PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG ANAK Irwanto, Ahmad Suryawan, Moersintowarti B.Narendra Divisi Tumbuh Kembang Anak dan Remaja Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Transkripsi

1 KULIAH PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG ANAK Divisi Tumbuh Kembang Anak dan Remaja Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya 1

2 Korespondensi : Abstrak Penyimpangan tumbuh kembang anak adalah keadaan proses pertumbuhan dan perkembangan yang tidak wajar atau terganggu/terhambat, bisa terjadi pada tahap intra uterine, kelahiran dan pasca lahir.walaupun proses pertumbuhan dan perkembangan anak berlangsung secara simultan, untuk memudahkan para petugas kesehatan, tolok ukur penyimpangan pertumbuhan dibedakan dari tolok ukur perkembangan. Deteksi dini penyimpangan sangat penting untuk dapat melakukan intervensi secara tepat guna sehingga proses tumbuh kembang selanjutnya dapat berlangsung optimal. Perkembangan terlambat yang akan dibahas dalam makalah adalah kasus gagal tumbuh, keterlambatan pada kemampuan bicara dan motorik yang sering ditemukan di klinik tumbuh kembang anak. Kata kunci: penyimpangan tumbuh kembang, FTT, keterlambatan bicara Abstract Deviation in growth and development is related to disorders of the processes occur during intra uterine, birth and after birth.growth and development of a child is a simultaneous process, but parameters could be distinguished in practical approach to detect and to be intervened earlier. Focus on failure to thrive, speech and motoric delay as the more prevalent cases in Growth & Development clinic will be discussed in depth. Key words: Growth and Developmental deviation, FTT (Failure to thrive),speech delay. Pendahuluan Deteksi dini penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan pada anak merupakan tema global utama dalam pelayanan kesehatan anak secara modern. Dalam kurun waktu lebih dari 20 tahun terakhir telah dilaksanakan diberbagai negara maju, dan semakin meningkatnya jumlah negara-negara berkembang yang menjalankan program untuk mengidentifikasi kelainan pada anak. Kegiatan deteksi dimaksudkan untuk penapisan / penjaringan adanya penyimpangan tumbuh kembang anak, dan pengkajian faktor risiko yang mempengaruhi sehingga tindakan intervensi dapat dilakukan sedini mungkin. Untuk melaksanakan deteksi secara baik diperlukan pengetahuan tentang proses pertumbuhan dan perkembangan anak yang wajar/normal (tidak menyimpang) dahulu, kemudian disusul pengetahuan untuk mengenali penyimpangan yang bisa terjadi pada proses tumbuh kembang anak. 1,2,3. Di bidang kedokteran terdapat kecenderungan para ahli memfokuskan diri pada keahlian khusus yang begitu sempit sehingga seringkali melupakan sasaran pelayanan secara utuh dan menyeluruh (holistik) pada penderitanya. Padahal menurut etik kedokteran yang terpenting adalah ditujukan pada bagaimana mengupayakan hal yang terbaik untuk penderita, sehingga diperlukan pendekatan multidisipliner yang kompak untuk mencapainya. Persamaan pengertian dan bahasa yang dipergunakan dalam pendekatan multidisiplin tata laksana pada penyimpangan tumbuh kembang anak merupakan prasyarat dalam pelayanan kesehatan anak di era millenium ini. Pelayanan kesehatan anak secara komprehensif yaitu preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif sudah harus diterapkan oleh semua subdivisi bidang ilmu guna mencapai kualitas hidup anak PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 2 ANAK

3 untuk menjadi manusia yang berkualitas optimal. Pada kesempatan kali ini diharapkan para petugas kesehatan dapat memahami tentang penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan anak agar pada kesempatan pelatihan deteksi dini yang sudah dicanangkan di Jawa Timur akan lebih mudah penerapannya. Masalah Penyimpangan Tumbuh Kembang Sesuai dengan definisi proses tumbuh (pertumbuhan) yaitu perobahan ukuran fisik dan struktur tubuh, dan proses kembang (perkembangan) yaitu perobahan fungsi dan pematangan organ, psikomotor, dan perilaku anak dari tahap intra uterine hingga dewasa. Oleh karena itu yang dimaksud penyimpangan tumbuh kembangpun perlu ditelaah masalahnya dari proses yang berlangsung sejak intra uterine hingga dewasa pula. Dalam praktek pelayanan kesehatan anak, masalah penyimpangan tumbuh kembang secara praktis dapat dibagi 2 yaitu : 1. Penyimpangan pertumbuhan dengan menggunakan tolok ukur pertumbuhan.: Ukuran tubuh (anthropometri) dan bentuk morfologi yang menyimpang dari normal. 2. Penyimpangan perkembangan dengan menggunakan tolok ukur perkembangan a). Motorik kasar b). Motorik halus c). Kepribadian sosial d). Bahasa Telah diketahui bersama bahwa pada kurva distribusi normal dari Gauss terdapat kelompok mayoritas dalam batas normal, kemudian terdapat kelompok yang menyimpang lambat atau cepat (gambar1). Begitu pula perkembangan yang dibandingkan dengan milestones baku (standard). PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 3 ANAK

4 Continuing Education XXXVI Keterangan : s.d. standart deviasi atau S.D. Standart Deviasi Dengan tolok ukur yang ada misalnya dengan menggunakan instrumen Denver II dapat dinilai penyimpangan yang terdapat pada sekelompok anak dalam proses tumbuh kembangnya (pada lampiran). Walaupun pada hakekatnya proses pertumbuhan dan perkembangan anak itu berlangsung secara simultan (bersama-sama dan bertahap), akan tetapi dalam sistematika prosedur menetapkan penilaian menuju diagnosis perlu difokuskan pada pertumbuhan dahulu kemudian pada perkembangannya juga. Masalah penyimpangan tumbuh kembang anak yang terjadi dimasyarakat memang sangatlah bervariasi, sebagai ilustrasi dapat dikaji sepuluh macam kasus yang terbanyak ditemukan pada penderita baru rawat jalan klinik Tumbuh Kembang RS Dr.Soetomo tahun 2005 (tabel 1).4 Tabel 1. Urutan 10 macam kasus terbanyak penderita rawat jalan baru klinik tumbuh kembang anak dan remaja, Unit Rawat jalan RSU Dr.Soetomo 2005 No Diagnosis Jumlah kasus 1. Developmental delay Speech delay Motoric delay Down Syndrome Cerebral palsy Microcephaly Autism / ADHD Epilepsy Hydrocephalus Mental Retardation 12 Dikutip dari Irmawati M, Listyandarini H. Jumlah penderita baru rawat jalan Klinik Tumbuh Kembang Anak RSU Dr.Soetomo Surabaya tahun ( belum dipublikasi ). PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG4 ANAK

5 Data yang dipakai dalam referensi perencanaan Program Nasional Bagi Anak Indonesia 2015 menggambarkan besarnya masalah dalam prevalensi kelainan struktur organ dan disabilitas fungsi tubuh dapat dilihat pada tabel 2 dan 3. 5 Tabel 2.Prevalensi Disabilitas Fungsi Tubuh pada Anak (dalam persen) Jenis Disabilitas Fungsi Kelompok Umur Tubuh < 1 tahun 1 4 tahun 5 14 tahun Mental 1,0 3,0 2,4 Sensorik dan nyeri 1,0 1,3 1,8 Bicara dan suara - 3,0 0,6 Kardiovaskuler,hematologi, 16,7 11,6 5,7 imunologi dan pencernaan Pencernaan, metabolisme 15,2 19,6 18,1 dan endokrin Urogenital dan reproduksi - 0,1 0,4 Neuromuskuloskeletal dan pergerakan - 0,3 0,1 Sumber : PNBAI 2015 th (Survai Kesehatan Nasional 2001) Tabel 3.Prevalensi Kelainan Struktur Organ pada Anak Jenis Kelainan Struktur Kelompok Umur Organ < 1 tahun 1 4 tahun 5 14 tahun Sistim Syaraf - - 0,1 Mata dan telinga 1,0 1,5 1,4 Pembentukan suara 1,5 0,5 0,7 Kardiovaskuler, imunologi, - 0,1 0,3 dan sistem pernafasan Pencernaan, metabolisme dan - 0,3 0,5 endokrin Sistem Urogenital - 0,1 0,2 Kulit, kuku dan rambut 0,5 1,0 0,8 Sumber : PNBAI 2015, tahun Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kes.RI. (2002) Survei Kesehatan Nasional Laporan SKRT 2001 : Studi Morbiditas dan Disabilitas Sedangkan data lain yang dapat dipakai untuk menggambarkan masalah penyimpangan Tumbuh Kembang adalah murid-murid yang bersekolah di Sekolah Luar Biasa(SLB). Dari 875 Sekolah Luar Biasa di Indonesia terdapat 52 sekolah khusus tuna netra, 106 sekolah khusus untuk tuna rungu, 15 sekolah khusus tuna grahita, 12 untuk tuna laras, 5 untuk bagi tuna ganda, dan 517 untuk melayani anak dengan berbagai kekurangan. Pada tabel 4 menunjukkan gambaran jumlah siswa SLB (Depdiknas.2001) PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 5 ANAK

6 Tabel 4. Jumlah Sekolah dan siswa Sekolah Luar Biasa Negeri Swasta Jumlah SEKOLAH SLB SD LB Sekolah Terpadu SISWA SLB SD LB Sekolah Terpadu Sumber : PNBAI 2015,Th. 2004, Statistik Pendidikan Luar Biasa Tahun 2001, Depdiknas. Penyimpangan Pertumbuhan anak 1,6,7,8,9 Penyimpangan pertumbuhan anak dapat diketahui dengan cara pemantauan dan pemeriksaan seksama sejak kehamilan misalnya dengan memperhatikan kenaikan berat badan ibu setiap bulan dan USG untuk kemungkinan kelainan organik. Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai tanda adanya penyimpangan pertumbuhan, perlu dideteksi secara teliti. a. Bentuk tubuh, ukuran, simetris atau tidak : kepala (fontanella, pembengkakan ), muka (posisi mata,bentuk palpebra, pupil, lensa, telinga, bentuk mandibula, maxilla, hidung dan bibir), dada/thorax, jarak puting susu, umbilicus, otot perut, vertebra scoliosis/kyphosis, spina dan posisi serta adanya anus. Pada remaja; bentuk dan ukuran genitalia,payu dara, rambut pubis dan axilla. b. Anthropometri : Ukuran tinggi/panjang badan, berat badan, lingkaran kepala,lingkaran lengan, lingkaran dada, panjang lengan/tungkai. Data-data pengukuran yang dilakukan dengan tepat dan benar diplot dan dibandingkan dengan standard yang sudah disepakati untuk negara bersangkutan atau oleh WHO untuk digunakan. c. Gagal tumbuh (Failure to thrive) Terminologi ini sekarang disebut juga sebagai Growth Deficiency didefinisikan sebagai melambatnya kecepatan tumbuh yang mengakibatkan garis pertumbuhan memotong 2 garis persentil pertumbuhan dibawahnya pada kurva pertumbuhan anak (gambar 3). PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 6 ANAK

7 FTT FTT : Failure to Thrive Gagal tumbuh bukanlah suatu penyakit akan tetapi suatu tanda dari keadaan galur (pathway) umum dari banyak masalah medik, psikososial dan lingkungan yang mengakibatkan pertumbuhan yang terhambat pada anak. Walaupun konsep awal gagal tumbuh diklasifikasikan sebagai organik dan non organik, akan tetapi sekarang telah difahami bahwa gagal tumbuh merupakan interaksi antara lingkungan dengan kesehatan anak, perkembangan dan perilaku. Evaluasi pada anak dengan pertumbuhan yang lambat atau tidak tumbuh sama sekali, merupakan tantangan bagi kemampuan dokter anak untuk secara simultan mengevaluasi informasi biomedik dan psikososial yang didapatkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik. Masalah yang penting adalah pada tahap penegakkan diagnosis, karena kondisi anak bisa saja dalam penyakit yang gawat atau dalam keadaan kegawatan lingkungan psikososial. Akan tetapi kebanyakan kasus gagal tumbuh disebabkan oleh gizi yang tidak adekuat dikarenakan faktor biologi dan lingkungan yang tidak saling menunjang sehingga menyulitkan tercapainya status gizi yang baik. Dalam buku Lange Current Pediatric Diagnosis& Treatment (2005) tercantum 3 pola Growth deficiency sebagai berikut: Tipe I. Berat badan lebih tertekan daripada tinggi badan, lingkaran kepala tidak terganggu pertumbuhannya. - Umumnya karena masukan kalori tidak cukup, pengeluaran kalori yang berlebihan, masukan kalori yang berlebihan, atau ketidak mampuan PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 7 ANAK

8 tubuh perifer menggunakan kalori. Kebanyakan kasus merupakan akibat dari kegagalan pada penyampaian (delivery) kejaringan yang dituju. - Kemungkinan disebabkan oleh faktor-faktor kemiskinan, kesenjangan hubungan pengasuh dan anak, pola makan yang abnormal atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Tipe II. Ditandai oleh tubuh kecil yang proporsional, lingkaran kepala dalam batas normal. - Berkaitan dengan faktor genetik pada perawakan pendek,endokrinopati, pertumbuhan lambat konstitusional, penyakit jantung atau ginjal, displasia tulang. Tipe III.Ditandai oleh ketiga parameter (tinggi, berat dan lingkaran kepala)dibawah normal - Tipe ini berkaitan dengan Susunan Syaraf Pusat yang abnormal, defek pada khromosom, dan gangguan perinatal. Penyimpangan perkembangan anak 10,11,12 Penilaian perkembangan anak meliputi identifikasi dini masalah-masalah perkembangan anak dengan screening (skrining/penapisan/penjaringan) dan surveillance ukuran standard atau non standard, yang juga digabungkan dengan informasi tentang perkembangan sosial, riwayat keluarga, riwayat medik dan hasil pemeriksaan mediknya 10. Penyimpangan perkembangan biasanya dibahas bersama-sama dengan penyimpangan perilaku dalam bab yang sama, dengan kelainan yang sangat luas variasinya. Tolok ukur perkembangan meliputi motorik kasar, halus, berbahasa, perilaku sosial dipakai dalam skrining pada Denver Developmental Screening Test (DDST) dan Denver II misalnya. Sedangkan untuk IQ(Intelligence Qotient, SQ (Social Qotient),EQ (Emotional Qotient) yang dilakukan oleh para psikolog diperlukan untuk menetapkan batas-batas kemampuan kurang, normal, atau berbakat (pada gifted children), pada test pemilihan sekolah/pendidikan yang tepat (placement test). atau semacam fit and proper test pada orang dewasa. Dikatakan terdapat penyimpangan perkembangan apabila kemampuan anak tidak sesuai dengan tolok ukur (milestones) anak normal. Dalam survai diperoleh dari informasi kepedulian orang tua terhadap perkembangan dan perilaku anaknya. Kategori kepedulian orang tua dalam deteksi penyimpangan perkembangan anak : 1. Emosi dan perilaku 2. Berbicara dan berbahasa 3. Ketrampilan sosial dan menolong diri sendiri 4. Motorik kasar 5. Motorik halus 6. Membandingkan dengan lingkungan 7. Masalah anak yang orang tuanya tidak mengeluh PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 8 ANAK

9 Tatalaksana Penyimpangan Tumbuh kembang 1).Anamnesa Keluhan orang tua dan riwayat tumbuh kembang (lisan dan tertulis/ kuesioner skrining perkembangan anak) 2).Pemeriksaan Observasi dan pemeriksaan (bentuk muka, tubuh, tindak tanduk anak, hubungan anak dengan orang tuanya/pengasuhnya, sikap anak terhadap pemeriksa). Pengukuran anthropometri : Rutin :Tinggi badan, berat badan, lingkaran kepala, lingkaran lengan. Atas indikasi : Lingkaran dada, panjang lengan (armspan), panjang tungkai, tebal kulit (skinfold). 3).Penilaian pertumbuhan Plot pada kurva pertumbuhan yang sesuai dengan standard yang dipakai: 1. PB /U, PB/BB,BB/U NCHS/CDC BB/U KMS WHO 3. Lingkaran kepala Nellhaus 4. Lingkaran lengan (Depkes RI) 5. Lingkaran dada, panjang lengan/tungkai :buku referens Untuk anak normal ataukah untuk keadaan khusus (Sindroma Down atau Achondroplasia), Kartu Menuju Sehat/Buku KIA. 4). Penilaian maturitas Pertumbuhan pubertas (Tanner) : Anak perempuan (payu dara, haid, rambut pubis) Anak laki-laki ( testis, penis, rambut pubis) Umur tulang (bone age). 5). Penilaian perkembangan : Skrining dengan instrumen Denver II, Munchen, Bayley, Stanford Binnet atau lainnya. Pilihlah test yang paling dikuasai oleh pemeriksa. 6). Pemeriksaan lain yang diperlukan atas indikasi : Radiologi :Umur Tulang ( Bone Age), Foto tengkorak, CT scan/mri. Laboratorium : Darah(umum atau hormonal), urine tergantung penyakit atau kelainan organik yang mendasari. Fungsi Pendengaran (TDD) Fungsi Penglihatan(TDL), Funduskopi,Lapang pandang Pemeriksaan otot (EMG). PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 9 ANAK

10 7). Klasifikasi / Diagnosis Kerja : Setelah dilakukan skrining kemudian perlu ditetapkan apakah anak termasuk kategori Normal atau menyimpang ( terlambat atau terlalu cepat dibandingkan dengan standard/milestones) 8). Rujukan : Menetapkan indikasi rujukan.: Kemana? Persiapan apa saja? Apabila penderita tidak bisa dikirim? Penggunaan telemedicine? Perlu dipersiapkan pada intervensi/tindakan invasif: Information for consent dan disusul dengan informed consent? Contoh kasus : I. Gagal Tumbuh (Failure to Thrive) 7,8,9 A. Evaluasi awal : Anamnes dan pemeriksaan fisik untuk identifikasi penyebabnya Fokus pada kelainan tubuh yang sering menyebabkan termasuk kekerasan dan penelantaran anak. Riwayat kelahiran : Hasil skrining neonatus, IUGR, anoxia, infeksi Kongenital. Makanan dan gizi : Kesukaran menelan, mengunyah, menelan. Pola makan (ASI, formula, PASI, makanan padat) Buang air besar & kencing : Diare, konstipasi, muntah, kesukaran kencing. Pola Pertumbuhan : Gunakan kurva pertumbuhan KMS / NCHS Infeksi berulang, Masuk Rumah Sakit, faktor resiko HIV. Riwayat perkembangan Faktor sosial dan keluarga : komposisi keluarga, status ekonomi, dukungan, stres, penyakit keturunan, berat badan dan tinggi badan keluarga lainnya. B. Evaluasi Lanjut: - Catatan diet ( kalori, protein,mikronutrien,dan pola makan) selama 3 hari secara prospektif. - Pemeriksaan laboratorium atas indikasi : pemeriksaan feces untuk Malabsorpsi pada diare (clini test untuk karbohidrat, floating test untuk lemak), proteinuria pada sindroma nefrotik - Muntah-muntah yang menjurus pada penyebab : gastrointestinal, metabolik, neurologik, infeksi dan ginjal. - Waktu untuk evaluasi tergantung berat ringannya gejala dan tingkatan gagal tumbuh. C. Pengobatan : - Sasaran pengobatan adalah diet dan pola makan anak, perkembangan anak, ketrampilan pengasuhnya, dan penyakit organik yang ditemukan. - Diet dengan kalori tinggi 150% dari kebutuhan kalori/bb ideal/hari PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 10 ANAK

11 - Pemantauan secara ketat selama 1-2 minggu pertama, dan memperhatikan kenaikan berat badan yang dicapai. - Diperlukan pendampingan ahli gizi, kerja sama dengan tenaga lulusan Akademi Gizi bisa berperan membantu keberhasilan pengobatan - Stimulasi perkembangan anak harus diajarkan pada orang tua yang kurang memahami cara-caranya. Dukungan moril untuk pengasuh agar konsisten dalam mengasuh anak dengan gagal tumbuh membutuhkan kesabaran dan ketekunan. Perbaikan nutrisi terlambat dapat mempengaruhi jangka panjang kondisi anak. - Untuk menjamin perbaikan holistik mungkin dapat diupayakan suatu tempat penitipan anak sementara (day care) II. Terlambat Bicara (Speech Delay) 11,12 A. Evaluasi awal : Anamnesa dan pemeriksaan fisik untuk identifikasi penyebabnya,catatan hasil skrining neonatus sampai usia 3 bulan untuk kecurigaan adanya gangguan pendengaran, kejadian frekuensi sakit telinga/mengeluarkan cairan atau trauma karena kekerasan - Penggunaan alat skrining awal kemampuan berbahasa. - Test Daya Dengar., dengan ELMS (Early Language Milestone Scale) B. Evaluasi lanjut : - Pemeriksaan audiologi oleh konsultan ahli THT yang berpengalaman. - Pemeriksaan yang berkaitan dengan kelainan pada syaraf : EEG atau CT Scan /MRI atas indikasi apabila terdapat riwayat kejang, asfiksia, dan infeksi pada SSP. - Pemeriksaan adanya kelainan perilaku anak (Autism /ADHD) - Identifikasi dan rujukan C. Diagnosis Menetapkan klasifikasi penyimpangan berbahasa/bicara : Ekspresif, Reseptif dan Kesukaran bicara: biasanya merupakan efek jangka pendek dan jangka panjang OM(otitis media) pada usia sampai 2 tahun. D. Intervensi/ Pengobatan 1). Konservatif 2). Aktif terhadap keadaan yang akut, bila keadaan tenang dianjurkan ke Rumah Sakit yang pelayanan sudah lengkap dengan speech therapy (terapi wicara) 3).Pada Autism / ADHD perlu secara multidisiplin dengan Pskolog dan Psikiater dan Rehabilitasi Medik, serta peningkatan interaksi anak dengan orang tuanya. 4). Konseling apabila diperlukan Alat Bantu Dengar. PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 11 ANAK

12 Kesimpulan Penyimpangan Tumbuh kembang anak dapat terjadi dalam kurun waktu proses pertumbuhan dan perkembangan berlangsung sejak intra uteriine hingga dewasa. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah faktor genetik, dan lebih banyak dipengaruhi oleh Faktor lingkungan dan peyakit-penyakit yang dialami anak. Deteksi dini dan intervensi yang tepat guna, dapat mengoptimalkan kualitas Tumbuh Kembang anak selanjutnya. Gagal tumbuh dan pengobatannya memerlukan pendekatan multidisipliner. Keterlambatan berbahasa merupakan masalah yang perlu mendapat perhatian lebih banyak karena kasusnya kompleks dan dampak pada masalah komunikasi perlu dicegah. Daftar Pustaka 1. Narendra M.B. Deteksi Dini dan Tindak Lanjut Penyimpangan Tumbuh Kembang Anak. Disampaikan pada Simposium Deteksi Dini Tumbuh kembang Anak Nasional. Bandung, Narendra M.B. Deteksi Dini Penyimpangan Tumbuh kembang Anak. Disampaikan Pelatihan Stimulasi dan deteksi dini Tumbuh kembang Balita. Surabaya, Brayden R.M., Daley M.F., Brown J.M. Ambulatory & Community Pediatrics. In: Hay W.M, Levin M.J, Sondheimer J.M, Deterding R.R. Eds. Current Pediatric Diagnosis & Treatment.17 th ed. New York, The McGraw-Hill Co.; 2005: Irmawati M, Listyandarini H. Jumlah penderita baru rawat jalan Klinik Tumbuh Kembang Anak RSU Dr.Soetomo Surabaya tahun ( belum dipublikasi ). 5. Kelompok Kerja Penyusunan PNBAI Buku II Naskah Akademis. Dalam: Kelompok Kerja Penyusunan PNBAI Program Nasional Bagi Anak Indonesia (PNBAI}. Jakarta, Bappenas; 2004: Goldson E, Reynolds A. Child Development & Behavior. Dalam: Hay W.M, Levin M.J, Sondheimer J.M, Deterding R.R. Ed. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. Edisi ke-17. New York, The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005: Frank D. Failure to Thrive. Dalam: Parker S, Zuckerman B. Ed. Behavioral and Developmental Pediatrics. Boston, Little, Brown and Company; 1995: Glascoe FP. Developmental Screening. Dalam: Behavioral and Developmental Pediatrics. Boston, Little, Brown and Company; 1995: Gahagan S. Failure to Thrive : A consequence of Undernutrition. Pediatr in Review; 2006(27): Needlman RD. Developmental Assessment. Dalam: Behrman, Kliegman, Jenson Ed. Nelson s Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia, Saunders co; 2004: PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 12 ANAK

13 11. Chase C. Hearing Loss and Development: A Neuropsychologic Perspective. Dalam: Eavey RD, Klein JO. Ed. Hearing Loss in Childhood: A Primer. Ross Conference on Pediatric Research ke102. Ohio, Ross lab; 1992: Sukmawardani M, Wiyarni, Rufiati R, Kamil SA, Narendra M.B. Characteristic of Children with Speech delay in Dr.Soetomo Hospital Surabaya (Masih dalam proses publikasi). PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 13 ANAK

14 Continuing Education XXXVI 14ANAK PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG

15 PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG 15 ANAK