BAB II TINJAUAN PUSTAKA. adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio. Untuk mengetahui

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pap Smear 1. Defenisi Pap Smear Pap smear adalah pemeriksaan sitologi dari serviks dan porsio untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio. Untuk mengetahui adanya tanda-tanda awal keganasan serviks (prakanker) yang ditandai dengan adanya perubahan pada lapisan epitel serviks (displasia) (Rasjidi, 2008). Tes papanikolau atau Pap Smear adalah metode skrining ginekologi. Dilakukan pertama kali oleh Georgis Papanikolaou untuk menemukan proses-proses premalignant atau prakeganasan dan malignancy atau keganasan di ekstoserviks atau leher rahim bagian luar, dan infeksi dalam endoserviks atau leher rahim bagian dalam endometrium. Skrining secara teratur dapat mencegah sebagian besar kasus kanker serviks. Tes pap dapat mendeteksi perubahan awal sel leher rahim (displasia) sebelum berubah menjadi kanker. Pap Smear juga dapat mendeteksi sebagian besar kanker serviks pada tahap awal (Emellia, et all, 2010). 2. Manfaat Pemeriksaan Pap Smear Menurut Lestadi (2009) Pap Smear memiliki manfaat sebagai berikut : 1. Evaluasi sitohormonal Penilaian hormonal pada seorang wanita dapat dievaluasi melalui pemeriksaan sitologi apusan pap smear yang bahan pemeriksaannya adalah secret vagina yang berasal dari dinding lateral vagina seperti bagian atas. a. Menentukan status hormonal seorang wanita, menentukan adanya penyakit gangguan hormonal, menentukan ada/tidaknya ovulasi pada kasus infertilitas 5

2 6 b. Menentukan apakah suatu kehamilan mudah terancam abortus c. Menentukan maturitas suatu kehamilan, apakah masih dalam masih dalam masa evolusi, mendekati aterem, atau sudah postmatur d. Menilai ada/tidaknya stimulasi esterogen pada wanita yang telah dilakukan ooforektomi atau mereka yang mendapat terapi estrogen per oral. 2. Mendiagnosis peradangan Peradangan pada vagina dan serviks pada umumnya dapat didiagnosis dengan pemeriksaan sitologi apusan pap. Baik peradangan akut maupun kronis, sebagian besar akan memberi gambaran perubahan sel yang khas pada sediaan apusan pap sesuai dengan organisme yang tidak menimbulkan reaksi yang khas pada sediaan apusan pap 3. Identifikasi organisme penyebab peradangan Dalam vagina ditemukan beberapa macam organisme/kuman yang sebagian merupakan flora normal vagina yang bermanfaat bagi organ tersebut (mis, bakteri doderlein). Pada umumnya organisme penyebab peradangan pada vagina dan serviks, sulit diidentifikasi dengan pulasan pap, tetapi beberapa macam infeksi oleh kuman tertentu menimbulkan perubahan yang ada pada sel tersebut, dapat diperkirakan organisme penyebabnya. Organisme kuman Gradnerella vaginalis dikatakan memberi gambaran yang khas dengan adanya clue cell. Infeksi Chlamydia menunjukan adanya sel metaplastik yang bervakuolisasi, dan infeksi HPV menunjukkan adanya sel metaplastik yang bervakuolisasi, dan infeksi HPV menunjukan adanya sel koilosit. Organisme parasit yang mudah dikenal dengan pulasan pap, adalah Trichomonas, candida, Leptothrix, Actinomyces, oxyuris, dan amoeba.

3 7 4. Mendiagnosa kelainan prakanker (displansia) serviks dan kanker serviks dini atau lanjut (karsinoma insitu/invasif). Manfaat sitologi apusan pap yang paling banyak dikenal dan digunakan adalah sebagai pemeriksaan untuk mendiagnosis lesi prakanker (displasia) atau kanker (karsinoma) serviks. Dengan kemajuan penelitian mutakhir di bidang sitologi apusan pap, Sitologi ginekologik yang semula dinyatakan hanya sebagai alat skrining deteksi kanker mulut rahim, kini telah diakui sebagai alat skrining deteksi kanker mulut rahim, kini telah diakui sebagai alat diagnostik prakanker dan kanker serviks yang ampuh dengan ketepatan diagnostik yang tinggi. Walaupun ketepatan diagnostik sitologi ginekologik apusan pap sangat tinggi, yaitu 96%, tetapi diagnostic sitologi tidak dapat menggantikan diagnostic histopatologik sebagai alat pemasti diagnosis. Hal itu berarti setiap diagnostic sitologi kanker serviks harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi jaringan biopsy serviks, sebelum dilakukan tidakan berikutnya. 5. Memantau hasil terapi a. Memantau hasil terapi hormonal, misalnya pada kasus infertilitas atau gangguan endokrin. Memantau hasil terapi radiasi pada kasus kanker serviks yang telah diobati dengan radiasi b. Memantau adanya kekambuhan pada kasus kanker yang telah dioperasi c. Memantau hasil terapi lesi prakanker atau kanker serviks yang telah diobati dengan elektrokuater, kriosurgeri, atau konisasi

4 8 3. Umur Yang Sesuai Untuk Melakukan Pap Smear Skrining pada wanita yang sudah melakukan seksual aktif, deteksi dini adanya keganasan pada servik, pemantauan setelah tindakan pembedahan, radio terapi, atau kemoterapi kanker serviks (Rasjidi, 2008) Departemen kesehatan menganjurkan bahwa semua wanita yang berusia tahun harus melakukan Pap Smear paling tidak setiap lima tahun. The British Medical Associaton Family Health Encyclopedia menganjurkan bahwa seorang wanita harus melakukan Pap Smear dalam waktu 6 bulan setelah pertama kali melakukan hubungan seksual, dengan Pap Smear kedua 6-12 bulan setelah Pap Smear pertama (karena suatu perubahan kecil dapat menghilangkan suatu abnormalitas dalam suatu Pap Smear) dan hasil yang diberikan adalah normal pada selang waktu (interval) 3 tahun selama hidupnya. Ahli-ahli di maries topes internasional menganjurkan agar kita melakukan Pap Smear setiap tahun (Evennett, 2004). 4. Klasifikasi Pemeriksaan Pap Smear Menurut Rasjidi (2008) pengklasifikasian pap smear yaitu : a. Klasifikasi Papaniculou 1. Grade I tak ada sel abnormal atau atipik 2. Grade II ada sitologi atipik tapi tak ada bukti adanya keganasan 3. Grade III ada perubahan sitologi yang jelas tapi tak dapat disimpulkan ada keganasan 4. Grade IV curiga ada keganasan 5. Keganasan b. Klasifikasi WHO 1. Negatif

5 9 2. Inkonklusif 3. Displasia ringan, sedang, berat 4. Keganasan c. Klasifikasi Cervical Intraepithelial Neoplasma 1. CIN I/ Neoplasma interaepitelial skuamosa (NIS) I 2. CIN II 3. CIN III d. Klasifikasi Bathesda Sel skuamosa a) Atypical sguamous cells (1) Of undetermined significance (ASC-US) (2) Tidak dapat mengeksklusi HSIL (ASC-H) b) Low grade Squamous Intraepithel lesion (LSIL Meliputi : HPV dysplasia ringan/ CIN 1 c) High grade Squamousintraepithelial lesion (HSIL) Meliputi : dysplasia sedang dan berat, CIS/CIN 2 dan CIN 3 Dengan gambaran dicurigai terdapat invasi (bila dicurigai terdapat invasi) d) Squamouse cell carcinoma. Sel Glandular a). Atipikal (1) Sel-sel endoserviks (yang tidak dapat diklasifikasikan atau sebutkan dengan penjelasan) (2) Sel-sel endometrial (yang tidak dapat diklasifikasikan atau sebutkan dengan penjelasan

6 10 (3) Sel-sel glandular (yang tidak dapat diklasifikasikan atau sebutkan dengan penjelasan b). Atipikal (1) Sel-sel endoserviks, mengarah pada neoplastik (2) Sel-sel glandular, mengarah pada neoplastik c). Adenokarsinoma Endoserviks in situ d). Adenokarsinoma e. Endoserviksi f. Endometrial g. Akstrauterin Tidak dapat diklasifikasikan 5. Bahan Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Bahaan pemeriksan apusan Pap Smear terdiri atas secret vaginal, secret serviks (eksoserviks), secret endoserviks, secret endometrium, secret forniks posterior (Lestadi, 2009). 6. Alat Pemeriksaan Pap smear Menurut Lestadi (2009) Dalam membuat pemeriksaan Pap Smear diperlukan alat sebagai berikut: a. Kaca objek b. Bahan fiksasi basah berupa cairan fiksasi alcohol 95% dalam tabung atau bahan fiksasi kering berupa cytotrep, dryfix, atau hair spray c. Pensil gelas atau pensil intan (diamond pencil) d. Spatula Ayre dari kayu model standar atau model modifikasi

7 11 e. Lidi kapas, ecouvillon rigide atau cytobrush f. Sapu endometrium (balai endomatre) g. Spekulum vagina cocor bebek (speculum cusco) 7. Syarat Pengambilan Bahan sitologi Pap smear Menurut Lestadi (2009) Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi sebelum melakukan pengambilan bahan pemeriksaan Pap Smear yaitu: 1. Sekret vaginal harus berasal dari dinding lateral vagina seperti bagian atas. 2. Pengambilan secret harus dilaksanakan pada keadaan vagina normal tanpa infeksi dan tanda pengobatan local, paling sedikit dalam waktu 48 jam terakhir. 3. Untuk penilaian hormonal siklus menstruasi pada infertilitas, pengambilan secret harus dilaksanakan pada hari siklus tertentu, sesuai dengan fase-fase pada siklus haid. Sediaan vaginal biasanya harus diambil pada hari siklus ke-8, 14,19, dan 22 atau hari siklus ke-8, 15 dan Prosedur Pap Smear Menurut Bustan (1997) prosedur Pap Smear dilakukan dengan prosedur : 1. Pemeriksa akan menjelaskan prosedur yang akan dilakukan. Tidur telentang dengan kedua kaki berada pada penyangga kaki di kiri dan kanan tempat tidur. 2. Pemeriksa akan memeriksa memeriksa apakah ada pembengkakan, luka, inflamasi, atau gangguan lain pada alat kelamin bagian luar. 3. Memasukan instrumen metal atau plastic yang disebut spekulum ke dalam vagina. Tujuannya agar mulut rahim dapat leluasa terlihat

8 12 4. Dengan swab atau spatula kayu, atau semacam sikat, operator mengambil sel pada seluruh saluran mulut rahim, pada puncak mulut rahim, dan pada daerah peralihan mulut rahim dan vagina 5. Operator akan meletakan sel-sel tersebut pada kaca obyek yang kemudian akan dikirim ke laboratorium untuk di periksa 6. Spekulum kemudian dilepaskan 7. Operator biasanya akan melanjutkan memeriksa ovarium, uterus, vagina, tuba fallopi, dan rectal (anus) dengan tangannya Pemeriksaan Pap Smear tidak membutuhkan pembiusan, baik bius lokal maupun bius umum. Jika pada Pap Smear ditemukan gambaran sel yang tidak normal maka akan dilakukan biopsi (pengambilan sedikit jaringan mulut rahim) untuk pemeriksaan mikroskop lebih lanjut. Pemeriksaan biopsi berguna untuk menginformasikan hasil pemeriksaan Pap Smear (Bustan, 1997). B. Kanker Serviks 1. Pengertian Kanker Serviks Kanker serviks adalah neoplasma ganas primer pada organ serviks uteri (Soehartati, 2010). Kanker leher rahim atau yang disebut juga sebagai kanker serviks merupakan suatu penyakit yang di sebabkan oleh Human Papilloma virus onkogenik, mempunyai persentase yang cukup tinggi dalam menyebabkan kanker serviks sebanyak 99,7% (Tilong, 2012). Kanker leher rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina). Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia tahun (Dewi, 2010). Kanker leher rahim adalah kanker yang terjadi pada serviks uterus, suatu daerah pada organ

9 13 reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang sanggama (vagina) (Diananda, 2009). 2. Faktor Risiko Kanker Serviks Menurut Dinanda (2009) penyebab pasti kanker serviks belum diketahui, tetapi penelitian akhir di luar negeri mengatakan bahwa virus yang disebut HPV (human papilloma virus) menyebabkan faktor resiko seorang wanita untuk terkena kanker serviks meningkat tajam. Terdapat beberapa faktor risiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks : a. HPV (human papilloma virus). HPV adalah virus penyebab kutil genitalis (kondiloma akuminata) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45, dan 56. b. Merokok tembakau merusak sistem kekebalan tubuh dan mempengaruhi kemampuan tubuh melawan infeksi HPV pada serviks. c. Sudah melakukan hubungan seksual pada usia dini. d. Berganti-ganti pasangan seksual. e. Berganti-ganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks. f. Banyak memakai DES (dietilstilbestrol) pada wanita hamil dalam upaya mencegah keguguran. g. Sistem kekebalanya terganggu. h. Penggunaan pil KB. i. Infeksi klamidia menahun atau infeksi herpes genetalis. j. Ekonomi sulit sehingga wanita bersangkutan tidak mampu melakukan Pap smear secara rutin

10 14 k. Semakin tinggi risiko pada wanita dengan banyak anak, apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu dekat. l. Defenisi zat gizi. Ada beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa defisiensi asam folat dapat meningkatkan risiko terjadinya dysplasia ringan dan sedang, serta mungkin juga meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks pada wanita yang makanannya rendah beta karotin dan retinol (vitamin A). m. Trauma kronis pada serviks seperti persalinan, infeksi, dan iritasi menahun. 3. Gejala Kanker Serviks Menurut Diananda (2009) Kanker serviks pada awalnya di tandai dengan tumbuhnya sel-sel pada mulut rahim yang tidak lazim (abnormal). Sebelum menjadi sel-sel kanker, terjadi beberapa perubahan yang di alami oleh sel-sel tersebut selama bertahun-tahun. Pada stadium awal, kanker ini cenderung tidak terdeteksi. Menurut hasil studi Nasional Institute of Allergy and Infectious Disease, hampir separuh wanita yang terinfeksi dengan HPV tidak memiliki gejala- gejala yang jelas. Dan lebih-lebih lagi, orang yang terinfeksi juga tidak tahu bahwa mereka bias menularkan HPV ke orang sehat lainnya. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis terjadinya kanker leher rahim adalah sebagai berikut: a. Keputihan, yang makin lama makin berbau busuk b. Pendarahan setelah melakukan hubungan seksual, yang lama-kelamaan dapat terjadi pendarahan spontan walaupun tidak melakukan hubungan seksual. c. Berat badan yang terus menurun. d. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.

11 15 e. Pada fase infasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah. f. Anemia (kurang darah) karena perdarahan yang sering timbul. g. Rasa nyeri di sekitar genitalia. h. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah kemungkinan terjadi hidronefrosis, selain itu, bias juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya. i. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan proses usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fisitel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh. 4. Stadium Perkembangan Kanker Serviks Stadium kanker servik di dasarkan atas pemeriksaan klinik oleh karena itu pemeriksaan harus cermat, kalau perlu dilakukan dalam narkose. Stadium klinik ini tidak berubah bila kemudian ada penemuan baru. Kalau ada keraguan dalam penentuan maka dipilih stadium yang lebih rendah (soehartati, 2010) Stadium menurut FIGO (2008) (Stadium 0 : Karsinoma insitu dihapuskan) Stadium IA : Invasi hanya dapat dikenal secara mikroskopis. Kedalam invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm dan lebar lesi tidak lebih 7 mm. Stadium Ia1 : Invasi stroma dengan edalaman 3mm dan lebar 7 mm Stadium Ia2 : Invasi strom dengan kedalaman > 3 mm dan <5 mm dan lebar >7 mm Stadium IB : Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopi > dari stadium Ia

12 16 Stadium Ib1 : Besar lesi secara tidak lebih dari 4 cm Stadium Ib2 : Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm Stadium II : Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiliitrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul Stadium IIa1 : Lesi 4 cm dari diameter terbesar Stadium IIa2 : lesi > 4 cm dari diameter terbesar Stadium IIb : Infiltrasi ke parametrium tetapi belum mencapai panggul Stadium III : Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan ke panggul. Hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal termasuk dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain Stadium IIIa : Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum mencapai panggul Stadium IIIb : Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal Stadium IV : Perluasan ke luar organ reproduktif Stadium Iva : Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rectum Stadium IVb : Metastasis jauh atau telah keluar dari rongga panggul. 5. Pencegahan kanker serviks Menurut setiati (2012) pada dasarnya, kanker rahim bisa dicegah dengan beberapa melakukan kebiasaan. 1. Jauhi merokok Ini penting buat perempuan perokok. Merokok bukan saja dapat menyebabkan terjadinya penyakit paru-paru dan penyakit jantung, akan tetapi kadar nikotin yang terdapat dalam rokok juga dapat mengakibatkan kanker serviks. Nikotin

13 17 yang masuk akan menempel pada semua selaput lender, sehingga sel-sel darah dalam tubuh bereaksi atau menjadi terangsang baik pada mukosa tenggorokan, paru-paru juga serviks. 2. Hindari mencuci vagina dengan antiseptic Banyak perempuan yang melakukan pencucian vagina dengan antiseptic dengan alasan untuk kesehatan. Padahal, kebiasaan mencuci vagina bias menimbulkan kanker serviks, baik obat cuci vagina antiseptic maupundeodoran. Mencuci vagina dengan antiseptik justru dapat menyebabkan iritasi pada leher rahim. Iritasi yang berlebihan dan terlalu sering akan merangsang terjadinya perubahan sel, yang akhirnya jadi kanker. Sebaiknya, pencucian vagina dengan bahan-bahan kimia tidak dilakukan secara rutin kecuali bila indikasi, misalnya infeksi yang memang memerlukan pencucian dengan zat-zat kimia. Itu pun harus atas saran dokter. Jadi, Anda jangan sembarangan membeli obat-obatan pencuci vagina terlebih lagi, pembersihan tersebut umumnya akan membunuh kuman-kuman, termasuk kuman bassilus doderlain di vagina yang memproduksi asam laktat untuk mempertahankan ph vagina. 3. Hindari menabur bedak talk pada vagina Sering kali terjadi, pada saat daerah vagina gatal atau merah-merah, banyak perempuan yang menaburkan bedak talk di sekitar vagina. Padahal, ini berbahaya. Menaburkan bedak talk pada vagina perempuan berusia subur dapat terjadi pemicu terjadi kanker indung telur (ovarium). 4. Lakukan diet rendah lemak Penting anda ketahui, timbulnya kanker erat kaitannya dengan pola makan seseorang. Perempuan yang banyak mengkonsumsi lemak akan jauh lebih

14 18 beresiko terkena kanker endometrium (badan rahim). Lemak memproduksi hormone estrogen, sementara endometrium yang sering terpapar hormone estrogen mudah berubah sifat menjadi kanker. Banyak penderita kanker endometrium diderita oleh perempuan bertubuh terlalu gemuk. 5. Jangan kekurangan vitamin C (buah dan sayur-sayuran) Selain pola hidup mengkonsumsi makanan tinggi lemak, perempuan yang kekurangan zat-zat gizi lain, seperti beta karoten, vitamin C, dan asam folat, bias menyebabkan timbul kanker serviks. Karena, jika tubuh kekuranganzatzat gizi tersebut maka akan mempermudah rangsangan sel-sel mukosa tadi menjadi kanker. Beta karoten banyak terdapat dalam wortel, vitamin C terdapat dalam buah-buahan berwarna oranye, sedangkan asam folat terdapat dalam makanan hasil laut. 6. Hubungan seks terlalu dini Sesungguhnya hubungan seks idealnya dilakukan setelah perempuan yang sudah matang usianya. Ukuran kematangan seorang perempuan bukan hanya dilihat dari ia sudah menstruasi atau belum. Tapi juga bergantung pada kematangan sel-sel mukosa; yang terdapat diselaput kulit bagian dalam rongga tubuh. Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah perempuan tersebut berusia dua pilih tahun ke atas. Jadi, perempuan yang sudah melakukan hubugan seks sejak usia remaja, maka ia cenderung mudah terkena penyakit kanker rahim. 7. Hindari berganti-ganti pasangan seks Salah satu penyebab kanker leher rahim muncul pada perempuan yang kerap berganti-ganti pasangan seks. Karena berganti-ganti pasangan dapat menyebabkan tertularnya penyakit kelamin, salah satunya human papilloma

15 19 virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak. 8. Terlambat Menikah Perempuan-perempuan yang terlambat menikah juga beresiko terkena kanker ovarium dan kanker endometrium. Hal itu karena, perempuan ini akan terusmenerus menggalami ovulasi tanpa jeda, sehingga rangsangan terdapat endometrium pun terjadi terus-menerus. Akibatnya, bias membuat sel-sel di endometrium berubah sifat jadi kanker. 9. Hindari Tidak mau punya anak Risiko yang sama pun akan dihadapi wanita menikah yang tidak mau punya anak. Karena, ia pun akan mengalami ovulasi terus-menerus. Bila haid pertama terjadi di bawah usia 12 tahun, maka paparan ovulasinya berarti akan semakin panjang. Jadi, kemungkinan terkena kanker ovarium akan semakin besar. Dan salah satu upaya pencegahan terkena kanker rahim adalah dengan menikah dalam hamil bagi kaum perempuan. Bisa juga dilakukan dengan mengkonsumsi pil KB, karena penggunaan pil KB akan mempersempit peluang terjadinya ovulasi. Jika sejak usia 15 tahun hingga 45 tahun dia terusmenerus ovulasi, lantas 10 tahun ia ber-kb, maka masa ovulasinya lebih pendek dibandingkan terus menerus mengalami masa haid. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan penggunaan pil KB sebagai alat kontrasepsi dapat menurunkan kejadian kanker ovarium sampai 50 persen. 10. Hindari Penggunaan Estrogen Risiko yang sama akan terjadi pada wanita yang terlambat menopause. Karena rangsangan terhadap endometrium akan lebih lama, sehingga endometriumnya akan lebih sering terpapar estrogen, dan jadinya sangat memungkinkan terjadi

16 20 kanker. Perempuan yang memakai esterogen tak terkontrol sangat beresiko terkena penyakit kanker rahim. Umumnya banyak perempuan menopause yang menggunakan estrogen untuk mencegah osteroporosis dan serangan jantung. Padahal, risiko pemakaian estrogen bias mengakibatkan semakin menebalnya dinding endometrium dan merangsang sel-sel endometrium sehingga berubah sifat menjadi kanker, jadi penggunaan hormone estrogen harus atas pengawasan dokter agar sekaligus juga diberikan zat antinya, sehingga tidak berkembang jadi kanker. C. Faktor Faktor Ibu Melakukan Pemeriksaan Pap Smear Menurut Lawrence Green dalam Notoatmodjo (1980), perilaku dipengaruhi oleh 3 faktor utama, yakni: 1. Faktor-faktor predisposisi (Predisposing factor) a) Pengetahuan Pengetahuan (knowledge) adalah hasil dari manusia, yang sekedar menjawab pertanyaan what, misalnya apa air, apa manusia, apa alam, dan apa sebagainya. Sedangkan ilmu (science) bukan sekedar menjawab, what, melainkan akan menjawawb pertanyaan why, how, misalnya mengapa air mendidih bila dipanaskan, mengapa bumi berputar, mengapa manusia bernafas, dan sebagainya. Pengetahuan hanya dapat menjawawb apa sesuatu itu. Tetapi ilmu dapat menjawab mengapa dan bagaimana sesuatu terjadi (Notoatmodjo, 2010). Pengetahuan merupakan hasil mengingat suatu hal, termasuk mengingat kembali kejadian yang pernah dilakukan baik secara sengaja maupun tidak sengaja dan ini terjadi setelah orang melakukan kontak atau pengamatan

17 21 terhadap suatu objek. Prilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng dari pada prilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan (misalnya prilaku karena paksaan atau adanya aturan wajib) (Mubarak, 2011). Menurut notoadmodjo (2003) pengetahuan tercakup dalam domain kognitif mempunyai enam tingkatan yaitu : 1) Tahu (Know) di artikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya.masuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu tahu merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa tahu tentang apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mendefenisikan, menyatakan dan sebagainya. 2) Memahami (comprehension) di artikan sebagai kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterprestasikan materi secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan dan meramalkan dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari. 3) Aplikasi (aplikacation) diartikan sebagai kemampuan untuk mengunakan materi yang telah di pelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya). Aplikasi disini dapat diartikan sebagai aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain. 4) Analisis (analysis) di artikan sebagai kemampuan untuk menjabarkan

18 22 materi atau suatu objek ke dalam komponen-kompenen, tetapi dalam struktur organisasi, dan masih ada kaitanya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dililihat dari penggunaan kata kerja, seperti dapat mengambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya. 5) Sintesis (syntesis) diartikan sebagai kemampuan untuk meletakan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada. Misalnya dapat menyusun, dapat merencanakan, dapat meringkaskan, dapat menyesuaikan dan sebagainya terhadap suatu teori atau rumusan-rumusan yang telah ada. 6) Evaluasi (evaluating) diartikan sebagai suatu kemampuan untuk melakukan penelitian terhadap sesuatu materi atau objek. Penilaian itu didasarkan pada suatu kreteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menyatakan tentang isi materi yang ingin diukur dan subjek peneliti atau responden. Kedalam pengetahuan yang ingin kita ketahui atau ukur dapat kita sesuaikan dengan tingkat-tingkat tersebut diatas (Notoadmodjo, 2003). b) Sikap Sikap adalah keteraturan tertentu dalam hal perasaan (afeksi), pemikiran (kognisi) dan predisposisi tindakan (konasi) seseorang terhadap suatu aspek di lingkungan sekitarnya (azwar, 2007). Sikap dapat dirumuskan

19 23 sebagai kecenderungan berespons (secara positif maupun negatif) terhadap orang, obyek atau situasi tertentu. Sikap seseorang dapat berubah dengan diperolehnya dengan tambahan informasi tentang obyek, melalui persuasi serta tekanan dari kelompok sosialnya (sarwono 2007). Menurut H.L. Bloom, dalam Notoatmodjo (2003) Sikap Merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap stimulasi atau objek. Manifestasi sikap tidak dapat langsung dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup. Sikap secara nyata menunjukan konotasi adanya kesesuaian reaksi yang bersifat emosional terhadap stimulasi sosial. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas, akan tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu perilaku. Sikap adalah penilaian (bias berupa pendapat) seseorang terhadap stimulus atau objek (masalah kesehatan, termasuk penyakit). Setelah seseorang mengetahui stimulus atau objek, proses selanjutnya akan menilai atau bersikap terhadap stimulus atau objek kesehatan. 1) Komponen pokok sikap Menurut Allport dalam Notoatmodjo (2003), sikap mempunyai 3 komponen pokok yaitu: Kepercayaan (keyakinan), ide dan konsep terhadap suatu objek, dan kehidupan emosional atau elevasi terhadap suatu objek, serta kecenderungan untuk bertindak. Ketiga komponen ini secara bersama-sama membentuk sikap yang utuh (total attitude). 2) Berbagai tingkatan sikap (a) Menerima (Receiving), diartikan bahwa orang (subjek) mau dan memperhatikan stimulus yang di perhatikan (objek).

20 24 (b) Merespon (Responding), memberikan jawaban jika ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari sikap. Karena suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau mengerjakan tugas yang diberikan, terlepas dari pekerjaan itu benar atau salah berarti orang menerima ide tersebut. (c) Menghargai (Valuing), bahwa mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan suatu masalah adalah suatu indikasi sikap tingkat tiga. Misalnya seorang ibu yang mengajak ibu-ibu lain pergi melakukan Pap Smear, atau mendiskusikan tentang Pap Smear adalah suatu bukti bahwa ibu tersebut telah mempunyai sikaap positif terhadap Pap Smear. (d) Bertanggung jawab (Responsible), yaitu tanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilih dengan segala risikonya yang merupakan sikap yang paling tinggi. Pengukuran sikap dapat dilakukan secara langsung atau secara tidak langsung. Secara langsung, dapat ditanyakan bagaiman pendapat atau pernyataan responden terhadap suatu objek. Secara tidak langsung dapat dilakukan dengan pernyatan-pernyataan kemudian ditanyakn pada responden (Notoatmodjo 2003). c) Tingkat Sosial Ekonomi Tingkat sosial ekonomi adalah tingkat pendapatan penduduk, semakin tinggi pendapatan penduduk semakin tinggi pula pengeluaran yang di belanjakan untuk barang makanan, semakin tinggi pendapatan keluarga semakin baik juga status gizi masyarakat (BPS, 2006).

21 25 Tingkat ekonomi yang baik memungkinkan anggota keluarga untuk memperoleh kebutuhan yang lebih misalnya di bidang pendidikan, kesehatan, pengembangan karir dan sebagainya. Demikian juga sebaliknya jika ekonomi lemah maka menjadi hambatan dalam pemenuhan kebutuhan-kebutuhan tersebut. Keadaan sosial ekonomi (kemiskinan, orang tua yang bekerja dengan penghasilan rendah) yang memegang peranan penting dalam meningkatkan status kesehatan keluarga. Jenis pekerjaan orang Tua erat kaitanya dengan tingkat penghasilan dan lingkugan kerja, dimana bila penghasilan tinggi maka pemanfaatan pelayanan kesehatan dan pencegahan penyakit juga meningkat, dibandingkan dengan penghasilan rendah akan berdampak pada kurangnya pemanfaatan pelayanan kesehatan dalam hal pemeliharaan kesehatan karena daya beli obat maupun biaya transportasi dalam menggunjungi pusat pelayanan kesehatan (zacler, dalam notoatmodjo, 1997). Pendapatan merupakan ukuran yang sering digunakan untuk melihat status sosial ekonomi pada suatu kelompok masyarakat. Semakin baik kondisi ekonomi masyarakat semakin tinggi persentasi yang menggunakan jasa kesehatan (Depkes RI, 2000). Menurut Veralls (2003) Wanita pada kelompok sosial ekonomi rendah cenderung memulai aktivitas seksual pada umur yang lebih muda dan terdapat pengurangan insidens kanker serviks pada para wanita yang suaminya disirkumsisi. Kanker serviks banyak di jumpai pada sosial ekonomi rendah yang berkaitan dengan gizi dan imunitas, pada sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makin kurang, hal ini mempengaruhi imunitas tubuh.

22 26 d) Pengalaman Pengalaman adalah suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dengan cara mengulang kembali, pengetahuan yang diperoleh dalam memecahkan masalah yang dihadapi masa lalu. Pengalaman belajar dalam bekerja yang dikembangkan memberikan pengetahuan dan keterampilan professional serta pengalaman belajar selama bekerja akan dapat mengembangkan kemampuan mengambil keputusan yang merupakan manifestasi dari keterpaduan menalar secara ilmiah dan etik yang bertolak dari masalah nyata dalam bidang kerjanya (Erfandi, 2009). Suatu kejadian yang pernah dialami seseorang dalam berinteraksi dengan lingkungannya. Ada kecenderungan pengalaman yang berkurang baik seseorang akan berusaha untuk melupakan, namun jika pengalaman terhadap obyek tersebut menyenangkan maka secara psikologis akan timbul kesan yang sangat mendalam dan membekas dalam emosi kejiwaannya, dan akhirnya dapat pula membentuk sikap positif dalam kehidupannya (Mubarak, et all). 2. Faktor-faktor pemungkin (enambling factors) Faktor-faktor ini mencakup ketersediaan sarana dan prasarana atau fasilitas kesehatan bagi masyarakat, misalnya: air bersih, tempat pembuangan sampah, tempat pembuangan tinja, ketersediaan makanan yang bergizi, dan sebagainya. Termasuk juga fasilitas pelayanan kesehatan seperti puskesmas, rumah sakit, poliklinik, posyandu, polindes, pos obat desa, dokter atau bidan praktek swasta, dan sebagainya. Untuk berprilaku sehat, masyarakat memerlukan sarana dan prasarana pendukung, misalnya:

23 27 perilaku pemeriksaan kehamilan. Ibu hamil yang mau periksa hamil tidak hanya karena ia tahu dan sadar manfaat pemeriksaan hamil saja, melainkan ibu tersebut dengan mudah harus dapat memperoleh fasilitas atau tempat periksa hamil, misalnya: Puskesmas, polindes, bidan praktek, ataupun rumah sakit. Fasilitas ini pada hakikatnya mendukung atau memungkinkan terwujudnya perilaku kesehatan, maka factor-faktor ini disebut factor pendukung, atau factor pemungkin. 3. Faktor-faktor penguat (reinforcing factors) Faktor-faktor ini meliputi factor sikap dan perilaku tokoh masyarakat (toma), tokoh agama (toga), sikap dan perilaku para petugas termasuk petugas kesehatan. Termasuk juga disini undang-undang, peraturanperaturan bauk dari pusat maupun pemerintah daerah yang terkait dengan kesehatan. Untuk berprilaku sehat, masyarakat kadang-kadang bukan hanya perlu pengetahuan dan sikap positif, dan dukungan fasilitas saja melainkan diperlukan perilaku contoh (acuan) dari tokoh masyarakat, tokoh agama, para petugas, lebih-lebih para petugas kesehatan. Di samping itu undangundang juga diperlukan untuk memperkuat perilaku masyarakat tersebut. Seperti perilaku periksa hamil, serta kemudahan memperoleh fasilitas periksa hamil, juga diperlukan peraturan atau perundang-undangan yang mengharuskan ibu hamil melakukan periksa hamil.