Seksio Sesarea pada Penyakit Katup Jantung Gatut Dwidjo Prijambodo, Eddy Rahardjo

Transkripsi

1 BAB Seksio Sesarea pada Penyakit Katup Jantung Gatut Dwidjo Prijambodo, Eddy Rahardjo Penyakit jantung pada pasien hamil dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada pasien tersebut. Di United Kingdom antara tahun dicatat angka kematian ibu (pada kehamilan) dengan penyakit jantung meningkat secara signifikan. Di Brazil periode tahun didapatkan angka kematian ibu adalah 50,2 dari kelahiran, 11,3% kematian ibu ini berhubungan dengan penyakit jantung. Beberapa kematian ibu dapat dicegah jika perawatan prenatal diberikan dan dilakukan dengan koordinasi multidislipin. Ibu hamil dengan penyakit jantung disertai resiko tinggi (high risk pregnant patients) memerlukan penanganan spesialistik meliputi ahli obstetri, ahli kardiologi dan ahli anestesiologi. Penyakit jantung pada wanita hamil dapat berupa: - Rheumatic Heart disease - Cardiomyopathy - Congenital Heart disease SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG Perubahan fisiologi pada kehamilan dan pasien dengan penyakit jantung: Selama kehamilan normal, volume darah meningkat 40-50% dan disertai kenaikan laju jantung (heart rate) 18% serta kenaikan curah jantung 50%. Perubahan hemodinamik terjadi selama persalinan dan khususnya pada kondisi akut selama uterus berkontraksi. Curah jantung dapat meningkat sampai 45% selama akhir kala kedua persalinan. Segera sesudah persalinan (immediate post-partum) curah jantung dapat meningkat -20%, akibat terjadi pelepasan penekanan vena cava oleh uterus dan terjadi penurunan kapasitas vaskuler berhubungan dengan kelahiran bayi dan plasenta, dan kontraksi uterus. Resistensi vaskular sistemik meningkat dengan cepat akibat kontraksi uterus sesudah plasenta lahir, perubahan preload dan afterload mengakibatkan kenaikan curah jantung pada pasien dengan jantung normal. Tetapi pada pasien dengan penyakit jantung 1

2 ANESTESI OBSTETRI dapat terjadi fluktuasi hemodinamik, edema paru ataupun gagal jantung kongestif. Ada tiga periode pada ibu hamil dengan penyakit jantung lebih besar terjadinya kegagalan jantung yaitu: Pertama : Pada saat kehamilan minggu, terjadi perubahan hemodinamik pada wanita hamil. Pada ibu hamil dengan penyakit jantung yang berat sering perlu perawatan di rumah sakit. Kedua : Resiko ibu hamil dengan penyakit jantung pada saat persalinan dan kelahiran bayi adalah adanya kontraksi uterus, rasa sakit, cemas dan perubahan volume intravaskuler dapat mempengaruhi sistim kardiovaskuler. Ketiga : pada saat immediate post partum, saat ini merupakan kondisi yang kritis pada pasien dengan penyakit, jantung, terjadi kenaikan dengan cepat curah jantung dan resistensi vaskular sistemik yang mengakibatkan kerja jantung meningkat (extra myocardial work) Oleh karena itu manajemen anestesi pada ibu hamil dengan penyakit jantung diperlukan untuk : - Memberikan analgesia - Memberikan kondisi optimal pada persalinan - Memberikan stabilisasi hemodinamik dan kardiovaskuler selama periode intrapartum dan periode immediate post partum. Berdasarkan klasifikasi The New York Heart Association (NYHA) pasien dengan penyakit jantung dibagi menjadi class I - IV Class I = No Limitation of physical activity Class II = Symptoms with ordinary physical activity Class III = Symptoms with less than ordinary physical avtivities Class IV = Symptoms at rest (Textbook of Obstetric Anesthesia, copyright@2000 by Churchill Livingstone p.554) Beratnya penyakit jantung berdasarkan klasifikasi fungsionil kadang membantu, tidak selalu absolut indikasi atau kontra indikasi untuk pilihan teknik anestesi. 2

3 Berdasarkan kebutuhan hemodinamik pada masing-masing penyakit jantung dan pengaruh hemodinamik dari obat dan teknik anestesi yang berbeda, pilihan teknik anestesi yang disarankan seperti tabel sebagai berikut : Penyakit Mitral Stenosis Mitral insufficiency Aortic Stenosi Aortic Insufficiency Pulmonary Stenosis Pulmonary Hypertension Teknik Regional Regional General Regional General General (Tabel ini diambil dari table 39-3 oleh Jose Carvalho, MD tentang Cardiovascular Disease in the pregnant patient, Textbook of Obstetric Anesthesia, copyright 2000 by Churchill Livingstone) Kematian Ibu dihubungkan dngan Penyakit Jantung pada Kehamlan: Group 1 : Mortality < 1% Atrial Septal defect Ventricular septal defect Patent Ductus arteriosus Pulmonary/Tricuspid disease Tetralogy of fallut, corrected Bio prosthetic valve Mitral stenosis, NYHA class I & II Group 2 : Mortality 5-15% 2A Mitral stenosis NYHA class III-IV Aortic stenosis Coarctation of Aorta, without valvular involement Uncorrected Tetralogy of fallot Previous myocardial infarction 2B Marfan syndrome with normal aorta Mitral stenosis with atrial fibrillation Artificial valve Group 3 : Mortality 25-50% Primary Pulpunary Hypertension or Eisenmenger syndrome Marfan syndrome with aortic involument SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG 3

4 (Dari: Brendan Carvalho and Ethan Jackson. Obstetric anethesia and Uncommon Disorders second edition cambridge university press 2008 page 3) ANESTESI OBSTETRI Mitral Stenosis (MS) pada Kehamilan Mitral stenosis terjadi pada 90% penyakit jantung rhematik pada awal selama akhir kehamilan. Kelainan patologis mitral stenosis pada kehamilan berhubungan adanya edema paru akut dan penyakit katup aorta. Simptom yang timbul tergantung beratnya mitral stenosis, meliputi fatigue & dyspneu pada awalnya, dapat progress timbul paroxysmal nocturnal dyspneu, orthopnea dan nafas pendek pada saat istirahat. Mitral stenosis yang berat diameter katup < 1cm 2 Mortalitas : 1% pada MS ringan 5-15% pada MS Berat Patofisiologi Katup mitral yang kecil menyebabkan/menurunkan left ventricular filling dan Left Ventricle (LV) output. Keadaan ini meningkatkan left atrial volume dan pressure, dengan meningkatkan pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) dan berkembang menjadi edema dan hipertensi pulmonal. Juga terjadi hipertropi ventrikel kanan dan dilatasi, kemudian terjadi kegagalan yang menyebabkan peripheral edema. Prinsip Manajemen - Pertahankan sinus ritem dan cegah rapid ventricular rate, atrial fibrillasi dan takikardi dapat memperburuk fungsi jantung. Perlu terapi agresif terjadinya atrial fibrillasi secara farmakologik atau dengan direct cardioversion. - Hindari turunnya Systemic Vascular Resistance (SVR) dengan cepat dan besar. Kondisi ini dikompensasi dengan meningkatnya laju jantung yang dapat memperburuk fungsi jantung. - Mencegah kenaikan volume darah sentral dengan manajemen fluid yang hati-hati dan bila perlu diberikan diuresis. - Hindari faktor yang dapat menaikkan Pulmonary Arterial Pressure (PAP). Prostaglandin dapat menaikan Pulmonary Venous Pressure (PVP). 4

5 - Pembesaran atrium kiri dapat memudahkan timbulnya thrombus dan perlu prophylaxis anticoagulan. - Prophylaxis bacterial endocarditis masih kontroversi. - Pemberian beta-blockers dapat menurunkan insiden edema paru. - Dipertimbangkan operasi katup jantung atau valvuloplasty. Pilihan Anestesi - Data evidence-based untuk anestesi dan analgesik yang ideal untuk parturien dengan mitral stenosis masih kurang. - Manajemen harus individual untuk mendapatkan hasil yang optimal - Pada pasien dengan penyakit yang berat perlu monitoring hemodinamik secara invasif - Penting mengurangi nyeri dan pelepasan katekolamin selama persalinan dengan menggunakan analgesia epidural secara titrasi. Dengan epidural analgesia dapat menurunkan Pulmonary Vascular Resistance (PVR) dan SVR, menurunkan PAP dan menurunkan Cardiac Output (CO) ke level baseline. - Harus dihindari prehydrasi yang cepat - Pemberian anestesi lokal dengan titrasi yang pelan untuk menghindari perubahan hemodinamik yang mendadak. - Terapi hipotensi dengan phenylephrine - Hindari epinephrine pada anestesi lokal oleh karena potensial menimbulkan takikardi - Combined Spinal epidural (CSE) dapat menjadi pilihan yang baik untuk pasien ini - Anestesi epidural dapat digunakan dengan sukses pada wanita dengan MS berat yang dilakukan seksio sesarea darurat. - Jika memerlukan general anestesia, harus dihindari obatobat yang menyebabkan takikardi seperti atropin, pancuronium, ketamine dan meperidine - Pada pasien dengan penyakit ringan (mild disease) dapat tolerasi dengan induksi thiopental - Pasien yang berat dapat berguna dengan induksi obat yang cardiostable, misal: etomidate SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG 5

6 ANESTESI OBSTETRI - Walau alfentanil, fentanyl dapat memberikan kondisi hemodinamik yang stabil, tapi dapat menyebabkan depresi bayi - Obat uterotonika dengan dosis rendah dapat menyebabkan efek yang merugikan pada kardiovaskuler - Periode intrapartum dan immediate postpartum adalah resiko yang tinggi terjadinya Pulmonar Capillary Wedge Pressure (PCWP) yang meningkat pada pasien dengan MS yang berat Pada pasien ini dengan seksio sesarea dapat diikuti dengan operasi katup mitral (closed mitral valvotomy) - Post operative pasien perlu perawatan intensif (ICU) dan pemberian ventilasi mekanik (dengan ventilator) - Pasien perlu support inotropik untuk memberikan vasodilatasi pulmoner, semacam: nitroglycerin atau nitroprusside. Seksio Sesarea pada Penderita Dengan Stenosis Aorta dan Stenosi Pulmonal Symptomatic aorta stenosis berhubungan dengan maternal mortality dan neonatal mortality yang tinggi. Asymptomatik pregnant patients with aorta stenosis dapat toleransi terhadap kehamilan tanpa komplikasi. Pasien yang menjadi simptomatik terjadi bila diameter katub menurun menjadi 1cm 2 dan lebih kritis bila kurang 0,6cm 2, terjadi sincope, angina dan dispnea. Lesi pada katub aorta dan katub pulmunal dibicarakan bersama karena problema sama untuk ahli anestesiologi. Pada awal penyakit ini didapatkan hipertropi ventrikel kiri dan kanan, compliance rendah. Echocardiography dipilih untuk membantu menilai beratnya penyakit ini. Pada pasien dengan stenosis aorta atau pulmonal ringan dapat dilakukan anestesi regional, baik untuk persalinan dan seksio sesarea. Untuk pasien dengan stenosis aorta atau stenosis pulmonal sedang dan berat selama persalinan dan kelahiran dapat dilakukan dengan opioid parenteral atau epidural infus dengan sangat rendah. Jika dilakukan seksio sesarea dipilih dengan anestesi general. Patofisiologi pada Stenosis aorta 6

7 Katup aorta yang kecil menyebabkan kerja dan tekanan ventrikel kiri meningkat, ventrikel kiri hipertropi dan penebalan myocard dan terjadi iskemia. Akhirnya ventrikel kiri gagal dan cardiac output turun. Prinsip Manajemen - Hindari penurunan mendadak venous return dan LV filling. Preload cairan Intra Vena (I.V) harus hati-hati, dapat berguna untuk mempertahankan SV. Dapat terjadi eksaserbasi kongesi paru yang menyebabkan kegagalan ventrikel kiri akibat hipervolemi pada kehamilan. - Pertahankan sinus ritem, cegah timbulnya bradikardi - Hindari penurunan SVR - Hindari hipotesis. Hipotensi menyebabkan iskemia otot ventrikel yang hipertropi - Dipertimbangkan valvuloplasty Pilihan Anestesi - Beberapa anestesiologist memilih General Anestesi (GA) pada pasien dengan stenosis aorta, menghindari sympathectomy dari Heart Rate (RA) yang menurunkan SVR dan menimbulkan takikardi & Hipotensi - Beberapa kasus dengan stenosis aorta berat dapat dilakukan epidural dengan titrasi yang hati-hati untuk persalinan. - Continuous spinal anesthesia dapat digunakan pada persalinan dan seksio sesarea - Nyeri dan anxiety dapat meningkatkan SVR dan afterload, dengan epidural anesthesia menurunkan SVR perlahan-lahan dan memperbaiki CO - Hindari epinephrine pada epidural - Terapi Hipotensi dengan phenylephrine - Tidak ada data yang baik yang menunjukkan apakah GA atau RA adalah lebih aman pada pasien dengan stenosis aorta - Remifentanil memberikan stabilitas kardiovaskuler - Thiopental dan succinyl choline dapat menurunkan CO - Etomidate dipilih sebagai obat induksi untuk menghindari depressi myocard oleh thiopental dan takikardi oleh ketamin SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG 7

8 - Diperlukan monitoring invasive untuk pegangan terapi bila ada perubahan hemodinamik - Monitoring post partum adalah vital sebab mortalitas dapat terjadi pada 3-5 hari sesudah kelahiran ANESTESI OBSTETRI Seksio Sesarea pada Penderita Mitral Insufficiency atau Regurgitasi Regurgitasi mitral ataupun aorta yang khronis biasanya ditoleransi dengan baik selama kehamilan bila pasien tetap asymptomatis atau dengan symptomatis ringan. Disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung dapat terjadi jika kondisi tersebut tidak diterapi. Adanya kenaikan volume selama kehamilan dapat mengakibatkan volume overload ventrikel kiri. Pasien juga resiko terjadi fibrillasi atrial, edema pulmonal, emboli dan endocarditis. Patofisiologi Regurgitasi darah dari LV ke LA terjadi selama sistol. Ini menyebabkan pembesaran LA dan meningkatkan tekanan LA, diteruskan ke sirkulasi pulmonal dengan meningkatkan PVP dan PCWP, akhirnya menyebabkan kegagalan ventrikel kanan. Ventrikel kiri juga dapat gagal sekunder akibat meningkatnya volume darah. Prinsip Manajemen - Cegah kenaikan SVR, kenaikan SVR dapat memperburuk forward flow. Terapi ditujukan pada penurunan afterload. - Pertahankan normal sinus ritem atau HR meningkat sedikit - Hindari bradikardi. Laju jantung yang pelan akan memperpanjang diastol dan memperpanjang periode regurgitasi. - Ephedrine dipilih untuk mencegah dan terapi hipotensi, bradikardi - Bila terjadi aritmia yang berbahaya harus segera diterapi. Pilihan Anestesi - Pasien yang asimptomatis tidak perlu monitoring invasive - Pasien dengan simptomatis berat perlu monitoring invasive sebagai tuntunan terapi obat dan cairan 8

9 - Epidural analgesia dapat mengatasi nyeri persalinan dan merupakan pilihan yang baik untuk seksio sesarea - Jika GA diperlukan, harus menghindari obat-obat yang myocardial depressant. Dicoba obat yang sedikit meningkatkan HR (Misal: Ketamin) Pasien dengan Regurgitasi Aorta Kebanyakan pasien dengan RA tolerans terhadap perubahan kardiovaskuler pada kehamilan, namun pasien dapat terjadi pembesaran LV dan berkembang menjadi kegagalan jantung. Pathophysiology LV volume overload menyebabkan dilatasi LV dan meningkatkan volume LV dan akhirnya terjadi disfungsi LV. Peningkatan volume intravaskuler berhubungan dengan kehamilan dan kontraksi uterus sesudah kelahiran dapat mendorong terjadinya overload volume dan disfungsi LV. SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG Prinsip Manajemen dan Pilihan Anestesi Sama dengan prinsip manajemen dan pilihan anestesi pada mitral regurgitasi. Daftar Pustaka Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S. Textbook of Obstetric Anestesia. Chapter 39: Cardiovascular Disease in the Pregnant Disease. Copyright 2000 by Churchill Livingstone. Philadelphia, Pensylvania 196. P Gamblin DR, Douglas MJ & McKay RSF. Obstetric Anethesia and Uncommon Disorders. Section 1: Cardiovascular and Respiratory Disorders 91) Structural Heart Disease in Pregnant Women. Cambridge University Press New york, USA. p Head A, Smith, Rowbotham. Textbook of Anaesthesia Fifth Edition Chapter 8. Drugs Acting on The Cardiovascular System Churchill Livingstone, Elsevier Elsevier Limited. Printed in The Netherlands. P

10 ANESTESI OBSTETRI Lobatu EB, Gravenstein N, Kirby RR, Complication in anesthesiology. Chapter 48. Cesaria section 2008 By Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA 196 USA. Norris MC. Obstetric Anesthesia Chapter 25: Anesthesia and Coexisting Maternal Disease Copyright 1993, By J.B. Lippincott Company, Philadelphia. P Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics Second Edition Copyright 1987 Williams & Wilkins. Baltimore, MD 21202, USA. p Gelar2 tidak perlu dimasukkan 2. Tambahin kepustakaannya 3. Kalau bisa dibahasa Indonesiakan, contoh pulmonary hypertension, jadi hipertensi pulmonal 4. Singkatan panjangkan dulu, misalnya CVP ditulis Central venous pressure (CVP), setelah itu kebelakangnya cukup ditulis CVP saja