... Kecamatan... Kabupaten Aceh Timur Tahun 20...; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1103); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggarakan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3893);

119 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633); 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Peyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558); 12. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pemerintahan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2011 Nomor 11);

120 13. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 Tahun 2012 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Perundang-Undangan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2012 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 44); MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Membentuk Tim Penyusun Rencana Kerja Pemerintah Gampong... Kecamatan... Kabupaten Aceh Timur Tahun 20..., dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. KEDUA KETIGA KEEMPAT : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu, bertugas: a. mencermati pagu indikatif gampong dan penyelarasan program/kegiatan yang masuk ke gampong; b. mencermati dokumen Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong (RPJMG)...; c. menyusun rancangan Rencana Kerja Pemerintah Gampong (RKPG)...; dan d. menyusun rancangan daftar usulan Rencana Kerja Pemerintah Gampong (RKPG)... : Dalam melaksanakan tugasnya Tim bertanggung jawab kepada Keuchik Gampong... Kecamatan... Kabupaten Aceh Timur. : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong (APBG)... Kecamatan... Kabupaten Aceh Timur. KELIMA : Keputusan Keuchik ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari dan berakhir dengan sendirinya pada tanggal 31 Desember Ditetapkan di... pada tanggal 20. M 14. H KEUCHIK GAMPONG...,...

121 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEUCHIK GAMPONG... NOMOR : / /20... TANGGAL : M H SUSUNAN PERSONALIA TIM PENYUSUN RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG... KECAMATAN... TAHUN ANGGARAN NO JABATAN POKOK/NAMA JABATAN DALAM TIM Keuchik Gampong... Sekretaris Desa Gampong... Bendahara Gampong Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota KEUCHIK GAMPONG...,...

122 XV. FORMAT BERITA ACARA RAPAT PENYUSUNAN RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG (RKPG) PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN... GAMPONG... Alamat:... BERITA ACARA RAPAT PENYUSUNAN RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG (RKPG)... KECAMATAN... TAHUN ANGGARAN 20. Dengan memperhatikan daftar usulan rencana kegiatan Alokasi Dana Gampong (ADG) dan Alokasi Bagian Dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun Anggaran 20, Rencana Pembangunan Jangka Menengah gampong... Tahun , Pagu Indikatif dari Pemerintah Kabupaten Aceh Timur, Tim Penyusun Rencana Kerja Pemerintah Gampong... telah mengadakan rapat pada: Hari dan Tanggal :,..20. Jam :... Wib s/d selesai Tempat : Kantor Keuchik... Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi atas program dan kegiatan yang tertuang dalam DURK, selanjutnya seluruh peserta rapat telah menyepakati RENCANA KERJA PEMERINTAHAN GAMPONG... TAHUN ANGGARAN 20, sebagaimana terlampir, untuk disampaikan kepada Tuha Peut Gampong... agar disetujui untuk dapat disahkan/ditetapkan menjadi Qanun Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan seperlunya...., 20.. PIMPINAN RAPAT, Notulis, Mengetahui: KEUCHIK..., TIM PENYUSUN: Bendahara 2.. Anggota 3.. Anggota 4.. Anggota 5.. Anggota 6.. Anggota 7.. Anggota 8.. Anggota 9.. Anggota

123 XVI. FORMAT BERITA ACARA BERITA ACARA RAPAT PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN RANCANGAN QANUN GAMPONG TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG (RKPG). PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN... GAMPONG... Alamat:... BERITA ACARA RAPAT PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN RANCANGAN QANUN GAMPONG... TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG (RKPG). KECAMATAN... TAHUN ANGGARAN Berdasarkan telah diterimanya draft Rancangan Qanun Gampong... tentang Rencana Kerja Pemerintahan Gampong... Tahun Anggaran 20. yang disampaikan oleh Keuchik..., maka Tuha Peut Gampong dan Pemerintah Gampong... telah mengadakan musyawarah pada: Hari dan Tanggal :.., Jam :... Wib s/d selesai Tempat : Kantor Keuchik... Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi atas draft Rancangan Qanun Gampong... tentang Rencana Kerja Pemerintahan Gampong... Tahun Anggaran 20.., sebagaimana terlampir, maka Tuha Peut Gampong... bersama Pemerintah Gampong..., telah menyetujui dan menyepakati draft qanun dimaksud untuk disahkan dan ditetapkan menjadi qanun sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pemerintah Gampong... agar segera menyampaikan draft qanun dimaksud untuk memperoleh klarifikasi Bupati Aceh Timur sebelum disahkan dan ditetapkan. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan seperlunya....,. 20. KETUA TUHA PEUT GAMPONG..., Notulis,......

124 XVII. FORMAT QANUN GAMPONG TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG KABUPATEN ACEH TIMUR KEUCHIK GAMPONG... KABUPATEN ACEH TIMUR QANUN GAMPONG... NOMOR TAHUN TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG... KECAMATAN... KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN ANGGARAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEUCHIK GAMPONG..., Menimbang : bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 29 ayat (4) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa dan Pasal 7 ayat (5) Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 32 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Gampong dan Alokasi Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta Tata Cara Pengelolaan dan Pertanggungjawaban, perlu membentuk Qanun Gampong... tentang Rencana Kerja Pemerintah Gampong... Kecamatan... Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran 20...; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1103); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggarakan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3893);

125 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633); 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Peyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558); 12. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pemerintahan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2011 Nomor 11);

126 13. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 Tahun 2012 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Perundang-Undangan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2012 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 44); Dengan Kesepakatan Bersama TUHA PEUT GAMPONG... dan KEUCHIK GAMPONG... MEMUTUSKAN: Menetapkan : QANUN GAMPONG TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG... KECAMATAN... KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN ANGGARAN BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Qanun Gampong ini yang dimaksud dengan: 1. Pemerintah Pusat yang selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan Negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Pemerintah Provinsi adalah pemerintahan daerah provinsi dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang menyelenggarakan urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Aceh dan Dewan Perwakilan Rakyat Aceh sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing. 3. Kabupaten adalah Kabupaten Aceh Timur. 4. Pemerintah Daerah Kabupaten yang selanjutnya disebut Pemerintah Kabupaten adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Kabupaten Aceh Timur yang terdiri atas Bupati dan perangkat daerah Kabupaten Aceh Timur. 5. Gampong adalah kesatuan masyarakat hukum yang berada di bawah mukim dan dipimpin oleh Keuchik yang berhak menyelenggarakan urusan rumah tangga sendiri. 6. Pemerintahan gampong adalah Keuchik dan Tuha Peut yang memiliki tugas dalam penyelenggaraan pemerintahan gampong. 7. Pemerintah gampong adalah Keuchik, Sekretaris Desa beserta perangkat gampong lainnya yang memiliki tugas dalam penyelenggaraan pemerintah gampong. 8. Keuchik adalah pimpinan suatu gampong yang memiliki kewenangan untuk menyelenggarakan urusan rumah tangga sendiri.

127 9. Tuha Peut Gampong yang selanjutnya disingkat TPG adalah unsur pemerintahan gampong yang berfungsi sebagai badan permusyawaratan gampong. 10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong yang selanjutnya disingkat APBG adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan Gampong yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah gampong dan Tuha Peut Gampong, dan ditetapkan dengan Qanun Gampong. 11. Dana Gampong adalah dana yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang diperuntukkan bagi gampong yang ditransfer melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten Aceh Timur dan digunakan untuk membiayai penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan pembangunan, pembinaan kemasyarakatan, dan pemberdayaan masyarakat. 12. Alokasi Dana Gampong yang selanjutnya disingkat ADG adalah bagian dana yang dialokasikan oleh Pemerintah Kabupaten untuk gampong, yang bersumber dari bagian dana perimbangan keuangan Pemerintah Pusat dan Provinsi Aceh yang diterima oleh kabupaten setelah dikurangi dana alokasi khusus. 13. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong yang selanjutnya disingkat RPJMG adalah dokumen perencanaan gampong untuk periode 6 (enam) tahun yang memuat arah kebijakan pemerintah gampong, arah kebijakan keuangan gampong, kebijakan umum, dan program kerja gampong dan program kerja lintas gampong, program prioritas kewilayahan dan disertai dengan rencana kerja pemerintah gampong. 14. Rencana Kerja Pemerintah Gampong yang selanjutnya disingkat RKPG adalah dokumen perencanaan untuk periode 1 (satu) tahun merupakan penjabaran dari RPJMG yang memuat rancangan kerangka ekonomi gampong, dengan mempertimbangkan kerangka pendanaan yang dimutakhirkan, program prioritas pemerintah gampong, rencana kerja dan pendanaan serta prakiraan maju, baik yang dilaksanakan langsung oleh pemerintah gampong maupun yang ditempuh dengan mendorong partisipasi masyarakat dengan mengacu kepada rencana kerja pemerintah kabupaten dan RPJMG. 15. Daftar Usulan Rencana Kegiatan Gampong yang selanjutnya disingkat DURKG adalah daftar yang merupakan usulan kegiatan pemerintah gampong yang menggunakan dana yang sudah jelas sumbernya baik dari APBN, APBA, APBK, APBG, Hibah, Swadaya, Kerjasama dengan pihak ketiga dan sumber lainnya yang tidak mengikat. 16. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Gampong yang selanjutnya disebut Musrenbang Gampong adalah forum musyawarah tahunan yang dilaksanakan secara partisipatif oleh para pemangku kepentingan gampong (pihak berkepentingan untuk mengatasi permasalahan gampong dan pihak yang akan terkena dampak hasil musyawarah) untuk menyepakati rencana kegiatan di gampong selama 6 (enam) dan 1 (satu) tahunan.

128 BAB II TATA CARA PENYUSUNAN DAN PENETAPAN RKPG Pasal 2 (1) Perencanaan pembangunan gampong disusun berdasarkan hasil kesepakatan dalam musyawarah gampong. (2) Musyawarah Gampong sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat dilaksanakan pada bulan juni tahun anggaran berjalan. Pasal 3 Perencanaan pembangunan gampong sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 menjadi pedoman bagi Pemerintah Gampong dalam menyusun rancangan RKPG dan daftar usulan RKPG. Pasal 4 (1) Dalam menyusun RKPG, Pemerintah Gampong wajib menyelenggarakan Musrenbang Gampong secara partisipasif. (2) Musrenbang Gampong sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diikuti oleh Tuha Peut Gampong dan Unsur Masyarakat Gampong. (3) Rancangan RKPG dibahas dalam Musrenbang Gampong. (4) Rancangan RKPG memperhatikan arah kebijakan perencanaan pembangunan Kabupaten. (5) Rancangan RKPG merupakan penjabaran dari RPJMG untuk jangka waktu 1 (satu) tahun. Pasal 5 (1) RKPG memuat rencana penyelenggaraan Pemerintah Gampong, pelaksanaan pembangunan, pembinaan kemasyarakatan, dan memberdayakan masyarakat gampong. (2) RKPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit berisi uraian: a. evaluasi pelaksanaan RKPG tahun sebelumnya; b. prioritas program, kegiatan dan anggaran gampong yang dikelola oleh gampong; c. prioritas program, kegiatan dan anggaran gampong yang dikelola melalui kerja sama antar gampong dengan pihak ketiga; d. rencana program, kegiatan dan anggaran gampong yang dikelola oleh gampong sebagai kewenangan penugasan dari Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten; dan e. pelaksanaan kegiatan gampong yang terdiri atas unsur perangkat gampong dan/atau unsur masyarakat gampong. (3) RKPG disusun oleh Pemerintah Gampong sesuai dengan informasi dari Pemerintah Kabupaten berkaitan dengan pagu indikatif gampong dan rencana kegiatan Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten.

129 (4) RKPG mulai disusun oleh Pemerintah Gampong pada bulan juli tahun berjalan. (5) RKPG ditetapkan dengan Qanun Gampong paling lambat akhir bulan September tahun berjalan. (6) RKPG menjadi dasar penetapan APBG. Pasal 6 (1) Pemerintah Gampong dapat mengusulkan kebutuhan pembangunan gampong kepada Pemerintah Kabupaten. (2) Dalam hal tertentu, Pemerintah Gampong dapat mengusulkan kebutuhan pembangunan gampong kepada Pemerintah dan Pemerintah Provinsi. (3) Usulan kebutuhan pembangunan gampong sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus mendapat persetujuan Bupati. (4) Dalam hal Bupati memberikan persetujuan, usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan oelh Bupati kepada Pemerintah dan Pemerintah Provinsi. (5) Usulan Pemerintah Gampong sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dihasilkan dalam Musrenbang Gampong. (6) Dalam hal Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten menyetujui usulan sebagaimana diamaksud pada ayat (1) dan ayat (2), usulan tersebut dimuat dalam RKPG tahun berikutnya. Pasal 7 (1) RKPG dapat diubah dalam hal: a. terjadi peristiwa khusus, seperti bencana alam, krisis politik, krisis ekonomi dan/atau kerusuhan sosial yang berkepanjangan; atau b. terdapat perubahan mendasar atas kebijakan Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten. (2) Perubahan RKPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibahas dan disepakati dalam Musrenbang Gampong dan selanjutnya ditetapkan dengan Qanun Gampong. BAB III MEKANISME PENGAMBILAN KEPUTUSAN PENETAPAN RKPG Pasal 8 (1) Pemerintah Gampong wajib mengembangkan nilai-nilai demokrasi untuk mengambil keputusan dalam forum Musrenbang Gampong. (2) Mekanisme pengambilan keputusan dalam forum Musrenbang Gampong dalam perencanaan pembangunan gampong berdasarkan musyawarah dan mufakat.

130 BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 9 Uraian lebih lanjut mengenai RKPG sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Qanun Gampong ini. Pasal 10 Qanun Gampong ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Qanun Gampong ini dengan penempatannya dalam Lembaran Gampong... Ditetapkan di... pada tanggal M H KEUCHIK GAMPONG...,... Diundangkan di... pada tanggal M H SEKRETARIS DESA GAMPONG...,... LEMBARAN GAMPONG... TAHUN 2015 NOMOR...

131 CONTOH LAMPIRAN QANUN GAMPONG TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG (RKPG) BAYEUN KECAMATAN RANTAU SEULAMAT TAHUN ANGGARAN LAMPIRAN QANUN GAMPONG... NOMOR : TAHUN : TENTANG : RENCANA KERJA PEMERINTAH GAMPONG (RKPG) BAYEUN KECAMATAN RANTAU SEULAMAT TAHUN ANGGARAN RENCANA KERJA PEMBANGUNAN GAMPONG (RKPG) BAYEUN KECAMATAN RANTAU SEULAMAT TAHUN ANGGARAN Latar Belakang BAB I PENDAHULUAN Bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 angka 20 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh, sebutan lain atas desa disebut Gampong. Disamping itu, juga berdasarkan ketentuan Pasal 1 angka 21 dan angka 22 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh dimaksud, sebutan lain untuk Peraturan Desa disebut dengan Qanun dan sebutan lain untuk Kepala Desa dengan sebutan Keuchik. Landasan Pemikiran dalam pengaturan Undang-Undang Desa adalah keanekaragaman, partisipasi, otonomi asli, demokratisasi dan pemberdayaan masyarakat. Berdasarkan pola pemikiran dimaksud, dimana bahwa desa berwenang mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan/atau dibentuk dalam sistem Pemerintah Nasional dan berada di Kabupaten/Kota, maka sebuah gampong diharuskan mempunyai perencanaan yang matang berdasarkan partisipasi dan transparansi serta demokratisasi yang berkembang di gampong, maka gampong harus mempunyai Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong (RPJMG) untuk jangka waktu 6 (enam) tahun dan Dokumen Rencana Kerja Pembangunan Gampong (RKPG) yang merupakan Rencana Pembangunan Tahunan Gampong. RKPG ini merupakan penjabaran RPJMG dalam jangka waktu 1 tahunan, yang nantinya akan menjadi dasar penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong. Spirit ini apabila dapat dilaksanakan

132 dengan baik maka kita akan memiliki sebuah perencanaan pembangunan yang lebih sesuai dengan perinsip-perinsip Pemerintah yang baik (Good Goverment) seperti Partisipasif, Transparan dan akuntabilitas 1.2. Dasar Hukum Penyusunan 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558); 4. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pemerintahan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2011 Nomor 11); 5. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 Tahun 2012 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Perundang-Undangan Gampong (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2012 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 44); 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 Tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 113 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 114 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pembangunan Desa; 9. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 32 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Gampong dan Alokasi Bagian Dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Serta Tata Cara Pengelolaan dan Pertanggungjawaban sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 21 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 32 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Gampong dan Alokasi Bagian Dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Serta Tata Cara Pengelolaan dan Pertanggungjawaban; 10. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 15 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Gampong Setiap Gampong Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 21 Tahun 2015 tentang Perubahan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Alokasi Dana Gampong Dan Alokasi Bagian Dari Hasil Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah Serta Tata Cara Pengelolaan Dan Pertanggungjawaban

133 1.3. Hubungan Antar Dokumen Mengacu kepada Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa dan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 32 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Gampong dan Alokasi Bagian Dari Hasil Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah Serta Tata Cara Pengelolaan Dan Pertanggungjawaban, maka dapat dijelaskan bahwa : a. RPJMG merupakan penjabaran dari visi dan misi keuchik terhadap rencana pembangunan gampong selama satu periode masa jabatan atau selama 6 (enam) tahun; b. RKPG merupakan penjabaran rencana tahunan dari RPJMG, yang menjadi arah dan kebijakan umum keuangan Gampong. c. RKPG menjadi dasar acuan terhadap penyusunan DURKG dan APBG 1.4. Sistematika Dokumen RKPG Kata Pengantar Daftar Isi BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang RKPG 1.2. Dasar Hukum Penyusunan RKPG 1.3. Hubungan Antar Dokumen 1.4. Sistematika Dokumen RKPG 1.5. Maksud dan Tujuan BAB II. EVALUASI HASIL PELAKSANAAN RKPG TAHUN LALU DAN CAPAIAN KINERJA PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN GAMPONG 2.1 Gambaran Umum Kondisi Gampong Aspek Geografi dan Demografi Aspek Kesejahteraan Masyarakat Aspek Pelayanan Umum Aspek Daya Saing Daerah 2.2 Evaluasi Pelaksanaan Program dan Kegiatan RKPG Sampai Tahun Berjalan dan Realisasi RPJMG 2.3 Permasalahan Pembangunan Gampong Permasalahan Daerah yang Berhubungan dengan Prioritas dan Sasaran Pembangunan Gampong Identifikasi Permasalahan Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Gampong BAB III.RANCANGAN KERANGKA EKONOMI DAERAH DAN KEBIJAKAN KEUANGAN DAERAH 3.1 Arah Kebijakan Ekonomi Daerah 3.2 Arah Kebijakan Keuangan Gampong Proyeksi Keuangan Gampong dan Kerangka Pendanaan Arah Kebijakan Keuangan Gampong Arah Kebijakan Pendapatan Gampong Arah Kebijakan Belanja Gampong

134 BAB IV. PRIORITAS DAN SASARAN PEMBANGUNAN GAMPONG 4.1 Tujuan dan Sasaran Pembangunan 4.2 Prioritas dan Pembangunan BAB V. RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PRIORITAS DAERAH BAB VI. PENUTUP Lampiran-lampiran (sekurang-kurangnya terdiri dari): 1. Peta Sosial Gampong; 2. Tabel Data Potensi, Masalah dan Tindakan Pemecahan Masalah; 3. Tabel Rencana Pembangunan Gampong; dan 4. dan lain-lain yang dianggap perlu MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan Tujuan penyusunan dokumen RKPG Gampong Bayeun Kecamatan Rantau Seulamat adalah sebagai berikut : a. Maksud Penyusunan RKPG adalah : 1. Melibatkan peran serta masyarakat dalam penyusunan rencana kerja tahunan gampong agar pelaksanaan pembangunan dan pemerintahan gampong mendapat dukungan masyarakat. 2. Upaya mencermati pagu indikatif gampong guna menyelaraksannya dengan program/ kegiatan yang masuk ke gampong sehingga tidak terjadinya tumpang tindih program/ kegiatan serta untuk memberikan dampak optimal bagi pencapaian tujuan dan sasaran dari masing-masing program/ kegiatan berngsangkutan dapat terwujud. 3. Upaya mencermati ulang atas RPJMG yang telah disusun sebagai bahan pertimbangan/ evaluasi perlu tidaknya dilakukan penyesuaian ulang atas RPJMG yang telah disusun sebelumnya. b. Tujuan Penyusunan RKPG adalah: 1. Menyusun dokumen perencanaan pembangunan yang memberikan arah kebijakan keuangan gampong, strategi pembangunan gampong, sasaran-sasaran strategis yang ingin dicapai selama enam tahun. 2. Memberikan arah kebijakan umum anggaran dan pagu anggaran program/ kegiatan pembangunan gampong selama satu tahun ke depan. 3. Sebagai landasan penyusunan usulan program/ kegiatan beserta pagu indikatif masing-masing kegiatan yang dituangkan dalam APBG. 4. Sebagai media informasi arah dan sasaran pelaksanaan pembangunan dalam kurun waktu satu tahun kedepan

135 BAB II EVALUASI HASIL PELAKSANAAN RKPG TAHUN LALU DAN CAPAIAN KINERJA PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN GAMPONG 2.1. Gambaran Umum Kondisi Gampong Aspek Geografi dan Demografi Gampong Bayeun merupakan salah satu gampong dalam Kecamatan Rantau Seulamat yang berbatasan dengan : - Sebelah Utara : Berbatasan dengan Gampong Sarah Teube dan Gampong Simpang Aneuh. - Sebelah Timur : Berbatasan dengan Selat Malaka. - Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Gampong-Gampong dalam Kecamatan Birem Bayeun. - Sebelah Barat : Berbatasn dengan Gampong Alue Seulemak dan Gampong Sarah Kayee. Gampong Bayeun merupakan Ibukota Kecamatan Rantau Seulamat, dengan luas wilayah 3 km2, yang terdiri dari tanah sawah, lading, tambak/kolam, pemukiman dan lainnya, dengan topografi daratan. Adapun jumlah penduduk yang berdomisili sebanyak ± jiwa., yang terdiri dari jiwa laki-laki dan jiwa perempuan Aspek Kesejahteraan Masyarakat a. Penggunaan Alat Penerangan Dari 554 rumah tangga yang menggunakan alat penerangan, 44 rumah tangga masih menggunakan minyak tanah, sementara selebihnya menggunakan penerangan jalan PLN. b. Rumah Tangga Menurut Jenis Dinding Yang Digunakan Berdasarkan jenis dinding yang digunakan, dari 554 rumah tangga dapat dirinci sebagai berikut, antara lain 101 unit Permanen, 156 unit Semi Permanen dan 295 unit sederhana. c. Penggunaan Air Minum Berdasarkan penggunaan air minum, dari 554 rumah tangga dapat dirinci sebagai berikut, antara lain 192RT menggunakan sumur pompa/ sumur, 343RT menggunakan air isi ulang dan 17 RT menggunakan air sungai Aspek Pelayanan Umum a. Pendidikan Gampong Bayeun telah tersedia lembaga pendidikan berbagai jenjang, yang terdiri dari 1 (satu) Sekolah Dasar, 1 (satu) SMP dan 1 (satu) SMA. Dismaping itu terdapat pula Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD), Taman Kanak-Kanak dan Tempat Pengajian Al-Qur an. Secara umum fasilitas pelayanan umum bidang pendidikan relatif cukup memadai. b. Kesehatan Gampong Bayeun terdapat 1 (satu) unit Puskesmas, praktek perawat kesehatan dan bidan. Puskesmas Bayeun, terdapat 3 orang dokter umu, 1 orang dokter gigi, 4 orang mantri kesehatan/ perawat, 1 orang bidan dan 1 orang dukun bersalin.

136 c. Pemerintahan Sebagai ibukota kecamatan, tersedia pula kantor kecamatan, polsek, koramil, kantor urusan agama sehingga secara umum dapat di gambarkan pelayan umum cukup mamadai Aspek Daya Saing Daerah Gampong Bayeun dibandingkan dengan gampong-gampong lainnya sebaga pusat ibukota kecamatan tentunya memiliki daya saing yang lebih besar dalam Kecamatan Rantau Seulamat, namun dibandingkan gampong sejenis sebagai gampong ibukota kecamatan lainnya, maka daya saingnya relatif cukup rendah sehingga perlu dilakukan pembenahan Evaluasi Pelaksanaan Program dan Kegiatan RKPG Sampai Tahun Berjalan dan Realisasi RPJMG Secara umum pelaksanaan program dan kegiatan tahun berjalan belum terlaksana, hal ini disebabkan sumber pembiayaan pembangunan baik yang bersumber dari dana gampong dan lainnya belum ada realisasinya. Sementara pelaksanaan RPJMG Tahun , sebahagian besar belum terealisasi Permasalahan Pembangunan Gampong Permasalahan Daerah yang Berhubungan dengan Prioritas dan Sasaran Pembangunan Gampong Beberapa permasalahan daerah yang mempengaruhi prioritas dan sasaran pembangunan gampong, antara lain: a. Infrastruktur jalan yang menghubungkan dengan gamponggampong lainnya dipedalaman masih sangat tidak memadai sehingga kondisi ini mempengaruhi perekonomian Gampong Bayeun, yang sebahagian penduduknya bermata percaharian sebagai pedagang atau penyedia kebutuhan Sembilan bahan pokok penduduk; b. Disamping itu, buruknya infrastruktur jalan dan jembatan juga menghambat distribusi hasil-hasil bumi dan perkebunan; Identifikasi Permasalahan Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Gampong Secara umum, permasalahan penyelenggaraan urusan pemerintahan gampong dapat dirumuskan sebagai berikut : a. Rendahnya Sumberdaya Manusia aparatur gampong terutama dalam hal perumusan perencanaan pembangunan gampong dan pengelolaan keuangan gampong. b. Keterbatasan sumber pembiayaan pembangunan gampong menyebabkan program/ kegiatan pembangunan dan pemerintahan gampong belum dapat diwujudkan sebagaimana diharapkan.

137 BAB III RANCANGAN KERANGKA EKONOMI DAERAH DAN KEBIJAKAN KEUANGAN DAERAH 1.1 Arah Kebijakan Ekonomi Daerah Secara umum arah kebijakan ekonomi daerah telah dirumuskan dalam RPJMD Kabupaten Aceh Timur, sehingga mendorong dan mensinergikan dengan kebijakan ekonomi gampong melalui validasi data. 1.2 Arah Kebijakan Keuangan Gampong Proyeksi Keuangan Gampong dan Kerangka Pendanaan Tahun Anggaran 2015, APBG Bayeun diperkirakan sebesar Rp ,- (Lima Ratus Tiga Puluh Juta Lima Ratus Delapan Belas Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Rupiah), yang bersumber dari Pendapatan Asli gampong, Dana Transfer dan Pendapatan lain-lain Arah Kebijakan Keuangan Gampong Arah Kebijakan Pendapatan Gampong Pendapatan Gampong Bayeun Tahun Anggaran 2015 diperkirakan sebesar ,- (Lima Ratus Tiga Puluh Juta Lima Ratus Delapan Belas Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Rupiah Lima Puluh Sembilan Sen), dengan rincian sebagai berikut : a. Pendapatan Asli Gampong Rp ,00,- b. Pendapatan Transfer Rp ,00,- c. Pendapatan Lain-lain Rp ,00, Arah Kebijakan Belanja Gampong Belanja Gampong Bayeun Tahun Anggaran 2015 diperkirakan sebesar ,- (Lima Ratus Tiga Puluh Juta Lima Ratus Delapan Belas Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Rupiah Lima Puluh Sembilan Sen), dengan rincian sebagai berikut : a. Bid. Penyelenggaraan Pemerintahan Rp ,00,- b. Bid. Pelaksanaan Pembangunan Rp ,00,- c. Bid. Pembinaan Kemasyarakatan Rp ,00,- d. Bid. Pemberdayaan Masyarakat Rp ,00,-

138 BAB IV PRIORITAS DAN SASARAN PEMBANGUNAN GAMPONG 4.1 Tujuan dan Sasaran Pembangunan Tujuan dan sasaran pembangunan Gampong Bayeun Tahun Anggaran 2015, antara lain : a. berjalannya pemerintahan gampong; b. terlaksananya pengelolaan keuangan gampong sebagaimana diamanatkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa dan peraturan pelaksanaannya; c. terlaksananya pembangunan gampong sebagaimana diamanatkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 114 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pembangunan Desa; d. terwujudkan kemandirian gampong dalam membiayai pembangunan dan pemerintahan gampong; e. terwujudnya pembinaan dan pemberdayaan masyarakat gampong. 4.2 Prioritas dan Pembangunan Prioritas pembangunan Gampong Bayeun tahun anggaran 2015, yaitu : a. terlaksananya pemerintahan gampong melalui optimalisasi peran kelembagaan gampong, seperti tuha peut gampong dan lainnya. b. tergalinya sumber-sumber pendapatan asli gampong; c. terlaksananya penanggulangan kemiskinan.

139 BAB V RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PRIORITAS GAMPONG 5.1 Program dan kegiatan Gampong bayeun Tahun Anggaran 2015, antara lain: a. Program Bidang Penyelenggaran Pemerintahan Gampong, terdiri dari kegiatan antara lain: 1. Operasional Pemerintahan Gampong 2. Operasional Tuha Peut Gampong 3. Operasional Dusun b. Program Bidang Pelaksanaan Pembangunan Gampong, terdiri dari kegiatan antara lain: 1. Pembangunan Parit Dusun Pendidikan 2. Perluasan Kantor Keuchik 3. Pembangunan Plat Beton 4. Pembangunan Doorsmeer Gampong 5. Pengadaan Tarup/ Teratak Gampong 6. Pembangunan MCK gampong c. Program Bidang Pembinaan Kemasyarakatan terdiri dari kegiatan, antara lain: 1. Pembangunan Pos Keamanan Lingkungan 2. Pengajian Gampong d. Program Bidang Pemberdayaan masyarakat terdiri dari kegiatan, antara lain: 1. Pendirian Warung Serba Ada 2. Bantuan Modal dan Peralatan Usaha

140 BAB VI PENUTUP Demikianlah RKPG ini disusun dengan segala kekurangan dan kelemahan dengan turut melibatkan para stakeholder guna menghasilkan rencana pembangunan tahunan yang partisipatif, transparan dan akuntabel dan sebagai dasar penyusunan APBG Tahun Anggaran Semoga terlaksana. Ditetapkan di Bayeun pada tanggal 2015 M 1436 H KEUCHIK GAMPONG BAYEUN, TIM PENYUSUN: 1. Ketua ABDUL RANI 2. Sekretaris 3. Bendahara 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota 8. Anggota 9. Anggota 10. Anggota

141 XVIII. FORMAT SURAT PERMOHONAN EVALUASI RANCANGAN QANUN RKPG PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN... GAMPONG... Alamat:......, Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Aceh Timur Perihal : Evaluasi Rancangan Qanun c.q.camat... RKPG... TA di-... Sesuai dengan amanat Pasal 29 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa dan Pasal 7 Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 32 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Gampong dan Alokasi Bagian Dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Serta Tata Cara Pengelolaan dan Pertanggungjawaban, maka Pemerintah Gampong wajib menyusun Rencana Kerja Pemerintah Gampong (RKPG) sebagai penjabaran RPJMG. Bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 14 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Desa, Keuchik wajib menyampaikan rancangan qanun dimaksud kepada Bupati melalui Camat untuk dievaluasi. Berkenaan hal tersebut, kami menyampaikan draft Qanun Gampong... tentang Rencana Kerja Pemerintah Gampong... Tahun Anggaran 20. terlampir agar dapat dievaluasi untuk dapat dijadikan dasar penyusunan Qanun tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong Tahun Anggaran Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. KEUCHIK...,... Tembusan : 1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Aceh Timur, di Idi.- 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat, Perempuan dan Keluarga Sejahtera Kabupaten Aceh Timur, di Idi.- 3. Inspektur Kabupaten Aceh Timur, di Idi.-

142 XIX. FORMAT SURAT PERMOHONAN EVALUASI RANCANGAN QANUN APBG PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN... GAMPONG... Alamat:......, Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Aceh Timur Perihal : Evaluasi Rancangan Qanun c.q.camat... APBG... TA di-... Sesuai dengan amanat Pasal 29 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa dan Pasal 7 Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 32 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Gampong dan Alokasi Bagian Dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Serta Tata Cara Pengelolaan dan Pertanggungjawaban, maka Pemerintah Gampong wajib menyusun Rencana Kerja Pemerintah Gampong (RKPG) sebagai penjabaran RPJMG. Bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 14 Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 111 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Desa, Keuchik wajib menyampaikan rancangan qanun dimaksud kepada Bupati melalui Camat untuk dievaluasi. Berkenaan hal tersebut, kami menyampaikan Rancangan Qanun Gampong.. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong (APBG) Tahun Anggaran.. untuk dapat dievaluasi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku (sebagaimana terlampir). Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. KEUCHIK GAMPONG.,. Tembusan : 1. Tim Pembina Kabupaten. 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat, Perempuan dan Keluarga Sejahtera Kabupaten Aceh Timur. 3. Kepala Dinas Pengelola Keuangan dan Kekayaan Daerah Kabupaten Aceh Timur. 4. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Aceh Timur.

143 XX. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN GAMPONG Alamat:. SURAT PERJALANAN DINAS Nomor : / / Pejabat berwenang yang memberi Keuchik perintah 2. Nama/Nip Pegawai yang diperintahkan a. Pangkat dan Golongan a. b. Jabatan b. c. Tingkat Menurut Peraturan c. C Perjalanan Dinas 3. Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka Alat Angkutan yang diperlukan a. Tempat berangkat a.. b. Tempat Tujuan b. 5. a. Lamanya berangkat a. b. Tanggal berangkat b. c. Tanggal harus kembali c. 8 Pengikut : Nama Keterangan a. b. c. d. 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi a. Pemerintah Gampong b. Mata Anggaran b Keterangan Lain-lain DIKELUARKAN DI :.. PADA TANGGAL : M H KEUCHIK Nama Jelas

144 I. Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Pada Tanggal : Ke : II. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : III. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : IV. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa (Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar Pada Tanggal : dilakukan atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. KEUCHIK.., VI. Catatan lain-lain : Nama Jelas VII. PERHATIAN : Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

145 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN.. GAMPONG. Alamat:. SURAT PERJALANAN DINAS Nomor : / / Pejabat berwenang yang memberi Sekretaris Desa.. perintah 2. Nama/Nip Pegawai yang diperintahkan a. Pangkat dan Golongan a. b. Jabatan b. c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. C 3. Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka Alat Angkutan yang diperlukan a. Tempat berangkat a.. b. Tempat Tujuan b. 5. a. Lamanya berangkat a. b. Tanggal berangkat b. c. Tanggal harus kembali c. 8 Pengikut : Nama Keterangan a. b. c. d. 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi a. Pemerintah Gampong.. b. Mata Anggaran b Keterangan Lain-lain DIKELUARKAN DI :. PADA TANGGAL : M H An. KEUCHIK, Sekretaris Desa, Nama Jelas Nip.

146 I. Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Pada Tanggal : Ke : II. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : III. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : IV. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa (Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. An. KEUCHIK Sekretaris Desa, VI. Catatan lainlain : Nama Jelas Nip.. VII. PERHATIAN : Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

147 XXI. CONTOH FAKTUR PENJUALAN..., Yth, Keucik. Kecamatan.. Di Tempat BON FAKTUR No. BANYAK NAMA BARANG HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp) 388 M 3 Tanah Pasir Batu (Tasirtu) Rp ,- Rp ,- JUMLAH Rp ,- DISKON Rp. 0,- TOTAL Rp ,- Penerima Hormat Kami UD. Jasa Bersama Nama Jelas PPK M. AMIN Catatan : 1. Volume Barang yang dibeli harus sesuai dengan RAB atau lebih kecil dari RAB. 2. Jenis barang yang dibeli harus sesuai dengan spesifikasi yang tercantum di dalam RAB.

148 XXII. CONTOH KWITANSI Nomor : Asli N.R :. Kedua Tahun : 2015 Ketiga Keempat Kelima TANDA PENERIMAAN SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Gampong.. UANG BANYAKNYA : Dua Puluh Tiga Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah Y A I T U : Dibayar lunas harga tasirtu 388 m 3 Setuju dibayar Oleh Keuchik Gampong Agustus 2015 Nama Jelas Yang Menerima TERBILANG : Rp ,- Nama : M. Amin Barang² Pekerjaan yang dimaksud telah diterima / Pekerjaan : UD. Jasa Bersama diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat yang terang :.. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Gampong Lunas Dibayar, Bendahara Pengeluaran Nama Jelas Nama Jelas

149 XXIII. FORMAT SURAT PESANAN BARANG PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN GAMPONG Alamat:. SURAT PESANAN BARANG..,. 201 Kepada Yth :.. di... NO URUT BANYAKNYA JENIS BARANG KETERANGAN KETUA TPK Nama jelas

150 XXIV. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN.. GAMPONG Alamat:... BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Pada hari ini,... tanggal... bulan... tahun dua ribu... telah diterima dari... selaku pimpinan... berupa: NO. NAMA BARANG BANYAK Barang-barang tersebut telah diterima dengan baik dan utuh oleh Pemerintah Gampong Kecamatan. Demikian berita acara ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.. Yang Menerima*, Yang Menyerahkan Nama Jelas Mengetahui Sekretaris Desa Nama Jelas * Yang menerima Ketua TPK Nama Jelas

151 XXV. CONTOH DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM/UPAH PEKERJA, TIM DAN KEPANITIAAN DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA HARIAN TUKANG DAN PEKERJA KEGIATAN BUKA JALAN BARU GAMPONG. KECAMATAN. TAHUN ANGGARAN 2015 NO NAMA JABATAN SATUAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH UPAH (Rp) PEMOTONGAN PPh (Rp) JUMLAH UPAH YANG DITERIMA (Rp) TANDA TANGAN 1 Abdul Kadir Tukang HOK 5 70, , , Samsul Bahri Pekerja HOK 6 50, , , Fadliadi Pekerja HOK 6 50, , , Bustami Pekerja HOK 6 50, , , Helmi Pekerja HOK 6 50, , , Ari Wahyudi Pekerja HOK 6 50, , , Abdul Rafar Pekerja HOK 6 50, , , Hamdani Pekerja HOK 6 50, , , Andre Pekerja HOK 6 50, , , Wahyu Pekerja HOK 6 50, , , Kahirul Umam Pekerja HOK 6 50, , , Saifuddin Pekerja HOK 6 50, , , Abdul Raif Pekerja HOK 6 50, , , JUMLAH 3,950, ,950, (Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).., 30 Juni 2015 PELAKSANA KEGIATAN,. BENDAHARA GAMPONG,. MENGETAHUI : KEUCHIK GAMPONG.,.. Catatan : 1. Satuan Upah harus sesuai dengan RAB. 2. Harga satuan upah sesuai dengan RAB atau lebih rendah dari RAB.

152 XXVI. CONTOH SURAT SETORAN PAJAK PPN

153 XXVII. CONTOH SURAT SETORAN PAJAK PPH

154 XXVIII. FORMAT SURAT PENGANTAR PENYAMPAIAN LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN APBG SEMESTER PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN.. GAMPONG Alamat:......, Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Aceh Timur Perihal : Pengantar Laporan Realisasi c/q. Camat. Pelaksanaan APBG Semester di- Sesuai dengan amanat Pasal 103 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, maka Pemerintah Gampong wajib menyampaikan Laporan Realisasi Pelaksanaan APBG Per Semester kepada Bupati. Berkenaan hal tersebut, kami menyampaikan Laporan Realisasi Pelaksanaan APBG Semester. terlampir untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. KEUCHIK..,..

155 XXIX. FORMAT SURAT PENGANTAR PENYAMPAIAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN.. GAMPONG Alamat:......, Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Aceh Timur Perihal : Pengantar Laporan c/q. Camat. Pertanggungjawaban Akhir Tahun di-. Sesuai dengan amanat Pasal 104 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, maka Pemerintah Gampong wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban APBG Akhir Tahun Anggaran kepada Bupati. Berkenaan hal tersebut, kami menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban APBG Akhir Tahun Anggaran terlampir untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. KEUCHIK..,..

156 XXX. FORMAT SURAT PENGANTAR LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN APBG TAHAPAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN.. GAMPONG Alamat:......, Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Aceh Timur Perihal : Pengantar Laporan Realisasi c/q. Camat.. Pelaksanaan APBG Tahap... di-... Sehubungan telah dibelanjakan dana transfer dari Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahap I (satu) sebesar Rp... (... rupiah), maka perlu kami menyampaikan laporan pemanfaatan dana transfer dimaksud. Maka bersama ini kami sampaikan laporan realisasi pelaksanaan APBG Tahap... sebagaimana terlampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. KEUCHIK.., ttd.. BUPATI ACEH TIMUR, ttd HASBALLAH BIN M. THAIB