QUESTION AND ANSWER. Periode Oktober Seputar Jaminan Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Transkripsi

1 QUESTION AND ANSWER Periode Oktober 2014 Seputar Jaminan Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

2 KEPESERTAAN

3 Berdasarkan UU Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan UU Nomor 24 Tahun 2014 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Pemerintah menyelenggarakan lima program Jaminan Sosial, meliputi Jaminan Kesehatan yang dikelola oleh BPJS Kesehatan, serta Jaminan Kecelekaan Kerja, Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun, dan Jaminan Kematian yang dikelola oleh BPJS Ketenagakerjaan. A. Kategori Peserta Program Jaminan Kesehatan 1. Apa itu Jaminan Kesehatan? Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau yang iurannya dibayarkan oleh Pemerintah. 2. Apa itu BPJS Kesehatan? Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum publik yang bertanggungjawab langsung kepada Presiden untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan, sesuai dengan UU Nomor 24 tahun Siapa saja yang menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan? Seluruh penduduk Indonesia wajib menjadi peserta jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS Kesehatan termasuk warga negara asing yang telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah membayar iuran. 4. Ada berapa kelompok Peserta Program Jaminan Kesehatan? Peserta Program Jaminan Kesehatan terbagi atas 2 kelompok, yaitu: a. Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan b. Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan 5. Apa yang dimaksud dengan PBI Jaminan Kesehatan? Penerima Bantuan Iuran (PBI) adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program janimnan kesehatan yang iurannya dibayarkan oleh Pemerintah.

4 6. Siapa saja peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan? Peserta bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan terdiri dari : a. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya b. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya B. Kepesertan Penerima Bantuan Iuran (PBI) 7. Bagaimana prosedur pendaftaran Bagi Penerima Bantuan Iuran / PBI? Pendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak mampu yang menjadi peserta PBI dilakukan oleh lembaga yang menyelenggarakan urusan Pemerintahan di bidang statistik (Biro Pusat Statistik) untuk melakukan pendataan yang diverifikasi dan divalidasi oleh Kementerian Sosial untuk dijadikan data terpadu. Selain peserta PBI yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat, juga terdapat penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan SK Gubernur/Bupati/Walikota bagi Pemda yang mengintegrasikan program Jamkesda ke program Jaminan Kesehatan-BPJS Kesehatan. 8. Berapa besaran iuran PBI? Iuran dibayar secara kolektiif oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah sebesar Rp /orang/bulan dengan hak perawatan kelas III. 9. Kapan peserta PBI kehilangan haknya? Penduduk yang sudah tidak menjadi fakir miskin dan sudah mampu wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan-BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

5 C. Kepesertan Pekerja Penerima Upah (PPU) 10. Siapa yang dimaksud dengan PPU? Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah dan memiliki hubungan industrial. 11. Siapa yang dimaksud dengan Pemberi Kerja? Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang memiliki ijin usaha dengan mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya. 12. Siapa saja yang termasuk PPU? Pekerja penerima upah terdiri atas: a. Pegawai negeri sipil (PNS) b. Anggota TNI c. Anggota POLRI d. Pejabat Negara e. Pegawai pemerintah non pegawai negeri (PPnPN) f. Pegawai swasta, dan g. Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja penerima upah 13. Siapakah yang dimaksud dengan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri (PPnPN)? Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri adalah pegawai tidak tetap, pegawai honorer, staf khusus dan pegawai lain yang dibayarkan oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara atau AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah. Pada UU Aparatur Sipil Negara Nomor 5 tahun 2014, PPnPN disebut juga Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja. 14. Gaji / upah apa yang digunakan dasar perhitungan? a. PNS/TNI/PORI : menggunakan gaji pokok dan tunjangan keluarga b. PPnPN: menggunakan penghasilan tetap c. Peserta PPU Lainnya: menggunakan gaji/upah dengan tunjangan tetap

6 15. Berapa iuran yang harus dibayarkan oleh PPU? a. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang terdiri atas Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang dibayar melalui APBN/APBD sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dibayar dengan ketentuan: 3% (tiga persen) dibayar oleh Pemberi Kerja; 2% (dua persen) dibayar oleh Peserta. b. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PPU selain Peserta diatas adalah sebesar 4,5% (mulai tanggal 1 Juli 2015 sebesar 5%) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% dibayar oleh Pemberi Kerja ; 0,5% dibayar oleh Peserta (mulai tanggal 1 Juli 2015 sebesar 1%) 16. Apakah terdapat batas maksimal iuran bagi pekerja Badan Usaha? Batas paling tinggi Gaji atau Upah per bulan digunakan sebagai dasar perhitungan besaran Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PPU dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 2 (dua) kali Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) dengan status kawin dengan 1 (satu) orang anak. 17. Bagaimana iuran bagi pekerja asing yang bekerja di Indonesia namun gajinya dibayarkan di luar negeri? a. Pekerja asing yang terdaftar sebagai PPU, iuran dibayarkan sebesar 4,5% dari perusahaan yang berdomisili di Indonesia. Mulai 1 Juli 2015, iuran menjadi 5%. b. Pekerja asing yang bekerja sebagai Profesional, didaftarkan sebagai PBPU dengan iuran dibayarkan secara nominal sesuai dengan hak kelas perawatan yang dipilih. 18. Bagaimana iuran bagi PNS yang dipekerjakan? PNS yang melaksanakan tugas diluar instansi induknya yang gaji/upahnya dibebankan pada instansi induknya (melalui APBN/APBD), maka iuran disamakan dengan iuran PNS.

7 19. Bagaimana perhitungan iuran bagi PNS yang diperbantukan? PNS yang melaksanakan tugas diluar instansi induknya yang gaji/upahnya dibebankan pada instansi yang menerima perbantuan (tidak melalui APBN/APBD), maka iuran disamakan dengan iuran PPU Badan Usaha. 20. Siapa saja anggota keluarga yang ditanggung oleh peserta PPU? Jumlah anggota keluarga yang ditanggung dalam Jaminan Kesehatan maksimal 4 (empat) orang anggota keluarga meliputi: a. Istri atau suami yang sah dari peserta; b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta maksimal 3 (tiga) orang, dengan kriteria sebagai berikut : Tidak atau belum pernah menikah atau tidak memiliki penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal 21. Bagaimana jika pekerja ingin mengikutsertakan anak ke-4 dan seterusnya, orangtua, mertua, dan kerabat lainnya? a. Penambahan anggota keluarga yang meliputi anak ke-4, dan seterusnya, orang tua dan mertua, dikenakan tambahan iuran sebesar 1% dari gaji/upah untuk setiap orang anggota tambahan. Penambahan iuran melalui Surat Kuasa kepada Perusahaan mengenai kesediaan pegawai untuk dipotong gajinya. b. Penambahan kerabat lainnya seperti kakak, adik, paman, bibi, asisten rumah tangga, driver dan lain-lain, dengan membayar iuran secara nominal sesuai kelas perawatan yang dipilih, yaitu: Kelas I Rp ,-/orang/bulan Kelas II Rp /orang/bulan Kelas III Rp ,-/ orang/bulan 22. Bagaimana cara mendaftarkan anak untuk menjadi peserta program Jaminan Kesehatan? Status Orangtua adalah PNS dan sudah memiliki kartu Askes. Pendaftaran anak dapat dilakukan melalui Kantor BPJS Kesehatan Kota/Kabupaten terdekat dengan domisili, dengan mengisi Formulir Daftar

8 Isian Penambahan Anggota Keluarga dan menunjukkan dokumen sebagai berikut : Asli/Fotokopi SK terakhir Asli/Fotokopi Daftar Gaji terakhir yang telah dilegalisasi pimpinan unit kerja Asli atau fotokopi Kartu Keluarga Pasphoto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir 23. Bagaimana jika suami istri adalah sesama PPU? Jika suami dan istri adalah PNS/anggota TNI/POLRI, maka potongan iuran tetap berlaku bagi mereka. Jika salah satu suami/istri adalah PNS/anggota TNI/POLRI, maka pasangannya sudah menjadi tanggungan PNS/anggota TNI/POLRI tersebut. Jika suami dan istri adalah karyawan swasta, maka dapat memilih untuk didaftarkan keduanya sebagai peserta atau memilih salah satu yang mempunyai hak kelas perawatan yang lebih tinggi berdasarkan besaran gaji.* ) *) Kebijakan terkait suami istri pegawai swasta akan dituangkan dalam Peraturan Direksi / Per BPJS Kesehatan. 24. Bagaimana penentuan kelas perawatan inap bagi Peserta PPU? 1) Untuk PNS, TNI/POLRI beserta keluarganya hak kelas perawatan: a. Kelas I : PNS Golongan ruang III dan IV serta TNI/POLRI setara PNS Golongan ruang III dan IV b. Kelas II : PNS Golongan ruang I dan II serta TNI/POLRI setara PNS Golongan ruang I dan II 2) Kelas I : Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah diatas 1,5 kali sampai dengan 2 kali PTKP dengan status kawin anak 1 3) Kelas II : Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 kali PTKP dengan status kawin anak 1

9 25. Bagaimana cara pendaftaran bagi PPU Badan Usaha? Berikut ini tahap-tahap pendaftaran PPU Badan Usaha : a. Perusahaan / Badan usaha mendaftarkan seluruh karyawan beserta anggota keluarganya ke Kantor BPJS Kesehatan dengan melampirkan : Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Data Migrasi karyawan dan anggota keluarganya sesuai format yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan. b. Perusahaan / Badan Usaha menerima nomor Virtual Account (VA) untuk dilakukan pembayaran ke Bank yang telah bekerja sama (BRI/Mandiri/BNI) c. Bukti Pembayaran iuran diserahkan ke Kantor BPJS Kesehatan untuk dicetakkan kartu Jaminan Kesehatan atau mencetak e-id secara mandiri oleh Perusahaan / Badan Usaha. 26. Bagaimana prosedur pendaftaran bagi PPnPN? Didaftarkan oleh Satuan Kerja dengan menyiapkan formulir migrasi data karyawan, SK, dan Rekapitulasi penerimaan gaji, dan bukti setor iuran 5% ke KPPN. Satuan Kerja memotong 2% dari penghasilan PPnPN dan menyetor 3% dari pembayar gaji. a. Bagi PPnPN APBN, iuran 2% dipotong dari penghasilan PPnPN. Satuan Kerja menyampaikan rekapitulasi data ke Kementerian Keuangan. Kemudian Kementerian Keuangan akan menambahklan iuran 3%. b. Bagi PPnPN APBD, iuran 2% dipotong dari penghasilan PPnPN. Satuan Kerja menganggarkan 3% melalui SSBP. Iuran 5% disetorkan ke KPPN 27. Bagaimana cara mendaftarkan anggota keluarga tambahan PPU? Pendaftaran secara kolektif dari Pemberi Kerja a. Pekerja memberikan surat kuasa pemotongan gaji kepada pemberi kerja untuk penambahan iuran bagi anggota keluarga tambahan kepada BPJS Kesehatan. b. Pemberi Kerja mengumpulkan data anggota keluarga tambahan untuk didaftarkan kepada BPJS Kesehatan sesuai Surat Kuasa. c. Pemberi Kerja akan mendaftarkan secara kolektif dan akan memotong gaji sebesar 1% per anggota keluarga tambahan, dibayar melalui Bank

10 BRI, BNI, atau Bank Mandiri dengan menggunakan Virtual Account entitas tersebut. 28. Bagaimana jika masing-masing anggota keluarga berdomisili di daerah berbeda? Setiap peserta dan anggota keluarga dapat memilih fasilitas kesehatan tingkat I sesuai domisili masing-masing dan akan mendapat kartu peserta / e-id untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan. 29. Apakah pemberi kerja dapat mendaftarkan pekerjanya yang bertugas di wilayah kerja berbeda? Pemberi kerja dapat mendaftarkan pekerjanya yang berada di wilayah kerja berbeda dengan batas bawah iuran menggunakan Upah Minimum Kota/Kab masing-masing wilayah tempat peserta bekerja. 30. Jika karyawan telah menjadi peserta Jaminan Kesehatan secara mandiri, bagaimana status kepesertaan karyawan tersebut jika Perusahaannya mendaftarkan seluruh karyawan? Peserta akan didaftarkan oleh Perusahaan ke BPJS Kesehatan untuk perubahan status dari perorangan menjadi PPU, dimana pembayaran iuran ditanggung oleh Perusahaan. Nomor kepesertaannya tidak berubah. 31. Apakah proses pendaftaran bagi peserta formal (PPU) dapat dilakukan secara bertahap? Pendaftaran bagi peserta PPU dilakukan secara keseluruhan paling lambat tanggal 31 Desember Apakah pekerja yang sebelumnya terdaftar sebagai peserta Askes/Jamkesmas/eks JPK Jamsostek harus mendaftar kembali ke BPJS Kesehatan? Tidak perlu mendaftar, karena data peserta Askes/Jamkesmas dialihkan secara otomatis menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan.

11 33. Kapan batas akhir pendaftaran BPJS Kesehatan? a. BUMN, Badan usaha besar, menengah, dan kecil wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan paling lambat 1 Januari 2015; b. Bagi Badan Usaha Mikro paling lambat 1 Januari 2016; c. Bagi PBPU dan Bukan Pekerja paling lambat tanggal 1 Januari Bagaimana jika pemberi kerja tidak mendaftarkan pekerjanya? Jika Pemberi Kerja secara tidak mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dengan iuran nominal. Jika Pekerja belum terdaftar pada BPJS Kesehatan, Pemberi Kerja wajib bertanggung jawab pada saat Pekerjanya membutuhkan pelayanan kesehatan sesuai dengan Manfaat yang diberikan oleh BPJS Kesehatan. Setelah tanggal 1 Januari 2015, seluruh Pemberi Kerja wajib mendaftarkan pekerjanya ke BPJS Kesehatan. 35. Apa sanksi yang diperoleh apabila Pemberi kerja tidak mendaftarkan pekerjanya? Sesuai PP No 86 tahun 2013, Pemberi kerja yang tidak mendaftarkan pekerjanya akan mendapat sanksi administratif berupa: a. Teguran tertulis pertama yang diberikan untuk jangka waktu 10 hari b. Teguran tertulis kedua yang diberikan untuk jangka waktu 10 hari sejak penyampaian teguran tertulis pertama c. Denda sebesar 0,1% dari iuran yang seharusnya dibayar yang sejak teguran tertulis kedua berakhir. d. BPJS Kesehatan mengusulkan Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik kepada Pemerintah yang menangani Pelayanan Publik tertentu D. Kepesertaan Pekerja Bukan Penerima Upah / PBPU dan Bukan Pekerja 36. Apa yang dimaksud dengan Pekerja Bukan Penerima Upah? Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri.

12 37. Siapa saja yang termasuk Pekerja Bukan Penerima Upah? Pihak yang termasuk Pekerja Bukan Penerima Upah antara lain: a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah 38. Apa yang dimaksud dengan Bukan Pekerja? Bukan pekerja adalah setiap orang yang tidak bekerja namun mampu membayar iuran Jaminan Kesehatan 39. Siapa saja yang termasuk Bukan Pekerja? Yang termasuk kelompok bukan pekerja terdiri atas : a. Investor, b. Pemberi kerja, c. Penerima pensiun, d. Veteran, e. Perintis kemerdekaan, f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan, g. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran 40. Siapa saja yang termasuk penerima pensiun? a. Pegawai negeri sipil yang berhenti dengan hak pensiun b. Anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun d. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun e. Penerima pension selain huruf a, huruf b, dan huruf c f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf e yang mendapat hak pensiun 41. Berapa iuran yang dibayarkan oleh Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja? Iura Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja (tidak termasuk pensiunan PNS, pensiunan

13 TNI/POLRI, pensiunan Pejabat Negara beserta janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun) disesuaikan dengan kelas perawatan inap yang dipilih, antara lain: a. Kelas I : Rp ,-/orang/bulan b. Kelas II : Rp ,-/orang/bulan c. Kelas III : Rp ,-/orang/bulan 42. Bagaimana dengan tanggungan keluarga bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja? Setiap Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya secara sendiri-sendiri atau berkelompok sebagai Peserta Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan. Iuran bagi anggota keluarga yaitu secara nominal sesuai kelas perawatan yang dipilih. 43. Bagaimana prosedur pendaftaran bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja? a. Pendaftaran PBPU dan Bukan Pekerja Calon peserta mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya di Kantor BPJS Kesehatan Mengisi formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dengan melampirkan Fotokopi Kartu Keluarga (KK), Fotokopi KTP/Paspor, dan Pasfoto 3 x 4 sebanyak 1 lembar. Untuk anggota keluarga menunjukkan Kartu Keluarga/Surat Nikah/Akte Kelahiran. Setelah mendaftar, calon peserta memperoleh Nomor Virtual Account (VA) Melakukan pembayaran iuran ke Bank yang bekerja sama (BRI/Mandiri/BNI) Bukti pembayaran iuran diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan untuk dicetakkan kartu Jaminan Kesehatan. Pendaftaran selain di Kantor BPJS Kesehatan, dapat melalui Website BPJS Kesehatan.

14 b. Pendaftaran Bukan Pekerja Melalui Entitas Berbadan Hukum (Pensiunan BUMN/BUMD) Proses pendaftaran pensiunan yang dana pensiunnya dikelola oleh entitas berbadan hukum dapat didaftarkan secara kolektif melalui entitas berbadan hukum yaitu dengan mengisi formulir registrasi dan formulir migrasi data peserta. 44. Bagaimana cara pendaftaran melalui website BPJS Kesehatan? a. Membuka website BPJS Kesehatan b. Pilih Menu Layanan Peserta kemudian pilih Pendaftaran Peserta c. Melakukan pengisian Data peserta pada kolom yang tersedia beserta untuk mendapatkan Link Aktifasi d. Peserta menerima dari Admin BPJS Kesehatan yang berisi Link Aktifasi untuk mendapatkan Virtual Account e. Melakukan pembayaran pada salah satu Bank yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan (BNI,BRI, Bank Mandiri) f. Setelah melakukan pembayaran, peserta akan menerima kedua yang berisi link untuk mencetak e-id BPJS-Kesehatan. Peserta dapat mencetak e-id BPJS-Kesehatandengan cara mengklik/membuka Link pencetakan e-id. g. Mengklik/membuka ulang Link Aktivasi Pendaftaran yang ada di Konfirmasi 45. Bagaimana pendaftaran pensiunan PNS menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan? Pensiunan PNS yang telah menjadi peserta Askes otomatis menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan, namun jika belum terdaftar maka calon peserta mendaftarkan dirinya beserta anggota keluarganya dengan mengisi Formulir Daftar isian Peserta (Form 1) dan menunjukkan SK Pensiun, Karip, slip gaji, KK/KTP dan pas foto berwarna 3x4 1 lembar 46. Apakah pendaftaran dapat dilakukan di BPJS Center di Rumah Sakit? Pendaftaran peserta hanya dapat dilakukan di Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan, melalui website serta Bank yang bekerja sama dengan BPJSKesehatan. Pendaftaran peserta tidak dapat dilakukan BPJS Center

15 47. Bagaimana cara mendaftarkan anggota keluarga yang masih dibawah umur atau yang tidak dimungkinkan memiliki KTP? Peserta dapat mendaftarkan anggota keluarga tersebut dengan menunjukkan/memperlihatkan kartu keluarga / akte kelahiran / surat keterangan lahir. 48. Apakah pendaftaran BPJS harus sesuai KTP / domisili calon peserta? Pendaftaran peserta Jaminan Kesehatan dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan terdekat dengan calon peserta berada.pendaftaran juga dapat dilakukan secara online melalui website BPJS Kesehatan. 49. Apakah pengurusan pendaftaran Jaminan Kesehatan dapat diwakilkan? Pengurusan pendaftaran Jaminan Kesehatan dapat diwakilkan dengan ketentuan persyaratannya lengkap tanpa dikenakan biaya tambahan (hanya iuran sesuai benefit yang dipilih) 50. Apakah Pemilihan Faskes TK I harus sesuai dengan KTP? Pemilihan Faskes TK I tidak harus sesuai dengan KTP, tetapi sesuai dengan domisili atau pilihan peserta. 51. Apakah calon peserta dapat memilih sendiri fasilitas kesehatan tk I? Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan TK I yang diinginkan 52. Apakah peserta dapat memilih sebanyak 2 atau lebih faskes tingkat I? Peserta hanya boleh memilih satu faskes tingkat I, sesuai dengan domisili atau pilihan peserta. 53. Apabila peserta pindah domisili, apakah dapat melakukan penggantian faskes tingkat I? Peserta dapat melakukan penggantian faskes tingkat I apabila telah terdaftar lebih dari 3 bulan.

16 E. Identitas Jaminan Kesehatan 54. Apakah kegunaan identitas Jaminan Kesehatan? Sebagai tanda bukti telah menjadi peserta Jaminan Kesehatandan untuk mendapatkan akses pelayanan baik di faskes tingkat I maupun faskes tingkat lanjutan 55. Apakah e-id itu? e-id atau singkatan Electronic Identitymemuat identitas peserta Jaminan Kesehatan dan memiliki fungsi sama dengan kartu peserta Jaminan Kesehatan untuk mendapatkan pelayanan. Masa berlaku e-id tidak dibatasi, berlaku sepanjang peserta tersebut adalah peserta aktif di Masterfile Kepesertaan BPJS Kesehatan. Oleh karenanya pemegang e-id tidak dikenakan kewajiban untuk menggantinya dengan kartu Jaminan Kesehatan. 56. e-id diperuntukkan untuk siapa saja? e-id diperuntukkan bagi peserta Badan Usaha baru dan peserta yang mendaftar melalui website dan Bank 57. Apakah manfaat dari e-id? a. Mempercepat mendapatkan identitas peserta b. Dapat dilakukan di perusahaan masing-masing 58. Apakah peserta dari Badan Usaha dapat memperoleh e-id? e-id dapat diperoleh, melalui PIC / HRD Badan Usaha sebagai penanggung jawab akan diberikan hak akses agar dapat mengakses alamat link pencetakan via internet untuk melakukan pengunduhan data karyawan yang dibayarkan jaminan kesehatannya dan data tersebut dapat dicetakkan e-id bagi pesertanya 59. Apakah PNS juga dapat mencetak e-id secara kolektif? Pencetakan e-id bagi peserta yang dibiayai oleh APBN dan APBD hanya diperkenankan jika Kantor Cabang dalam kondisi kelangkaan blangko kartu BPJS Kesehatan

17 60. Apakah e-id bisa digunakan pada saat membutuhkan pelayanan di Rumah Sakit? e-id dapat digunakan di Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan baik Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ataupun Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan. Penggunaan e-id dibawa beserta tanda pengenal atau identitas lainnya 61. Jika merasa kerepotan membawa kertas e-id saya karena ukurannya terlalu besar untuk ukuran dompet, apakah e-id ini bisa disimpan di handphone? Format cetak e-id dikeluarkan dalam bentuk file PDF dan bisa disimpan didalam handphone sepanjang penggunaan e-id digunakan dengan membawa identitas lainnya. 62. Bagi peserta yang sudah memiliki e-id, apakah harus tetap mengurus pencetakan kartu Jaminan Kesehatan, ataupun sebaliknya? Peserta telah memiliki e-id maka tidak diwajibkan untuk melakukan pencetakan kartu karena fungsi dari keduanya adalah sama 63. Setelah mendaftar ke BPJS Kesehatan, kapankah identitas peserta dapat digunakan? Identitas peserta dapat digunakan setelah peserta mendapat nomor virtual account dan membayar iuran 64. Bagaimana prosedur pengurusan kehilangan kartu cetak Jaminan Kesehatan? Peserta melapor ke Kantor BPJS Kesehatan dengan membuat Surat Pernyataan Kehilangan bermaterai dan menunjukkan KTP/KK yang berlaku 65. Untuk pengurusan kartu cetak hilang apakah bisa dengan mencetak e- ID secara mandiri? Pencetakane-ID secara mandiri hanya bisa dilakukan oleh peserta mandiri yang mendaftar melalui website, apabila peserta PPU maka dapat menghubungi PIC/HRD Badan Usaha untuk mencetak e-id

18 66. Bagaimana jika penanggungjawab perusahaan kehilangan link, username, dan password untuk mencetak e-id? Penanggungjawab perusahaan dapat menghubungi Kantor BPJS Kesehatan 67. Bagaimana cara mengganti kartu Askes menjadi kartu Jaminan Kesehatan? Kartu Askes bebarcode masih dapat digunakan sampai adanya informasi lebih lanjut dari BPJS Kesehatan 68. Apakah satu kartu Jaminan Kesehatan berlaku bagi seluruh anggota keluarga? BPJS Kesehatan memberikan nomor identitas tunggal bagi setiap peserta, sehingga setiap peserta masing-masing memiliki kartu Jaminan Kesehatan F. Mutasi Kepesertaan Jaminan Kesehatan 69. Bagaimana jika peserta ingin melakukan perubahan fasilitas kesehatan tingkat I? Perubahan faskes tingkat I dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan dengan mengisi Formulir Perubahan Data. Perubahan Faskes tingkat I dapat dilakukan apabila peserta sudah terdaftar minimal 3 bulan di Faskes tingkat I sebelumnya. 70. Bagaimana jika peserta ingin melakukan perubahan hak kelas perawatan? a. Untuk peserta PPU hak kelas perawatan sesuai dengan gaji/upah, tidak dapat diubah atas keinginan pribadi b. Untuk peserta PBPU perubahan hak kelas pada peserta dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan dengan mengisi Formulir Perubahan Data. Ketentuan perubahan hak kelas perawatan yaitu setelah 1 (satu) tahun terdaftar pada hak kelas rawat sebelumnya

19 71. Bagaimana jika peserta pindah domisili? Perubahan domisili dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan dengan mengisi Formulir Perubahan Data dan menunjukkan/memperlihatkan KTP asli/fc dengan alamat domisili terbaru 72. Bagaimana jika terdapat penambahan anggota keluarga? Pendaftaran dapat dilakukan di Kantro BPJS Kesehatan terdekat, dengan mengisi Formulir Daftar Isian Penambahan Anggota Keluarga dan menunjukkan dokumen sebagai berikut : Asli/Fotokopi SK terakhir (bagi PNS) Asli/Fotokopi Daftar Gaji terakhir yang telah dilegalisasi pimpinan unit kerja Asli atau fotokopi Kartu Keluarga Pasphoto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir (bagi penambahan anak) 73. Bagaimana status kepesertaan bagi peserta yang meninggal dunia? apabila peserta meninggal dunia diwajibkan untuk melaporkan ke Kantor BPJS Kesehatan dengan membawa kartu peserta yang meninggal dunia dan surat keterangan kematian agar status kepesertaannya dapat dinonaktifkan 74. Apakah status peserta yang telah meninggal dunia dapat dialihkan? Tidak dapat dialihkan karena identitas peserta bersifat tunggal 75. Jika peserta meninggal dunia, apakah peserta memperoleh uang kompensasi dari BPJS Kesehatan? Tidak ada uang kompensasi untuk Peserta Program Jaminan Kesehatan yang meninggal dunia

20 76. Jika peserta PPU awalnya menanggung tiga orang anak, kemudian anak pertama telah berusia diatas 25 tahun/ telah bekerja/ menikah, apakah status kepesertaannya dapat digantikan oleh anak keempat dan seterusnya? Dapat digantikan oleh anak ke empat dan seterusnya dengan ketentuan masuk ke dalam daftar tanggungan pekerja 77. Bagaimana status kepesertaan bagi peserta PPU yang mengalami PHK? Manfaat Jaminan Kesehatan masih dapat diperoleh selama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran. 78. Bagaimana bila terjadi perubahan status kepesertaan dari peserta PBI menjadi bukan peserta PBI atau sebaliknya? a. Perubahan status kepesertaan dari peserta PBI Jaminan Kesehatan menjadi bukan peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan melalui pendaftaran ke BPJS Kesehatan dengan membayar iuran pertama b. Perubahan status kepesertaan dari peserta PBI Jaminan Kesehatan menjadi bukan peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan c. Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud tidak mengakibatkan terputusnya manfaat jaminan kesehatan.

21 PEMBAYARAN IURAN

22 A. Tata Cara Pembayaran Iuran 79. Bagaimana ketentuan pembayaran iuran Jaminan Kesehatan setiap bulannya? Peserta Jaminan Kesehatan (Pekerja Penerima Upah/PPU, Pekerja Bukan Penerima Upah/PBPU dan Bukan Pekerja) wajib membayar iuran ke BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 setiap bulan. Apabila tanggal 10 jatuh pada harilibur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. 80. Saat ini Bank mana saja yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan? Saat ini terdapat 3 (tiga) bank yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, yaitu Bank Mandiri, BRI, dan BNI. 81. Apakah pembayaran iuran / Badan Usaha dapat dilakukan melalui Bank Lain? Bagaimana caranya? Bisa, pembayaran iuran Jaminan Kesehatan dapat dilakukan melalui Bank lain. Pembayaran tersebut dilakukan melalui sistem RTGS / Kliring dengan mencantumkan nomor virtual accountbadan Usaha / individu 82. Apakah peserta dapat membayar iuran langsung di BPJS Kesehatan? Bisa, peserta dapat langsung membayar pada kantor cabang BPJS Kesehatan dengan mesin EDC. 83. Apakah nomor Virtual Account (VA) itu? Nomor Virtual Account adalah identitas untuk pembayaran iuran yang terdiri dari kode Bank. Untuk individu adalah kode Bank + 0 (untuk individu) + 10 nomor peserta dari belakang. Total nomor virtual account harus 16 angka. Contoh: Untuk Badan Usaha adalah: kode Bank + 9 (Untuk Badan Usaha) +10 nomor peserta di belakang. Total nomor virtual account harus 16 angka. Contoh: Berapa kode Bank untuk pembayaran iuran? a. Bank Mandiri : b. BRI dan BNI : 88888

23 85. Melalui channel apa saja pembayaran di Bank dapat dilakukan? Pembayaran melalui Bank dapat dilakukan melalui beberapa cara: a. Peserta datang ke petugas teller Bank dan menunjukkan/menyebutkan nomor peserta yang tercantum pada kartu peserta Jaminan Kesehatan. b. Apabila peserta telah memiliki rekening pada Bank tersebut dan memiliki kartu ATM, peserta dapat melakukan pembayaran pada ATM dengan memilih menu pembayaran iuran Jaminan Kesehatan, berikut petunjuk lengkapnya: Bank Mandiri 1) Setelah memasukkan nomor pin ATM, pilih menu bayar/beli, lalu Lainnya 2) Pilih menu BPJS, lalu pilih BPJS Kesehatan 3) Pilih individu/badan Usaha, lalu masukkan nomor VA. 4) Masukkan jumlah bulan bayar, lalu pilih YA 5) Muncul menu konfirmasi pembayaran. Jika telah sesuai pilih YA 6) Simpan bukti transaksi Bank BNI 1) Setelah memasukkan nomor pin ATM, pilih menu Lainnya 2) Pilih menu pembayaran 3) Pilih menu berikutnya 4) Pilih menu JKN/BPJS Kesehatan 5) Masukkan nomor VA 6) Akan muncul menu konfirmasi pembayaran 7) Pilih sumber pembayaran : Giro, Tabungan 8) Tekan selesai jika transaksi telah berhasil 9) Simpan bukti transaksi Bank BRI 1) Setelah memasukkan nomor pin ATM, pilih menu transaksi Lainnya, lalu pilih menu pembayaran 2) Pilih menu BPJS Kesehatan 3) Masukkan nomor VA 4) Setelah muncul menu konfirmasi jumlah pembayaran pada ATM, masukkan nominal pembayaran

24 5) Setelah selesai, simpan bukti pembayaran c. Saat ini proses pembayaran melalui internet banking juga telah bisa dilaksanakan melalui Bank Mandiri dan BRI (untuk BNI dalam proses pengembangan) 86. Apakah peserta dikenakan biaya administrasi dalam melakukan pembayaran iuran? Tidak, Peserta tidak dikenakan biaya administrasi 87. Apakah bisa melakukan pembayaran lebih dari 1 bulan sekaligus? Bisa, peserta dapat melakukan pembayaran lebih dari 1 bulan. Saat ini baru Bank Mandiri dan BRI yang telah menyediakan fasilitas pembayaran lebih dari 1 (satu) bulan. 88. Apakah pembayaran iuran dapat dilakukan dengan autodebet? Bagaimana caranya? Bisa, peserta dapat melakukan pembayaran dengan sistem autodebet. Adapun cara pendebetannya adalah : Peserta harus memiliki rekening salah satu Bank mitra BPJS kesehatan. Peserta mendaftarkan diri pada petugas cabang Bank mitra untuk dilakukan autodebet. Peserta telah menyelesaikan seluruh kewajiban sebelumnya yang tertunggak (jika ada) Peserta menjaga saldo agar dapat didebet untuk pembayaran iuran BPJS Kesehatan. 89. Pada tanggal berapa autodebet dilakukan? Autodebet dilakukan pada tanggal 6 setiap bulannya. 90. Bagaimana cara mengganti / memindah layanan autodebet dari Bank mitra satu ke Bank mitra lainnya? Peserta dapat mengganti/pindah layanan autodebet dengan terlebih dahulu datang pada Bank mitra yang pertama kali mendaftarkan peserta ke layanan

25 autodebet, setelah itu peserta datang ke Bank mitra yang dituju untuk mengaktifkan layanan autodebet pada Bank mitra lainnya. 91. Bagaimana cara pembayaran iuran Jaminan Kesehatan bagi calon peserta yang aksesnya susah dijangkau? Pembayaran iuran dapat melalui ATM, internet banking, atau sms banking dari Bank yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. 92. Bagaimana jika peserta sudah membayar iuran, namun status kepesertaannya belum aktif? Peserta menghubungi Kantor BPJS Kesehatan dengan membawa bukti pembayaran B. Keterlambatan Pembayaran Iuran 93. Bagaimana jika peserta Jaminan Kesehatan terlambat membayar iuran (lebih dari tanggal 10 setiap bulannya)? Apabila terlambat membayar peserta akan dikenakan denda sebesar 2% dari iurannya. Sehingga total pembayarannya adalah iuran pokok + denda. 94. Jika peserta mengalami kendala dalam pembayaran iuran di Bank pada tanggal jatuh tempo, apakah peserta dikenakan denda? Ketentuan penghapusan denda adalah sebagai berikut : Badan Usaha : Penghapusan denda hanya diperuntukkan untuk Badan Usaha yang pada saat pembayaran jatuh tempo dalam kondisi BCP (Bussiness Contigency Plan). Kondisi tersebut diputuskan oleh BPJS Kesehatan Pusat yang akan diinformasikan kepada Bank mitra. Selain dari kondisi BCP maka denda tetap dikenakan. Oleh karena itu peserta diharapkan melakukan pembayaran sebelum tanggal 10 bulan berjalan untuk menghindari traffic yang tinggi. Individu : Penghapusan denda tidak diberlakukan. Untuk menghindari kendala sistem saat pembayaran, peserta disarankan untuk mendaftarkan dalam autodebet pada Bank mitra BPJS Kesehatan atau melakukan pembayaran jauh sebelum tanggal 10.

26 C. Ketentuan Dalam Hal Kelebihan Pembayaran Iuran 95. Bagaimana jika peserta kelebihan dalam membayar iuran? Kelebihan pembayaran dapat dikembalikan dengan perhitungan sebagai berikut : Badan Usaha : Kelebihan pembayaran dikembalikan kepada Badan Usaha setelah diperhitungkan dengan piutang/kewajiban (tunggakan dan denda jika masih ada) dan iuran tersebut untuk 1 bulan berikutnya. Individu : Kelebihan pembayaran dikembalikan kepada Individu setelah diperhitungkan dengan piutang/kewajiban (tunggakan dan denda jika ada) dan iuran tersebut untuk 3 bulan berikutnya. Segala biaya yang timbul dari pengembalian kelebihan pembayaran iuran tersebut menjadi beban peserta / Badan Usaha. 96. Bagaimana proses pengembalian kelebihan pembayaran iuran? Kelebihan pembayaran dapat diproses melalui Kantor Cabang dengan langkah sebagai berikut : Peserta/penanggung jawab Badan Usaha datang ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan dengan melengkapi: - Bukti pembayaran - Bagi peserta mandiri : Foto copy kartu peserta Jaminan Kesehatan dan KTP - Bagi Badan Usaha : Membawa surat pernyataan kelebihan pembayaran dari manajemen Badan Usaha. Petugas staff kolekting BPJS Kesehatan akan melakukan verifikasi. Apabila hasil verifikasi peserta dinyatakan kelebihan, maka akan dikembalikan ke rekening peserta. 97. Berapa lama proses penyelesaian (SLA) pengembalian kelebihan setoran? Proses penyelesaian pengembalian keuangan adalah 30 hari kalender sejak laporan diterima oleh petugas koleting cabang dari peserta / penanggung jawab badan usaha.

27 D. Permasalahan Virtual Account 98. Bagaimana jika perusahaan ingin menggabungkan beberapa VA (Kantor Cabang) menjadi satu VA (Kantor Pusat)? Induk Perusahaan harus membuat surat ke BPJS Kesehatan untuk menggabungkan seluruh VA menjadi satu VA, dengan ketentuan masingmasing VA tidak mempunyai piutang 99. Bagaimana jika peserta kehilangan nomor Virtual Account? Peserta menghubungi Kantor BPJS Kesehatan dengan menunjukkan KTP/KK 100. Bagaimana jika peserta ingin membayar, VA tidak dapat digunakan? Peserta menghubungi Kantor BPJS Kesehatan dengan menyebutkan nomor identitas peserta 101. Bagaimana jika peserta mandiri melakukan kesalahan pembayaran nomor VA? Apabila peserta melakukan kesalahan setor VA dari yang seharusnya VA peserta namun disetorkan ke VA milik peserta lain, maka peserta datang ke staff kolekting Kantor Cabang BPJS Kesehatan dengan cara : - Membawa bukti setoran - Membawa kartu peserta Jaminan Kesehatan dan KTP - Membuat surat permohonan koreksi atas kesalahan setor VA kepada BPJS Kesehatan.

28 E. Kesalahan Pembayaran 102. Bagaimana jika Badan Usaha meminta pengembalian atas kesalahan setor yang seharusnya pada BPJS Ketenagakerjaan, namun dimasukkan ke BPJS Kesehatan? Kesalahan penyetoran yang seharusnya pada BPJS Ketenagakerjaan namun disetorkan ke BPJS Kesehatan dan minta dikembalikan, maka petugas Kantor Cabang BPJS Kesehatan akan melakukan pengecekan dan verifikasi untuk memastikan bahwa seluruh kewajiban badan usaha telah dipenuhi. Jika ditemukan bahwa badan usaha memiliki tunggakan kewajiban, maka perhitungan pengembalian kesalahan setor tersebut adalah jumlah setoran badan usaha dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak Bagaimana proses pengembalian kesalahan setor dari yang seharusnya ke BPJS Ketenagakerjaan namun dimasukkan ke BPJS Kesehatan? Proses penyelesaiannya sama dengan proses pengembalian kelebihan setoran.

29 APLIKASI

30 104. Bagaimana jika pada saat melakukan pendaftaran secara online, kelas perawatan yang tertera di Virtual Account tidak sesuai dengan yang dipilih oleh peserta? Peserta melapor pada Kantor Cabang BPJS Kesehatan terdekat Bagaimana jika setelah mendaftarkan anggota keluarga secara online, peserta belum mendapatkan balasan via ? Peserta dapat mengecek pada fitur Spam. Jika terdapat dari admin BPJS Kesehatan, peserta dapat memindahkan pesan tersebut ke dalam folder Inbox Bagaimana jika setiap membayar di ATM, terdapat notifikasi "tidak terdaftar" atau besaran iuran yang selalu berubah-ubah setiap bulannya? Peserta diminta melakukan pembayaran di Bank lain yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Jika masih tidak bisa, harap segera menghubungi Kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat dengan no telp yang dapat diperoleh pada Website BPJS Kesehatan Bagaimana jika ketika mendaftar melalui website, link aktivasi tidak bisa dibuka? Peserta dapat segera menghubungi Kantor Cabang BPJS Kesehatan atau call center yang tertera pada website BPJS Kesehatan 108. Bagaimana jika pada saat mendaftar melalui website, ada kesalahan dalam penulisan nama dan data yang lain yang baru diketahui pada saat mencetak data? Peserta harap melapor pada Kantor Cabang BPJS Kesehatan terdekat untuk perubahan data peserta.

31 109. Mengapa pendaftaran melalui website untuk pilihan tambahan anggota keluarga selalu gagal, padahal sudah dimasukan nomor registrasi BPJS Kesehatan dan alamat ? Peserta harap melakukan cek jaringan lokal peserta, Jika kondisi jaringan sudah bagus dimohon melakukan cek ulang/refresh dengan memasukan nomor registrasi dan alamat Apakah mendaftarkan anggota keluarga lain perorangan, bisa dilakukan melalui website meskipun peserta mendaftarkan dirinya melalui kantor cabang? Jika kepala keluarga telah melakukan pendaftaran sebagai peserta di Kantor BPJS Kesehatan maka penambahan anggota keluarga tetap dilakukan di kantor BPJS Kesehatan 111. Bagaimana jika peserta belum mendapatkan balasan lewat dalam jangka waktu yang lama setelah mendaftar melalui website? Peserta harap melakukan pengecekan pada peserta pada fitur Spam, Jika ada dari Admin BPJS Kesehatan dapat dipindahkan pesan tersebut ke dalam folder Inbox kemudian dapat melakukan langkah berikutnya yaitu dengan memilih link Aktifasi dan segera melakukan pembayaran di Bank yang telah bekerja sama 112. Berapa lama waktu pembayaran iuran ke Bank setelah mendaftar melalui website? Setelah Mendaftar Peserta akan mendapatkan Virtual Account dan iurannya langsung dapat dibayarkan melalui Bank Kerjasama (baik secara Online,ATM,maupun Teller) 113. Kenapa tidak ada pemberitahuan ke pada peserta tiap bulan untuk melakukan pembayaran iuran? Untuk saat ini belum ada layanan informasi terkait pengingat/remainder pembayaran iuran melalui

32 114. Apa yang harus dilakukan peserta, ketika pendaftaran melalui website tidak bisa dioperasikan? Peserta harap melakukan cek Jaringan lokal peserta, Jika kondisi jaringan sudah bagus dimohon melakukan cek ulang untuk pendaftaran peserta 115. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk melakukan aktivasi pendaftaran dari sejak awal mendaftar melalui website? Jika peserta telah melakukan pendaftaran maka peserta akan mendapatkan dari Admin BPJS Kesehatan maksimal 24 Jam Apakah pendaftaran untuk penambahan anggota keluarga dapat dilakukan via website? Jika peserta mendaftar melalui website, maka untuk penambahan keluarga dapat juga melalui website dengan memasukan nomor registrasi dan peserta, jika peserta mendaftar melalui Kantor cabang maka untuk penambahan keluarga harus melalui kantor cabang Bagaimana jika iuran yang muncul pada Bank tidak sesuai dengan yang tertera pada Lembar Virtual Account? Peserta dapat segera melakukan konfirmasi kepada kantor BPJS Kesehatan Bagaimana jika nama yang muncul pada ATM tidak sesuai dengan Identitas peserta? Peserta dapat segera melakukan konfirmasi kepada kantor BPJS Kesehatan

33 MANFAAT DAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN

34 A. Ketentuan Umum 119. Apa yang dimaksud dengan manfaat dalam Jaminan Kesehatan? Manfaat adalah faedah jaminan yang menjadi hak peserta dan anggota keluarganya 120. Apa saja manfaat yang diperoleh peserta Jaminan Kesehatan? a. Manfaat pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis pakai) sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud terdiri atas manfaat medis dan non medis. Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan sedangkan Manfaat non medis meliputi manfaat akomodasi dan ambulans. b. Kesehatan yang bersifat komprehensif (menyeluruh) terdiri dari: Pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Pelayanan persalinan Pelayanan gawat darurat Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia fasilitas kesehatan memenuhi syarat 121. Bagaimana prosedur pelayanan kesehatan di Jaminan Kesehatan? a. Apabila peserta sakit maka akan dilayani terlebih dahulu di fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai pilihan peserta yang terdapat dalam kartu /e-id Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan b. Apabila diperlukan tindakan spesialistik sesuai indikasi medis akan dirujuk ke Poli Spesialistik di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan termasuk rawat inap. c. Apabila dalam keadaan gawat darurat peserta dapat langsung ke poli gawat darurat di Rumah Sakit tanpa melalui rujukan.

35 122. Bagaimana jika peserta membutuhkan pelayanan kesehatan ketika sedang berada di luar wilayah bukan tempat peserta terdaftar di fasilitas kesehatan tingkat pertama? a. Peserta dianggap berada di luar wilayah apabila peserta melakukan kunjungan ke luar domisili karena tujuan tertentu. b. Untuk mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat tujuan, pada kunjungan pertama dapat dilayani dengan menunjukkan identitas Jaminan Kesehatan. Untuk kunjungan berikutnya peserta wajib membawa surat pengantar dari Kantor Cabang, Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi gawat darurat Apakah kartu peserta Jaminan Kesehatan dapat langsung digunakan setelah mendaftar sebagai peserta? Peserta yang telah mendaftar dan membayar iuran sebagai Peserta Program Jaminan Kesehatan, maka peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan baik di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar maupun di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sesuai prosedur pelayanan yang berlaku 124. Untuk pelayanan rawat inap, apakah ada pembatasan lama rawat inap bagi peserta Jaminan Kesehatan di fasilitas kesehatan? Tidak ada batasan lama rawat inap bagi peserta Jaminan Kesehatan di fasilitas kesehatan. Lama hari rawat inap sesuai dengan indikasi medis Apakah peserta masih dikenakan iur biaya tambahan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan? Peserta Jaminan Kesehatan ditanggung biaya pelayanan kesehatannya selama sesuai indikasi medis serta mengikuti prosedur dan kebijakan Jaminan Kesehatan. Apabila peserta masih dikenakan urun biaya, maka dapat meyampaikan permasalahan tersebut ke Manajemen RS dan/atau petugas BPJS Kesehatan di Rumah Sakit tersebut.

36 126. Apakah peserta boleh menentukan sendiri fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang ingin dirujuk? Bagi Peserta atas indikasi medis memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, fasilitas kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan berjenjang. B. Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 127. Dimanakah pelayanan kesehatan tingkat pertama diberikan? Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah: a. Rawat Jalan Tingkat Pertama Puskesmas atau yang setara; Praktik dokter; Praktik dokter gigi; Klinik Pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/POLRI;dan Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang setara. b. Rawat Inap Tingkat Pertama Fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan fasilitas rawat inap Apa saja cakupan pelayanan medis di fasilitas kesehatan tingkat pertama? a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; c. kasus medis rujuk balik; d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan f. rehabilitasi medik dasar.

37 129. Pelayanan apa saja yang termasuk dalam pelayanan kesehatan tingkat pertama? a. administrasi pelayanan; b. pelayanan promotif dan preventif; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis Apakah cakupan pelayanan gigi di fasilitas kesehatan tingkat pertama? a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis c. premedikasi d. kegawatdaruratan oro-dental e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit g. obat pasca ekstraksi h. tumpatan komposit/gic i. skeling gigi (1x dalam setahun) 131. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi apa saja? Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. Penyuluhan kesehatan perseorangan b. Imunisasi dasar c. Keluarga berencana dan d. skrining kesehatan

38 132. Meliputi apa saja penyuluhan kesehatan perorangan itu? Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor resiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat 133. Apa saja yang termasuk dalam pelayanan imunisasi dasar? Pelayanan imunisasi dasar meliputi Bacille Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B(DOT-HB), Polio dan campak 134. Apa saja yang dijamin untuk program keluarga berencana? Pelayanan keluarga berencana yang dijamin meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. Alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah di Faskes tingkat pertama tertentu Bagaimana dengan manfaat skrinning kesehatan? a. Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi resiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari resiko penyakit tertentu b. Penyakit tertentu sebagaimana poin a adalah: diabetes mellitus tipe 2; hipertensi; kanker leher rahim; kanker payudara; dan penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri. c. Pelayanan skrining kesehatan penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali. d. Jika Peserta teridentifikasi mempunyai risiko penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi berdasarkan riwayat kesehatan, akan dilakukan penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu dan kemudian akan diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis. e. Pelayanan skrining kesehatan untuk penyakit kanker leher rahim dan kanker payudara dilakukan sesuai dengan indikasi medis

39 136. Apakah pelayanan general check up dijamin? Pelayanan general check up tidak dijamin, tetapi peserta akan mendapatkan pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik yang diperlukan sesuai dengan indikasi medis berdasarkan risiko hasil skrining kesehatan Bagaimana prosedur rawat jalan di fasilitas kesehatan tingkat pertama? Prosedur rawat jalan: a. Peserta menunjukkan kartu identitas Jaminan Kesehatan b. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta c. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan d. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. e. Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan memperoleh obat. f. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum. g. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka fasilitas kesehatan tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku Bagaimana prosedur rawat inap di fasilitas kesehatan tingkat pertama? Prosedur rawat inap: a. Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap b. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lain c. Peserta menunjukkan identitas JAMINAN KESEHATAN d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai (BMHP)

40 f. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan bila secara indikasi medis diperlukan g. Pelayanan darah dapat diberikan sesuai indikasi medis berdasarkan surat permintaan darah yang ditandatangani oleh dokter yang merawat. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan darah yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan 139. Apakah setiap berobat ke Rumah Sakit diperlukan surat rujukan baru? Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke faskes rujukan tingkat lanjutan. Selanjutnya selama masih dalam perawatan dan belum dirujuk balik ke Faskes Tingkat Pertama, tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan/surat perintah kontrol. Apabila dokter tidak memeberikan surat keterangan masih dalam perawatan atau dirujuk balik, maka untuk kunjungan berikutnya pasien harus membawa surat rujukan yang baru dari Faskes Tingkat Pertama Apabila dalam keadaan gawat darurat apakah harus melalui rujukan berjenjang? Dalam keadaan kegawatdaruratan medis peserta dapat langsung ke fasilitas kesehatan tingkat pertama atau fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat tanpa surat rujukan Apakah yang dimaksud dengan kondisi gawat darurat? Gawat darurat adalah keadaan klinik pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut Apakah peserta dapat melakukan pindah fasilitas kesehatan tingkat pertama terdaftar? Peserta dapat melakukan pindah fasilitas kesehatan tingkat pertama dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan setelah peserta terdaftar di fasilitas kesehatan tingkat pertama sebelumnya.

41 143. Pada saat melakukan pindah fasilitas kesehatan tingkat pertama terdaftar, apakah peserta langsung dapat berobat di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru? a. Peserta yang melakukan pindah fasilitas kesehatan tingkat pertama terdaftar pada tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru sampai dengan akhir bulan berjalan. b. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru di bulan berikutnya Bagaimana jika faskes pertama pilihan peserta tidak praktik pada hari libur atau malam hari, sedangkan peserta tidak dalam kondisi gawat darurat? Pada saat faskes tingkat pertama tidak praktik, peserta dapat menghubungi dokter atau tenaga medis di faskes tingkat pertama untuk melakukan konsultasi tentang kesehatannya sesuai kontak yang diberikan oleh faskes tingkat pertama. Jika dalam hal peserta tidak dapat menghubungi dokter di faskes tingkat pertama terdaftar, peserta dapat berobat ke faskes tingkat satu terdekat yang praktik pada saat peserta sakit. C. Pelayanan Kesehatan di fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan 145. Dimanakah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan diberikan? Pelayanan rawat jalan dan rawat inap tingkat lanjutan dapat dilakukan di: a. Klinik utama atau yang setara; b. Rumah Sakit Umum; dan c. Rumah Sakit Khusus. Baik milik pemerintah maupun swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan 146. Apa saja cakupan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan? a. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.

42 b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis; c. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e. pelayanan alat kesehatan; f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g. rehabilitasi medis; h. pelayanan darah; i. pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik; dan j. pelayanan jenazah terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati k. perawatan inap non intensif, dan l. perawatan inap di ruang intensif 147. Bagaimana jika peserta memerlukan penanganan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan? Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis Untuk pasien di perbatasan, apakah diperbolehkan untuk merujuk pasien lintas kabupaten? Boleh, jika atas pertimbangan geografis dan keselamatan pasien termasuk tidak tersedianya sarana prasarana atau tidak adanya tenaga kesehatan yang kompeten dalam penanganan kekhususan permasalahan kesehatan pasien, sehingga tidak memungkinkan untuk dilakukan rujukan dalam satu kabupaten, maka diperbolehkan rujukan lintas kabupaten.

43 149. Bagaimana prosedur rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan? Prosedur Rawat Jalan : a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan. b. Petugas RS melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta menerbitkan Surat Elijibilitas Peserta (SEP). c. Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP d. Selanjutnya peserta mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan indikasi medisnya. e. Peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. f. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke poli lain selain yang tercantum dalam surat rujukan dengan surat rujukan/konsul intern. g. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke Fasilitas kesehatan lanjutan lain dengan surat rujukan/konsul ekstern. h. Apabila pasien masih memerlukan pelayanan di Faskes tingkat lanjutan karena kondisi belum stabil sehingga belum dapat untuk dirujuk balik ke Faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis membuat surat keterangan yang menyatakan bahwa pasien masih dalam perawatan. i. Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil sehingga dapat dirujuk balik ke Faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis akan memberikan surat keterangan rujuk balik. j. Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis tidak memberikan surat keterangan yang dimaksud pada huruf h dan i maka untuk kunjungan berikutnya pasien harus membawa surat rujukan yang baru dari Faskes tingkat pertama Bagaimana prosedur rawat inap di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan? Prosedur Rawat Inap : a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darurat b. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi 3 x 24 jam atau sebelum pulang (bila dirawat kurang dari 3x24 jam)

44 c. Petugas RS melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta menerbitkan Surat Elijibilitas Peserta (SEP). d. Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP e. Selanjutnya peserta mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan indikasi medisnya. f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan Bagaimana jika hak kelas rawat perawatan peserta penuh? Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi. Jika kelas perawatan sesuai hak Peserta telah tersedia, maka Peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak Peserta. Perawatan di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari. Jika kenaikan kelas yang terjadi lebih dari 3 (tiga) hari, maka selisih biaya yang terjadi menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara difasilitasi oleh Faskes dan berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan Bagaimana jika peserta menginginkan naik kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak kelas perawatan peserta? Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. Bagi Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya 153. Bagaimana jika diperlukan tindakan atau pemeriksan penunjang diagnostik di luar fasilitas kesehatan tempat pasien dirawat? Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan yang memiliki sarana dan prasana untuk tindakan atau penunjang diagnostik yang akan dilakukan. Biaya pelayanan tersebut tidak dapat ditagihkan secara terpisah oleh fasilitas kesehatan penerima rujukan, dan sudah termasuk dalam biaya perawatan fasilitas kesehatan perujuk.

45 154. Bagaimana dengan peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat? a. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. b. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan, harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan. c. pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku Apakah ada batas maksimal waktu dan biaya pelayanan kesehatan di faskes tingkat lanjutan, termasuk UGD? Tidak, Selama sesuai dengan indikasi medis yang ditetapkan oleh dokter yang merawat dan bukan atas permintaan sendiri dari peserta. D. Pelayanan Persalinan 156. Apakah persalinan ditanggung oleh BPJS Kesehatan? Persalinan merupakan benefit bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan tanpa pembatasan jumlah kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan tidak dibatasi oleh status kepesertaan (peserta/anak/tertanggung lain) Apakah biaya pelayanan persalinan dapat ditagihkan secara klaim perorangan? Pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan. Klaim perorangan untuk kasus persalinan baik yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama tidak diperbolehkan Dimanakah kasus persalinan dapat dilayani? Pelayanan persalinan mengikuti sistem rujukan berjenjang. Apabila berdasarkan indikasi medis pasien dirujuk ke faskes rujukan tingkat

46 lanjutan, pelayanan persalinan akan dijamin tanpa melihat kondisi persalinannya (normal atau penyulit). Pada kondisi gawat darurat peserta dapat langsung ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan, adapun kriteria gawat darurat antara lain perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya Apakah pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan di RS, mengingat tidak semua Puskesmas atau bidan punya peralatan yang cukup? Pelayanan pemeriksaan kehamilan mengikuti sistem rujukan berjenjang. Pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat terdaftar atau jejaringnya. Fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat merujuk ke tingkat yang lebih tinggi sesuai indikasi medis, dan pemeriksaan kehamilan di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dapat dijamin Apakah BPJS Kesehatan menanggung penyakit bawaan lahir? Ditanggung, selama sesuai indikasi medis dan bukan termasuk dalam pelayanan yang tidak dijamin oleh Program Jaminan Kesehatan E. Pelayanan Gawat Darurat 161. Bolehkah peserta ke fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam kondisi gawat darurat? Dalam kondisi gawat darurat, peserta dapat berobat ke fasilitas kesehatan tingkat pertama atau tingkat lanjutan baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama. Kriteria gawat darurat sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bagaimana prosedur pelayanan gawat darurat? Peserta dapat langsung ke fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

47 a. Pelayanan gawat darurat di faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan mengikuti ketentuan yang berlaku. b. Pelayanan gawat darurat di faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan: Peserta harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan, Fasilitas Kesehatan tidak diperbolehkan menarik iur biaya ke pasien. Apabila setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan tetapi peserta tidak bersedia dirujuk ke faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan Bagaimana jika peserta ingin mengajukan klaim perorangan biaya pelayanan kesehatan ke BPJS Kesehatan? a. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan di faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maka biaya pelayanan kesehatan tersebut ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan sehingga tidak ada klaim perorangan dari peserta ke BPJS Kesehatan. b. Apabila peserta tidak sesuai prosedur pelayanan Jaminan Kesehatan maka pelayanan kesehatan tidak dijamin BPJS Kesehatan dan biaya yang timbul dari pelayanan kesehatan tersebut menjadi tanggungan peserta dan tidak dapat di klaim perorangan ke BPJS Kesehatan. c. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama tidak dapat dijamin, kecuali dalam keadaan darurat, biaya pelayanan ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan Apakah terdapat perbedaan manfaat yang diterima peserta saat menjadi peserta Askes dengan peserta Jaminan Kesehatan? Manfaat yang diterima oleh peserta eks PT Askes (Persero) tidak berkurang. Pada Jaminan Kesehatan peserta mendapatkan tambahan manfaat antara lain pelayanan darah di tingkat pertama, pemulasaran jenazah (memandikan/membersihkan jenazah) pada pasien yang meninggal dunia di fasiltas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah), ambulan sesuai ketentuan,

48 penambahan jumlah anak yang dijamin sampai dengan anak ke 3 sesuai ketentuan dan tidak ada pembatasan jumlah persalinan yang dijamin Adakah perbedaan perlakukan pelayanan bagi pasien BPJS Kesehatan di Rumah Sakit? a. Pelayanan adminitrasi berbeda antara pasien umum dan pasien Jaminan Kesehatan. Untuk peserta Jaminan Kesehatan mengurus adminitrasi sesuai dengan ketentuan Jaminan Kesehatan, sedangkan pasien umum mengikuti ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit tersebut. b. Pemberian pelayanan medis yang diberikan sesuai dengan ketentuan Jaminan Kesehatan, sedangkan pasien umum mengikuti ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit tersebut. c. Apabila ada keluhan terhadap pelayanan Rumah Sakit, peserta dapat menghubungi bagian penangnaan keluhan Rumah Sakit dan/atau BPJS Center. F. Pelayanan Ambulan 166. Pelayanan ambulan apakah yang dapat dijamin? Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan antar Faskes : dari PUSTU/Bidan ke FKTP atau ke FKRTL; sesama FKTP; dari FKTP ke FKRTL; sesama FKRTL sekunder; dari FKRTL sekunder ke FKRTL tersier; dan rujukan balik ke faskes dengan tipe di bawahnya 167. Dalam kondisi apakah pelayanan ambulan dapat dijamin? Pelayanan Ambulan diberikan bagi pasien dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan, disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien sesuai ketentuan, yaitu:

49 a. kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat b. kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit selama 3 (tiga) hari di kelas satu tingkat di atas haknya c. pasien rujukan kasus gawat darurat dari fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien atau sebagai perawatan lanjutan setelah pasien diberikan pelayanan sampai dengan kondisi kegawatdaruratan telah teratasi dan dapat dipindahkan Pelayanan Ambulan apa saja yang tidak dapat dijamin dalam program Jaminan Kesehatan? a. antar jemput pasien dari dan ke selain faskes (kejadian kecelakaan di tempat kerja/ rumah/ kecelakaan lalu lintas) b. ambulan jenazah c. rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes), tidak dapat ditagihkan sendiri ke BPJS Kesehatan, menjadi tanggung jawab faskes perujuk serta tidak dapat ditagihkan ke peserta. G. Pelayanan Tidak Dijamin 169. Jenis pelayanan apa saja yang tidak dijamin? a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas; e. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

50 f. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (Ortodonsi); i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupunktur non medis, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (healthy technology assesment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percoban (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events). Yang dimaksudkan preventable adverse events adalah cedera yang berhubungan dengan kesalahan/kelalaian penatalaksanaan medis termasuk kesalahan terapi dan diagnosis, ketidaklayakan alat, dan lain-lain sebagaimana kecuali komplikasi penyakit terkait; p. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. H. Pelayanan Obat 170. Apakah ada informasi mengenai daftar obat yang ditanggung dan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan? a. Peserta berhak memperoleh obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis yang wajib disediakan oleh Fasilitas kesehatan. b. Pelayanan obat untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat yang ditetapkan oleh Menteri atau ketentuan lain yang berlaku c. Daftar obat dituangkan dalam Formularium Nasional

51 171. Apakah peserta akan dikenakan biaya tambahan bila obat yang diresepkan tidak terdapat dalam formularium nasional? Tidak, fasilitas kesehatan tidak diperkenankan membebankan biaya obat kepada peserta selama sesuai dengan indikasi medis, meskipun obat tersebut tidak terdapat dalam formularium nasional, karena biaya obat sudah termasuk dalam tarif Ina CBG s Bagaimana pemberian obat kronis pada pelayanan kesehatan tingkat lanjutan? Obat untuk penyakit kronis dapat diberikan untuk 30 hari sesuai dengan indikasi medis dan ketentuan yang berlaku 173. Bagaimana jika di rumah sakit tidak tersedia obat yang dibutuhkan peserta? Peserta berhak memperoleh obat yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis yang wajib disediakan oleh Fasilitas kesehatan. Apabila peserta tidak mendapatkan obat, maka peserta dapat melapor ke manajemen RS dan/atau BPJS Center. Apabila terdapat keluhan akibat ketersediaan obat maka fasilitas kesehatan dapat melaporkan ke Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan (Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Rebublik Indonesia) melalui alamat dan tembusan BPJS Kesehatan Kantor Cabang setempat Bagaimana mengetahui suatu apotek bekerja sama dengan BPJS Kesehatan atau tidak? Informasi dapat diperoleh melalui : a. Website BPJS Kesehatan di b. Call Center c. Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan d. BPJS Center di FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

52 175. Apa yang dimaksud dengan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik? Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pelayanan obat untuk penyakit kronis di Faskes Tingkat Pertama sebagai bagian dari pelayanan rujuk balik. Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat 176. Penyakit apa saja yang dapat diberikan pada pelayanan Program Rujuk Balik? a. Diabetus Mellitus b. Hipertensi c. Jantung d. Asma e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) f. Epilepsy g. Schizophrenia h. Stroke i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) 177. Obat apa saja yang dapat diberikan dalam Program Rujuk Balik? Obat yang termasuk dalam Obat Program Rujuk Balik adalah : Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan bersama obat utama dan diresepkan oleh dokter Spesialis/ Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama.

53 178. Siapakah yang berhak mendapatkan obat Program Rujuk Balik? Peserta dengan diagnosa penyakit kronis tertentu yang telah ditetapkan dalam kondisi terkontrol/ stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis dan telah mendaftarkan diri untuk menjadi peserta Program Rujuk Balik di BPJS Center 179. Apakah peserta Program Rujuk Balik (PRB) dapat memperoleh obat di luar Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik? Tidak, obat PRB yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah obat yang tercantum di dalam Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bagaimana bila peserta Program Rujuk Balik (PRB) mendapat resep obat tambahan dari dokter di FKTP? Obat dapat diberikan dan biaya obat sudah termasuk di dalam komponen kapitasi yang dibayarkan BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. I. Pelayanan Alat Kesehatan 181. Alat kesehatan apa saja yang dijamin oleh BPJS Kesehatan? a. Peserta berhak mendapat pelayanan alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yng dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis. b. Pelayanan alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga alat kesehatan, serta bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri. c. Daftar alat kesehatan dan bahan medis habis pakai ditetapkan oleh Menteri dituangkan dalam Kompendium Alat Kesehatan. d. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG s) e. Selain itu, peserta berhak mendapat pelayanan berupa alat bantu kesehatan diluar paket INA-CBG s yang jenis dan platform harganya ditetapkan oleh Menteri.

54 f. Alat bantu kesehatan diluar paket INA-CBG s adalah pelayanan yang dibatasi, yaitu: Pelayanan diberikan atas indikasi medis Adanya plafon maksimal harga alat kesehatan Adanya batasan waktu pengambilan alat kesehatan g. Adapun jenis dan plafon harga alat bantu kesehatan yang ditetapkan Menteri adalah sebagai berikut: Sumber : SE No HK/MENKES/31/I/ Apakah dapat dilakukan klaim perorangan atas pelayanan alat bantu kesehatan di luar paket Ina CBG s? Tidak, biaya alat kesehatan di luar paket Ina CBG s ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan ke BPJS Kesehatan 183. Bagaimana prosedur untuk mendapatkan pelayanan alat bantu kesehatan di luar paket INA CBG's? a. Dokter Spesialis menuliskan resep alat kesehatan sesuai indikasi medis b. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke petugas BPJS Center atau Kantor BPJS Kesehatan. c. Peserta dapat mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau di jejaring fasilitas kesehatan penyedia alat kesehatan di luar paket INA CBG s yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, Peserta wajib membawa : Surat Elijibilitas Peserta (SEP) atau salinannya Resep alat kesehatan yang telah dilegalisir petugas BPJS Kesehatan