BAB I PENDAHULUAN. bertahap, yaitu pada tahun 2010 semua Kabupaten/Kota mampu. pada tahun 2020 seluruh wilayah Indonesia sudah memasuki tahap pre

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Gejalanya demam, menggigil berkeringat, dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare & nyeri otot atau pegal pegal. Malaria merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok resiko tinggi yaitu bayi, anak balita, ibu hamil, selain itu malaria secara langsung menurunkan produktivitas kerja. Dengan demikian malaria berperan sebagai salah satu penyakit yang sangat mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat, yang berdampak kepada masalah sosial ekonomi dan sosial budaya. Saat ini tujuan program pengendalian malaria di Indonesia adalah mewujudkan masyarakat yang hidup sehat dalam lingkungan yang terbebas dari penularan malaria (eliminasi malaria) pada tahun 2030 secara bertahap, yaitu pada tahun 2010 semua Kabupaten/Kota mampu melakukan pemeriksaan sediaan darah malaria (konfirmasi laboratorium), pada tahun 2020 seluruh wilayah Indonesia sudah memasuki tahap pre eliminasi, dan pada tahun 2030 seluruh wilayah Indonesia sudah mencapai eliminasi malaria 1

2 Untuk mengatasi masalah malaria, dalam pertemuan WHO 60 tanggal 18 Mei 2007 telah dihasilkan komitmen global tentang eliminasi malaria bagi setiap negara. Petunjuk pelaksanaan eliminasi malaria tersebut telah dirumuskan oleh WHO dalam Global Malaria Programme. Diperkirakan 70 % penduduk Indonesia berisiko tertular malaria. Malaria merupakan salah satu penyakit yang mempengaruhi tingginya kematian bayi, anak balita, wanita hamil, dan dapat menurunkan produktivitas sumber daya manusia. Tahun 2006 terdapat 2 juta kasus malaria klinis, sedangkan tahun 2009 turun menjadi 1,75 juta kasus. Daerah dengan kasus malaria klinis tinggi dilaporkan terutama di kawasan timur Indonesia seperti di Papua, Maluku dan Maluku Utara, NTB dan NTT, juga di Sulawesi, Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu dan Riau. Di Jawa-Bali masih terjadi fluktuasi dari angka kesakitan malaria yang diukur dengan Annual Parasite Incidence (API) yaitu 0,95 pada tahun 2005 menurun menjadi 0,19 pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,16 pada tahun Namun angka ini didapat dari laporan rutin, masih banyak kasus malaria yang belum terdiagnosis. Hal ini tampak dari sering terjadinya Kejadian Luar Biasa (KLB) malaria. Jumlah penderita positif malaria di luar Jawa Bali diukur dengan Annual Malaria Insidence (AMI) menurun dari 24,75 pada tahun 2005 menjadi 23,98 pada tahun 2006 dan menjadi 19,67 pada tahun

3 Angka kematian karena malaria berhasil ditekan dari 0,92 pada tahun 2005 menjadi 0,42 pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,2% pada tahun Sejak tahun 1973 ditemukan pertama kali adanya kasus resistensi P. Falciparum terhadap klorokuin di Kaltim. Sejak itu kasus resistensi P. Falciparum terhadap klorokuin semakin meluas dan pada tahun 1990 resistensi telah terjadi pada seluruh propinsi di Indonesia. Untuk Kalimantan Selatan sendiri angka kasus malaria masih berfluktuatif, untuk tahun 2008 terdapat kasus dan 21 orang meninggal, pada 2009 ada kasus dengan 17 orang meninggal, tahun 2010 ada kasus dan 37 orang meninggal, serta sampai bulan September tahun 2011 menurun menjadi kasus dan 15 orang meninggal. Sedangkan untuk pada salah satu wilayah di Banjarbaru, Kalimantan Selatan, tepatnya di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Cempaka Sendiri tahun 2008 terdapat 37 penemuan klinis dengan positif malaria sebanyak 7 orang dan keseluruhan kelurahan di kecamatan Cempaka sendiri menempati area hijau untuk endemisitas malaria. Pada tahun 2009 penemuan klinis meningkat menjadi 78 dengan positif malaria sebanyak 37 orang dan dua kelurahan di kecamatan Cempaka sendiri sudah menempati area kuning untuk endemisitas malaria. Tahun 2010 penemuan klinis semakin meningkat menjadi 201 dengan positif malaria sebanyak 49 orang dan keseluruhan kelurahan di kecamatan Cempaka 3

4 sendiri sudah menempati area kuning untuk endemisitas malaria. Dan pada tahun 2011 terdapat 158 penemuan klinis dengan positif malaria sebanyak 67 orang dan keseluruhan kelurahan di kecamatan Cempaka sendiri menempati area kuning untuk endemisitas malaria. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) adalah sarana kesehatan terdepan yang memberi pelayanan kesehatan yang pada hal ini berperan dalam upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain melalui diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, survailans dan pengendalian vektor yang kesemuanya dutujukan untuk memutus mata rantai penularan malaria. 1.2 Permasalahan Pemantauan dan analisa data malaria yang masih lemah di semua jenjang, sehingga tindakan yang dilaksanakan sering tidak memberikan hasil yang optimal merupakan salah satu penyebab terjadinya peningkatan kasus malaria yang cenderung mengarah ke terjadinya KLB di beberapa daerah. Hal ini menimbulkan suatu permasalahan bagaimana upaya yang dapat dilakukan untuk menurunkan kasus malaria tersebut melalui program Pemberantasan Penyakit Malaria (P2 Malaria) di Puskesmas. 2.1 Definisi Penyakit Malaria BAB II TINJAUAN PUSTAKA 4

5 Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Spesies plasmodium pada manusia adalah, Plasmodium falciparum (P. falciparum), Plasmodium vivax (P. vivax), Plasmodium ovale (P. ovale) dan Plasmodium malariae (P. malariae). Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara lain: Lampung, Nusa Tenggara Timur dan Papua. P. ovale pernah ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Papua. 2.2 Siklus Hidup Parasit Malaria Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina. 5

6 Gambar 1. Siklus Hidup Parasit Malaria 1. Siklus pada manusia Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam peredaran darah selama lebih kurang ½ jam. Setelah itu sporozoit akan masuk kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. 6

7 Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina). 2. Siklus pada nyamuk anopheles betina Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia Masa Inkubasi Penyakit Malaria Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium. Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik. Tabel 1. Masa Inkubasi Penyakit Malaria Plasmodium Masa Inkubasi (hari) P. falciparum 9 14 (12) P. vivax (15) P. ovale (17) 7

8 P. malariae (28) 2.4 Patogenesis Malaria Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (tumor nekrosis factor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada ke empat plasmodium memerlukan waktu yang bebedabeda, P. falciparum memerlukan waktu jam, P. vivax/ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P vivax/ovale selang waktu satu hari, dan P malariae demam timbul selang waktu 2 hari. Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan Plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. Splenomegali. Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan limpa membesar. 8

9 Malaria berat akibat Plasmodium falciparum mempunyai patogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen Plasmodium falciparum Pada saat terjadi proses sitoadherensi, knob tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya rosette yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoaderensi ini diduga juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, interleukin), di mana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu. 2.5 Gejala Klinis Malaria Penderita malaria ditemukan berdasarkan gejala klinis dengan gejala utama demam, menggigil secara berkala dan sakit kepala, kadang-kadang dengan gejala klinis lain seperti: 1. Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat. 9

10 2. Nafsu makan berkurang. 3. Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah. 4. Sakit kepala yang berat, terus menerus khususnya pada infeksi Plasmodium falciparum. 5. Dalam keadaan menahun (kronis) gejala di atas disertai pembengkakan limpa. 6. Pada malaria berat gejala di atas disertai kejang-kejang dan penurunan kesadaran sampai koma. 7. Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pucat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah endemis malaria. Gejala klasik malaria merupakan suatu paroksismal biasanya terdiri atas tiga stadium yang berurutan yakni: 1. Stadium dingin (Cold Stage) Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutupi tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia. Nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari pucat/kebiru-biruan atau sianosis, kulit kering dan pucat, ingin muntah, pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. 2. Stadium demam (Hot Stage) Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan (sangat haus dan suhu badan meningkat sampai 41 o C atau lebih). Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala, enek/muntah 10

11 dan nadi menjadi kuat. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya sizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada P. vivax dan P. ovale sizon-sizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada P. malariae, fenomena tersebut setiap 72 jam sehingga disebut malaria kwartana. Pada P. falciparum sama dengan P. vivax atau P. ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Gambar 2. Stadium Demam Pada Malaria 3. Stadium berkeringat (Sweating Stage) Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali, namun suhu badan menurun dengan cepat kadang sampai dibawah suhu normal. Biasanya penderita dapat tidur nyenyak tapi merasa lemah saat bangun tidur. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. 11

12 Gejala-gejala tersebut tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung juga pada spesies parasit, umur dan lain-lain. Ketiga gejala klinis tersebut diatas biasanya ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah non endemis yang mendapat penularan di daerah endemis atau yang pertama kali menderita malaria. Pada daerah endemis malaria, ketiga stadium gejala klinis diatas tidak berurutan dan bahkan tidak semua stadium ditemukan pada penderita, sehingga definisi malaria klinis dipakai untuk pedoman penemuan penderita di daerah, khususnya di daerah yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium malaria. Serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi (intrinsik). Masa inkubasi ini tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat, tingkat imunitas dan cara penularan (alamiah atau bukan alamiah). Penularan bukan alamiah seperti penularan melalui transfusi darah, masa inkubasinya tergantung pada jumlah parasit yang turut masuk bersama darah dan tingkat imunitas penerima darah. Gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika disebabkan adanya kecenderungan parasit (bentuk troposoit dan sizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut. Gejalanya mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh jenis malaria ini. Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah 12

13 dijumpai pada penderita dengan infeksi Plasmodium falciparum yang berulangulang dan infeksinya berat. Di daerah yang tinggi tingkat endemisitasnya (hiper atau holoendemik), pada orang dewasa seringkali tidak ditemukan gejala klinis walaupun darahnya mengandung parasit malaria. Hal ini disebabkan oleh imunitas yang telah timbul pada mereka karena mendapatkan infeksi berulang-ulang. Limpa biasanya membesar pada serangan pertama yang beratatau telah beberapa serangan dalam periode yang cukup lama. Dengan pengobatan yang baik limpa secara berangsur-angsur akan mengecil kembali. 2.6 Epidemiologi Malaria Epidemiologi berasal dari bahasa Yunani epidemi yang berarti menimpa masyarakat (epi = atas; demos = penduduk). Epidemiologi mulai berkembang dari pengalaman mempelajari wabah penyakit, seperti pes, kolera, dan cacar yang disertai dengan kematian yang tinggi. Dengan berkembangnya ilmu epidemiologi ini kemudian diterapkan terhadap penyakit malaria. Epidemiologi malaria adalah ilmu yang mempelajari tentang penyebaran malaria dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Hal penting yang harus diperhatikan dalam mempelajari epidemiologi malaria adalah hubungan antara host, agent dan environment. Batas dari penyebaran malaria adalah 64 o LU (Rusia) dan 32 o LS (Argentina). Ketinggian yang dimungkinkan adalah 400 meter di bawah permukaan laut (Laut mati dan Kenya) dan 2600 meter di atas permukaan laut (Bolivia). Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah yang beriklim dingin, subtropik sampai ke daerah tropik. 13

14 Plasmodium falciparum jarang sekali terdapat di daerah yang beriklim dingin, Plasmodium malariae hampir sama dengan Plasmodium falciparum meskipun jauh lebih jarang ditemukan. Plasmodium ovale pada umumnya dijumpai di Afrika dibagian yang beriklim tropik, juga ditemukan di Pasifik Barat. Di Indonesia penyakit malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda-beda dan ditemukan di daerah dengan ketinggian sampai 1800 meter di atas permukaan laut. Spesies yang banyak dijumpai adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax sedangkan Plasmodioum ovale pernah ditemukan di wilayah timur Indonesia Hubungan Host, Agent, dan Environment Penyebaran penyakit malaria ditentukan oleh faktor yang disebut Host, Agent, dan Environment. Penyebaran malaria terjadi apabila ketiga komponen tersebut di atas saling mendukung. Bila digambarkan secara skema mungkin anda akan lebih mudah menangkapnya dan mengingatnya. HOST AGENT ENVIRONMENT Dengan penjelasan sebagai berikut: 1. Host (Pejamu) a. Manusia (host intermediate). Pada dasarnya setiap orang bisa terinfeksi oleh agent atau penyebab penyakit dan merupakan tempat berkembang biaknya 14

15 agent (parasit Plasmodium). Bagi pejamu ada beberapa faktor intrinsik yang dapat mempengaruhi kerentanan pejamu terhadap agent. Faktor faktor tersebut mencakup usia, jenis kelamin, ras, sosial ekonomi, status perkawinan, riwayat penyakit sebelumnya, cara hidup, hereditas (keturunan), status gizi dan tingkat imunitas. Faktor-faktor tersebut di atas penting untuk diketahui karena akan mempengaruhi resiko untuk terpapar oleh sumber penyakit malaria. Secara rinci dijelaskan sebagai berikut: Usia: anak-anak lebih rentan terhadap infeksi parasit malaria. Pada daerah malaria dengan endemisitas stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil, di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpa memandang usia. Jenis kelamin: Infeksi malaria tidak membedakan jenis kelamin akan tetapi apabila menginfeksi ibu yang sedang hamil akan menyebabkan anemia yang lebih berat. Ras: Beberapa ras manusia atau kelompok penduduk mempunyai kekebalan alamiah terhadap malaria, misalnya penderita sickle cell anemia dan ovalositosis. Riwayat malaria sebelumnya: Orang yang pernah terinfeksi malaria sebelumnya biasanya akan terbentuk imunitas sehingga akan lebih tahan terhadap infeksi malaria. Contohnya penduduk asli daerah endemik akan lebih tahan dibandingkan dengan transmigran yang datang dari daerah non endemis. 15

16 Cara hidup: Cara hidup sangat berpengaruh terhadap penularan malaria. Misalnya: tidur tidak memakai kelambu dan senang berada di luar rumah pada malam hari. Sosial ekonomi: Keadaan sosial ekonomi masyarakat yang bertempat tinggal di daerah endemis malaria erat hubungannya dengan infeksi malaria. Status gizi: Masyarakat yang gizinya kurang baik dan tinggal di daerah endemis malaria lebih rentan terhadap infeksi malaria. Immunitas: Masyarakat yang tinggal di daerah endemis malaria biasanya mempunyai immunitas alami sehingga mempunyai pertahanan alam dari infeksi malaria. Untuk penduduk yang tinggal didaerah non endemis dengan penularan rendah, jarang atau musiman, umumnya akan timbul gejala klinis yang berat jika terinfeksi, banyak kasus malaria serebral pada semua umur. Didaerah endemis stabil imunitas terhadap malaria timbulnya lambat sehingga baru didapat setelah dewasa dan setelah terinfeksi parasit berulang-ulang. Pada penduduk di daerah endemis stabil dimana penularan berlangsung terus menerus dan berat sepanjang tahun umumnya asimtomatik (tanpa gejala) walaupun didapati parasit di dalam darahnya. Didaerah ini jarang didapati infeksi pada bayi beberapa bulan setelah lahir karena adanya transfer antibodi transplansental dari ibunya. 16

17 Imunitas spesifik terhadap malaria pada orang dewasa dapat terbentuk sekitar 2 tahun setelah tiba di daerah endemis. Imunitas pada malaria hanya memberikan perlindungan pada jangka pendek saja (3-6 bulan). b. Nyamuk Anopheles (host definitive) Hanya nyamuk anopheles betina yang menghisap darah, darah ini diperlakukan untuk pertumbuhan telurnya. 1) Perilaku nyamuk sangat menentukan dalam proses penularan malaria. Secara singkat dikemukakan di sini beberapa perilaku nyamuk yang penting: a) Tempat hinggap atau istirahat. - Eksofilik: nyamuk lebih suka hinggap atau istirahat di luar rumah. - Endofilik: nyamuk lebih suka hinggap atau istirahat di dalam rumah. b) Tempat menggigit. - Eksofagik: lebih suka menggigit di luar rumah. - Endofagik: lebih suka menggigit di dalam rumah. c) Obyek yang digigit. - Antrofofilik lebih suka menggigit manusia. - Zoofilik: lebih suka menggigit hewan. 2) Faktor lain yang penting adalah: a) Umur nyamuk (longevity), semakin panjang umur nyamuk semakin besar kemungkinannya untuk menjadi penular atau vektor manusia. b) Kerentanan nyamuk terhadap infeksi gametosit. 17

18 c) Frekuensi menggigit manusia. d) Siklus gonotrofik yaitu waktu yang diperlukan untuk matangnya telur. Waktu ini merupakan juga interval menggigit nyamuk. Jenis anopheles di Indonesia lebih dari 80 macam. Dari sekian jenis, hanya beberapa yang mempunyai potensi untuk menularkan malaria (vektor atau tersangka vektor). Sejauh ini telah diketahui sebagai vektor utama di Indonesia, antara lain An. Aconitus, An. punctulatus, An. farauti, An. balabancencis, An. barbirostris, An. sundaicus dan An. maculatus. Semua vektor utama tersebut perlu dipelajari sifat hidupnya agar dapat dilaksanakan tindakan baik terhadap bentuk dewasa maupun bentuk larvanya. 2. Agent (Parasit/Plasmodium) hidup di dalam tubuh manusia dan dalam tubuh nyamuk. Manusia disebut host intermediate (pejamu sementara) dan nyamuk disebut host definitive (pejamu tetap). Parasit/Plasmodium hidup dalam tubuh nyamuk dalam tahap daur seksual (pembiakan melalui kawin) dan hidup dalam tubuh manusia pada daur aseksual (pembiakan tidak kawin, melalui pembelahan diri). Agent atau penyebab penyakit adalah semua unsur atau elemen hidup ataupun tidak hidup dimana dalam kehadirannya, bila diikuti dengan kontak yang efektif dengan manusia yang rentan akan menjadi stimulasi untuk memudahkan terjadinya suatu proses penyakit. Agent penyebab penyakit malaria termasuk agent biologis yaitu Protozoa. 18

19 3. Environment (lingkungan) adalah lingkungan dimana manusia dan nyamuk berada. Nyamuk berkembang biak dengan baik bila lingkungannya sesuai dengan keadaan yang dibutuhkan oleh nyamuk untuk berkembang biak. Faktor lingkungan dapat dikelompokkan ke dalam 3 (tiga) kelompok yaitu: a. Lingkungan fisik. 1) Suhu udara. Suhu udara sangat mempengaruhi panjang pendeknya siklus sporogoni atau masa inkubasi ekstrinsik. Makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik, dan sebaliknya makin rendah suhu makin panjang masa inkubasi ekstrinsik. Pengaruh suhu ini berbeda bagi tiap species. Pada suhu 26,7ºC, masa inkubasi ekstrinsik untuk tiap species adalah sebagai berikut: - P. falciparum : hari. - P. vivax : 8 11 hari. - P. malariae : 14 hari. - P. ovale : 15 hari. 2) Kelembaban udara (relative humidity). Kelembaban yang rendah memperpendek umur nyamuk. Tingkat kelembaban 63 % misalnya, merupakan angka paling rendah untuk memungkinkan adanya penularan di Punjab, India. Kelembaban mempengaruhi kecepatan berkembang biak, kebiasaan menggigit, istirahat dan lain-lain dari nyamuk. 19

20 3) Hujan. Terdapat hubungan langsung antara hujan dan perkembangan larva nyamuk menjadi bentuk dewasa. Besar kecilnya pengaruh tergantung pada jenis hujan, derasnya hujan, jumlah hari hujan, jenis vektor dan jenis tempat perindukan (breeding places) Hujan yang diselingi oleh panas akan memperbesar kemungkinan berkembang biaknya Anopheles sp. 4) Angin. Kecepatan angin pada saat matahari terbit dan terbenam yang merupakan saat terbangnya nyamuk ke dalam atau ke luar rumah, adalah salah satu faktor yang ikut menentukan jumlah kontak antara manusia dan nyamuk. Jarak terbang nyamuk (flight range) dapat lebih pendek atau lebih panjang tergantung kepada arah angin. 5) Sinar matahari. Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbedabeda. An. sundaicus lebih suka tempat teduh, sebaliknya An. hyrcanus spp lebih menyukai tempat yang terbuka. An. barbirostris dapat hidup baik di tempat yang teduh maupun di tempat yang terang. 6) Arus air. An. barbirostris menyukai tempat perindukan yang airnya statis atau mengalir sedikit. An. minimus menyukai tempat perindukan yang aliran airnya cukup deras dan An. letifer di tempat yang airnya tergenang. b. Lingkungan kimiawi 20

21 Dari lingkungan ini yang baru diketahui pengaruhnya adalah kadar garam dari tempat perindukan. Sebagai contoh An. sundaicus tumbuh optimal pada air payau yang kadar garamnya berkisar antara dan tidak dapat berkembang biak pada kadar garam 40 ke atas, meskipun di beberapa tempat di Sumatera Utara An. sundaicus ditemukan pula dalam air tawar. An. letifer dapat hidup di tempat yang asam/ph rendah. c. Lingkungan biologik (flora dan fauna) Tumbuhan bakau, ganggang (Enteromorpha sp, Chaetomorpha sp, dan Cladophora sp.) dan berbagai jenis tumbuh-tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk karena ia dapat menghalangi sinar matahari yang masuk atau melindungi dari serangan mahluk hidup lain. Adanya berbagai jenis ikan pemakan larva seperti ikan kelapa timah (panchax spp), gambusia, nila, mujair dan lain-lain akan mempengaruhi populasi nyamuk di suatu daerah. Selain itu adanya ternak besar seperti sapi dan kerbau dapat mengurangi jumlah gigitan nyamuk pada manusia, apabila kandang hewan tersebut diletakkan di luar rumah, dan terletak antara rumah dan breeding places tetapi tidak jauh jaraknya dari rumah (Cattle Barrier). d. Lingkungan sosial budaya Faktor ini kadang-kadang besar sekali pengaruhnya dibandingkan dengan faktor lingkungan yang lain. Kebiasaan untuk berada di luar rumah sampai larut malam di mana vektornya lebih bersifat eksofilik dan eksofagik akan memperbesar jumlah gigitan nyamuk. Penggunaan kelambu, kawat kasa pada rumah dan penggunaan zat penolak nyamuk/repellent yang 21

22 intensitasnya berbeda sesuai dengan perbedaan status sosial masyarakat, akan mempengaruhi angka kesakitan malaria. Faktor yang cukup penting pula adalah pandangan/persepsi masyarakat di suatu daerah terhadap penyakit malaria. Apabila malaria dianggap sebagai suatu kebutuhan (demand) untuk diatasi, upaya untuk menyehatkan lingkungan akan dilaksanakan oleh masyarakat secara spontan. Akibat dari derap pembangunan yang kian cepat adalah kemungkinan timbulnya tempat perindukan buatan manusia sendiri (man made breeding places). Pembangunan bendungan, penambangan timah dan pembukaan tempat pemukiman baru adalah beberapa contoh kegiatan pembangunan yang sering menimbulkan perubahan lingkungan yang menguntungkan bagi nyamuk malaria. Dengan mengenal hubungan faktor yang berperan dalam penyebaran malaria, maka usaha pemutusan mata rantai penularannya dapat direncanakan dan ditentukan dengan lebih terarah. Pemutusan mata rantai penularan malaria diantaranya adalah: 1. Menyembuhkan orang yang sakit malaria: dengan tidak adanya orang yang sakit malaria, maka tidak mungkin terjadi penularan, walaupun terdapat vektor (nyamuk) penular malaria. 2. Menghilangkan (membunuh) vektor (nyamuk): dengan tidak adanya vektor, maka tidak mungkin terjadi penularan, walaupun terdapat orang yang sakit malaria. 22

23 3. Menghilangkan tempat-tempat perindukan: dengan tidaknya ada perindukan, nyamuk malaria tidak bisa berkembang biak, sehingga akan hilang atau setidak-tidaknya berkurang kepadatannya. Pengetahuan tentang host, agent dan environment penting bagi seorang yang menangani atau bertanggungjawab dalam mengendalikan dan memberantas malaria. 2.8 Cara Penularan Penyakit Malaria 1. Penularan secara alamiah (natural infection). Malaria ditularkan oleh nyamuk Anopheles. Nyamuk ini jumlahnya kurang lebih ada 80 jenis dan dari 80 jenis itu, hanya kurang lebih 16 jenis yang menjadi vektor penyebar malaria di Indonesia. Orang Sakit Malaria M e n j a d i Digigit Nyamuk Malaria (Belum terinfeksi M e n j a d i Orang Sehat Menggigit Nyamuk Malaria terinfeksi 23

24 Penjelasan secara sederhana: Orang sakit malaria Digigit nyamuk (vektor) penyebar penyakit malaria. Saat nyamuk menghisap darah orang sakit itu, maka akan terbawa parasit malaria yang ada dalam darah. Orang sehat Digigit nyamuk malaria yang telah terinfeksi oleh Plasmodium. Pada saat menggigit maka parasit malaria yang ada dalam tubuh nyamuk masuk ke dalam darah manusia. Kemudian manusia sehat menjadi sakit. Dalam tubuh manusia terjadi siklus hidup parasit malaria (aseksual). Nyamuk vektor penyebab penyakit Nyamuk yang telah menghisap darah orang sakit akan terinfeksi oleh parasit malaria. Dalam tubuh nyamuk terjadi siklus hidup parasit malaria (seksual). Nyamuk vektor penyebar penyakit. Nyamuk yang terinfeksi parasit malaria (sporozoit) menggigit orang sehat. 2. Penularan yang tidak alamiah a. Malaria bawaan (congenital) Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria. Penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta. b. Secara mekanik Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para morfinis 24

25 yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril lagi; cara penularan ini pernah dilaporkan terjadi di salah satu rumah sakit di Bandung pada tahun 1981, pada penderita yang dirawat dan mendapatkan suntikan intravena dengan menggunakan alat suntik yang dipergunakan untuk menyuntik beberapa pasien, di mana alat suntik itu seharusnya dibuang sekali pakai (disposable). c. Secara oral (melalui mulut) Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P. gallinasium), burung dara (P. relection) dan monyet (P. knowlesi). Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. 2.9 Penilaian dan Indikator Malaria Keadaan penyakit malaria di suatu daerah dapat ditentukan melalui pengamatan (surveilans) epidemiologi. Seperti diketahui, surveilans epidemiologi adalah pengamatan yang terus menerus atas distribusi dan kecenderungan suatu penyakit melalui pengumpulan sampai analisis data yang sistematis dan relevan/ada hubungannya. Dari kegiatan ini dapat diketahui angka kesakitan (morbidity) yang bisa berbentuk insidens atau prevalens dan angka kematian (mortality) yang biasanya dinyatakan dalam Case Fatality Rate (CFR). Indikator yang digunakan untuk menilai situasi malaria sebagai berikut: 1. Annual Parasite Incidence (API) 25

26 Annual Parasite Incidence adalah jumlah penderita positif malaria selama 1 tahun disuatu wilayah dibagi jumlah penduduk berisiko disuatu wilayah pada tahun tersebut per penduduk. Insidens adalah jumlah penderita baru di suatu daerah dalam periode waktu tertentu. Penderita baru malaria tidak selalu infeksi baru. Penderita baru mungkin berasal dari suatu relapse yang mungkin rekrudesensi atau rekurensi. Sehingga indikator yang berbentuk insidens yang digunakan pada penyakit malaria adalah API yang satuannya permil ( ) dan menggambarkan jumlah penderita baru di suatu wilayah daerah per 1000 penduduk yang berisiko terjadi penularan malaria dalam jangka waktu 1 tahun. Indikator insidens ini sebenarnya merupakan peninggalan masa eradikasi/pembasmian oleh karena pencarian penderita, baik secara aktif (Active Case Detection) maupun secara pasif (Passive Case Detection) diperhitungkan dapat menjangkau segenap penduduk sehingga semua penderita baru akan dapat diketahui melalui pemeriksaan darah. Sampai kini API tetap digunakan meskipun disadari bahwa ACD tidak menjangkau segenap penduduk dan jangkauan PCD belum sebagaimana yang diharapkan. 2. Annual Blood Examination Rate (ABER) ABER adalah jumlah sediaan darah/specimen yang diperiksa dari seluruh penduduk berisiko dalam disuatu wilayah selama 1 tahun dan dinyatakan dalam persen (%). 26

27 Penilaian dari API hanya mempunyai arti apabila bersamaan dengan penilaian ABER. Penurunan nilai API yang disertai peningkatan ABER menunjukkan penurunan insidens, sedangkan bila disertai penurunan ABER, maka penurunan insidens perlu dipertanyakan/diragukan. 3. Slide Positivity Rate (SPR) SPR adalah jumlah persentase spesimen atau sediaan darah yang positif dari dibagi seluruh spesimen atau sediaan darah yang diambil dan diperiksa secara laboratorium/mikroskopist dan dinyatakan dalam persen (%). SPR baru mempunyai arti bila digunakan bersamaan dengan nilai ABER. 4. Parasit formula (PF) Parasit formula adalah proporsi dari tiap-tiap parasit disuatu daerah wilayah. Spesies yang mempunyai PF tertinggi disebut spesies yang dominan. Interpretasi dari masing-masing dominasi adalah: a. P. falciparum dominan - Penularan atau transmisi malaria masih baru atau belum lama berlangsung. - Pengobatan kurang sempurna sehingga timbul rekrudesensi. b. P. Vivax dominan. Keadaan ini dijumpai di daerah dimana letusan atau transmisi yang tinggi pada beberapa masa transmisi sebelumnya tidak mendapatkan perhatian yang cukup sehingga timbul akumulasi penderita. - Transmisi dini yang tinggi dengan vektor yang poten (ingat bahwa gametosit pada infeksi P. vivax timbul pada hari 2-3 setelah parasitemia, sedangkan P. falciparum baru pada hari ke 8). - Pengobatan kurang sempurna sehingga timbul rekurensi 27

28 c. P. malariae dominan. Keadaan ini jarang dijumpai. Dominasi jenis ini menunjukkan bahwa kita berhadapan dengan vektor yang mempunyai umur hidup yang panjang. Hendaknya diingat bahwa interpretasi yang dikemukakan diatas tidak bersifat mutlak. Beberapa faktor epidemiologi yang ditemukan pada penyelidikan lapangan perlu dipertimbangkan parasit formula selalu harus dihitung baik itu pengamatan rutin maupun survei. 5. Annual Malaria Incidence (AMI) Annual Malaria Incidence adalah jumlah penderita malaria klinis selama 1 tahun disuatu wilayah dibagi jumlah penduduk berisiko disuatu wilayah pada tahun tersebut per penduduk. Unit pelayanan kesehatan yang belum mempunyai fasilitas laboratorium dan mikroskopist yang memadai melakukan pengamatan terhadap penderita demam atau penderita yang menunjukkan gejala klinis malaria per 1000 penduduk di daerah berisiko dalam waktu 1 tahun. Meskipun hasilnya tidak sebaik pengamatan yang disertai pemeriksaan spesimen atau sediaan darah, data yang dihasilkan seringkali telah mencukupi untuk mengambil tindakan di lapangan seperti penanggulangan peningkatan kasus atau kejadian luar biasa dan pengobatan. 6. Parasite Rate (PR) Parasite Rate adalah jumlah sediaan darah yang positif malaria dari penduduk kelompok umur 0 9 tahun disuatu wilayah dibagi jumlah penduduk kelompok umur 0 9 tahun diwilayah tersebut yang dinyatakan persen (%). 28

29 Parasite rate menggambarkan persentase penduduk yang darahnya mengandung parasit malaria pada suatu saat. Kelompok umur yang dicakup biasanya golongan tahun dan 0-1 tahun (infant parasite rate/ IPR), mungkin saja PR dihitung untuk kelompok umur lainnya. Infant Parasite Rate adalah jumlah sediaan darah yang positif malaria dari penduduk kelompok umur 0 1 tahun disuatu wilayah dibagi jumlah penduduk kelompok umur 0 1 tahun diwilayah tersebut yang dinyatakan persen (%). IPR mempunyai arti epidemiologik khusus, oleh karena adanya penderita pada kelompok umur ini, lebih-lebih terinfeksi P falciparum dapat dengan tepat menunjukkan saat terjadinya transmisi. Oleh karena itu PR pada 0-1 tahun ini disebut juga index transmisi. 7. Spleen Rate (SR) Spleen Rate adalah jumlah anak umur 2 9 tahun yang membesar limpanya dibagi jumlah anak umur 2 9 tahun yang diperiksa limpanya yang dinyatakan dalam persen (%). SR menggambarkan persentase penduduk yang limpanya membesar dari seluruh penduduk yang diperiksa. SR tidak pernah atau tidak perlu mengikut sertakan bayi karena pada bayi yang normalpun limpanya masih membesar. Selain SR dihitung juga Average Enlarged Spleen (AES). Average Enlarged Spleen adalah rata-rata pembesaran limpanya yang dapat diraba. Index ini diperoleh dengan mengkalikan jumlah limpa yang membesar 29

30 pada tiap ukuran limpa (menurut Hacket) dengan pembesaran limpa pada suatu golongan umur tersebut. SR berguna untuk menentukan tingkat endemisitas, sedangkan AES berguna untuk menentukan kemajuan upaya pengendalian malaria. AES seharusnya menurun lebih cepat dari pada SR bila endemisitas menurun. Hasil Survey Limpa: Spleen Rate (SR) adalah persentase dari orang yang membesar limpanya terhadap orang yang diperiksa. Jumlah anak (2 9 tahun) dengan limpa membesar SR= X 100 % Jumlah anak (2 9 tahun) yang diperiksa limpanya Average Enlarged Spleen Rate (AES) adalah rata-rata pembesaran limpa dari orang yang membesar limpanya. Cara menghitung: Jumlah orang yang limpanya membesar pada tiap ukuran limpa dikali ukuran pembesaran limpa pada suatu golongan umur, dibagi jumlah orang yang limpanya membesar pada golongan umur tersebut. Contoh: Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Survei Limpa 30

31 Golongan umur 2 4 th 5 9 th th Jumlah diperiksa Jumlah orang (n) menurut kelas pembesaran limpa (s) th Juml ah n x s ns = AES N = 1, = 1, = 1, = 1, = 1, s : kelas pembesaran limpa dari 1 s/d 5 n : jumlah orang menurut kelas pembesaran limpa N : jumlah orang dengan limpa membesar Dari contoh diatas, cara perhitungannya adalah sebagai berikut: SR (2 4 tahun)= x 100 % = 38,8 % 369 SR (2 9 tahun)= x 100 % = 42,2 % AES (2 9 tahun)= = 435 = 1,

32 2.10 Endemisitas Malaria Adanya malaria di masyarakat pada suatu daerah dapat dikategorikan dalam daerah endemik atau daerah dimana epidemi malaria sering timbul. Penggolongan lain adalah stable malaria dan unstable malaria. a. Daerah endemik malaria Malaria di suatu daerah dikatakan endemik apabila kesakitannya yang disebabkan oleh infeksi alamiah, kurang lebih konstan selama beberapa tahun berturut-turut. Stratifikasi endemisitas malaria, dapat didasarkan pada: 1) Annual Parasite Incidence (API): Berdasarkan API, suatu daerah diklasifikasikan menjadi 3 tingkat endemisitas, yaitu: a) High Case Incidence (HCI), kalau API > 5 per penduduk. b) Moderate Case Incidence (MCI), kalau API antara 1 5 per penduduk. c) Low Case Incidence (LCI), kalau API < 1 per penduduk. 2) Annual Malaria Incidence (AMI): Berdasarkan AMI, suatu daerah diklasifikasikan menjadi 3 tingkat endemisitas, yaitu: a) High Incidence Area (HIA), kalau AMI > 50 per penduduk. b) Medium Incidence Area (MIA), kalau AMI antara per penduduk. c) Low Incidence Area (LIA), kalau AMI < 10 per penduduk. 32

33 3) Parasite Rate (PR): Berdasarkan hasil Parasite Rate (PR) pada kelompok umur 0-9 tahun yang diperoleh dari suatu survei malariometrik, suatu daerah dapat diklasifikasikan menjadi 3 tingkat endemisitas, yaitu: a) High Prevalence Area (HPA), kalau PR > 4 %. b) Medium Prevalence Area (MPA), kalau PR antara 2 3 %. c) Low Prevalence Area (LPA), kalau PR < 2 %. 4) Spleen Rate (SR): Berdasarkan hasil Spleen Rate (SR) pada kelompok 2-9 tahun yang diperoleh dari suatu survei malariometrik, suatu daerah dapat diklasifikasikan menjadi 4 tingkat endemisitas, yaitu: SR (2-9 tahun) a) Hipoendemik < 10 %. b) Mesoendemik % c) Hiperendemik > 50 % (SR dewasa tinggi > 25 %) d) Holoendemik > 75 % (SR dewasa rendah) Di daerah yang holoendemik, SR pada orang dewasa rendah oleh karena telah timbul imunitas diantara mereka disebabkan oleh transmisi yang tinggi sepanjang tahun. b. Daerah dengan epidemi atau KLB malaria Epidemi malaria adalah terjadinya peningkatan jumlah penderita atau kematian karena malaria yang bermakna bila dibandingkan waktu sebelumnya. 33

34 Disadari bahwa sulit untuk menetapkan kriteria yang bersifat absolut, maka secara umum untuk keperluan program pengendalian malaria, kriteria berikut ini dapat dijadikan pegangan untuk menentukan ada tidaknya epidemi atau kejadian luar biasa malaria: - Proporsi kenaikan jumlah kasus positif malaria dua kali atau lebih dari kasus sebelumnya, pada bulan-bulan yang lalu di tahun yang sama, atau pada bulan yang sama di tahun-tahun yang lalu, dan terus terjadi peningkatan yang bermakna. - Hasil konfirmasi melalui kegiatan Mass Fever Survey (MFS) ditemukan penderita positif Plasmodium falciparum yang dominan. - Ada kasus bayi positif malaria. - Ada kematian karena atau diduga malaria. - Ada keresahan masyarakat karena malaria. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan timbulnya epidemi atau KLB adalah: - Meningkatnya kerentanan penduduk. Hal ini seringkali disebabkan masuknya penduduk yang tidak imun ke suatu daerah endemik (contoh daerah transmigrasi). - Meningkatnya jumlah reservoir (penderita infektif). Hal ini disebabkan oleh masuknya penduduk dengan membawa spesies parasit baru. Kelompok ini 34

35 mungkin tanpa gejala klinis tetapi dalam dalam darahnya beredar gametosit yang siap untuk ditularkan kepada penduduk setempat. - Meningkatnya jumlah vektor dan umur (longevity) dari vektor penular. Hal ini disebabkan oleh perubahan iklim atau menurunnya jumlah ternak sehingga nyamuk yang tadinya zoofilik berubah menjadi antrofilik. - Meningkatnya efektivitas dari Anopheles sp. setempat dalam menularkan malaria. Catatan: Kemungkinan masuknya penderita malaria di daerah dimana dijumpai adanya vektor malaria disebut malariogenic potential. Malariogenik potential ditentukan oleh dua faktor yaitu: - Receptivity adalah adanya vektor malaria dalam jumlah besar dan terdapatnya faktor-faktor ekologis dan iklim yang memudahkan penularan. - Vulnerability menunjukkan dekatnya suatu daerah dengan daerah malaria atau kemungkinan masuknya seorang atau sekelompok penderita malaria dan atau vektor yang telah terinfeksi. Dalam membahas adanya penyakit malaria di suatu daerah kita perlu juga mempertanyakan asal usulnya: - Indigenuos: bila transmisi berlangsung setempat atau lokal. - Import: bila berasal dari luar daerah. - Introduced: penderita kedua yang berasal dari satu penderita import yang kemudian menyebar. 35

36 - Induced: penderita yang berasal dari transfusi darah (tidak disengaja) atau seseorang yang sengaja ditulari/dimasuki parasit malaria untuk keperluan percobaan pengobatan malaria. - Unclassified: bila asal usulnya tidak diketahui karena sulit untuk dilacak. - Relapse: mungkin rekrudesensi atau rekurensi. Asal dari penderita malaria dapat diketahui melalui penyelidikan epidemiologi (epidemiological investigation). Penderita indegenous merupakan penderita yang harus ditangani dengan serius oleh karena adanya penderita ini menunjukkan adanya transmisi baru atau transmisi masih berlangsung. Sumber infeksinya mungkin setempat, berasal dari penderita yang mengalami relapse atau dari penderita import. Pengertian transmisi baru, harus diakui sukar untuk dinyatakan dalam minggu, bulan atau tahun. Yang biasanya digunakan sebagai patokan adalah satu masa atau satu tahun. Adanya transmisi dapat dilihat dari IPR. Penderita yang relapse sedapat mungkin harus dibedakan dengan indegenous. Hal ini sehubungan dengan kemungkinan konsekwensi tindakan yang harus diambil, ditinjau dari segi operasional pengendalian malaria. Untuk menyatakan seseorang mengalami relapse dibutuhkan catatan dari penderita tersebut di waktu yang lalu, yang menyatakan antara lain spesiesnya sama dengan yang dideritanya sekarang. Seandainya data ini ada, kemungkinan terjadinya reinfeksi tetap tidak terhindarkan. Pertanyaan lain akan segera muncul sampai seberapa jauh waktu yang telah berlalu untuk dapat menyatakan relapse?. Sebagai patokan dapat digunakan untuk masing-masing spesies sebagai berikut: 36

37 - P. falciparum paling lama 1 tahun. - P. vivax paling lama 2 tahun. - P. malariae bisa lebih dari 2 tahun, sulit untuk menetapkan. Secara kasar dapat kita simpulkan bahwa penderita yang relapse dapat kita tentukan sementara atas dasar penyelidikan terhadap individu tersebut. Kesimpulan akhir hendaknya didasarkan atas semua data epidemiologi (termasuk data lingkungan) yang dihasilkan dari penelitian yang menyeluruh terhadap lokasi kantong atau fokus malaria itu. Akhirnya relapse dari penderita import hendaknya diklasifikasikan sebagai penderita import, karena hal ini berhubungan dengan vulnerability suatu daerah. Jadi istilah relapse agar digunakan hanya untuk penderita indigenous saja. Introduced case sama sulit penentuannya dengan penderita yang relapse. Penderita dikategorikan sebagai unclassified dapat berasal dari dua kemungkinan. Yang pertama penyelidikannya kurang sempurna dan yang kedua penyelidikan sempurna tapi tetap tidak dapat dilacak asal usulnya. c. Stable dan unstable malaria Malaria di suatu daerah dikatakan bersifat stable (stabil), apabila didaerah tersebut dijumpai transmisi yang tinggi tanpa fluktuasi yang berarti selama bertahun-tahun, meskipun fluktuasi musiman mungkin ada. Unstable (labil) apabila fluktuasi transmisi dari tahun ke tahun cukup tinggi. 37

38 Perbedaan dari kedua jenis keadaan malaria tersebut adalah: Stable Unstable Endemisitas Umumnya tinggi meskipun tingkat yang rendah atau sedang bisa terjadi. Faktor penentu Vektor yang sangat antrofilik dengan longevity sedang atau tinggi. Iklim menguntungkan bagi transmisi yang lama. Densitas vektor (yang Sangat rendah cukup untuk (mungkin hanya mempertahan-kan 0,025 gigitan/ transmisi) orang/malam. Biasanya rendah atau sedang. Tingkat endemisitas tinggi bisa terjadi. Vektor kurang antrofilik dengan longevity rendah atau sedang. Iklim hanya memungkinkan untuk masa transmisi yang pendek. Tinggi (1-10 atau lebih gigitan/ orang/malam). Fluktuasi musiman Tidak begitu jelas, kecuali pada musim kering yang pendek. Sangat jelas. Dominansi parasit P. falciparum yang dominan. Biasanya P. vivax yang dominan. 38

39 Imunitas penduduk Kemungkinan terjadi epidemi/klb Kesulitan untuk pengendalian/diberantas Tinggi, meskipun berbeda bagi tiap kelompok umur. Sangat kecil pada penduduk setempat. Sulit untuk diberantas terutama di daerah pedesaan Rendah, meskipun pada beberapa kelompok umur ada yang tinggi. Sangat besar bila keadaan iklim memungkinkan. Tidak terlalu sulit dengan kombinasi upaya yang ditunjukkan terhadap nyamuk dewasa, larva dan upaya pengobatan. Penggolongan atas stable dan unstable malaria dalam program pengendalian malaria tidak relevan lagi, oleh karena hampir semua daerah telah dijangkau oleh kegiatan pengobatan dan pengendalian vektor Cara Pengendalian Penyakit Malaria 1. Pengendalian Penyebaran malaria ditularkan oleh tiga komponen yang saling terkait disebut Host, Agent dan Environment yang merupakan rantai penularan malaria. Penyebaran malaria terjadi apabila ketiga rantai komponen tersebut di atas saling mendukung. Kegiatan pengendalian malaria seharusnya ditujukan untuk memutuskan rantai penularan tersebut di atas. Pemutusan rantai 39

40 penularan secara ringkas harus ditujukan kepada sasaran yang tepat, yaitu: a. Pengendalian vektor Pengendalian vektor dilakukan dengan cara membunuh nyamuk dewasa (penyemprotan rumah dengan menggunakan insektisida), membunuh jentik (kegiatan anti larva) dan menghilangkan atau mengurangi tempat perindukan. Penyemprotan rumah pada prinsipnya memperpendek umur nyamuk. Dengan dibunuhnya nyamuk maka parasit yang ada dalam tubuh nyamuk, pertumbuhannya tidak sampai selesai, sehingga penyebaran dan penularan penyakit dapat terputus. Demikian juga kegiatan anti larva dan kegiatan mengurangi atau menghilangkan tempat perindukan, sehingga kepadatan nyamuk dapat dikurangi dan akan berpengaruh terhadap terjadinya penularan malaria. b. Penemuan dan pengobatan penderita malaria 1) Penemuan penderita malaria Salah satu cara untuk memutuskan penyebaran malaria adalah dengan cara menemukan penderita sedini mungkin, baik dilakukan penemuan secara aktif, penemuan secara pasif, dan survei-survei. Penemuan penderita secara aktif (Active Case Detection) dilakukan oleh petugas khusus yang mengunjungi rumah secara teratur. Penemuan secara pasif (Passive Case 40

41 Detection), dilakukan dengan memeriksa semua pasien yang menunjukkan gejala klinis malaria yang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan (UPK), yaitu Polindes, Pustu, Puskesmas dan Rumah Sakit baik swasta maupun pemerintah. Penemuan penderita melalui survei-survei, meliputi Mass Fever Survei, Mass Blood Survei, Survei Kontak, Surveilans Migrasi, dan Malariometric Survey. Untuk memperluas jangkauan penemuan maupun pengobatan penderita malaria atas partisipasi masyarakat dibentuklah Pos Malaria Desa (POSMALDES), khususnya di daerah terpencil atau yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan. Bagi mereka yang diduga malaria diambil darahnya selanjutnya dilakukan pemeriksaan parasitologi di laboratorium untuk memastikan bahwa pasien tersebut menderita penyakit malaria. Yang selanjutnya diberikan pengobatan yang tepat. 2) Pengobatan penderita malaria Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. 2. Pencegahan 41

42 a. Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi parasit malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. b. Pencegahan terhadap vektor/gigitan nyamuk Pencegahan yang sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat, antara lain: 1) Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria, dengan cara tidur dengan menggunakan kelambu, pada malam hari tidak berada di luar rumah, mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk, memakai obat nyamuk bakar, memasang kawat kasa pada jendela, menjauhkan kandang ternak dari rumah dan meletakkan kandang ternak pada lokasi yang tepat (cattle barrier). 2) Membersihkan tempat perindukan/istirahat nyamuk, dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah, melipat kain-kain yang bergantungan, mengusahakan di dalam rumah tidak terdapat tempat-tempat yang gelap, mengalirkan genangan-genangan air dan menimbun genangan-genangan air. 3) Membunuh nyamuk dewasa (dengan penyemprotan insektisida). Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik dan pemberian larvasida. 42