- Semua persyaratan dibuat 2 rangkap

Transkripsi

1 CHECK-LIST USUL TUGAS BELAJAR PERMENDIKNAS NOMOR:48 TAHUN 2OO9 NO. PERSYARATAN ADA TDK KETERANGAN ADA 1 Surat penqantar dari PTS 2 ranqkap 2. Surat Keteranqan Sehat jasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkao 3. Potokopi Baru/KARPEG 4. SK CPNS 2 ranqkap 5. SK PNS 2 ranqkap 6. SK Kenaikan Panqkat Terakhir 2 ranqkap 7. SK labatan Terakhir 2 ranqkao 8. Dp3 2 Tahun Terakhir 9. KP4 2 ranqkap 10. Akta Nikah 2 ranqkap 11. Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format terlamoir) t2. Surat Perianiian Tuqas Belaiar (format terlampir) 3 ranqkap 13. Surat Jaminan Pembiayaan Tugas Belajar/fotokopi Keterangan Pembiayaan dari Sponsor t4. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya.( format terlampir) 15. Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) 2 ranqkap 16. Surat Pernyataan Sesuai Permendiknas No. 48 Th (format terlampir) 17. Surat Persetujuan Penugasan dari Sekneg (untuk Tugas Belaiar Luar Neqeri) 18. Rincian Biaya 2 ranqkap CHECK-LIST SYARAT USUL IZIN BELA'AR BERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN 2OO9 NO. PERSYARATAN ADA TDK KETERANGAN ADA 1 Surat penqantar dari PTS 2 ranqkap 2. Surat Keteranqan Sehat iasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkao 3. Potokopi Baru dan KARPEG 2 ranqkap 4. SK CPNS 2 ranqkap 5. SK PNS 2 ranokap 6. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 2 ranqkap 7. SK Terakhir 2 ranqkap 8. Dp3 2 Tahun Terakhir 2 ranqkap 9, Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format terlamoir) 10. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tugas pekeriaannya. (format terlampir) 11. Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat oenvesuaian Iiaah 12. Surat Keoutusan dipekeriakan baqi PNS dpk 2 ranqkap Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) l SYARAT PENGAKTIFAN KEMBALI SETELAH SELESAI STUDI LANJUT Surat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p, Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapan sebagai berikut : 1. Surat Pengantar dr PTS ttg usul pengaktifan kembali 2. Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd. Selesai), sumber dana, dll) 3. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir 4. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir 5. Fotokopi SK Tugas Belajar 6. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir 7. Fotokopi Ijaah dan transkrip nilai yang dilegalisir 8. SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis) 9. Surat iin studi lanjut dari Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan iin studi lanjut ybs 10. Surat Keterangan telah selesai studi dari Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimana yang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yang bersangkutan Catatan: - Semua persyaratan dibuat

2 CONTOH FORMAT SURAT REKOMENDASI dari atasan langsung Yang bertanda tangan di Nama Pangkat, Golongan ruang dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang Jabatarr Kualifikasi akademik Alamat tempat tinggal KOP SURAT L]NIT KERJA SURAT REKOMENDASI NOMOR: Menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belaj arliin belajar pada program studi. di Jurusan/bidang ilmu.. Fakultas.... pada. mulai bulan.... tahun....sampai dengan bulan......tahun. sesuai rencana kebutuhan organisasi. Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. P,di;;;Pii; 20t...

3 CHECK-LIST USUL TUGAS BELAJAR PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN 2009 NO. PERSYARATAN ADA TDK KETERANGAN ADA 1. Surat Denqantar dari PTS 2 ranokap 2. Surat Keteranqan Sehat jasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkap 3. POIOKOPi BArU/KARPEG 2 ranqkao 4. SK CPNS 2 ranqkap 5. SK PNS 2 ranqkap 6. SK Kenaikan Panqkat Terakhir 2 ranqkap 7. SK labatan Terakhir R Dp3 2 Tahun Terakhir 2 ranokao Y, KP4 2 ranqkap 10. Akta Nikah 2 ranqkap 11. Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format terlamoir) 12. Surat Perianiian Tuqas Belaiar (format terlampir) 3 ranqkap 13. Surat Jaminan Pembiayaan Tugas Belajar/fotokopi Keterangan Pembiayaan dari Sponsor 14. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang 2.rangkap Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya.( format terlampir) 15. Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) 2 ranqkap 16. Surat Pernyataan Sesuai Permendiknas No. 48 Th (format terlampir) 17. Surat Persetujuan Penugasan dari Sekneg (untuk Tugas Belaiar Luar Neqeri) 18, Rincian Biaya 2 ranqkap CHECK-LIST SYARAT USUL IZIN BELAJAR BERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN NO. PERSYARATAN ADA TDK ADA KETERANGAN l 1. Surat penqantar dari PTS ' 2 ranqkao 2. Surat Keteranqan Sehat iasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkap Potokopi Baru dan KARPEG 2 ranqkap 4, SK CPNS 2 ranqkap 5. SK PNS 2 ranqkap 6. SK Kenaikan Panqkat Terakhir 2 ranqkap 7. SK labatan Terakhir 2 ranqkap 8. Dp3 2 Tahun Terakhir 2 ranqkap 9. Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format terlamoir) 10. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya. (format terlampir) 11. Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian Iiaah t2. Surat Keoutusan dipekeriakan baqi PNS dpk 2 ranokao 13. Surat Rekomendasi (Pengumuman diterima) 2 ranqkap SYARAT PENGAKTIFAN KEMBALI SETELAH SETESAI STUDI LANJUT Surat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapan sebagai berikut : 1. Surat Pengarptar dr PTS ttg usul pengaktifan kembali 2. Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd, Selesai), sumber dana, dll) 3. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir 4. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir 5. Fotokopi SK Tugas Belajar 6. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir 7. Fotokopi Ijaah dan transkrip nilai yang dilegalisir 8. SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis) 9. Surat iin studi lanjut dar:i Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan iin studi lanjut ybs 10. Surat Keterangan telah selesai studi dari Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimana yang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yang bersangkutan Catatan: - Semua persyaratan dibuat.

4 CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Pangkat, Golongan ruang : KOP SURAT TNIT KERJA SURAT KETERANGAN NOMOR:... dengan ini menerangkan, bahwa bidang ilmu.. Sdr... yang diikuti oleh......mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasakan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian professional pegawai. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pimpinan PTS, 20t..

5 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN KOP SURAT TINIT KE,RJA SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,baha Sdr : a. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK) b. tidak sedang ldalarn proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; d. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran; e. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas; f. tidak sedangldalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk penjenjangan; g. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiarnya; h. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan; i. tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan Negara. Demikian surat pernyataanini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pimpinan PTS,

6 CONTOH FORMAT TUGAS BELAJAR SALINAN LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHLTN 2OO9 TANGGAL 12 AGUSTUS 2OO9 PERJANJIAN TUGAS BELAJAR NOMOR: /K2lKPl1}t.. Pada hari ini...tanggal bu1an... Tahun Palembang, yang bertandatangan di bawah ini : bertempat di Kopertis wilayah II 1. Nama : Drs.Dedi Kusmayadi, M.M. : Pangkat, Golongan ruang: Pembina Tk.I, IV/b : Sekretaris Pelaksana Kopertis Wilayah II : Kopertis Wilayah II Alamat Kantor : Jaian Srijaya No. 883 Palembang yang selaniutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Tempat. tanggal lahir Pangkat. golongan ruang Kualiflkasi akadernik : Sl Unit kerja Alamat tempat tinggal : vang selanfutnya disebut PIHAK KtrDIlA : Kopertis Wilayah ll dipeker.jakan pada Berdasarkan pertimbangan pasal-pasal yang tercantum dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009 tanggal 12 Agustus 2009 tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat menyetujui isi perjanjian tughs belajar dengan ketentuan sebagai berikut. Pasal I i) PIHAK PERTAMA menugaskan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan tugas belajar. 2) PIHAK KEDUA bersedia meneritna dan melaksanakan tugas belajar yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dinraksud dalam ayat (1). Pasal 2 PIHAK KEDUA. mengikuti pendidikan formal pada prograrn studi 52 di dalam uegeri jurusan/bidang... pada Program Pascasarjana...mulai bulan...tahun... sampai dengan bulan... tahun... Pasal 3 a. PII-IAK PERTAMA berhak atas : a. pelaksanaan ikatan dinas PIHAK KEDUA di unit kerja asal; b. pembayaran sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan Pascasarjana kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA lalai melaksanakan kewajibannya.

7 b. PIHAK KEDUA berhak atas: a. Biaya tugas belajar; b. Kenaikan pangkat; c. Kenaikan gaji berkala; d. Daftar penilaian pelaksanaan pekeriaan (DP3); e. Masa kerja. Pasal 4 1) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk : a. Memberikan kenaikan pangkat; b. Memberikan kenaikan gaji berkala; c. Memberikan DP3; d. Memonitor pelaksanaan tugas belajar. 2) PIHAK KEDUA berkewajiban : q Menyerahkan tugas sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk; b. Melaporkan alamat lembaga pendidikan dan tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja; Melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja; d. Melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per-semester kepada pimpinan unit ker.ja: e. Melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar kepada pimpinan unit kerja (Koperlis) dan Perguruan Tinggi Asal sebagai bahan perlimbangan pejabat dalam pen, berian DP3; f. Kembali ke unit kerja asal pada kesernpatan pertama setelah berakhirnya masa tugas belaiar; g. Melapor secara tertulis kepada pimpinan unit kerja I bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhir belajar; h. Menyerahkan 1 (satu) buah Disertasi dan fotokopi ijaah dilegalisir kepada PIHAK PERTAMA; (satu) bulan setelah yang masa melaksanakan tugas yang diperoleh yang telah i. Melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal menurut lamanya mengikuti tugas belajar (ln+l) j. Membayar sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan kepada Negara apabila membatalkan secara sepihak tugas belajar yang harus dilaksanakannya, membathlkan perjalanannya ke tempat belajar, tidak mendapat hasil yang sewajamya dalam waktu yang telah ditetapkan karena kelalaiannya, tidak melaksanakan ikatan dinas baik untuk seluruhnya maupun untuk sebagian masa ikatan dinas yang telah ditentukan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 5 PIHAK PERTAMA dapat membatalkan pemberian tugas belajar apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi syarat, lalai, tidak mampu dan mengundurkan diri, atau adanya kepentingan dinas. atau adanya kondisi diluar ker-nampuannya. Pasal 6 PIHAK KEDUA tidak dapat alih status, selama menjalankan ikatan dinas. mengundurkan diri, atau pindah unit keria/instansi lain Pasal 7 1). PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi : a. Hukuman disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan b. Mengembalikan / menyetor ke kas Negara seiumlah biaya yang telah dikeluarkan selama tugas belajar ditambah 100%. 2). Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, selain ditanggung oleh PIHAK KEDUA, juga oleh keluarga. Pasal 8

8 Apabila ada ha-hal yang, belum diatur dalam perjanjian kerja ini, maka para pihak dapat mempedomani Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009 tanggal 12 bulan Agustus tahun 2009 tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lrngkungan Kementerian P endidikan N asiona\. Demikiad,ah SwatPerjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain, dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dimla lembii pe*ama dan lembar ked;ua di atas kertas bermaterai cukup, yang dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang mengurusi kepegawaian PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Drs. Dedi Kusmayadi, M.M. NrP Catatan: Untuk perjanjian Tugas Belajar dibuat 3 rangkap, Rangkap pertama materai diatas tandatangan yang bersangkutan, rangkap kedua materai diatas tanda tangan Sekretaris Pelaksana, dan rangkap ketiga cukup ditandatangan saja tidak perlu diberi materai.

9 (./i F o- c rg.= o- E..i : GO r!= 3H =L (h Z,A >L^= qfi= (,il F(/I I >f< I tt -i 6=:) >Y (9 F -=_E i82 J>tL) g=d H2 H Sa o) g6 CL e9a 3ol. ON HE!s, CL fr-- = 8Xr3 qiles ==FA tn EI vl o o ci f J 6 f t- vt ta lr,t ata IJ lrj ja - J trj F : tl: (,! ; o: Lr,l,.r1 : ei : : UJ:.i: o: o: oc! F.: tr oil