BUKU PANDUAN PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)

Transkripsi

1 BUKU PANDUAN PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) PANITIA PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012

2 KATA A PENGAN NTAR Buku Pa anduan ini disusun untuk me emberikan informasi tentang sistem s penerrimaan calo on mahasisswa Univerrsitas Uday yana melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan k n (PMDK). Jalur PMD DK Universsitas Udaya ana tahun ini dilaksan nakan melalui Jalur Umum U da an Jalur K Khusus dengan d me empertimba angkan pre estasi akade emik dan ollahraga/sen ni. Sistem pe endaftaran penerimaa an calon mahasiswa m Universitass Udayana a jalur PMDK K tahun 2012, 2 tetap dengan pendaftarran sistem m on-line. Sistem on-line o mengharuskan calon c peserrta seleksi m mengisi formulir penda aftaran mellalui interne et dan nt out pend daftaran dan n kelengkapan lain se elanjutnya dikirim d mencetak sendirri. Hasil prin kepad da Panitia PMDK P Univversitas Uda ayana. Buku pa anduan ini dilengkap pi dengan Petunjuk Pengisian secara on-line o sehing gga dapatt digunaka an sebagai an dan pe egangan bagi b siswa a/siswi pandua SMA//SMK yang g ingin me enjadi calon mahasis swa Univerrsitas Uday yana, guru u-guru pemb bimbing, da an panitia PMDK. Bu uku ini mem muat persyyaratan seleksi bagi calon maha asiswa mela alui jalur pe enelusuran n minat dan n kemampu uan (PMDK K) di Unive ersitas Udaya ana. Perub bahan persy yaratan pad da tahun ini adalah nilai rapor ya ang diinput mulai dari Kelas K X (Semester 2), Kelas XI (ssemester 1 dan 2) dan n kelas XII (semester 1 dan 2). a Bukku Panduan n ini diharrapkan agar semua pihak yang terkait t Dengan adanya denga an sistem penerimaan n mahasisw wa melalui jalur PMD DK di Unive ersitas Uda ayana dapatt mengetah hui, memah hami, dan melaksana akan semu ua persyara atan yang telah ditenttukan sehin ngga pelakssanaan pro oses penerrimaan mah hasiswa me enjadi lebih h baik dan pada p akhirnyya dapat meningkatka m an mutu lulu usan. Semoga dengan diterbitkann d nya buku panduan ini pelakksanaan sistem s penerrimaan mahasiswa melalui m jalurr PMDK dii Universita as Udayana menjadi lebih berkualitas, transsparan, dan n akuntabe el. Bukit-Jiimbaran, Mei M 2012 Rektor, Prof. Dr. D dr. I Mad de Bakta, Sp.PD S (KHOM) NIP ii

3 PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 I. Pendahuluan Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan mahasiswa baru di Universitas Udayana terdiri dari 2 (dua) sistem seleksi, yaitu Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) dan seleksi lokal melalui Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK). SNMPTN terdiri atas jalur Undangan dan Jalur Ujian Tertulis/Keterampilan dan dilaksanakan secara serentak oleh beberapa Perguruan Tinggi Negeri di Indonesia sedangkan PMDK Universitas Udayana dilaksanakan secara mandiri, setelah pengumuman kelulusan SNMPTN Jalur Ujian Tertulis/Keterampilan. Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDK adalah prestasi akademik dan ekstra-kurikuler termasuk prestasi bidang olahraga dan seni. PMDK-UNUD tahun ini terdiri dari 2 (dua) jalur, yaitu Jalur Umum dan Jalur Khusus. Jalur Umum dibuka untuk semua program studi dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK tiga tahun terakhir (2010, 2011 dan 2012) yang mempunyai prestasi akademik atau ekstra kurikuler tertinggi di sekolah atau di luar sekolah. Prestasi yang menonjol di bidang akademik maupun ekstra kurikuler dari siswa-siswa di SMA/SMK merupakan prediktor keberhasilan yang baik bagi seseorang di Perguruan Tinggi. Jalur Khusus pada tahun ini hanya dibuka untuk Program Studi Kedokteran Umum dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK tiga tahun terakhir (2010, 2011 dan 2012) yang memiliki kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan tinggi dengan baik. Persyaratan seleksi Jalur Khusus pada umumnya sama dengan seleksi Jalur Umum ditambah dengan beberapa tambahan persyaratan khusus. II. Persyaratan Umum 1. Setiap siswa SMA/SMK diperkenankan mengikuti seleksi PMDK UNUD, asalkan nilai setiap mata pelajaran pada rapor yang disyaratkan tidak kurang dari 60 dan selama menjadi siswa tidak pernah tidak naik kelas. Khusus untuk pilihan Program Studi Arkeologi, Antropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali, Bahasa dan Sastra Jawa Kuna diperbolehkan nilai 50 untuk mata pelajaran Matematika, Fisika, Kimia dan Biologi. 2. Siswa yang mendapatkan prestasi Olimpiade Tingkat Internasional/Nasional Bidang Studi Matematika, Fisika, Kimia, Biologi, Komputer, dan lainnya yang sesuai dengan program studi pilihan dapat dipertimbangkan lulus seleksi secara langsung oleh Panitia Seleksi dengan Surat Keputusan Rektor. 3. Mengisi Formulir Pendaftaran secara on-line melalui web ( dengan lengkap (Lampiran 1). 4. Setiap siswa SMA/SMK hanya diperkenankan memilih satu program studi (Lampiran 2). 5. Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (Lampiran 3). 6. Melampirkan fotocopy rapor kelas X (semester 2), Kelas XI (semester 1 dan 2) dan kelas XII (semester 1 dan 2), yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 7. Nilai rapor yang diinput dalam formulir pendaftaran hanya nilai kognitif saja, dalam bentuk numerik / angka pada skala penilaian Setiap siswa membayar biaya pendaftaran sebesar Rp ,- (Tiga ratus ribu rupiah) yang disetor melalui Sistem UBP Universitas Udayana di Seluruh Cabang Bank Mandiri. Lembar asli bukti setoran/transfer uang dilampirkan pada berkas lamaran. Batas akhir pembayaran PMDK Periode I di Bank Mandiri 15 Juli Melampirkan surat keterangan sehat (asli) dari dokter. 1

4 III. Persyaratan Tambahan 1. Setiap peserta harus mengikuti ujian tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik Universitas Udayana sesuai jadwal. Tes Prestasi Akademik bidang IPA terdiri atas : Bahasa Inggris, Matematika, Bahasa Indonesia dan IPA Terpadu. Tes Prestasi Akademik bidang IPS terdiri atas : Bahasa Inggris, Matematika, Bahasa Indonesia dan IPS Terpadu. 2. Siswa yang berminat pada Program Studi : Pendidikan Dokter, Ilmu Keperawatan, Psikologi, Fisioterapi, Kedokteran Hewan, Agroekoteknologi, Teknik Informatika, Farmasi, Biologi, Kimia, Fisika, Teknik Sipil, Teknik Arsitektur, Teknik Mesin, Teknologi Informasi, Teknik Elektro, Ilmu dan Teknologi Pangan, Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian, dan Peternakan harus melampirkan Surat Keterangan Asli tidak buta warna dari Dokter. 3. Siswa yang berminat pada Program Studi Ilmu Keperawatan memiliki tinggi badan tidak kurang dari 160 cm untuk putra dan 155 cm untuk putri, serta tidak cacat fisik atau ketunaan yang dapat mengganggu kelancaran proses belajar. 4. Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Aktif pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana, khusus untuk PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni (Lampiran 5) IV. Kriteria Penilaian 1. Penilaian dilaksanakan dengan penyusunan peringkat nilai akhir yang terdiri dari nilai Desk Evaluasi dan nilai ujian tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik. Nilai Desk Evaluasi adalah nilai-nilai yang terkumpul dari nilai rapor dan ekstra kurikuler. Ketentuan penilaian adalah sebagai berikut. 1. Nilai Desk Evaluasi (50%) terdiri atas nilai prestasi akademik/rapor (40%) dan nilai prestasi ekstra-kurikuler termasuk olahraga/seni (10%) 2. Nilai Ujian Tulis (50%) terdiri atas nilai Tes Potensi Akademik (25%) dan nilai Tes Prestasi Akademik (25%) 3. Nilai Akhir = Nilai Desk Evaluasi + Nilai Ujian Tulis 4. Prestasi yang diakui dari kegiatan ekstra-kurikuler dan olahraga / seni adalah prestasi yang diperoleh selama menjadi siswa di SMA/SMK, terdiri atas : 1. Lomba Karya Tulis Ilmiah Mendapatkan juara dalam lomba karya tulis ilmiah (baik individu maupun kelompok) yang diselenggarakan oleh pihak penyelenggara yang berkompeten, dengan menunjukkan fotokopi piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 1. Lomba Bidang Studi Lomba bidang studi yang sesuai dengan jurusan atau program studi yang diminati dan penyelenggaraannya diakui kredibilitasnya. Jenis prestasi yang termasuk dalam kelompok ini adalah keikutsertaan dalam pemilihan pelajar teladan, olimpiade, dan sejenisnya dengan menunjukkan fotokopi piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 2. Kejuaraan Olah Raga/Seni Meraih prestasi dalam perlombaan bidang olahraga/seni baik individu maupun kelompok pada tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional maupun internasional, dengan menunjukkan fotokopi piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 3. Partisipasi dalam OSIS / MPK Siswa yang pernah menjadi pengurus OSIS / MPK sebagai Ketua, Sekretaris, Bendahara (termasuk wakil), atau Ketua Seksi dengan melampirkan fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah atau Piagam yang telah disahkan atau Surat Keterangan Kepala Sekolah. 2. Prestasi pada 4.2 poin a, b, c, dan d, masing-masing diakui hanya satu, yaitu pada posisi prestasi tertinggi untuk Jalur Umum/Khusus Akademik sedangkan untuk Jalur Umum/Khusus Olahraga/Seni untuk poin c yang dinilai maksimal sepuluh prestasi tinggi. 3. Prestasi yang dinilai adalah minimal juara III di tingkat provinsi, nasional, dan internasional serta juara I di tingkat kabupaten/kota. 2

5 4. Semua bukti fisik pada 4.2 poin a, b, c dan d harus dapat ditunjukkan aslinya pada saat pendaftaran kembali jika telah dinyatakan lulus seleksi. V. Jadwal Pelaksanaan 1. PMDK Universitas Udayana dilaksanakan dalam dua periode, yaitu Periode I dan II. 2. Pendaftaran PMDK Periode I secara on-line dapat diakses melalui dan dibuka tanggal 8 Juli 2012, pukul Wita dan ditutup tanggal 17 Juli 2012, pukul Wita. Untuk periode II akan ditentukan kemudian. 3. Untuk verifikasi maka setiap peserta wajib menyerahkan berkas kelengkapan pendaftaran oleh sekolah/peserta secara langsung atau dikirim kepada : Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2012 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali. Berkas kelengkapan pendaftaran PMDK Periode I selambat-lambatnya sudah diterima oleh Panitia pada 19 Juli 2012, pukul Wita. Berkas kelengkapan pendaftaran yang dikirim adalah : 1. Print-out Bukti Tanda Peserta Ujian (Satu eksemplar diserahkan kepada Panitia beserta berkas lainnya dan satu lagi disimpan peserta untuk ditunjukkan pada saat ujian dan Pendaftaran Kembali). 2. Print-out Formulir pendaftaran yang telah diisi secara on-line (Lampiran 1). 3. Print-out Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan yang ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,- (Lampiran 3). 4. Print-out Surat Pernyataan Berasal dari Keluarga Tidak Mampu bagi yang mengajukan beasiswa dan ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,- (Lampiran 4). 5. Print-out Surat Pernyataan Kesediaan Aktif Pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana dan ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,- (Lampiran 5). 6. Print-out dan Fotocopy rapor kelas X (semester 2), Kelas XI (semester 1 dan 2) dan kelas XII (semester 1 dan 2), yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 7. Fotocopy piagam prestasi kegiatan ekstrakurikuler dan olahraga/seni. 8. Lembar asli bukti setoran/transfer uang pendaftaran. 9. Surat keterangan sehat. 10. Surat keterangan tidak buta warna untuk program studi yang mewajibkan. 1. Ujian Tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik diselenggarakan Minggu, 22 Juli 2012 (PMDK Periode I), untuk periode II ditentukan kemudian. 2. Pengumuman hasil seleksi PMDK Periode I Universitas Udayana direncanakan selambat-lambatnya 30 Juli Pengumuman yang merupakan keputusan akhir hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat dalam bentuk apapun. Pengumuman disampaikan secara on-line pada Web Universitas Udayana ( VI. Beasiswa 1. Pada Tahun Ajaran 2012/2013 ini, Program Studi Pendidikan Dokter memberikan pembebasan Biaya Pendidikan sebanyak 20 orang mahasiswa yang terdiri dari siswa kurang mampu (15 orang) dengan Beasiswa Prof. Dr. Ida Bagus Mantra dan berprestasi internasional/nasional (5 orang) dengan Beasiswa Prof. dr. I Gusti Ngoerah Gde Ngoerah, yang lulus seleksi melalui Jalur Umum. 2. Khusus untuk siswa yang memilih program studi pada Fakultas Teknologi Pertanian, Pertanian, Peternakan, dan Fakultas Sastra untuk Program Studi Arkeologi, Anthropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali, Bahasa dan Sastra Jawa Kuna, pada Tahun Ajaran 2012/2013 3

6 semuanya akan diberikan Beasiswa Prof. Ir. I Gusti Putu Djapa Winaya dan/atau pembebasan biaya pendidikan yang besarnya bervariasi. 3. Selain itu, setiap Fakultas menyediakan 4 (empat) beasiswa yang terdiri dari bebas SPP dan pungutan-pungutan lainnya yang disebut dengan Beasiswa Prof. Dr. Ida Bagus Mantra. 4. Calon Mahasiswa yang berasal dari keluarga tidak mampu (secara ekonomi) agar mengisi Surat Pernyataan Berasal dari Keluarga Tidak Mampu (Lampiran 4) untuk pertimbangan usulan pemberian beasiswa dan pembebasan biayabiaya lainnya. Universitas Udayana menyediakan beasiswa dari beberapa sumber dan pembebasan biaya untuk siswa berprestasi dan tidak mampu. 5. Bagi siswa SMA/SMK atau bentuk lain sederajat yang lulus tahun 2012, diberikan kesempatan mengikuti seleksi untuk memperoleh Program Beasiswa dan Biaya Pendidikan Bagi Calon Mahasiswa Dari Keluarga Kurang Mampu Secara Ekonomi yang Berprestasi (Bidikmisi) dengan memenuhi persyaratan yang telah ditentukan sesuai panduan. Panduan Bidikmisi dan Formulir Pendaftaran dapat diunduh (download) di alamat atau 6. Untuk memudahkan verifikasi, seluruh berkas persyaratan Bidikmisi dan kelengkapannya disiapkan tersendiri dan diserahkan langsung atau dikirim ke Biro Administrasi Kemahasiswaan (BAK) Universitas Udayana, Kampus Bukit Jimbaran. Telp Ext VII. Ketentuan Lain 1. PMDK-UNUD Tahun 2012 dilaksanakan dua periode. Siswa yang tidak lulus pada PMDK Periode I dapat mendaftar kembali pada PMDK periode II, dengan mengisi Formulir pendaftaran secara on-line pada periode berikutnya dan membayar biaya pendaftaran serta wajib mengikuti Ujian Tulis (Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik). Pada pendaftaran seleksi periode berikutnya, jika dikehendaki, diperkenankan untuk memilih program studi yang berbeda dengan pilihan program studi sebelumnya. 2. Pada PMDK Periode I, ditawarkan seluruh program studi dalam Lampiran 2, sedangkan untuk PMDK periode berikutnya, program studi yang ditawarkan akan diumumkan kemudian. 3. Siswa yang mengirimkan berkas kelengkapan pendaftaran tidak sesuai dengan ketentuan di atas dan diketahui ada unsur kecurangan, dinyatakan gugur. Apabila kecurangan tersebut terbukti melibatkan lembaga, pimpinan dan staf pengajar/pegawai sekolah, maka siswa di sekolah yang bersangkutan tidak akan diikutsertakan pada seleksi satu tahun berikutnya. 4. Siswa yang diterima melalui jalur PMDK dan tidak mendaftar kembali pada program studi yang dipilih akan berpengaruh negatif terhadap kuota penerimaan siswa SMA/SMK yang bersangkutan pada seleksi tahun berikutnya. 5. Pengisian formulir secara on-line agar dilakukan secara cermat dan teliti sesuai Panduan. Data yang sudah di-submit tidak bisa diubah lagi. Apabila ingin melakukan perubahan setelah di-submit maka peserta harus melakukan proses pendaftaran dari awal dengan melakukan pembayaran kembali. 4

7 Lampiran 1 FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 Nomor Peserta : 1 2 I. Jalur PMDK 1.1. Jalur : 1.2. Prestasi : 1. Identitas Pelamar 2.1. Nama lengkap : (Tidak lebih dari 24 digit) Umum (01) Prestasi Akademik (03) Khusus (02) Prestasi Olahraga / Seni (04) 2.2. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan 2.3. Nama sekolah : Kode sekolah (diisi oleh panitia) : 2.4. Jurusan di SMA/SMK : IPA BAHASA IPS SMK Lainnya 2.5. Alamat sekolah :... Kode Pos... Telp... Fax Siswa terdaftar sejak tahun : Lulus Tahun 2.7. Nomor Induk Siswa : 2.8. Program Studi (PS) Pilihan : Kode Program Studi (Lampiran 2) Fakultas : Alamat rumah siswa lewat pos : Jalan... Kab/Kota :.. Provinsi *) Keterangan Nomor Peserta PMDK 2012 Kode Pos :...Tlp :... Nomor Peserta : 1 2 Kolom 1 4 = nomor urut pendaftaran Kolom 5 6 = kode program studi (lampiran 2, contoh: 07 untuk Teknik Sipil) Kolom 7 = 0 jika memilih Kelompok IPA atau 1 jika Kelompok IPS Kolom 8 = 0 jika memilih Jalur Umum atau 1 jika Jalur Khusus Kolom 9 10 = 03 untuk Jalur Prestasi Akademik atau 04 untuk Jalur Prestasi Olahraga dan Seni Kolom = 12 untuk Tahun

8 2. Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/SMK 3.1. Untuk Siswa SMA Kelas X Mata Pelajaran Semester 2 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ekonomi Fisika Kimia Biologi Kelas XI IPA Semester IPS Semester BAHASA Semester Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Kewarganegaraan Kewarganegaraan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bahasa Inggris Matematika Matematika Sejarah Fisika Sejarah Antropologi Kimia Ekonomi Sastra Indonesia Biologi Sosiologi Bhs. Asing Lain Kelas XII IPA Semester IPS Semester BAHASA Semester Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bhs. Inggris Matematika Kewarganegaraan Sejarah Fisika Sejarah Antropologi Kimia Ekonomi Sastra Indonesia Biologi Sosiologi Bhs. Asing Lain 6

9 Kelas X 1. Untuk Siswa SMK Mata Pelajaran Semester 2 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) Kelas XI Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *) Kelas XII Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *) *) Harus diisi dengan 4 (empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3(tiga) mata pelajaran. Mata pelajaran yang dipilih boleh berbeda-beda untuk setiap semester dan wajib diberi tanda contreng ( ) pada fotokopi lampiran rapor. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik) dengan skala

10 3. Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/SMK 4.1. Lomba Karya Tulis Ilmiah Nama Lomba Juara *) Tingkat *) Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **) 4.2. Lomba Bidang Studi / Olimpiade Nama Lomba Juara *) Tingkat *) Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **) V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/SMK 5.1. Kepengurusan OSIS/MPK Jabatan Periode Nilai **) 1. Ketua/Wakil Th.. s/d Th.. 2. Sekretaris/Wakil Th. s/d Th. 3. Bendahara/Wakil Th. s/d Th. 4. Ketua Seksi Th. s/d Th. VI. Prestasi / Kejuaraan Olahraga /Seni selama di SMA/SMK 6.1. Prestasi Bidang Olahraga No Jenis Olahraga Juara *) Tingkat *) Nilai **) Kab. Prop. Nas. Inter. 8

11 6.2. Prestasi Bidang Seni No Jenis Seni Juara *) Tingkat *) Nilai **) Kab. Prop. Nas. Inter. Menyetujui Orang Tua/Wali Pas Photo Terbaru 3 x 4 Cm Pelamar ( ) (.. ) Mengetahui Kepala Sekolah ***) ( ) NIP. Keterangan : * ) Diinput sesuai dengan peringkat prestasi terbaik yang diperoleh ** ) Diisi oleh panitia ***) Tanda tangan kepala sekolah dan cap sekolah. Nama dan NIP yang menandatangani ditulis tangan 9

12 Lampiran 2. PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA DI UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2011 No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA Kode PS - Pendidikan Dokter 01 - Ilmu Keperawatan Kedokteran - Ilmu Kesehatan Masyarakat 03 - Psikologi 04 - Fisioterapi Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan 05 - Teknik Arsitektur 06 - Teknik Sipil Teknik - Teknik Mesin 08 - Teknik Elektro 09 - Teknologi Informasi Pertanian - Agroekoteknologi 11 - Agribisnis 12 - Ilmu dan Teknologi Pangan Teknologi Pertanian - Teknologi Industri Pertanian 14 - Teknik Pertanian Peternakan - Peternakan 16 - Biologi 17 - Kimia MIPA - Fisika 19 - Matematika 20 - Farmasi 21 - Ilmu Komputer/Teknik Informatika Ilmu Kelautan 1. Ilmu Kelautan 42 No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPS Kode PS 1. Sastra - Arkeologi 23 - Antropologi Budaya 24 - Ilmu Sejarah 25 - Sastra Indonesia 26 - Sastra Inggris 27 - Bahasa dan Sastra Bali 28 - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna 29 - Sastra Jepang Hukum - Ilmu Hukum 31 - Ekonomi Pembangunan Ekonomi - Manajemen 33 - Akuntansi 34 - Destinasi Pariwisata Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata 36 - D-4 Pariwisata 37 10

13 5. Ilmu Sosial dan Ilmu Politik - Hubungan Internasional 38 - Sosiologi 39 - Administrasi Negara 40 - Ilmu Politik 43 - Ilmu Komunikasi 44 11

14 Lampiran 2 (Lanjutan) PROGRAM STUDI DAN DAYA TAMPUNG SERTA JUMLAH PELAMAR MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA Daya Tampung 2012 Pelamar Umum Khusus Total PMDK Kedokteran - Pendidikan Dokter Ilmu Keperawatan Ilmu Kesehatan Masyarakat Psikologi Fisioterapi Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan Teknik - Teknik Arsitektur Teknik Sipil Teknik Mesin Teknik Elektro Teknologi Informasi Pertanian - Agro ekoteknologi Agribisnis Teknologi Pertanian - Ilmu dan Teknologi Pangan Teknologi Industri Pertanian Teknik Pertanian Peternakan - Ilmu Peternakan MIPA - Biologi Kimia Fisika Matematika Farmasi Ilmu Komputer/Teknik Informatika Ilmu Kelautan - Ilmu Kelautan No.s Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPS Daya Tampung Pelamar Umum Khusus Total Sastra - Arkeologi Antropologi Budaya Ilmu Sejarah Sastra Indonesia Sastra Inggris Bahasa dan Sastra Bali Bahasa dan Sastra Jawa Kuna Sastra Jepang Hukum - Ilmu Hukum Ekonomi - Ekonomi Pembangunan Manajemen Akuntansi Pariwisata - D4 Pariwisata Destinasi Pariwisata Industri Perjalanan Wisata Ilmu Sosial dan Ilmu Politik - Hubungan Internasional Sosiologi Administrasi Negara Ilmu Politik Ilmu Komunikasi

15 Lampiran 3 Nomor Peserta : 1 2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Pekerjaan Telepon/Fax No : : :.... : Sebagai orang tua calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) tahun 2012 : Nama Program Studi Pilihan Fakultas Asal SMA/SMK : :... :... : Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya diterima menjadi Mahasiswa di Universitas Udayana melalui (lingkari salah satu pilihan berikut) : 1. Jalur umum maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp... (Biaya uang kuliah tunggal masing-masing program studi disajikan pada Tabel 1 halaman 13) 2. Jalur khusus di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran sanggup membayar biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp (Tujuh juta rupiah) dan bersedia memberikan Sumbangan Pengembangan Pendidikan dalam bentuk Hibah sebesar Rp (Seratus tujuh puluh lima juta rupiah) hanya sekali selama proses pendidikan dan dibayar pada saat Registrasi Mahasiswa Baru. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. Meterai Rp , Yang membuat pernyataan.. 13

16 Lampiran 3 (Lanjutan) TABEL 1. UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) PROGRAM SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA ( PerSemester ) NO FAKULTAS PROGRAM STUDI UKT PER SEMESTER Sastra Sastra Indonesia Sastra Daerah Jawa Kuna Sastra Daerah untuk Sastra Bali Sastra Inggris Arkeologi Antropologi Budaya Ilmu Sejarah Sastra Jepang Hukum Ilmu Hukum Ekonomi Ekonomi Pembangunan Manajemen Akuntansi Kedokteran Pendidikan Dokter Ilmu Keperawatan Ilmu Kesehatan Masyarakat Psikologi Fisioterapi Pertanian Agribisnis Teknologi Pertanian 7 Kedokteran Hewan Agroekoteknologi Ilmu dan Teknologi Pangan Teknologi Industri Pertanian Teknik Pertanian Kedokteran Hewan Peternakan Peternakan

17 9 Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Fisika Kimia Biologi Matematika Farmasi Teknik Informatika Teknik Teknik Sipil Tenik Arsitektur Teknik Mesin Teknik Elektro Teknologi Informasi Pariwisata D4 Pariwisata Ilmu Sosial dan Politik Destinasi Pariwisata Industri Perjalanan Wisata Hubungan Internasional Sosiologi Administrasi Negara Ilmu Politik Ilmu Komunikasi Kelautan Ilmu Kelautan

18 Lampiran 4. (Hanya untuk calon mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu) Nomor Peserta : 1 2 SURAT PERNYATAAN BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Siswa : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat dan Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Alamat : : 7. Telepon/Fax No : 8. Kegemaran/Hobby : 9. Prestasi yang menonjol : 10. Fakultas/Program Studi : (Pilihan) Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Nama Orang Tua : 2. Tempat dan Tgl. Lahir : 3. Agama : 4. Pekerjaan : 5. Jumlah Tanggungan : Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) 6. Rata-Rata Pendapatan : Rp. per bulan Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan data-data seperti tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan beasiswa dan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Universitas Udayana. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum Yang membuat pernyataan Orang Tua Siswa Meterai Rp ,

19 Mengetahui Kepala Sekolah NIP 17

20 Lampiran 5 Nomor Peserta : 1 2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN AKTIF PADA UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) UNIVERSITAS UDAYANA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat dan Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Alamat : : 7. Telepon/Fax No : 8. Kegemaran/Hobby : 9. Prestasi Bidang : 10. Nama SMA/SMK Asal : 11. Alamat SMA/SMK : 12. Fakultas/Program Studi : (Pilihan) Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diterima menjadi mahasiswa Universitas Udayana melalui PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni, maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup aktif bergabung pada salah satu Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana baik sebagai anggota atau pengurus sesuai dengan bidang prestasi saya untuk mengembangkan prestasi ketingkat yang lebih baik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana perlu. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik. Mengetahui, Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan Meterai 18

21 Rp ,-.. NIP... Lampiran 6 Nomor Lampairan Prihal : : 1 (satu) gabung : Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur PMDK Tahun 2012 Kepada, Yth.: Rektor Universitas Udayana di Kampus Bukit, Jimbaran Kabupaten Badung, Provinsi Bali Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan. set formulir seleksi calon mahasiswa melalui Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) Universitas Udayana Tahun 2012, beserta lampiran sebagai berikut : 1. Daftar nama siswa sesuai program studi pilihan (Lampiran 7) 2. Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih (Lampiran 8) Kami berharap berkas ini dapat diproses lebih lanjut dan terimakasih atas kepercayaan serta kerjasama yang baik Kepala Sekolah, (. ) NIP. 19

22 Lampiran 7 NAMA SMA/SMK :... ALAMAT :... DAFTAR NAMA SISWA/SISWI PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 No. Nama Siswa/Siswi Program Studi Pilihan Jalur Umum Prestasi Akademik Dst. Jalur Umum Prestasi Olahraga/Seni Dst. Jalur Khusus Prestasi Akademik Dst. Jalur Khusus Prestasi Olahraga/Seni Dst. Program Studi Pilihan Program Studi Pilihan Program Studi Pilihan Kepala Sekolah, (. ) NIP. 20

23 Lampiran 8 NAMA SMA/SMK :... ALAMAT :... REKAPITULASI JUMLAH PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA Kode 1. Kedokteran - Pendidikan Dokter 01 - Ilmu Keperawatan 02 - Ilmu Kesehatan Masyarakat 03 - Psikologi 04 - Fisioterapi Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan Teknik - Teknik Arsitektur 06 - Teknik Sipil 07 - Teknik Mesin 08 - Teknik Elektro 09 - Teknologi Informasi Pertanian - Agroekoteknologi 11 - Agribisnis Teknologi Pertanian - Ilmu dan Teknologi Pangan 13 - Teknologi Industri Pertanian 14 - Teknik Pertanian Peternakan - Ilmu Peternakan MIPA - Biologi 17 -Kimia 18 -Fisika 19 - Matematika 20 -Farmasi 21 - Ilmu Komputer/Teknik Informatika Ilmu Kelautan - Ilmu Kelautan 42 Jumlah Peminat Program Studi Kelompok IPA Jumlah Peminat No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPS Kode 1. Sastra - Arkeologi 23 - Antropologi Budaya 24 - Ilmu Sejarah 25 - Sastra Indonesia 26 - Sastra Inggris 27 - Bahasa dan Sastra Bali 28 - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna 29 - Sastra Jepang Hukum - Ilmu Hukum Ekonomi - Ekonomi Pembangunan 32 - Manajemen 33 - Akuntansi Pariwisata - Destinasi Pariwisata 35 - Industri Perjalanan Wisata 36 - D-4 Pariwisata 37 5 Ilmu Sosial dan Ilmu - Hubungan Internasional 38 Politik - Sosiologi 39 - Administrasi Negara 40 - Ilmu Politik 43 Jumlah Peminat 21

24 - Ilmu Komunikasi 44 Jumlah Peminat Program Studi Kelompok IPS 22

25 23