TAHUN ANGGARAN 2015 Kelompok Kerja Bidang Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten

Transkripsi

1 DOKUMEN SELEKSI PENGADAAN PENYEDIAAN TENAGA MEDIS ANALIS KESEHATAN UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN ANGGARAN 2015 Kelompok Kerja Bidang Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten

2 D O K U M E N S E L E K S I P E N G A D A A N Nomor : 027/06.J.ULP/107 Tanggal : 26 Juni 2015 untuk Pengadaan Penyediaan Jasa Tenaga Medis Analis Kesehatan untuk Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten Tahun Anggaran : 2015

3 BAB I. UMUM A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan beserta perubahan dan aturan turunannya. B. Dalam Dokumen Pengadaan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut : - Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware); - PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa; - Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa; - Seleksi : Proses Seleksi dengan tahapan sesuai Perpres 54/2010 beserta perubahannya dan aturan turunannya. Semua istilah seleksi pada dokumen ini merujuk pada pengertian seleksi manual C. Seleksi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam Lembar Data Pengadaan. D. Seleksi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua yang memenuhi kualifikasi. E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi melalui alamat website Pemerintah Daerah, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

4 BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI Dalam rangka mendukung kelancaran operasional Rumah sakit Umum Daerah Bagas Waras pada Tahun Anggaran 2015 dengan ini kami membuka rekrutmen tenaga tidak tetap (Non PNS) sebagai berikut : NO FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEBUTUHAN 1. TENAGA MEDIS ANALIS KESEHATAN Dapat dilihat pada syarat umum dan khusus di dokumen seleksi pengadaan yang dapat didownload pada website klaten atau JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN 4 orang 5 bulan Sedangkan jadwal pelaksanaan rekrutmen sebagai berikut : No Kegiatan Hari/Tanggal Keterangan a. Pengumuman Jum at/ 26 Juni 09 Juli 2015 b. Pemasukan Dokumen Lamaran Senin Kamis/ 29 Juni - 9 Juli 2015 c. Evaluasi Dokumen Administrasi Selasa Selasa/ 30 Juni - 14 Juli 2015 d. Penetapan dan pengumuman Rabu/ 15 Juli 2015 hasil seleksi administrasi e. Tes Kompetensi dan Psikologi Jum at - Sabtu/ Juli 2015 f. Penetapan dan pengumuman hasil rekrutmen akhir (nilai gabungan administrasi dan teknis) Selasa/ 28 Juli Hari kerja ( Senin Juma t ) 2. Jam pemasukan pukul WIB. 3. Hari jum at pukul WIB 4. Batas pemasukan dokumen lamaran terakhir tgl. 9 Juli 2015 pukul WIB ( cap pos apabila per pos) Waktu dan tempat menunggu pengumuman lebih lanjut Alamat pemasukan lamaran : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA) Jl. Pemuda No. 294 Gedung Pemda II Lt. 2 Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pokja sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Lamaran. Demikian disampaikan untuk diketahui. Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya Ketua HIMAWAN PAMUNGKAS, S.Sos NIP

5 BAB III LEMBAR DATA PENGADAAN A. U M U M I. LATAR BELAKANG 1. Untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras perlu dilakukan pemenuhan kebutuhan tenaga medis melalui Penyediaan Jasa Tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten dilakukan berdasarkan persyaratan kebutuhan sumber daya manusia sesuai dengan Permenkes No. 56 Tahun 2014 beserta perubahannya. 2. Pengadaan jasa tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten adalah proses seleksi pengisian formasi jasa tenaga Medis, dimulai dari perencanaan, pengumuman seleksi, pendaftaran, seleksi administrasi dan kualifikasi, pengumuman seleksi administrasi dan kualifikasi, seleksi teknik, serta pengumuman pemenang sampai dengan kontrak kerja jasa tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun Agar pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berjalan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku perlu disusun Kerangka Acuan Kerja penyediaan jasa tenaga Medis yang akan dijadikan dasar dalam pelaksanaannya II. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Terlaksananya penyediaan jasa tenaga Medis untuk menunjang Kegiatan Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun Tujuan Terpenuhinya kebutuhan jasa tenaga Medis untuk operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun III. TARGET SASARAN 1. Tersedianya jasa tenaga medis sejumlah 112 orang yang memenuhi standart kompetensi yang digunakan untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. 2. Terlaksananya Kegiatan Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. IV. NAMA ORGANISASI PENGADAAN TENAGA PERAWAT K/L/D/I : Pemerintah Kabupaten Klaten SKPD : RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten PPk : Agus Setyawan Prasetyoko, S.STP, M.hum V. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA a. Semua pengeluaran dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Klaten pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun b. Jasa medis/honorarium tenaga medis Non PNS per bulan minimal UMR Kabupaten Klaten. VI. RUANG LINGKUP PEKERJAAN Pelayanan medis di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. VII. TAHAPAN KEGIATAN : a. Penyusunan rencana kebutuhan (formasi) tenaga medis Tim Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Non Medis, Jasa Medis dan Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 melakukan penyusunan rencana kebutuhan tenaga medis berdasarkan persyaratan kebutuhan sumber daya manusia sesuai dengan Permenkes No. 56 Tahun 2014 dengan jumlah formasi sebagai berikut :

6 NO FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEBUTUHAN KODE FORMASI TENAGA MEDIS 1 Analis Kesehatan D3 Analis Kesehatan 4 AK JUMLAH 4 b. Penyusunan syarat administrasi dan teknis Tim Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 menyusun persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut : 1. Persyaratan administrasi : a. Persyaratan Umum : a) Membuat surat penawaran administrasi dengan format sesuai contoh. b) Membuat surat pernyataan minat dengan format sesuai contoh c) Warga Negara Indonesia dibuktikan dengan foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. d) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan dibuktikan dengan foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e) Bagi pelamar formasi D3/S1, lulusan dari Institusi Pendidikan Tinggi minimal Akreditasi C yang dikeluarkan oleh BAN-PT. f) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/surat Keterangan Lulus; g) Asli Surat Keterangan tinggi badan minimal pria 160 cm, wanita minimal 155 cm, dan berat badan proporsional dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah; h) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah; i) Melengkapi surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal sejak diumumkannya proses seleksi. j) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel pada lembar biodata; k) Membuat biodata/daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang dilengkapi dengan referensi/sk Pengangkatan sampai dengan SK Terakhir dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutan sedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus).. l) Surat Pernyataan bermaterai Rp ,- yang menyatakan : - Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; - Tidak berkedudukan sebagai calon/pegawai Negeri Sipil; - Bersedia bekerja full time dan bekerja shift. - Tidak sedang hamil selama masa kontrak. - Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku. - Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis yang disampaikan tidak benar/dipalsukan; b. Persyaratan Khusus terlampir sesuai dengan formasi. 2. Persyaratan teknis Persyaratan teknis dilakukan dengan metode tes kompetensi profesi dan tes psikologi.

7 c. Proses Seleksi : 1. Pengumuman 2. Pendaftaran di ULP/Pejabat Pengadaan 3. Seleksi Administrasi : a. Seleksi administrasi dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Pengadaan Barang dan Jasa. b. Seleksi administrasi dilakukan oleh Pokja ULP Bidang Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya. c. Peserta yang lolos administrasi diambil dari ranking administrasi tertinggi sejumlah minimal N maksimal 2N peserta (N=jumlah kebutuhan sesuai formasi) yang akan masuk seleksi teknis dari formasi pengadaan. 4. Seleksi Teknis a. Seleksi teknis meliputi Tes Kompetensi Profesi dan Tes Psikologi yang diikuti oleh semua peserta yang dinyatakan lolos seleksi administrasi. b. Seleksi teknis dilaksanakan oleh lembaga/institusi yang ditunjuk. c. Waktu dan tempat pelaksanaan seleksi akan diumumkan bersamaan dengan pengumuman hasil seleksi administrasi. d. Hasil seleksi teknis menggunakan metode ranking yang ditentukan oleh lembaga/institusi yang ditunjuk. e. Hasil seleksi teknis diserahkan kepada Pokja ULP sebagai bahan evaluasi penilaian gabungan administrasi dan teknis guna penentuan peserta yang dapat ditetapkan sebagai tenaga medis. 5. Pengumuman 1) Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis adalah peserta yang mempunyai nilai gabungan terbaik antara administrasi dan teknis. 2) Pengumuman. d. Kontrak kerja Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis diwajibkan untuk : 1. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Direktur RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten yang memuat jenis formasi yang dilamar. 2. Melengkapi berkas-berkas sesuai dengan persyaratan administrasi sebagai data base manual di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. 3. Menandatangani kontrak kerja. e. Lain-lain 1. Apabila berkas lamaran diketahui tidak benar/dipalsukan, maka dinyatakan gugur dan akan digantikan oleh peserta lain sesuai dengan ranking dibawahnya. 2. Peserta yang telah melakukan kontrak kerja, sebelum masa kontrak berakhir dapat mengajukan perpanjangan kontrak sepanjang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan. VIII. IX. KELUARAN Keluaran dari pelaksanaan Kegiatan ini adalah terpenuhinya kebutuhan jasa tenaga medis yang telah berpengalaman untuk Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Kegiatan Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras untuk penyediaan jasa tenaga medis RSUD Bagas Waras, jangka waktu kontrak pekerjaan mulai tanggal 1 Agustus 2015 s.d 31 Desember B. DOKUMEN LAMARAN Bagi peserta yang berminat diwajibkan menyerahkan/ menyampaikan/ memasukkan dokumen berupa surat minat beserta lampirannya dan dimasukkan dalam sampul tertutup, dengan ketentuan sebagai berikut :

8 1. Surat lamaran/penawaran/minat a. Ditulis/diketik dengan huruf Times New Roman ukuran huruf 12 spasi 1,5 pada kertas hvs ukuran folio bermaterei b. Lamaran beserta lampirannya diketik sesuai contoh. c. Lamaran ditujukan Kepada : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Kabupaten Klaten d/a. Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten C. SAMPUL LAMARAN Cara penyampaian dokumen lamaran dilakukan dengan sistem satu sampul, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Keseluruhan dokumen lamaran dimasukkan dalam satu sampul warna coklat tertutup rapat dan dilak/segel lilin merah. 2. Sampul lamaran hanya mencantumkan tulisan sebagai berikut : Contoh sampul lamaran DOKUMEN LAMARAN (sampul muka) KODE FORMASI : (diisi kode sesuai pilihan formasi yang ada) Kepada Yth. : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Kabupaten Klaten d/a. Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten (sampul belakang) 3. Apabila dokumen lamaran disampaikan melalui pos, maka dokumen lamaran sebagaimana dimaksud angka 1(satu) diatas, dimasukan lagi kedalam sampul luar yang hanya mencantumkan alamat pokja seperti contoh diatas. 4. Dokumen lamaran yang diserahkan secara langsung ke pokja ke alamat yang tertera sesuai waktu yang telah ditentukan. 5. Peserta dilarang melakukan perubahan atau menarik kembali dokumen lamaran yang sudah dimasukkan/diserahkan. 6. Pemasukan dokumen lamaran dilaksanakan pada : - Hari/tanggal : Senin Kamis, 29 Juni s/d. 09 Juli 2015 ( apabila peserta memasukkan lewat pos maka yang dapat diterima cap pos tanggal 09 Juli 2015) - W a k t u : Wib WIB - T e m p a t : Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten

9 Klaten d/a. Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten. 7. Dokumen lamaran yang diserahkan terlambat dari batas yang telah ditentukan, baik secara langsung atau melalui pos maka ditolak. BAB IV TATA CARA PENILAIAN A. EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASI Penilaian administrasi mempunyai Bobot 30% dengan bobot unsur-unsur pokok yang dinilai : 1. Unsur kelengkapan berkas administrasi : 10% a. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) b. Asli Surat Keterangan Tinggi Badan c. Asli Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna d. Surat Keterangan bebas Narkoba (NAPZA) e. Pas photo warna 4x6 2 lembar f. Daftar Riwayat Hidup g. Surat pernyataan bermeterai Rp ,- h. SIK (Surat Ijin Kerja) dan surat pernyataan bersedia memindahkan SIK ke RSUD Bagas Waras. i. Surat tanda registrasi (STR) j. Surat permintaan honor perbulan k. Total bobot seluruh sub unsur = 100 % l. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur kelengkapan berkas administrasi = NILAI KELENGKAPAN ADMINISTRASI. 2. Unsur Akreditasi Ijazah : 30 % a. Apabila ijazah yang dilampirkan terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi. b. Sub unsur akreditasi perguruan tinggi c. Sub unsur akreditasi program studi d. Total bobot seluruh sub unsur = 100 % e. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Akreditasi Ijazah = NILAI AKREDITASI IJAZAH. 3. Unsur Pengalaman Pekerjaan : 40 % a. Sub unsur Tipe Rumah sakit b. Sub unsur pengalaman : 1) apabila melampirkan referensi dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi penerbit referensi, maka pengalaman kerja diberikan penilaian, 2) apabila tidak dilengkapi referensi maka tidak diberikan penilaian, 3) apabila melampirkan referensi namun terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi c. Sub unsur Sertifikat keahlian 1) apabila melampirkan sertifikat dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi penerbit sertifikat, maka dapat diberikan penilaian, 2) apabila tidak dilengkapi sertifikat maka tidak diberikan penilaian, 3) apabila melampirkan sertifikat namun terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi; 4) Total bobot seluruh sub unsur = 100 % 5) Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Pengalaman Pekerjaan = NILAI PENGALAMAN PEKERJAAN 4. Unsur Domisili : 20 % 5. Total nilai evaluasi administrasi : Ambang batas nilai ADMINISTRASI (passing grade) = 65 (enam puluh lima)

10 B. EVALUASI TEKNIS UJI TES KOMPETENSI DAN PSIKOLOGI Penilaian teknis melalui uji kompetensi profesi dan psikologi mempunyai Bobot 70% dengan bobot unsur-unsur pokok yang dinilai : 1. Uji Tes Kompetensi Profesi Tes uji kompetensi profesi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahui profesionalitas peserta dengan nilai maksimal : Uji Tes Psikologi Uji tes psikologi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahui profesionalitas peserta dengan nilai maksimal : Total nilai teknis: 100 C. EVALUASI GABUNGAN Penilaian gabungan dari evaluasi administrasi dan evaluasi tenis dikalikan dengan bobot masing masing evaluasi 1. Nilai Evaluasi Administrasi x bobot administrasi (30%) = NILAI ADMINISITRASI 2. Nilai Evaluasi teknis x bobot teknis (70%) = NILAI TEKNIS 3. Nilai Gabungan = NILAI ADMINISTRASI + NILAI TEKNIS BAB V KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Ketentuan yang tercantum dalam Dokumen seleksi pengadaan ini agar dipergunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan. 2. Hal-hal yang belum diatur atau kurang jelas dalam dapat ditanyakan ke Pokja jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya dengan alamat diatas.

11

12 LAMPIRAN 1 PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS TENAGA PERAWAT RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus : a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya 40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Analis Kesehatan. c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol). d) Diutamakan memiliki Sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan ) yang dikeluarkan oleh Lembaga yang berwenang. e) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini : (1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal 3 (tiga) bulan; (2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal 6 (enam) bulan; (3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja minimal 12 (dua belas) bulan; (4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun. f) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal Rp ,-. g) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti : komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

13 LAMPIRAN 2 Lampiran : C O N T O H Klaten, 2015 Kepada Yth.: Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten di Klaten Perihal: LAMARAN ADMINISTRASI JASA TENAGA MEDIS ANALIS KESEHATAN UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Sehubungan dengan Pengumuman Seleksi Penyediaan Jasa Tenaga Medis untuk Operasional RSUD Bagas Waras dan setelah kami pelajari dengan saksama pengumuman dan persyaratannya, dengan ini kami mengajukan lamaran Administrasi untuk Tenaga Medis Analis Kesehatan Lamaran Administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Lamaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Lamaran sampai dengan tanggal 31 Juli Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Lamaran ini kami lampirkan : a. Persyaratan Umum a) Surat lamaran administrasi b) Surat pernyataan minat c) Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. d) Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang; f) Asli Surat Keterangan tinggi badan dan berat badan proporsional dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah; g) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter puskesmas/rumah sakit pemerintah; h) Asli Surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal sejak diumumkannya proses seleksi. i) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel pada lembar biodata; j) Biodata/ daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang dilengkapi dengan referensi dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutan sedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus). k) Surat Pernyataan bermaterai Rp ,- yang menyatakan : - Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; - Tidak berkedudukan sebagai calon/pegawai Negeri Sipil; - Bersedia bekerja full time dan bekerja shift. - Tidak sedang hamil selama masa kontrak. - Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku. - Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis yang disampaikan tidak benar/dipalsukan;

14 b. Persyaratan khusus ( diisi dengan persyaratan khusus sesuai formasi yang dituju/diinginkan pada lampiran) Dengan disampaikannya Surat Lamaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. Materai Rp ,- ( ) Nama jelas

15 C O N T O H SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Alamat : Telepon/Fax* : * : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui seleksi penyediaan jasa tenaga medis untuk operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun anggaran 2015 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses tersebut sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Klaten, 2015 ttd ( ) Nama jelas

16 C O N T O H Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan/Jurusan : Alamat : No Tlp : SURAT PERNYATAAN Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 2. Tidak berkedudukan sebagai calon/pegawai Negeri Sipil; 3. Bersedia bekerja full time dan bekerja shift; 4. Tidak sedang hamil selama masa kontrak; 5. Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku; 6. Bersedia diproses secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis yang disampaikan tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya...., Yang membuat pernyataan Materai Rp ,- (...)

17 C O N T O H Daftar Riwayat Hidup 1. Formasi yang dilamar : 2. Nama lengkap : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ) : 5. Pendidikan Non Formal : 6. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia 7. Pengalaman Kerja 1 Tahun ini : a. Nama Pekerjaan : b. Lokasi Pekerjaan : c. Nama instansi : d. Uraian Tugas : e. Waktu Pelaksanaan : f. Posisi Penugasan : g. Surat Referensi / Surat Keputusan : Tahun sebelumnya (apabila pernah bekerja ditempat lain) a. Nama Pekerjaan : b. Lokasi Pekerjaan : c. Nama Instansi : d. Uraian Tugas : e. Waktu Pelaksanaan : f. Posisi Penugasan : g. Surat Referensi/ Surat Keputusan : dst. 1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi/ SK Pengangkatan s/d SK Terakhir dari instansi.

18 Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan., 20 Yang membuat pernyataan, Foto berwarna 4 x 6 ( ) [nama jelas]