BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi dan Histologi Tulang Tulang terdiri dari beragam bentuk dan ukuran, ada yang panjang, ada yang pipih, ada yang bentuknya seperti biji. Secara garis besar tulang dapat di klasifikasikan berdasarkan bentuknya yang panjang, pendek, pipih dan tidak beraturan. 1. Tulang panjang, yaitu tulang yang berbentuk silindris, yang terdiri dari difisis dan epifisis yang berfungsi untuk menahan berat tubuh dan berperan dalam pergerakan. 2. Tulang pendek, yaitu tulang yang berstruktur kuboid yang biasanya ditemukan berkelompok yang berfungsi memberikan kekuatan dan kekompakkan pada area yang pergerakannya terbatas. Contoh tulang pergelangan tangan dan kaki 3. Tulang pipih, yaitu tulang yang strukturnya mirip lempeng yang berfungsi untuk memberikan suatu permukaan yang luas untuk perlekatan otot dan memberikan perlindungan. Contoh sternum, scapulae, iga, tulang tengkorak. 4. Tulang irreguler, yaitu tulang yang bentuknya tidak beraturan dengan struktur tulang yang sama dengan tulang pendek. Contoh tulang vertebrae dan tulang panggul. 5. Tulang sesamoid, yaitu tulang kecil bulat yang masuk dalam formasi persendian yang bersambung dengan kartilago, ligamen atau tulang lainnya. Contoh patella. (Setiadi, 2007)

2 6 Gambar 2.1. Klasifikasi Tulang berdasarkan bentuk (sumber: Marieb, E.N., Hoehn, K., Human Anatomy & Physiology7 th ed.) Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri atas materi antar sel berkapur yaitu matriks tulang, dan 3 jenis sel yaitu osteosit, osteoblas, dan osteoklas.(junqueira,2007)

3 7 Matriks tulang 50% dari berat matriks tulang adalah bahan anorganik, yang teristimewa dan banyak dijumpai adalah kalsium dan fosfor, namun bikarbonat, sitrat, magnesium, kalium, dan natrium juga ditemukan. Bahan organik dalam matriks tulang adalah kolagen tipe I da substansi dasar, yang mengandung agregat proteoglikan dan beberapa glikoprotein struktural spesifik. Glikoprotein tulang bertanggung jawab atas kelancaran kalsifikasi matriks tulang. Jaringan lain yang mengandung kolagen tipe I biasanya tidak mengapur dan tidak mengandung glikoprotein tersebut. Karena kandungan kolagen tinggi, matriks tulang yang terdekalsifikasi terikat kuat dengan pewarna serat kolagen (Junqueira, 2007). Gabungan mineral dan serat kolagen memberikan sifat keras dan ketahanan pada jaringan tulang. Setelah tulang terdekalsifikasi, bentuknya tetap terjaga, namun menjadi fleksibel mirip tendon. Walaupun bahan organik dari matriks tulang sudah menghilang, bentuk tulang masih tetap terjaga, namun menjadi rapuh, mudah patah dan hancur bila dipegang. (Junqueira, 2007). Osteoblas Osteoblas bertanggung jawab atas sintesis komponen organik matriks tulang (kolagen tipe I, proteoglikan, dan glikoprotein). Deposisi komponen anorganik dari tulang juga bergantung pada adanya osteoblas aktif. Osteoblas hanya terdapat pada permukaan tulang, dan letaknya berseblahan, mirip epitel selapis. Bila osteoblas aktif menyintesis matriks, osteoblas memiliki bentuk kuboid sampai silindris dengan sitoplasma basofilik. Bila aktivitas sintesisnya menurun seltersebut dapat menjadi gepeng dan sifat basofilik pada sitoplasmanya akan berkurang (Junqueira,2007). Osteosit Osteosit berasal dari osteoblas, terletak di dalam lakuna yang terletak di antara lamela-lamela matriks. Hanya ada satu osteosit di dalam satu lakuna. Bila dibandingkan dengan osteoblas, osteosit yang gepeng dan berbentuk kenari

4 8 tersebut memiliki sedikit retikulum endoplasma kasar dan kompleks Golgi serta kromatin inti yang lebih padat. Sel-sel ini secara aktif terlibat untuk mempertahankan matriks tulang, dan kematiannya diikuti oleh resorpsi matriks tersebut (Junqueira, 2007). Osteoklas Sel motil bercabang yang sangat besar. Bagian badan sel mengandung sampai 50 inti atau bahkan lebih. Pada daerah terjadinya resorpsi tulang, osteoklas terdapat di dalam lekukan yang terbentuk akibat kerja enzim pada matriks, yang dikenal dengan lakuna Howsip. Osteoklas berasal dari penggabungan sel-sel sumsum tulang belakang. Osteoklas mengeluarkan kolagenase dan enzim proteolitik lain yang menyebabkan matriks tulang melepaskan substansi dasar yang mengapur (Junqueira, 2007). Gambar 2.2. Gambar Skematik Komponen Tulang Sumber Junqueira,L., Histologi Dasar: Teks & Atlas, Ed. 10. Jakarta: EGC

5 9 Tulang bagian dalam dan luar di lapisi oleh pembentuk tulang dan jaringan ikat yang disebut periosteum dan endosteum. Periosteum Terdiri atas lapisan luar serat-serat kolagen dan fibroblas. Berkas serat kolagen periosteum memasuki matriks tulang dan mengikat periosteum pada tulang. Lapisan periosteum yang lebih banyak mengandung sel berpotensi membelah melalui mitosis dan berkembang menjadi osteoblas. Sel ini disebut sel osteoprogenitor dan sel ini berperan penting pada pertumbuhan dan perbaikan tulang (Junqueira, 2007). Endosteum Melapisi semua rongga dalam di dalam tulang dan terdiri atas selapis sel osteoprogenitorgepeng dan sejumlah kecil jaringan ikat. Karenanya, endosteum lebih tipis daripada periosteum. (Junqueira,2007) Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah memberi nutrisi kepada jaringan tulang dan menyediakan osteoklas beru secara kontinu untuk perbaikan atau pertumbuhan tulang. (Junqueira,2007) Gambar 2.3.Gambar Skematik Periosteum dan Endosteum Sumber Junqueira,L., Histologi Dasar: Teks & Atlas, Ed. 10. Jakarta: EGC

6 Fisiologi Tulang berasal dari kata osteo sehingga sel tulang disebut osteosit. Matriks tulang yang tersusun atas garam kalsium dan kolagen, yang membuatnya kuat, keras dan tidak fleksibel. Pada bedan tulang panjang misalnya femur, osteosit matriks dan pembuluh darah terangkai amat rapi yang disebut sistem havers. Tulang memiliki suplai darah yang bagus sehingga berperan sebagai tempat penimbunan kalsium, dan ketika terjadi faktur ringan, tulang dapat memperbaiki dirinya sendiri relatif cepat. Beberapa tulang, misalnya sternum dan tulang pelvis, mengandung sumsum tulang merah, yang berperan sebagai jaringan hemopoietik yang menghasilkan darah (Scanlon, 2007). Fungsi tulang antara lain adalah sebagai berikut: 1. Sebagai formasi kerangka yang menopang tubuh, membentuk tubuh dan ukuran tubuh, dan sebagai tempat perlekatan otot sebagai alat gerak aktif. 2. Melindungi beberapa organ dalam dari kerusakan mekanis, misalnya, rangka dada melindungi jantung dan paru-paru. 3. Mengandung dan melindungi sumsum tulang belakang yang berperan dalam proses hematopoiesis (pembentukan sel-sel darah merah) 4. Menjadi tempat penyimpanan minelar teutama kalsium. Kalsium dapat dipindahkan dari tulang untuk mempertahan kan kadar kalsium darah, yang penting bagi pembekuan darah serta fungsi otot dan syaraf. (Scanlon, 2007) 2.3. Tumor Tulang Definisi Tumor tulang merupakan pertumbuhan sel abnormal pada tulang. Tumor tulang bisa jinak ataupun ganas. Tumor tulang yang bersifat ganas dapat merusak jaringan tulang. Pada kenyataannya tumor tulang jinak lebih sering dibanding dengan yang ganas, tumor tulang jinak tidak bermetastasis, tidak menghancurkan jaringan tulang dan jarang mengancam nyawa ( National Cancer Institute, 2008).

7 11 Tumor tulang yang perkembangan jaringan abnormalnya berasal dari tulang disebut tumor tulang primer, sedangkan tumor yang bermetastase ke tulang yang berasal dari bagian tubuh atau jaringan lain disebut tumor tulang sekunder atau metastatic cancer (National Cancer Institute, 2008) Etiologi dan Faktor Resiko Tumor tulang sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa penyebabnya. Peneliti-peneliti tengah meneliti beberapa faktor yang dapat meningkatkan insidensi terjadinya tumor ini. Faktor-faktor yang dianggap sebagai faktor resiko terjadinya kasus tumor tulang ini adalah sering terpapar dengan terapi radiasi atau pengobatan anti kanker, karena faktor keturunan, riwayat pemasangan besi pada tulang (National Cancer Institute, 2008). Akan tetapi tidak semua faktor resiko yang di sebutkan meningkatkan angka resiko terjadinya tumor tulang. Berikut beberapa faktor yang dianggap sebagai faktor resiko dari tumor tulang. Usia Pada kasus tumor tulang memang sedikit berbeda dengan kasus kanker pada organ lainnya, insidensi tumor tulang lebih sering di jumpai pada remaja. Seperti osteosarkoma yang secara umum dijumpai pada remaja dan dewasa muda. Sangat jarang dijumpai pada saat sebelum usia remaja dan kelihatannya berhubungan dengan pertumbuhan tulang pada saat remaja (Cancer Research UK, 2014) Trauma Orang sering berfikir bahwa trauma pada tulang dapat menyebabkan kanker. Tapi penelitian tidak mendukung pernyataan ini. Menurut penelitian yang di sampaikan oleh Cancer Research UK tumor terjadi karena pembangkakan atau swelling pada jaringan, yang mana menunjukkan bahwa tumor sudah ada

8 12 sebelumnya. Atau jaringan neoplasma yang ada di tulang terbangun karena nya. (Cancer Research UK, 2014). Riwayat kanker sebelumnya Riwayat kanker sebelumnya dapat menjadi faktor resiko yang pasti terjadinya kanker tulang karena dikhawatirkan sudah terjadi metastase ke tulang. Dan apabila ini didapati tumor tulang dengan riwayat kanker maka disebut sebagai tumor tulang yang sekunder (National Cancer Institute, 2008). Riwayat pengobatan kanker Terpapar radiasi dapat menyebabkan tumor pada tulang. Di sebutkan bahwa apabila didapati riwayat radioterapi pada area tubuh yang terdapat tulang, maka ini meningkatkan resiko untuk terjadinya osteosarcoma pada area tersebut. Resiko ini kecil kemungkinan pada kebanyakan orang, tetapi beresiko tinggi pada remaja yang terpapar radioterapi dengan dosis tinggi. Hanya 1 dari 100 orang yang diobati dengan radioterapi akan menjadi tumor tulang. (Cancer Research UK, 2014). Penyakit tulang lainnya Paget s disease di tulang meningkatkan resiko terjadinya osteosarcoma, ini terjadi pada pasien dengan usia diatas 60 tahun. Kondisi langka yang disebut Ollier s disease (disebut juga enchondromatosis) meningkatkan resiko berkembangnya chondrosarcoma. Orang dengan Ollier s disease mengalami tumor jinak pada tulang nya, dan 3 dari 10 orang yang terkena Ollier s disease akan menjadi chondrosarcoma(cancer Research UK, 2014). Genetik Sebuah sindrom yang disebut sebagai Li-Fraumeni syndrome yang mana terjadi karena kesalahan gen yang turunkan dari orang tua, meningkatkan resiko terjadinya beberapa kanker, termasuk kanker tulang (Cancer Research UK, 2014).

9 13 Suku dan ras Sebuah penelitian tentang Ewing tumor selama lebih dari 30 tahun di Amerika menunjukkan bahwa orang Amerika dengan kulit putih lebih beresiko sembilan kali lebih besar dari pada orang Amerika dengan kulit hitam menderita tumor tulang. Akan tetapi masih belum diketahui penyebabnya (Cancer Research UK, 2014). Pekerjaan Beberapa penelitian menemukan bahwa jika salah satu orang tua bekerja sebagai petani ketika ibu sedang hamil atau ketika ibu sedang menunggu kelahiran, dapat meningkatkan resiko mendapatkan Ewing s sarcoma pada anaknya. Tetapi tidak semua sependapat dengan penelitian ini. Satu lagi penelitian menunjukkan peningkatan resiko terjadinya osteosarkoma dan ckondrosarkoma pada dewasa yang terpapar dengan pestisida pada saat bekerja. Tetapi ini di temukan hanya satu penelitian dan kita memerlukan bukti lebih lagi untuk dapat mengatakan terpapar atau penggunaan pestisida merupakan faktor resiko terjadinya tumor tulang (Cancer Research UK, 2014) Klasifikasi Klasifikasi tumor tulang menurut WHO(2002)

10 14 Gambar 2.4. Gambar Klasifikasi Tumor Tulang Sumber World Heatlh Organization Classification of Tumours(2002)

11 15 Tumor tulang dapat dikelompokkan sebagai tumor tulang primer dan tumor tulang sekunder. Tumor tulang primer ini lebih jarang dijumpai daripada yang sekunder (Kumar, 2007). Tumor tulang primer dapat jinak atau ganas. Tumor tulang yang yang jinak lebih sering terjadi daripada tumor primer yang ganas, dan tumor-tumor ganas seringkali berakibat fatal. Tumor ganas cenderung tumbuh cepat, menyebar dan menginvasi secara tidak beraturan. Tumor-tumor semacam ini paling sering terlihat pada anak-anak remaja dan dewasa muda ( Price, 2006). Tumor tulang sekunder merupaka tumor pada tulang akibat dari metaplasia yang beasal dari jaringan lain, dapat menyebar melalui aliran darah. Tumor yang sering bermetaplasia ke tulang antara lain prostat, payudara, paru, tiroid, ginjal, dan kandung kemih. Dan tulang yang paling sering adalah vertebrae, femur proksimal, pelvis, sternum, humerus proksimal, dan iga (Price, 2006). Sama halnya dengan tumor lainnya, tumor tulang juga ada yang jinak dan ada yang ganas. Berikut beberapa tumor jinak dan ganas. Tumor Jinak Osteoma Merupakan lesi tulang yang bersifat jinak serta ditandai dengan pertumbuhan tulang yang abnormal. Osteoma klasik berwujud sebagai suatu benjolan yang tumbuh lambat dan tidak nyeri. Pada pemeriksaan radiografi, osteoma perifer tampak sebagai lesi radioopak yang meluas dari permukaan tulang: osteoma sentral tampak sebagai suatu massa sklerotik berbatas jelas di dalam tulang. Kalau lesi menimbulkan gejala-gejala, membesar atau menyebabkan ketidakmampuan, maka perawatan yang dipilih adalah eksisi osteoma dengan pembedahan. Operasi pembuangan bagian tulang yang membesar juga dilakukan untuk tujuan diagnostik pada lesi-lesi yang besar. Eksisi biasanya memberikan penyembuhan pada tulang (Price, 2006).

12 16 Kondroblastoma Tumor jinak yang jarang ditemukan, dan biasanya paling sering menyerang anak laki-laki yang berusia remaja. Tumor ini secara unik ditemukan di epifisis. Tempat yang paling sering terserang adalah tulang humerus. Gejala seringkali berupa nyeri sendi yang timbul dari jaringan tulang rawan. Perawatan dilakukan dengan eksisi pembedahan. Jika kambuh di terapi dengan eksisi, bedah beku ataupun radioterapi (Price, 2006). Enkondroma Adalah tumor jinak sel-sel tulang rawan displastik yang timbul pada metafisis tulang tubular, terutama pada bagian tangan dan kaki. Pada pemeriksaan radiografi di dapati titik-titik perkapuran yang berbatas tegas, membesar dan menipis. Tanda ini merupakan ciri khas dari tumor. Berkembang selama masa pertumbuhan pada anak-anak atau remaja. Keadaan ini meningkatkan kemungkinan kejadian fraktur patologis. Perawatan untuk tumor ini adalah pembedahan dengan kuretase dan pencangkokan tulang (Price, 2006). Osteoid osteoma Salah satu neoplasma yang bersifat jinak pada tulang, paling sering muncul pada tulang femur proksimal dan tibia selama dekade kedua dan ketiga kehidupan.lebih sering muncul pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 2:1. Nyeri lokal merupakan keluhan yang hampir ada pada pasien dengan osteoid osteoma, dan nyeri dapat diatasi dengan pemberian aspirin. Salah satu terapi pilihan bagi penyakit ini adalah eksisi lokal, lesi yang tidak direseksi secara tuntas dapat menimbulkan kekambuhan (Kumar, 2007). Osteoblastoma Osteoblastoma juga merupakan salah satu jenis neolasma jinak pada tulang, mempunyai morfologi yang mirip dengan osteoid oesteoma, yaitu adanya anyaman trabekular yang saling jalin. Osteoblastoma berukuran lebih besar

13 17 daripada osteoid osteoma. Tempat yang paling sering timbulnya osteoblastoma adalah kolumna vertebra meskiun dapat juga tumbuh pada daerah yang lain. Keluhan nyeri juga merupakan keluhan dari osteoidblastoma tetapi lokasi nyeri sulit untuk diketahui dan tidak respon dengan pemberian obat aspirin (Kumar, 2007). Tumor Sel Raksasa Sifat khas dari tumor ini adalah adanya stroma vaskular dan selular yang terdiri dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah nukleus lonjong, kecil dan berwarna gelap. Sel raksasa ini merupakan sel besar dengan sitoplasma yang berwarna merah muda, sel ini menganduk sejumlah nukleus yang vesikular dan menyerupai sel-sel stroma. Walaupun tumor ini biasanya dianggap jinak tetapi tumor ini memiliki derajat keganasan bergantung pada sifat sarkomatosa dari stromanya. Pada keadaan ganas tumor ini menjadi anaplastik dengan daerah daerah nekrosis dan perdarahan (Price, 2006). Tumor ini lebih banyak di jumpai pada orang dewasa muda dan lebih banyak terjadi pada perempuan. Tempat yang biasa diserangnya adalah ujungujung tulang panjang, terutama lutut dan ujung bawah radius. Gejala yang sering adalah nyeri, serta ada keterbatasan gerakan sendi dan kelemahan. Setelah biopsi untuk memastikan adanya tumor ini, biasanya di perlukan eksisi lokal yang cukup luas, termasuk pengangkatan jaringan normal disisi tumor. Tumor ini cendrung kambuh secara lokal sekitar 60% atau bahkan lebih, dan tumor yang kambuh setelah suatu eksisi yang tidak bersih biasanya bersifat lebih ganas. Dengan melakukan biopsi maka diagnosis bisa ditegakkan dan operasi lokal yang disertai tindakan rekonstruksi segera dapat dilakukan (Price, 2006).

14 18 Tumor Ganas Multiple Mieloma Tumor ganas yang paling sering ditemukan akibat proliferasi dari sel-sel plasma. Tumor ini sangat jarang terlihat pada orang-orang yang berusia dibawah 40 tahun. Laki-laki lebih sering terkena dan orang Afrika Amerika memiliki insidensi dua kali lipat dibanding dengan orang-orang Kaukasia (Price, 2006). Gejala yang paling sering timbul adalah nyeri tulang, dan lokasi nyeri seringkali pada tulang iga dan tulang belakang. Dapat teraba lesi tulang terutama pada tulang tengkorak dan klavikula. Lesi-lesi tulang punggung menyebabkan vertebra kolaps dan kadang kadang menjepit syaraf spinal. Pengobatanya memerlukan berbagai usaha sebab multiple mieloma menyerang banyak organ. Harapan untuk dapat hidup dalam waktu yang sama bergantung pada stadium penyakit pada saat diagnosa ditegakkan (Price, 2006). Osteosarkoma Merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh pada bagian metafisis dari pada tulang. Tempat yang peling sering diseranga adalah ujung tulang panjang, terutama lutut. Kasus sarkoma osteogenik ini paling banyak menyerang anak remaja dan mereka yang baru menginjak massa dewasa, tetapi dapat juga menyerang pasien dengan usia diatas 50 tahun disertai penyakit Paget. Nyeri yang paling menyertai destruksi tulang dan erosi adalah gejala umum dari penyakit ini (Price, 2006). Kondrosarkoma Tumor tulang ganas yang terdiri dari kondrosit anaplastik yang dapat tumbuh sebagai tumor tulang perifer atau sentral. Paling sering menyerang lakilaki usia 35 tahun. Gejala yang sering adalah dijumpainya massa tanpa nyeri yang berlangsung lama. Tempat yang sering ditumbuhi tumor ini adalah pelvis, femur, tulang iga, gelang bahu, dan tulang-tulang kraniofasial (Price, 2006).

15 19 Pada pemeriksaan radiogram, kondrosarkoma akan tampak sebagai suatu daerah radiolusen dengan bercak-bercak perkapuran yang tidak jelas. Penatalaksanaan terbaik yang dilakukan pada saat ini adalah dengan eksisi radikal, tetapi bisa juga dilakukan bedah beku, radioterapi, dan kemoterapi. Untuk lesi-lesi besar yang agresif dan kambuh berulang-ulang, penatalaksanaan yang paling tepat mungkin adalah dengan melakukan amputasi (Price, 2006). Sarkoma Ewing Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan tahun dan tempat yang paling sering adalah korpus tulang-tulang panjang. Penampakan kasarnya adalah berupa tumor abu-abu lunak yang tumbuh ke retikulum sumsum tulang dan merusak korteks tulang dari dalam. Dibawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk gambaran berupa kulit bawang. Tanda dan gejala yang khas adalah nyeri, benjolan nyeri tekan, demam(38-40 C), dan leukositosis ( sampai /mm 3 ) (Price, 2006) Diagnosis Sel-sel tumor tulang mengasilkan faktor-faktor yang dapat merangsang fungsi osteoklas, sehingga menimbulkan resorpsi tulang yang dapat terlihat pada radiogram. Juga ada beberapa tumor yang menyebabkan peningkatan aktivitas osteoblas dengan peningkatan densitas tulang yang juga dapat terlihat pada radiogram. Gambaran radiogram dapat membantu untuk menentukan keganasan relatif dari tumor tumor tulang. Pada umum nya tumor ini dapat dengan mudah dikenali dari adanya massa pada jaringan lunak di sekitar tulang, deformitas tulang, nyeri dan nyeri tekan, atau fraktur patologis (Price, 2006). Menurut WHO (2002) Kombinasi pemeriksaan secara radiografi dan histologi merupakan yang paling tepat digunakan untuk melakukan penegakkan diagnosa.

16 20 Konvensional X-ray Jinak Masalah diagnostik (penampakan tulang ) Kemungkinan Ganas Penanganan yang tepat CT Penentuan Stadium Biopsi MRI Penatalaksan Gambar 2.5. Grafik diagnosis Sumber World Heatlh Organization Classification of Tumours(2002) Penatalaksanaan Penatalaksanaan daripada tumor tulang ini tergantung dari tumor tulang yang dideritanya bersifat jinak atau ganas, tingkat metastasis ke jaringan sekitar maupun ke jaringan yang lain. Penatalaksanaannya antara lain adalah dengan cara pembedahan, radioterapi, kemoterapi, krioterapi, dan dapat pula dengan menggunakan terapi kombinasi misalnya pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi atau cara lainnya dilakukan tetapi dengan komposisi yang berbeda (Sukardja, 2000) Prognosis Pengobatan dari tumor tulang biasanya berhasil dengan sukses, secara garis besar bila kanker belum menyebar atau bermetastase ke bagian tubuh yang lain, lebih dari 40 % laki-laki dan 50% perempuan yang menderita tumor tulang mempunyai angka harapan hidup selama 5 tahun kedepan setelah didiagnosis dengan tumor tulang primer dan di tangani. Akan tetapi prognosis untuk tumor tulang yang sudah bermetastase ke jaringan atau organ yang lain tidak dapat di pastikan karena bergantung pada banyak faktor salah satunya adalah stadium kanker utama dan kanker tulangnya sendiri (Cancer Research UK, 2014).