TUGAS AKHIR Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Memperoleh Gelar Ahli Madya. Oleh: FARADILLA GUSTI NIM /2009

Transkripsi

1 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU PASIEN KANKER PAYUDARA DALAM MELAKUKAN PENGOBATAN BERDASARKAN HASIL DIAGNOSIS MENGGUNAKAN ANALISIS REGRESI LOGISTIK (Studi Kasus di RSUP. DR. M. Djamil Padang) TUGAS AKHIR Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Memperoleh Gelar Ahli Madya Oleh: FARADILLA GUSTI NIM /2009 PROGRAM STUDI STATISTIKA JURUSAN MATEMATIKA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS NEGERI PADANG 2012 i

2 iii

3 ABSTRAK Faradilla Gusti: Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Pasien Kanker Payudara dalam Melakukan Pengobatan Berdasarkan Hasil Diagnosis Menggunakan Analisis Regresi Logistik (Studi Kasus di RSUP. DR. M. Djamil Padang) Pengobatan kanker payudara telah mengalami kemajuan, akan tetapi angka kematian dan kejadian kanker payudara masih tetap tinggi karena banyak penderita kanker payudara datang ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan pengobatan ketika penyakitnya sudah parah atau stadium lanjut, padahal ada pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) untuk deteksi dini. Menurut Green, Banyak faktor yang mempengaruhi perilaku pasien dalam melakukan pengobatan, antara lain: faktor presdisposisi (tempat tinggal, sosial ekonomi, pengetahuan dan rasa takut), faktor pemungkin (tempat pengobatan lain) dan faktor penguat (petugas kesehatan dan keluarga). Rumusan masalah penelitian ini adalah bagaimanakah model regresi logistik untuk menggambarkan perilaku pasien, faktor-faktor apa saja yang berpengaruh terhadap perilaku pasien dan berapa peluang resiko faktor-faktor yang berpengaruh terhadap perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis di RSUP. DR. M. Djamil Padang. Penelitian ini merupakan penelitian terapan menggunakan metode analisis regresi logistik yang dapat menggambarkan faktor-faktor yang berpengaruh serta memprediksi peluang perilaku pasien dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis. Data yang digunakan adalah data sekunder yang diambil dari catatan medical record pasien rawat inap RSUP. DR. M. Djamil Padang dan data primer yang diperoleh berdasarkan hasil jawaban pasien menggunakan teknik wawancara terpimpin dengan bantuan kuesioner. Variabel terikat dalam penelitian ini adalah stadium pasien, sedangkan variabel bebasnya adalah tempat tinggal, sosial ekonomi, pengetahuan, rasa takut, pengobatan lain, petugas kesehatan dan keluarga. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada satu faktor yang berpengaruh terhadap perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis di RSUP. DR. M. Djamil Padang yaitu pengetahuan dengan model:.. π(x) =.. Nilai odd ratio pengetahuan (X ) adalah Artinya, peluang resiko terjadinya kanker payudara untuk pasien yang memiliki pengetahuan adalah kali lebih kecil dari pasien tidak memiliki pengetahuan tentang kanker payudara. i

4 DAFTAR ISI Halaman ABSTRAK... iv KATA PENGANTAR... v DAFTAR ISI...ii DAFTAR TABEL... ix DAFTAR LAMPIRAN... x BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang Masalah... 1 B. Rumusan Masalah... 6 C. Tujuan Penelitian... 7 D. Manfaat Penelitian... 7 BAB II KAJIAN PUSTAKA... 8 A. Kanker Payudara Pengertian Kanker Payudara Penyebab Kanker Payudara Gejala Klinis Kanker Payudara Faktor Resiko Kanker Payudara Stadium Kanker Payudara Pengobatan Kanker Payudara Ketahanan Hidup Penderita Kanker Strategi Pencengahan Kanker Payudara... 8 ii

5 B. Perilaku Kesehatan Pengertian Perilaku Kesehatan Domain Perilaku Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku C. Metode Analisis Data Uji Validitas Uji Reliabilitas Analisis Deskriptif Analisis Regresi Logistik BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian B. Data dan Sumber Data C. Populasi dan Sampel D. Variabel Penelitian E. Teknik Analisis Data BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian B. Pembahasan BAB V PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN iii

6 DAFTAR TABEL Halaman 1. Kisi-kisi Instrumen Penelitian Frekuensi Hasil Diagnosis Pasien Frekuensi Umur Pasien Frekuensi Pendidikan Pasien Frekuensi Jaminan Kesehatan Pasien Frekuensi Tempat Tinggal Pasien Frekuensi Sosial Ekonomi Pasien Frekuensi Pengetahuan Pasien Frekuensi Rasa Takut Pasien Frekuensi Tempat Pengobatan Lain Pasien Frekuensi Petugas Kesehatan Pasien Frekuensi Keluarga Pasien Hasil Dugaan Parameter Regresi Logistik Dengan Seluruh Variabel Bebas Uji Kebaikan Model Penuh Hasil Dugaan Parameter Uji Signifikansi Variabel yang direduksi satu per satu Uji Kebaikan Model Reduksi Hasil Analisis Regresi Logistik Reduksi Nilai Odds Ratio Model Regresi Logistik iv

7 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Halaman 1. Data Uji Instrumen Penelitian Kuesioner Penelitian Data Pasien Rawat Inap RSUP. DR. M. Djamil Padang Bulan Januari- Maret Hasil Print Out Analisis Regresi Logistik terhadap Data Pasien Rawat Inap RSUP. DR. M. Djamil Padang v

8 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Kanker payudara (Carcinoma Mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of diseases (ICD) dengan kode nomor 174. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 menunjukkan prevalensi tumor/kanker adalah 4,3 per penduduk, artinya dari setiap orang Indonesia sekitar empat orang di antaranya menderita kanker. Data dari Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) 2008 menunjukkan kejadian kanker payudara sebanyak kasus atau 16,85 persen dan kanker leher rahim atau kanker serviks kasus atau 11,78 persen yang menduduki urutan pertama dan kedua terbanyak dari keseluruhan kejadian kanker ( Menurut Soetrisno (1998) dalam Pane (2002: 3), penyebab kanker payudara belum diketahui. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lainnya seperti: riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen. Gejala klinis kanker payudara dapat berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara, erosi atau eksema puting susu, atau berupa pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor 1

9 2 sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulangtulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh. Menurut Tambunan, Joko S. Loekito dan Soekimin dalam Ristarolas (2008: 3), pada kanker payudara perasaan sakit jarang terjadi dan baru muncul pada tingkat pertumbuhan lanjut. Banyak penderita kanker payudara yang datang ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan pengobatan ketika penyakitnya sudah parah atau stadium lanjut karena penderita kanker payudara sering tidak menyadari secara jelas gejala permulaan kanker atau bahkan mengabaikan karena dianggap tidak menganggu aktifitas sehari-hari. Pengobatan kanker payudara telah mengalami kemajuan yang sangat pesat, akan tetapi angka kematian dan kejadian kanker payudara masih tetap tinggi karena penderita ditemukan pada stadium lanjut. Menurut Supit dalam Ristarolas (2008: 2), kanker payudara akan mendapat penanganan yang secepatnya dan memberikan kesembuhan serta harapan hidup yang lebih baik apabila kanker payudara dideteksi secara dini. Kanker payudara dapat ditemukan dalam stadium dini dengan cara deteksi dini. Menurut Soebroto, Ahmad Ghozali, dan Evi Yuliati dalam Ristarolas (2008: 2), salah satu cara deteksi dini kanker payudara yang murah, namun praktis dan akurat adalah pemeriksaaan payudara sendiri (SADARI). Menurut Mukhlis dalam Ristarolas (2008: 3), di negara maju kesadaran masyarakat untuk melakukan SADARI cukup tinggi sehingga kasus kanker payudara dapat diketahui sejak dini, sementara di Indonesia lebih kurang 65%

10 3 masyarakat yang menderita kanker payudara datang ke dokter pada stadium lanjut dan selebihnya pada stadium dini. Kejadian pasien yang melakukan pengobatan ketika penyakitnya sudah parah atau stadium lanjut juga terjadi di RSUP. DR. M. Djamil Padang, dengan penderita kanker payudara rata-rata setiap bulan sekitar pasien baru. Apabila masalah perilaku pasien yang melakukan pengobatan sudah dalam keadaan parah atau stadium lanjut dibiarkan terus-menerus, maka angka kematian akan semakin bertambah. Sedangkan apabila pasien yang datang melakukan pengobatan dalam keadaan tidak parah atau stadium dini, ini berarti pasien masih belum terlambat untuk melakukan pengobatan sehingga pasien akan mendapatkan penanganan yang secepatnya dan memberikan kesembuhan serta harapan hidup yang lebih baik. Menurut Skiner dalam Notoatmodjo (2005: 23), perilaku kesehatan adalah respon seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sehat-sakit, penyakit dan faktorfaktor yang mempengaruhi kesehatan. Menurut Green dalam Notoatmodjo (2005: 76), perilaku pasien dalam melakukan pengobatan dipengaruhi oleh tiga faktor utama, yaitu: faktor predisposisi, faktor pemungkin dan faktor penguat. Faktor Presdisposisi merupakan preferensi pribadi yang dibawa seseorang atau kelompok. Preferensi ini mungkin mendukung atau menghambat perilaku sehat dalam setiap kasus seperti tempat tinggal, pengetahuan, psikologi (rasa takut), sosial ekonomi, pendidikan, umur dan jenis kelamin. Faktor pemungkin mencakup berbagai keterampilan dan sumber daya yang perlu untuk melakukan

11 4 kesehatan. Sumber daya itu meliputi fasilitas pelayanan kesehatan seperti tempat pengobatan lain, fasilitas pengobatan dan jarak tempat pengobatan. Sedangkan faktor penguat merupakan faktor yang menentukan apakah tindakan kesehatan memperoleh dukungan atau tidak seperti keluarga, teman dan petugas kesehatan. Hasil penelitian Ristarolas (2008: 1-120) di RSUP H. Adam Malik Medan, tingginya persentase penderita yang datang pertama kali untuk berobat pada stadium III yaitu sebesar 62,4 persen yang di rawat inap pada bulan Januari-Juli 2008, menunjukkan bahwa faktor predisposisi yang mempengaruhi keterlambatan pengobatan yaitu pendidikan informan rendah, tidak memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara, dan sikap informan terhadap penyakit. Faktor pemungkin yang mempengaruhi keterlambatan pengobatan yaitu fasilitas pengobatan sedangkan faktor penguat tidak mempengaruhi keterlambatan pengobatan. Berdasarkan hasil wawancara peneliti pada tanggal 28 Mei 2012 dengan 3 orang pasien kanker payudara yang melakukan pengobatan dalam keadaan sudah parah atau stadium lanjut mengatakan banyak faktor yang mempengaruhinya. Dari hasil wawancara tersebut dapat diambil kesimpulan, bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku pasien dalam melakukan pengobatan adalah tidak mampu membiayai pengobatan tanpa bantuan jaminan kesehatan maupun keluarga, tidak mengetahui tentang kanker payudara, memiliki rasa takut, tempat tinggal di pedesaan, pernah berobat ke

12 5 alternatif, petugas kesehatan yang mengatakan penyakitnya bukan kanker payudara dan keluarga. Berdasarkan hasil wawancara dan penelitian Ristarolas, maka dilakukanlah penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis di RSUP. DR. M. Djamil Padang. Untuk mengetahui seberapa besar faktor-faktor tersebut berpengaruh terhadap perilaku pasien berdasarkan hasil diagnosis yang mana hasil diagnosis dibedakan atas dua, yaitu stadium dini dan stadium lanjut, maka perlu dibentuk suatu model. Model yang dapat membantu penerapan hubungan kausal (sebab-akibat) antara dua atau lebih variabel yang mana variabel terikatnya mempunyai data bersifat kategorik, maka model regresi linear standar tidak bisa dilakukan, salah satu pendekatan yang dapat dilakukan dalam penelitian ini adalah model analisis regresi logistik. Analisis regresi logistik adalah suatu analisis yang mendeskripsikan hubungan antara variabel terikat (Y) yang memiliki dua kategori atau lebih dengan satu atau lebih variabel bebas (X) berskala kategori atau kontinu. Analisis regresi logistik bertujuan untuk melihat probabilitas kejadian yang di akibatkan oleh X. Model ini juga dapat menjelaskan hubungan X dan probabilitas kejadian yang bersifat tidak linear dan ketidaknormalan sebaran Y. Dalam penelitian ini, variabel terikat (Y) adalah hasil diagnosis pasien kanker payudara yang di bagi atas dua kategori, yaitu stadium lanjut (terlambat) dan stadium dini (tidak terlambat). Sedangkan masing-masing

13 6 variabel bebas (X) bersifat kategori, yaitu tempat tinggal (X ), status sosial (X ), pengetahuan (X ), rasa takut (X ), pengobatan lain (X ), petugas kesehatan (X ), dan keluarga (X ). Dengan menggunakan analisis tersebut peneliti dapat mengetahui faktor-faktor yang signifikan berpengaruh terhadap perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan. Sehingga dilakukan penelitian yang berjudul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Pasien Kanker Payudara dalam Melakukan Pengobatan Berdasarkan Hasil Diagnosis Menggunakan Analisis Regresi Logistik (Studi Kasus di RSUP. DR. M. Djamil Padang). B. Rumusan masalah Berdasarkan latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian ini adalah: 1. Bagaimanakah model regresi logistik untuk menggambarkan perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis dengan faktor-faktor yang mempengaruhinya? 2. Faktor-faktor apa saja yang berpengaruh terhadap perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis di RSUP. DR. M. Djamil Padang? 3. Berapakah peluang resiko faktor-faktor yang berpengaruh terhadap perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis di RSUP. DR. M. Djamil Padang?

14 7 C. Tujuan Penelitian Tujuan dari penelitian ini dapat diuraikan sebagai berikut: 1. Mendapatkan model regresi logistik untuk menggambarkan perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis dengan faktor-faktor yang mempengaruhinya. 2. Mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh terhadap perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis di RSUP. DR. M. Djamil Padang. 3. Mendapatkan peluang resiko dari faktor-faktor yang berpengaruh terhadap perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan berdasarkan hasil diagnosis di RSUP. DR. M. Djamil Padang. D. Manfaat Penelitian Manfaat dari penelitian ini dapat diuraikan sebagai berikut: 1. Sebagai sarana penambah pengetahuan peneliti dan pembaca tentang faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku pasien kanker payudara dalam melakukan pengobatan. 2. Sebagai bahan informasi bagi RSUP. DR. M. Djamil Padang untuk meningkatkan pelayanan kesehatan. 3. Sebagai bahan informasi bagi dinas kesehatan sehingga dapat melakukan intervensi untuk mencengah peningkatan pasien kanker payudara melalui perilaku pasien dalam melakukan pengobatan.

15 BAB II KAJIAN PUSTAKA A. Kanker Payudara 1. Pengertian Kanker Payudara Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174. Kanker payudara adalah kanker yang menyerang jaringan payudara. Kanker payudara tidak menyerang kulit payudara yang berfungsi sebagai pembungkus. Menurut Mardiana dalam Ristarolas (2008: 22), kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan payudara berubah bentuk menjadi abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali. Menurut Sutjipto dalam Ristarolas (2008: 22), kanker payudara adalah penyakit yang bersifat ganas akibat tumbuhnya sel kanker yang berasal dari sel-sel normal di payudara bisa berasal dari kelenjer susu, saluran susu, jaringan penunjang seperti lemak dan saraf. 2. Penyebab Kanker Payudara Menurut Soetrisno (1988) dalam Pane (2002: 3), penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam 8

16 9 terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen. 3. Gejala Klinis Kanker Payudara Menurut Handoyo (1990) dalam Pane (2002: 4), gejala klinis kanker payudara dapat berupa benjolan pada payudara, erosi atau eksema puting susu, atau berupa pendarahan pada puting susu. Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi edema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara), adanya nodul satelit pada kulit payudara, kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa, terdapat model parasternal, terdapat nodul supraklavikula, adanya edema lengan, adanya

17 10 metastase jauh, serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain. 4. Faktor Resiko Kanker Payudara Menurut Moningkey dan Kodim (1998) dalam Pane (2002: 4), penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara, yaitu: a. Faktor Reproduksi Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.

18 11 b. Penggunaan Hormon Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum menopause. c. Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, 1 risiko meningkat hingga 5 kali. d. Obesitas Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. e. Konsumsi Lemak Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. Dalam Pane (2002: 5), melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam

19 12 hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. f. Radiasi Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. g.riwayat Keluarga dan Faktor Genetik Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. 5. Stadium Kanker Payudara Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Menurut Tjindarbumi (1983) dalam Pane (2002: 7), klasifikasi stadium klinik pada kanker payudara ada beberapa jenis. Mula-mula stadium klinik Sctental yang

20 13 membagi kanker payudara dalam 3 stadium, Portman membagi kanker payudara dalam 4 stadium dan Manchester sistem yang juga membagi kanker payudara dalam 4 stadium. Menurut Karnadihaja dalam Pane (2002: 7), stadium kanker terbagi menjadi 2, yaitu: a. Stadium dini yaitu stadium I dan II 1) Stadium I (Stadium Dini) Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70%. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium. 2) Stadium II (Stadium Dini) Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

21 14 b. Stadium lanjut yaitu stadium III dan IV 1) Stadium III (Stadium lanjut) Tumor sudah cukup besar lebih dari 5 cm, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin. 2) Stadium IV (Stadium Lanjut) Sel-sel kanker sudah merembet menyerang bagian tubuh lainnya, biasanya tulang, paru-paru, hati atau otak. Atau bisa juga menyerang kulit, kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher. Sama seperti stadium III, tindakan yang harus dilakukan adalah pengangkatan payudara. 6. Pengobatan Kanker Payudara Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi dalam Pane, 2002: 8), yaitu: a. Mastektomi Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman dalam Sylvia, 2006: 115):

22 15 1) Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak. 2) Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak. 3) Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara. b. Penyinaran/ Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. c. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh.

23 16 Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. 7. Ketahanan Hidup Penderita Kanker Menurut Aziz, FM, dkk. dalam Pane (2002: 10), ketahanan hidup penderita kanker dipengaruhi oleh stadium klinik, pengobatan, ukuran tumor, jenis histologi, ada tidaknya metastase ke pembuluh darah, anemia, dan hipertensi (penyakit penyerta). Sedangkan Rusmiyati dalam Pane (2002: 10), menyatakan bahwa hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan ketahanan hidup adalah umur, keadaan umum, fisik, stadium klinik, ciri-ciri histologis sel-sel tumor, gambaran sitologis dari kanker, gambaran makroskopis dari kanker, kemampuan ahli yang menangani, sarana pengobatan yang tersedia, dan status ekonomi. Hack, KD dalam Pane (2002: 10) menyatakan bahwa ketahanan hidup tergantung dari adanya metastase ke kelenjar getah bening, besar lesi, kedalaman infiltrasi, adanya metastase ke parametrium, serta adanya metastase ke pembuluh darah. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup penderita kanker payudara adalah ukuran tumor, kelenjar getah bening regional, skin oedema (pembengkakan pada kulit), status menopause, pertumbuhan tumor, residual tumor burden (tumor sisa), pengobatan pada tumor awal, faktor-faktor patologi, dan reseptor estrogen. Selain itu, faktor-faktor lainnya yang secara tidak langsung mempengaruhi prognosis adalah ukuran payudara dan jenis kelamin.

24 17 8. Strategi Pencegahan Kanker Payudara Pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: a. Pencegahan Primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. b. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: 1) Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. 2) Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

25 18 3) Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. c. Pencegahan Tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

26 19 B. Perilaku Kesehatan 1. Pengertian perilaku kesehatan Menurut Skiner dalam Notoatmodjo (2005: 23), perilaku kesehatan adalah respon seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sehat-sakit, penyakit dan faktor-faktor yang mempengaruhi sehat sakit (kesehatan) seperti lingkungan, makanan, minuman, dan pelayanan kesehatan. Perilaku kesehatan adalah semua aktivitas atau kegiatan seseorang baik yang dapat diamati maupun yang tidak dapat diamati, yang berkaitan dengan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. Pemeliharaan kesehatan ini mencakup mencegah atau melindungi diri dari penyakit dan masalah kesehatan lain, meningkatkan kesehatan dan mencari penyembuhan apabila sakit atau terkena masalah kesehatan. Menurut Sarafino dalam Notoatmojo (2005: 23), perilaku kesehatan adalah setiap aktivitas individu yang dilakukan untuk mempertahankan atau meningkatkan kondisi kesehatan tanpa memperhatikan status kesehatan. 2. Domain Perilaku Benyamin Bloom dalam Notoatmodjo (2005: 27) membagi perilaku manusia itu menjadi tiga domain, ranah atau kawasan yaitu kognitif (cognitive), afektif (affective), dan psikomotorik (psychomotorik). Teori Bloom ini dimodifikasi untuk pengukuran hasil pendidikan kesehatan, yakni pengetahuan (knowledge), sikap (attitude), dan tindakan atau praktik (practice) (Notoatmojo, 2005: 27).

27 20 Pengetahuan adalah hasil pengindraan manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya. Secara garis besarnya dibagi dalam 6 tingkat pengetahuan, yakni tahu (know), memahami (comprehension), aplikasi (application), analisis (analysis), sintesis (synthesis) dan evaluasi (evaluation). Sikap adalah respons tertutup seseorang terhadap stimulus atau onjek tertentu, yang sudah melibatkan faktor pendapat dan emosi yang bersangkutan. Sikap juga mempunyai tingkatan berdasarkan intensitasnya, yakni menerima (receiving), menanggapi (responding), menghargai (valuing), dan bertanggung jawab/ (responsible). Sikap adalah kecenderungan untuk bertindak (praktik). sikap belum tentu terwujud dalam tindakan, sebab untuk terwujudnya tindakan perlu faktor lain seperti fasilitas atau sarana dan prasarana. Praktik atau tindakan ini dapat dibedakan menjadi 3 tingkatan menurut kualitasnya, yakni praktik terpimpin (guided response), praktik secara mekanisme (mechanism), dan adopsi (adoption). 3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perilaku Menurut Green (1980) dalam Notoatmojo (2005: 76), perilaku dipengaruhi oleh 3 faktor utama, yaitu : a. Faktor Presdisposisi (predisposing factor) Faktor Presdisposisi mencakup pengetahuan, sikap, nilai dan persepsi berkenan dengan motivasi seseorang atau kelompok untuk bertindak. Dalam arti umum, kita dapat mengatakan faktor presdisposisi preferensi pribadi

28 21 yang dibawa seseorang atau kelompok. Preferensi ini mungkin mendukung atau menghambat perilaku sehat, dalam setiap kasus, faktor ini mempunyai pengaruh. Meskipun berbagai faktor demografis seperti status sosial ekonomi, umur, jenis kelamin, dan ukuran keluarga juga penting sebagai faktor presdisposisi. Menurut Sukardja (2002) dalam Ristarolas (2008: 35), keterlambatan pengelolaan kanker dari penderita itu sendiri disebabkan oleh: 1) Penderita stadium dini umumnya merasa tidak sakit dan tidak terganggu bekerja, sehingga penyakitnya dibiarkan saja beberarapa lama, bulanan, atau tahunan, sampai penyakitnya tidak tertahan lagi. 2) Kurang memperhatikan diri sendiri, dimana penderita baru mengetahui adanya tumor dalam tubuhnya sendiri sesudah tumor itu besar atau sudah menimbulkan keluhan. 3) Tidak mengerti atau kurang menyadari bahaya kanker. 4) Ada rasa takut. Takut diketahui penyakitnya itu kanker, takut ke dokter, takut operasi, takut penyakitnya lebih cepat menyebar dan takut sakit. 5) Tidak mempunyai biaya. 6) Keluarga tidak mengizinkan ke dokter. 7) Rumahnya jauh dari dokter. Menurut Hawarri (2004) dalam Ristarolas (2008: 37), ada 3 faktor menyebabkan keterlambatan pengobatan kanker payudara yang terletak pada diri penderita, yaitu: 1) Faktor sosial ekonomi (biaya operasi mahal)

29 22 2) Faktor Pendidikan (ketidaktahuan) 3) Faktor Psikologik. Faktor Presdisposisi yang menyebabkan keterlambatan pengobatan kanker payudara dapat disimpulkan dalam penelitian ini adalah: a) Pengetahuan Sarwono (1997) dalam Ristarolas (2008: 14), menyatakan kadangkadang orang tidak pergi berobat atau menggunakan sarana kesehatan karena dia merasa tidak mengidap penyakit. Menurut Green dalam Notoatmodjo (2005: 27), pengetahuan menjadi salah satu faktor presdisposisi yang mempengaruhi perilaku seseorang atau masyarakat terhadap kesehatan. b) Sosial Ekonomi Taylor (1999) dalam Ristarolas (2008: 13), menyatakan salah satu faktor yang menyebabkan penundaan pengobatan adalah biaya pengobatan yang dirasakan terutama untuk orang-orang miskin. Mereka menganggap gejala penyakit yang dideritanya tidak serius sebagai alasan mahalnya biaya pengobatan. c) Rasa Takut Menurut Blackwell (1963) dalam Ristarolas (2008: 14), menyatakan bahwa banyak pula orang yang memandang gejala penyakitnya harus ditangani dokter, namun tidak melakukannya karena takut mendengar keterangan dokter.

30 23 d) Tempat Tinggal Menurut Andersen dalam Ristarolas (2008: 16), menyatakan bahwa lamanya waktu yang digunakan untuk mencapai fasilitas pelayanan mempengaruhi individu dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan. b. Faktor Pemungkin (enabling factor) Faktor pemungkin mencakup berbagai keterampilan dan sumber daya yang perlu untuk melakukan kesehatan. Sumber daya itu meliputi fasilitas pelayanan kesehatan, personalia, sekolah, klinik, atau sumber daya serupa itu. Faktor pemungkin ini juga menyangkut keterjangkauan berbagai sumber daya. Menurut Sukardja (2002) dalam Ristarolas (2008: 35), keterlambatan pengelolaan kanker dari rumah sakit disebabkan oleh: 1) Kurangnya tempat pemondokan di rumah sakit 2) Kurangnya sarana diagnotik dan terapi 3) Kurangnya tenaga ahli onkologi Faktor Pemungkin yang menyebabkan keterlambatan pengobatan kanker payudara dapat disimpulkan dalam penelitian ini adalah: a) Tempat Pengobatan lain Menurut penelitian para ahli dalam Ristarolas (2008: 15), di negara-negara seperti Indonesia penderita pergi berobat ke dukun atau ahli-ahli pengobatan tradisional lainnya sebelum mereka datang ke petugas kesehatan.

31 24 c. Faktor Pendorong atau Penguat (renforcing factor) Faktor penguat adalah faktor yang menentukan apakah tindakan kesehatan memperoleh dukungan atau tidak. Faktor ini meliputi faktor sikap dan prilaku tokoh masyarakat, sikap dan perilaku para petugas termasuk para petugas kesehatan. Termasuk juga di sini adalah undang-undang, peraturanperaturan, baik pusat maupun daerah yang terkait dengan kesehatan. Untuk berperilaku sehat, masyarakat kadang-kadang bukan hanya perlu pengetahuan dan sikap positif dan dukungan fasilitas saja, melainkan diperlukan perilaku contoh (acuan) dari para tokoh masyarakat, tokoh agama, dan para petugas terutama petugas kesehatan dan diperlukan undang-undang kesehatan untuk memperkuat perilaku tersebut. Menurut Sukardja (2002) dalam Ristarolas (2008: 35), keterlambatan pengelolaan kanker dari dokter disebabkan oleh: 1) Tidak memikirkan keluhan penderita mungkin disebabkan oleh suatu kanker. Keluhan penderita dianggap disebabkan oleh penyakit non kanker dan diobati beberapa lama sampai gejala kanker menjadi jelas. 2) Enggan mengadakan konsultasi atau merujuk penderita. 3) Belum cancer minded, yaitu berpikir ke arah kanker. Faktor Pemungkin yang menyebabkan keterlambatan pengobatan kanker payudara dapat disimpulkan dalam penelitian ini adalah: a) Petugas Kesehatan Menurut Kleinman dalam Ristarolas (2008: 16), menyatakan para profesional kesehatan yang terdiri dari organisasi-organisasi profesi di

32 25 bidang penyembuhan yang resmi dan ada sanksinya seperti dokter, perawat, bidan, dan psikolog mempengaruhi seseorang dalam perawatan kesehatan. Suchman dalam Ristarolas (2008: 16), menyatakan faktor kualitas komunikasi dokter-pasien mempengaruhi tindakan yang seharusnya dilakukan dalam pengobatan. b) Keluarga/ Orang-orang terdekat Menurut Geertsen (1998) dan Safarindo (1990) dalam Ristarolas (2008: 16), sektor awam yang terdiri dari keluarga, teman, dan tetangga mungkin bisa membantu individu menafsirkan sebuah gejala, memberi nasehat mengenai bagaimana mencari bantuan medis, menyarankan cara penyembuhan, atau memberi saran untuk berkonsultasi dengan orang lain. C. Metode Analisis Data Dalam penelitian, data mempunyai kedudukan yang paling tinggi, karena data merupakan penggambaran variabel yang diteliti dan berfungsi sebagai alat pembuktian hipotesis. Benar tidaknya data, sangat menentukan bermutu tidaknya hasil penelitian. Sedangkan benar tidaknya data, tergantung dari baik tidaknya instrumen pengumpulan data. Pengujian instumen biasanya terdiri dari uji validitas dan reliabilitas. 1. Uji Validitas Validitas adalah tingkat keandalan dan kesahihan alat ukur yang digunakan. Intrumen dikatakan valid berarti menunjukkan alat ukur yang dipergunakan untuk mendapatkan data itu valid atau dapat digunakan untuk mengukur apa yang seharusnya di ukur. Dengan demikian, instrumen yang

33 26 valid merupakan instrumen yang benar-benar tepat untuk mengukur apa yang hendak di ukur. Uji validitas berguna untuk mengetahui apakah ada pernyataanpernyataan pada kuesioner yang harus dibuang/diganti karena dianggap tidak relevan. Teknik untuk mengukur validitas kuesioner adalah sebagai berikut dengan menghitung korelasi antar data pada masing-masing pernyataan dengan skor total, memakai rumus korelasi product moment, sebagai berikut (Notoatmodjo, 2005: 129): (1) dimana : r = koefisien korelasi n = banyaknya sampel X= skor masing-masing item Y= skor total variabel Item instrumen dianggap Valid jika nilai r lebih besar sama dengan 0,3. 2. Uji Reliabilitas Uji reliabilitas berguna untuk menetapkan apakah instrumen yang dalam hal ini kuesioner dapat digunakan lebih dari satu kali, paling tidak oleh responden yang sama akan menghasilkan data yang konsisten. Dengan kata lain, reliabilitas instrumen mencirikan tingkat konsistensi. Banyak rumus yang

34 27 dapat digunakan untuk mengukur reliabilitas diantaranya adalah rumus Spearman Brown (Notoatmodjo, 2005: 133): (2) Keterangan : r adalah nilai reliabilitas r adalah nilai koefisien korelasi Nilai koefisien reliabilitas yang baik adalah diatas 0,7 (cukup baik), di atas 0,8 (baik). 3. Analisis Deskriptif Analisis deskriptif merupakan suatu model analisis statistik sederhana dengan cara membaca grafik atau tabel yang telah disusun. Analisis ini biasa dilakukan dalam bentuk tabel kontingensi, tanpa mengaitkan dengan aspek lain di luar tabel atau grafik yang telah disusun. Dalam analisis deskriptif digunakan tabulasi silang yang menampilkan persentase sebagai dasar untuk melihat hubungan antar variabel (Singarimbun, 1995). 4. Analisis Regresi Logistik a. Model Regresi Logistik Analisis regresi logistik adalah metode regresi yang menggambarkan hubungan antara beberapa variabel bebas (explanatory) dengan sebuah variabel terikat dikotomus atau biner. Variabel terikat (Y) pada metode regresi logistik dikatakan biner karena terdiri atas dua kategori yaitu 0 dan 1. Analisis regresi logistik biner bertujuan untuk memperoleh hubungan antara Xi dan Pi

35 28 (probabilitas kejadian yang diakibatkan oleh xi). Berapapun nilai x bila disubtitusikan ke dalam fungsi logistik hasilnya akan berkisar antara 0 dan 1. Ciri data yang menggunakan analisis regresi logistik adalah : a. Tidak memiliki asumsi normalitas atas variabel bebas yang digunakan dalam model. b. Ragam galat tidak homogen. c. Variabel bebas dapat bersifat kontinu, diskrit dan dikotomi. d. Distribusi variabel tak bebas diharapkan nonlinear (Kuncoro, 2007). Regresi logistik digunakan untuk analisis data terikat kategorik (nominal/ordinal) dengan variabel-variabel bebas kontinu atau kategorik (Agresti, 1990). Berdasarkan jumlah kategori respon, regresi logistik dapat dibedakan menjadi dua, yaitu regresi logistik dikotomus dan polikotomus. Pada kasus-kasus penelitian dengan tujuan untuk mengetahui hubungan antara suatu peubah dengan peubah penyebab dimana peubah terikatnya berupa data kategorik, maka analisis regresi linear standar tidak bisa dilakukan, oleh karena itu salah satu pendekatan yang dapat dilakukan adalah regresi logistik. Model persamaan regresi logistik digunakan untuk dapat menjelaskan hubungan antara X dan π (x) yang bersifat tidak linear, ketidaknormalan sebaran dari Y, keragaman terikat yang tidak konstan dan tidak dapat dijelaskan oleh model regresi linear biasa (Agresti, 1990). Metode regresi logistik adalah suatu metode analisis statistika yang mendeskripsikan hubungan antara peubah terikat yang memiliki dua kategori atau lebih dengan

36 29 satu atau lebih peubah bebas berskala kategori atau interval (Hosmer dan Lemeshow,1989). Jika data hasil pengamatan memiliki p peubah bebas yaitu x 1, x 2,...,x p dengan peubah terikat Y, dengan Y mempunyai dua kemungkinan nilai 0 dan 1, Y = 1 menyatakan bahwa terikat memiliki kriteria yang ditentukan dan sebaliknya Y = 0 tidak memiliki kriteria, maka peubah respon Y mengikuti sebaran Bernoulli dengan parameter π (x i ) sehingga fungsi sebaran peluang : f(y ) = [π (xi) ] [1 π(xi)], y = 0, 1 (3) Distribusi dari variabel terikat ini merupakan pembeda antara regresi logistik dengan regresi linier. Pada regresi linier variabel terikatnya diasumsikan berdistribusi normal, sedangkan untuk variabel terikat pada regresi logistik bersifat kategorikal. Adapun fungsi logistik adalah sebagai berikut: f(x) =, - < x < (4) Untuk x = - maka lim f(x) = 0 sedangkan untuk x = maka lim f(x) = 1. Dengan melihat kemungkinan nilai f(x) yang berkisar antara 0 dan 1, ini menunjukkan bahwa regresi logistik sebenarnya menggambarkan probabilitas terjadinya suatu kejadian. Nilai x dalam hal ini bisa dianggap sebagai kombinasi dari berbagai penyebab timbulnya suatu kejadian dan efek x dapat minimal dengan rendahnya nilai x samapai batas tertentu, kemudian pengaruhnya akan meningkat dengan cepat dan probabilitasnya akan tetap tinggi mendekati 1.

37 30 Untuk mempermudah maka digunakan notasi π(x) = E (y x) untuk menyatakan rata-rata bersyarat dari y jika diberikan nilai x. Bentuk model regresi logistik adalah (Agresti, 1990: 166): π(x) = ( ) ( ) (5) Untuk mempermudah menaksir parameter regresi, maka π(x) pada persamaan (5) ditransformasikan dengan menggunakan transformasi logit. Uraian transformasi tersebut adalah sebagai berikut: π(x) = exp(β + β x) 1 + exp(β + β x) {π(x)}{1 +exp(β + β x)} = exp(β + β x) {π(x)} + {π(x)exp(β + β x)} = exp(β + β x) π(x) = exp(β + β x) π(x) exp(β + β x) π(x) = {1 π(x)} exp(β + β x) π(x) 1 π(x) = exp(β + β x) ln ( ) ( ) = ln {exp(β + β x)} π(x) ln 1 π(x) = β + β x g(x) = β + β x g(x) di atas merupakan bentuk logit. Sedangkan model regresi logistik dengan k variabel prediktor adalah: π(x) = exp(β + β x + + β x ) 1 + exp(β + β x + + β x )

38 31 Jika model ditransformasikan dengan transformasi logit, maka menghasilkan bentuk logit: g(x) = β + β x + + β x merupakan penduga logit yang berperan sebagai fungsi linear dari peubah penjelas. Karena fungsi penghubung yang digunakan adalah fungsi penghubung logit maka sebaran peluang yang digunakan disebut sebaran logistik (McCullagh dan Nelder, 1989). b. Penaksiran Parameter Metode yang digunakan untuk mengestimasi parameter regresi logistik adalah MLE (Maxsimum Likelihood Estimator). Fungsi likelihood menjelaskan peluang data pengamatan sebagai fungsi parameter yang belum diketahui, sehingga sebelum menduga parameter logistik kita ketahui dulu fungsi likelihood. Menurut Hosmer (1989: 8), jika Y dikotomus memiliki dua kemungkinan 0 atau 1, maka ekspresi P(x) dari persamaan (7) menghasilkan Y dengan syarat X. Jika Y=1 dinyatakan dengan P(Y = 1 x) dan Y = 0 dinyatakan dengan P(Y = 0 x) = 1 - P(X=x). Sehingga untuk pasangan (x, y ), dimana menurut fungsi likelihood y = 1 kontribusinya P(x ) dan y = 0 kontribusinya 1- P(x ). Dimana P(x ) menyatakan nilai P(X=x) yang dihitung saat x = x. Sehingga fungsi likelihood untuk (x, y ) dinyatakan dengan rumus : ζ(β) = f(β, y) = π(xi) (1 π(xi))

39 32 Fungsi likelihood sebagai fungsi log disebut fungsi log likelihood. Fungsi likelihood untuk regresi logistik dinyatakan sebagai berikut : L (β) = ln [(β)] = ln {P(x ) (1- P(x ) ) } = ln{[p(x ) (1-P(x ) ) ]. [ln {P(x ) (1- P(x ) ) ] [ln{p(x ) (1-P(x ) ]} L (β) = {y ln P(x ) + (1-y ) ln (1-P(x )} +.+ {y ln P(x ) + (1-y ) ln (1- P(x )} L (β) = { y ln P(x ) + (1 y ) ln [1-P(x )]} Jadi, fungsi likelihood pada regresi logistik adalah : L(β) = { y ln P(x ) + (1 - y ) ln [1 - P(x )]} (6) Pada dasarnya maksimum likelihood adalah nilai penduga parameter dengan memaksimumkan fungsi log likelihood. Dengan mendifferensialkan bentuk log likelihood terhadap β, β,, β dan menyamakan dengan nol, sehingga diperoleh: ( ) = 0 ; i= 0,1,,k L(β) = [y ln P (x ) + (1 y )ln (1 P(x ))] = 0 Didapat persamaan penduga parameter regresi logistik sebagai berikut: ( ) = [y -P(x )] = 0 (7)

40 33 dan ( ) = x [y - P(x )] = 0 ; i= 1,2,,k (8) (Hosmer,1989:27) Metode maximum likelihood adalah suatu metode untuk mengestimasi parameter pada suatu persamaan dengan memaksimumkan nilai L(β) atau disebut dengan conditional log-likelihood function yang berasal dari probabilitas persamaan regresi logistik yang akan diestimasinya. Untuk mencari conditional log-likelihood yang maksimum pada maximum likelihood dapat menggunaka metode Newton Raphson. Metode Newton Raphson adalah metode untuk menemukan akar dari persamaan dengan asumsi f(x) = 0. Bentuk persamaan dari metode Newton Raphson untuk menentukan maximum likelihood yang berasal dari turunan pertama dan turunan kedua dari conditional log-likelihood. Turunan kedua dari conditional log-likelihood sebagai berikut: ( ) = x P(x )[y P(x )] (9) ( ) = x x P(x )[y P(x )] (10) Untuk mendapatkan nilai estimasi parameter yang optimal adalah: β = β + (( X VX) X (y P(x )) (11)

41 34 Iterasi akan berhenti apabila nilai β = β, jika nilai β β maka iterasi dilanjutkan dan kembali ke persamaan (11). Diman t = tahapan iterasi, X merupakan matriks berukuran (nxk) berisi data masing-masing individu pengamatan dan V matriks diagonal berukuran (nxn) yang nilai umumnya diagonal ke-i nya adalah P(x )(1 P(x ). Sedangkan nilai varian (β ) adalah unsur diagonal ke-j dari matrik invers I (β) =( X' VX). c. Pengujian Signifikansi Parameter Setelah menaksir parameter maka langkah selanjutnya adalah menguji signifikansi parameter tersebut. Untuk itu digunakan uji hipotesis statistik untuk menentukan apakah variabel bebas dalam model signifikan atau berpengaruh nyata terhadap variabel terikat. Pengujian signifikansi parameter dilakukan sebagai berikut: 1) Uji Parsial Digunakan untuk menguji pengaruh setiap β, secara individual. Hasil pengujian secara parsial/ indivisual akan menunjukkan apakah suatu variabel bebas layak untuk masuk dalam model atau tidak (Agresti, 1990). Hipotesis: H : β = 0, untuk j = 1,2, k H : β 0 (peubah Xj tidak berpengaruh nyata) (peubah Xj berpengaruh nyata) Statistik uji: Wald (W) = ( ( ) ) (12) dengan : SE β = [var (β )]½

42 35 Dimana : β = penduga parameter SE β = standar error dari penduga parameter Rasio yang dihasilkan dari statistik uji, dibawah hipotesis H akan mengikuti sebaran normal baku (Hosmer dan Lemeshow, 1989:17). Sehingga untuk memperoleh keputusan dilakukan perbandingan dengan distribusi normal baku (Z). Kriteria penolakan (tolak H ) jika W > Z / atau nilai signifikansi kurang dari α. 2) Uji Serentak Uji serentak disebut juga uji model chi-square, dilakukan sebagai upaya memeriksa peranan variabel bebas dalam model secara bersamasama. Hipotesis: H = β = β = = β = 0 H = paling sedikit ada satu β 0, untuk j = 1,2,3, k. Statistik uji yang digunakan adalah statistik uji G atau likelihood Ratio Test: G = 2ln ; G = 2ln ( ) (13) dengan : n : banyak y yang bernilai 0 n : banyak y yang bernilai 1 n : banyak y [y ln(p ) + (1 y )ln(1 p )] = nilai log likelihood

43 36 Statistik uji G ini mengikuti distribusi χ dengan derajat bebasnya adalah k (banyaknya variabel bebas). Dengan kriteria pengujian, Jika nilai signifikansi lebih kecil dari taraf nyata yang digunakan maka tolak H, atau G > χ, atau nilai signifikansi kurang dari α, maka tolak H yang berarti pada model regresi terdapat sekurang-kurangnya satu penduga parameter yang tidak sama dengan nol. Dengan kata lain model ini boleh disarankan, tapi model tersebut bukanlah model yang terbaik dan analisis dapat dilanjutkan dengan mencari model terbaik. (Hosmer,1989 : 15) d. Pemilihan Model Terbaik Ada 2 metode pemilihan model terbaik yang digunakan untuk membentuk model regresi logistik yang didasarkan pada uji Wald, yaitu: 1) Simultaneous Estimation Pada metode ini, semua prediktor secara serempak dilibatkan dalam pembentukan model terbaik tanpa memperhatikan kontribusi peubah tersebut dalam menjelaskan perbedaan antar kelompok. 2) Stepwise Estimation Model ini terbagi atas dua, yaitu : a) Metode Langkah Mundur (Backward Method) Pemilihan model regresi logistik terbaik dengan memasukkan semua peubah bebas. Peubah bebas dikeluarkan satu persatu dari model. Peubah yang memilki nilai signifikansi besarlah yang dikeluarkan. Jika nilai signifikansinya lebih kecil dari peluang untuk setiap peubah yang keluar