MODUL KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

Transkripsi

1 MODUL KEPANITERAAN KLINIK BEDAH TOPIK ; TRAUMA ABDOMEN JUDUL ; RUPTUR LIMPA Tujuan Pembelajaran : I. Koginitif II. III. 1. Menjelaskan anatomi dan fungsi organ abdomen 2. Menjelaskan penyebab tejadinya trauma abdomen 3. Menjelaskan patogenesa trauma abdomen 4. Menjelaskan diagnose trauma abdomen Psikomotorik 1. Melakukan pemeriksaan fisik pada trauma abdomen 2. Dapat melakukan rujukan ke RS yang memiliki dokter bedah Attitude 1. Menyediakan waktu untuk melakukan komunikasi dengan keluarga dan pasien. 2. Memberikan inform concern pada pasien trauma abdomen RUPTUR LIMPA Pecahnya limpa dapat terjadi akibat rudapaksa tajam atau tumpul, sewaktu operasi dan, yang jarang terjadi adalah rupture spontan Pembagian ruptur limpa berdasarkan penyebab: 1. Trauma Tajam : Ruptur Limpa jenis ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau antau benda tajam lainnya. Pada luka jenis ini buasanya organ lain ikut terluka tergantungt arah trauma. Yang sering diccedrai adalah paru, lambung, lebih jarang pancreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium.

2 Pemeriksaan splenoportografi yang dilakukan melalui pungsi dapat pula menimbulkan perdarahan. Perdarahan pasca splenoportografi ini jarang terjadi selama jumlah trombosit > dan waktu protrombin 20 % di atas normal. 2. Trauma Tumpul : Limpa merupakan organ y6ang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma thoraks kiri bagian bawah. Keadaan ini mu8ngkin disertai kerusakan usus halus, hati, dan pancreas. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan lalulintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga kontak seperti Judo, Karate, dan silat. Ruptur Limpa yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini karena adanya tamponade sementara pada laserasi yang kecil, atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah. 3. Trauma Iatrogenik : Ruptur limpa sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, umpamanya karena lat penarik (retractor) yang dapat menyebabkan limpa terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus atau pembuluh darah sekitar hilus robek. Cedra iatrogen lain dapat terjadi akibat pungsi limpa (splenoportografi). 4. Ruptur Spontan : Limpa pecah spontan sering dilaporkan pada penyakit yang disertai dengan pembesaran limpa seperti gangguan hematologic jinak maupun ganas, mononucleosis, malaria kronik, sarkoidosis dan splenomegali kongestif pada hipertensi portal. Patologi : Kelainan limpa dikelompokan atas jenis rupture kapsul, kerusakan parenkim, laserasi luas sampai ke hilus dan avulsi limpa. Diagnosis : Pemeriksaan fisik : Tanda fisik yang ditemukan pada rupture limpa bergantung pada adanya organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. POerdarahan dapat

3 sedemikian hebatnya sehingga mengakibatkan syok hipofolemik hebat yang fatal. Dapat pula terjadi perdarahan yang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan. Pada setiap kasus trauma limpa seringkali harus dilakukan pemeriksaan abdomen secara berulang-ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan local di perut (cairan bebes, rangsangan peritoneum). Pada rupture yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intra abdomen, atau dengan gambaran seperti ada tumor intraabdomen pada bagiankiri atas yang nyeri tekan disertai tanda anemia sekunder. Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus seperti ini. Tanda lokal Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat syok hipovolemik dengan atau tanpa (belum) takikardia dan penurunan tekanan darah. Nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau pnggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu, disebut tanda Kehr, terdapat pada kurang dari seperuh kasus. Mungkin nyeri didaerah bahu kiri baru timbul pada posisi Trendelenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan massa kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekakakibat adanya hematom subkapsuler atau omentum yang membungkus suatuhematoma ekstrakapsuler, disebut tanda Balance. Kadang darh bebas diperut dapat dibuktikan dengan perkusi pekak geser. Pemerikasaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu, buasanya didapat leukositosis. Pada foto abdomen mungkin tampak gambaran patah tulang iga kiri, Peninggian diagfrahma kiri, bayangan limpa yang membesar, dan adanya desakan terhadap lambung kearah garis tengah. Pemeriksaan payaran-ct, payaran nukleotida, atau angiografi jarang berguna pada keadaan darurat. Parasintesis abdomen berguna sekali dan dapat dilakukan jika gejala klinik rupture limpa diuragukan. Penanggulangan Splenorafi Splenorafi adalah operasi yang beertujuan mempertahankan limpa yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam pada limpa. Tindak bedah ini terdiri dari membuang jaringan nonvital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul limpa yang

4 teerluka. Jika penjahitan laserasi saja kurang memadai, dapat ditambah dengan pembungkusan kantong khusus dengan dan atau tanpa penjahitan omentum. Splenektomi Mengingat fungsi fdiltrasi limpa, indikasi spenektomi harus dipertmbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Tindak bedah kadang sukar karena eksposisinya tidak mudah padahal spenomegali sering disertai banyak perlengketan pada diagfrahma dan alat lain yang berdampingan. Pengikatan a. lienalis sebagai tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna. Pembuluh ini ditemukan dengan menelusuri bursa omentalis pada pinggir cranial pancreas. Bila limpa besar, sering dianjurkan pendekatan laparo-torakotomi yang sekaligus menyayat diagfrahma sehingga daerah exposisi menjadi luas. Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yang tidak dapat diatasi dengan slenorafi, spenektomi parsial, atau pembungkusan. Spenektomi parsial yang bisa terdiri dari eksisi satu segmen dilakukan jika rupture limpa tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital. Spelnektomi total juga dilakukan secara elektif pada poenyakit yang menuntut pengangkatan limpa misalnya pada hipersplenisme atau kelainan hematologic tertentu. Reimplantasi merupakan autotransplantasi jaringan limpa yang dilakukan setelah spenektomi untuk mencegah terjadinya sepsis. Caranya ialah dengan membungkus pecahan perenkim limpa dengan omentum atau memanamya dibelakang pnggang di belakang peritoneum. Komplikasi pascasplenektomi terdiri dari atelektase lobus bawah paru kiri kerena gerak diagfrahma kiri pada pernafasan kurang bebas. Trombositosis pasca bedah yang mencapai puncak sekitar hari ke-10 tidak menyebabkan kecenderungan ke thrombosis karena trombosit yang bersangkutan merupakan trombosit tua. Sepsis pascasplenektomi (OPSS, Over whelming postsplenectomy sepsis) yang berat dan mungkin fatal mengancam seumur hidup. Sepsis ini pertama disaksikan pada anak, tetapi kemudian ditemukan pada setiap keadaan hiposplenisme atau asplenisme. Sepsis biasanya disebabkan oleh pneumokokus, kadang H.influenzae atau meningokokus. Dianjurkan vaksinasi dengan pneumovaks 23 (campuran vaksin berbagai pneumokokus) dan pemberian amoksisilin profilaksis setiap kali ada infeksi yang menyebabkan demam > 38,5 C. Splenosis, yaitu implantasi pecahan lmimpa kecil pada peritoneum, kadang ditemukan setelah rupture limpa dan hal ini akan mencegah terjadinya OPSS. Demikian pula bila terdapat limpa tambahan.

5 Tugas: 1. Tanda klinis ruptur limpa. 2. terangkan tentang Kehrn Sign. 3. komplikasi ruptur limpa Kepustakaan: 1. R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed,2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Schwartz s Principles of Surgery, edited by Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, et all. The Mc Graw- Hill companies Bailey and Love s. Short Practice of Surgery. Edited by Russel, W. Norman, Bulstrode J.K. Ed.23. Northwick Park and St Markl s Hospital London. 4. Sabistonm Text Book of Surgery. Ed.16. Editor R. Daniel et all, Saunder Company, Texas R. Soelarto dkk, bagian Bedah Staf Pengajar FKUI, Buku kumpulan kuliah Ilmu Bedah, penerbit buku Binapura Aksara, Jakarta, 1994