ADDENDUM DOKUMEN KUALIFIKASI PENYEDIA JASA KONSTRUKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI

Transkripsi

1 PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DILINGKUNGAN BIDANG CIPTA KARYA DINAS PEKERJAAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN TENGAH SUMBER DANA ANGGARAN APBD PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN ANGGARAN 2012 ADDENDUM DOKUMEN KUALIFIKASI PENYEDIA JASA KONSTRUKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Prov. Kalteng Program : Pembangunan Rumah Ibadah Pekerjaan : Pembangunan Masjid Raya Darussalam (multi years) Lokasi : Palangka Raya Sumber Dana : APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran : 2012, 2013, 2014, 2015 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM B I D A N G C I P T A K A R Y A Jl. Letjend. S. Parman No. 03 Telepon PALANGKA RAYA

2 DAFTAR ISI BAB I. UMUM BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI.. BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM. 1. PESERTA KUALIFIKASI.. 2. SUMBER DANA LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), PENYALAHGUNAAN WEWENANG SERTA PENIPUAN. 4. SATU DOKUMEN KUALIFIKASI TIAP PESERTA B. DOKUMEN KUALIFIKASI PENGAMBILAN DOKUMEN KUALIFIKASI ISI DOKUMEN KUALIFIKASI 7. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI.. 8. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI 9. BERLAKUNYA KUALIFIKASI. 10. BIAYA KUALIFIKASI. C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12. PAKTA INTEGRITAS PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 14. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI. 15. DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI TERLAMBAT... E. EVALUASI KUALIFIKASI KERAHASIAAN PROSES 17. KLARIFIKASI DAN KONFIRMASI KUALIFIKASI 18. EVALUASI KUALIFIKASI PEMBUKTIAN KUALIFIKASI F. HASIL KUALIFIKASI 20. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI. 21. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI. 22. SANGGAHAN 23. KUALIFIKASI ULANG. i 24. UNDANGAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI.. BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI A. LINGKUP KUALIFIKASI.. B. SUMBER DANA. i C. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI i D. PERSYARATAN KUALIFIKASI. BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS. BAB VI. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI i

3 BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI.. A. DATA ADMINISTRASI.. B. IZIN USAHA.. C. IZIN ATAU SYARAT LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN, YANG SESUAI DENGAN PEKERJAAN YANG DILELANGKAN). D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA E. PENGELOLA BADAN USAHA (PENGAWAS/PENGURUS).. F. DATA KEUANGAN. G. DATA PERSONALIA H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN i.. I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN K. MODAL KERJA L. KEMITRAAN/KSO LAMPIRAN A BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO).. LAMPIRAN B BENTUK SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK LAMPIRAN C BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN.. BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

4 BAB I U M U M A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Pekerjaan Konstruksi : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan pelaksanaan konstruksi bangunan atau pembuatan wujud fisik lainnya; - HPS : Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitungan seluruh volume pekerjaan dikalikan dengan Harga Satuan ditambah dengan seluruh beban pajak dan keuntungan; - Kemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO) : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban, dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; - Pakta Integritas : Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan kolusi, korupsi dan nepotisme dalampengadaan Barang/Jasa; - LDK : Lembar Data adalah data yang memuat ketentuan dan informasi yang spesifik sesuai dengan kualifikasi yang diperlukan penyedia barang/jasa antara lain dalam menyiapkan, mengisi formulir isian kualifikasi, dan melengkapi pakta integritas; - PA : Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran pemerintah. - KPA : Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakan APBD. - Panitia Pengadaan Barang/Jasa : adalah perangkat yang melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa; - PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;

5 C. Isi Dokumen meliputi : 1. Umum; 2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data ; 5. Pakta Integritas; 6. Formulir Isian ; 7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian ; 8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO); 9. Tata Cara Evaluasi. D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha atau kemitraan (KSO)

6 BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 61/PNG-PAN/APBD-CK/V/2012 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dilingkungan Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Tengah Kalimantan Tengah Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2012 akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan prakualifikasi untuk paket pekerjaan konstruksi (multy years) sebagai berikut: 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lingkup pekerjaan PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jl. Letjend. S. Parman No. 03 Telepon (0536) P A L A N G K A R A Y A : Pembangunan Masjid Raya Darussalam Palangka Raya (multi years) : Pembangunan Masjid Raya Darussalam Palangka Raya (multi years) Lokasi : Kota Palangka Raya Nilai total HPS : Rp ,- Sumber pendanaan : APBD Prov. Tahun Anggaran ( ) 2. Persyaratan Peserta Ijin Usaha : Ijin Usaha Jasa Konstruksi Nasional (IUJKN) Klasifikasi : SIPIL (22014, 22102, 22103); ARSITEKTUR (21005, 21103, 21007); MEKANIKAL (23001, 23002); ELEKTRIKAL (24006, 24008, 24010); dan TATA LINGKUNGAN (25003, 25004, 25005, 25006); : Non Kecil. 3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Tempat dan alamat : Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah Jalan S. Parman No. 03 Palangka Raya Website : 4. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Palangka Raya, 21 Mei 2012 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Ketua ttd SUHARNO, ST NIP

7 A. Umum 1. Peserta BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) 1.1. Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan/kso, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/kso dan perusahaan yang mewakili kemitraan/kso tersebut. 1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp ,00 (sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan/kso harus terdiri dari perusahaan nasional. 1.3 Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikuti prakualifikasi harus memiliki bukti ijin Perwakilan Jasa Konsultansi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki kemampuan dibidang yang bersangkutan.

8 2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), Penyalahgunaan Wewenang serta Penipuan 3. Larangan Pertentangan Kepentingan 2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen, dan/atau peraturan perundangundangan; b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi/menghambat/ memperkecil, meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana diatur dalam peraturan perundangundangan; c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen. 2.2 Peserta yang menurut Panitia Pengadaan Barang/Jasa terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secara perdata; dan/atau d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. 2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa kepada PA/KPA. 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. 3.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 diatas antara lain meliputi: a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha tidak boleh merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada peseleksian yang sama; b. penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan perencana menjadi Penyedia Pekerjaan Konstruksi atau menjadi konsultan pengawas untuk pekerjaan fisik yang direncanakannya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key contract) atau kontrak pengadaan pekerjaan terintegrasi. c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan pengawas menjadi Penyedia Pekerjaan Konstruksi untuk pekerjaan fisik yang diawasi, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key contract) atau kontrak pengadaan pekerjaan terintegrasi.

9 d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Pelelangan. 3.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atas adalah keterkaitan hubungan, baik antar peserta, maupun antara peserta dengan PPK dan/atau Panitia Pengadaan Barang/Jasa, antara lain meliputi: a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal; b. PPK dan/atau Panitia Pengadaan Barang/Jasa baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta; c. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama. 3.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I. 4. Satu Dokumen tiap Peserta 4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan/kso hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen. 4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/kso dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

10 B. Dokumen 5. Dokumen 5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil Dokumen 5.2 Peserta dapat mengambil (mengunduh) Dokumen sesuai hari, tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang ditentukan dalam pengumuman 6. Isi Dokumen 6.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen sepenuhnya merupakan resiko peserta. 6.2 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen. 6.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis. 7. Bahasa Dokumen Dokumen beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

11 8. Perubahan Dokumen 9. Berlakunya 8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen, Panitia Pengadaan Barang/Jasa dapat mengubah Dokumen dengan menetapkan Adendum. 8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen dan disampaikan kepada semua peserta. 8.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen apabila ada addendum Dokumen. ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. 10. Biaya C. Penyiapan Dokumen 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. 11. Bentuk Dokumen Isian Dokumen Isian dari peserta disampaikan dalam bentuk soft copy berupa file PDF dan diupload melalui website Apabila adanya kesalahan pengiriman Dokumen oleh peserta, yang mengakibatkan Dokumen tersebut tidak dapat dibuka atau dilakukan Evaluasi oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa, maka Dokumen elektronik tersebut dinyatakan tidak memenuhi syarat. 12. Pakta Integritas 12.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidakmelakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi dan nepotisme (KKN) termasuk penyalahgunaan wewenang dalam pengadaan pekerjaan konsultansi 12.2 Pakta integritas dimasukkan dalam dokumen isian kualifikasi dan menjadi bagian dokumen isian kualifikasi. 13. Pengisian Dokumen Isian 13.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian 13.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian harus ditandatangani oleh: a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

12 D. Pemasukan Dokumen Isian 14. Pemasukan Dokumen Isian 14.1 Peserta menyampaikan Dokumen Isian kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa melalui website Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK 15. Dokumen Isian Terlambat 15.1 Setiap Dokumen yang diterima oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa setelah batas akhir waktu penyampaian Dokumen secara otomatis akan ditolak oleh sistem software pada website E. Evaluasi 16. Kerahasiaan Proses Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan. 17. Klarifikasi dan Konfirmasi 17.1 Untuk menunjang penelitian dan evaluasi dokumen isian kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang/Jasa dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah subtansi. Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan dokumen isian kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang/Jasa dapat melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait. 18. Evaluasi 18.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur 18.2 Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi 18.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen ini Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka lelang dinyatakan gagal.

13 19. Pembuktian Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan dokumen tersebut. Dalam pembuktian kualifikasi harus dihadiri oleh penanggung jawab penawaran atau yang menerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Panitia Pengadaan Barang/Jasa melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam. F. Hasil 20. Penetapan Hasil 21. Pengumuman Hasil 20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa ke dalam Daftar peserta yang lulus kualifikasi 20.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka lelang dinyatakan gagal. Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa diberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa melalui alamat website yang tercantum dalam LDK dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. 22. Sanggahan 22.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan tertulis atas penetapan hasil kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA, dan APIP K/L/D/I yang bersangkutan Sanggahan diajukan oleh peserta yang memasukan Dokumen Isian baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain, ditandatangani oleh: a. Direktur utama/pimpinan perusahaan; b. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya;

14 c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan bukti otentik, atau d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi : a. penyimpangan ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden No.54 Tahun 2010 dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen ; b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau; c. Penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa dan/atau pejabat yang berwenang lainnya Panitia Pengadaan Barang/Jasa wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa menyatakan prakualifikasi gagal Sanggahan yang disampaikan bukan dari peserta sebagaimana dimaksud dalam 22.2 atau disampaikan bukan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa atau disampaikan dan diterima di luar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi. 23. Ulang 23.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikaksi Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa melanjutkan proses penseleksian. 24. Undangan kepada Peserta yang lulus Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi diundang mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.

15 BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. Lingkup B. Sumber Dana C. Penyampaian Dokumen Isian D. Persyaratan Nama Panitia Pengadaan Barang/Jasa: Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah Sumber Dana APBD Provinsi Kalteng Tahun Alamat Panitia Pengadaan Barang/Jasa: Jalan S. Parman No. 03 Palangka Raya. Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Masjid Raya Darussalam Palangka Raya (multi years) Pelelangan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran Hari : sesuai jadwal di lpse.kalteng.go.id Tanggal : sesuai jadwal di lpse.kalteng.go.id Pukul : sesuai jadwal di lpse.kalteng.go.id Tempat : website 1. Peserta badan usaha harus memiliki surat ijin usaha Jasa Konstruksi Nasional yang masih berlaku; 2. Peserta Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konstruksi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki kemampuan dibidang yang bersangkutan. 3. memiliki sertifikat badan usaha dengan kualifikasi : SIPIL (22014, 22102, 22103); ARSITEKTUR (21005, 21103, 21007); MEKANIKAL (23001, 23002); ELEKTRIKAL (24006, 24008, 24010); dan TATA LINGKUNGAN (25003, 25004, 25005, 25006); 4. memiliki pengalaman pada subbidang Arsitektur / Bangunan-Bangunan Non Perumahan Lainnya dengan Kemampuan Dasar (KD) sebesar [sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS];

16 5. memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian sebagai berikut; 1. Project Manager : 1 orang (S2) Manajemen ; pengalaman min. 15 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Manajemen Proyek dan Ahli Utama Struktur. 2. Site Manager : 1 orang (S1) Teknik ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Manajemen Proyek dan Ahli Utama Sipil. 3. Ahli Struktur : 1 orang (S2) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Struktur. 4. Ahli Arsitektur : 1 orang (S1) Arsitektur ; pengalaman min. 10 tahun : memiliki SKA Ahli Utama Arsitektur. 5. Ahli Elektronika : 1 orang (S1) Elektronika ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Elektronika. 6. Ahli Lingkungan : 1 orang (S2) T.Lingkungan ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Lingkungan. 7. Ahli Green Building : 1 orang (S2) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Green Ship. 8. Ahli Sistem Plumbing : 1 orang (S1) T. Mesin ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Sistem Plumbing. 9. Ahli Lansekap : 1 orang (S1) Arsitektur ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Madya Lansekap. 10. Ahli Geoteknik : 1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Geoteknik. 11. Ahli Geodesi : 1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Geodesi. 12. Pelaksana Struktur : 1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Struktur. 13. Pelaksana Sipil : 1 orang ( S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Sipil. 14. Pelaksana Arsitek : 1 orang (S1) T. Arsitek ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Madya Arsitektur. 15. Surveyor : 1 orang (S1) T. Geodesi ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Madya Survey dan Pemetaan. 16. Quality Control : 1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Quality Surveyor.

17 17. Ahli K3 : 1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Muda K Ahli Mesin : 1 orang (S1) T. Mesin ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Mesin. 19. Quantity Surveyor : 1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 8 tahun ; memiliki SKA Utama Quantity Surveyor. 6. memiliki Tenaga Teknis dengan kualifikasi sebagai berikut; 1. Drafter : 2 orang (D3) T. Sipil, pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKT Juru gambar 2. Tukang Las : 1 orang (SLTA) ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKT Tukang las 3. Tukang Pondasi : 1 orang (SLTA) ; pengalaman min. 10 tahun ; memilik SKT Tukang pondasi 4. Tukang Scafollding : 1 orang ( SLTA ) ; pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKT Tukang Scafollding 5. Tukang Cor Beton : 1 orang (SLTA ) pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKT Tukang Cor Beton. 6. Tukang Besi Beton : 1 orang (SLTA) pengalaman min. 10 tahun ; memiliki SKT Tukang Besi Beton. 7. Semua personil (tenaga ahli dan tenaga teknis) melampirkan Daftar Riwayat Hidup (cv) dan referensi pengalaman. 8. a. Menyampaikan rekaman saldo rekening koran dari bank dalam 3 (tiga) bulan terakhir. b. Menyampaikan neraca keuangan th dan th yang telah diaudit oleh akuntan publik. 9. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta sebesar 10% (sepuluh prosen) dari nilai total HPS]; 10. memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi ini, yaitu: 1. Scafollding : set 2. Excavator kap. 0,8 m3 : 2 unit 3. Dump Truck kap. 8 Ton : 10 unit 4. Peralatan pancang : 2 unt 5. Pile Driver Hammer : 2 unit 6. Crane on Track : 1 unit

18 7. Truck Crane : 2 unit 8. Material Lift : 2 unit 9. Motor Grader : 1 unit 10. Bulldozer : 1 unit 11. Vibro Roller : 2 unit 12. Stamper : 5 unit 13. Water Tank Truck : 3 unit 14. Survey Equipment : 2 set 15. Peralatan Laboratorium : 1 set 16. Concrete Pump : 1 set 17. Truck Mixer : 5 set 18. Batching Plan : 1 unit 19. Concrete Vibrator : 5 unit 20. Pompa Air 5 : 2 unit 21. Wheel Loader : 1 unit 22. Tower Crane : 1 unit

19 BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : : PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada. [isi sesuai dengan nama Pokja] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat],. [tanggal] [bulan] 20. [tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap]

20 [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : : PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 2. Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : : PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3....[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/kso] dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada [isi sesuai dengan nama Pokja] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat],.. [tanggal] [bulan] 20. [tahun] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan], [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

21 BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : [nama wakil sah badan usaha] :..[diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian perusahaan dan perubahannya] : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] : No. Telepon :... No. Fax : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/kso maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ]; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

22 A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/ atau lainnya) : 2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat : No. Telepon No. Fax : : 4. Alamat Kantor Cabang : No. Telepon : No. Fax : B. Ijin Usaha 1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor. b. Tanggal 2. Masa berlaku ijin usaha : 3. Instansi pemberi ijin usaha : C. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan) 1. Surat Ijin... : a. Nomor b. Tanggal 2. Masa berlaku ijin : 3. Instansi pemberi ijin : D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau lainnya a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris :

23 E. Pengelola Badan Usaha 1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nama No. KTP Persentase 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. Tanggal terakhir c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 : No. Tanggal 2) PPh Pasal 23 : No. Tanggal 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. Tanggal 4) PPN : No. Tanggal d. Surat Keterangan Fiskal *) : No. Tanggal *) apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja (tahun) Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat/ Ijazah

24 No. H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Merk dan tipe Tahun pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa No. I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir) Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Kontrak Nilai (Rp) Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA Serah Terima (PHO) J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Kontrak Nilai (Rp) Progres Terakhir Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % Rencana tanggal kontrak berakhir K. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : : Rp. (.... dalam huruf..)

25 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat],.. [tanggal] [bulan] 20. [tahun] PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

26 BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI A. Data Administrasi 1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan badan usaha peserta yang dapat dihubungi. 4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang. B. Ijin Usaha 1. Diisi dengan jenis surat ijin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku ijin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin usaha. C. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan) 1. Diisi dengan jenis surat ijin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku ijin. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin. D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus) 1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. F. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero. 2. Pajak: a. Diisi dengan NPWP badan usaha. b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh pasal 21; 2) PPh pasal 23; 3) PPh pasal 25/pasal 29; 4) PPN.

27 Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. G. Data Personalia Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan. H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian. I. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas /Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat Pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres (rencana) menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana tanggal kontrak berakhir. K. Modal Kerja Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS. L. Kemitraan/KSO Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/kso masing-masing anggota kemitraan/kso wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing- masing kualifikasi badan usahanya.

28 Lampiran A BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJASAMA OPERASI( KSO) [Kertas segel] SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan pengumuman peseleksian pekerjaan... Yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di... pada tanggal , maka kami:... (nama peserta 1)... (nama peserta 2)...(nama peserta 3)...(dan seterusnya) bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersamasama dalam bentuk Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa : 1. Secara bersama-sama : a. Membentuk kemitraan/kso dengan nama kemitraan/kso adalah.. b Menunjuk... (nama peserta 1) sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/kso dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/kso. c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah : (nama peserta 1) sebesar..% (..persen ) (nama peserta 2) sebesar..% (..persen ) (nama peserta 3) sebesar..% (..persen ) (dan seterusnya) sebesar..% (..persen ) 3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/kso, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan dan kerugian dari kemitraan/kso. 4. Pembagian sharing dalam kemitraan/kso ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/kso.

29 5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/kso akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain. 6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/kso diberikan kepada... (nama wakil peserta) dalam kedudukannya sebagai direktur utama / direktur pelaksana... (nama peserta 1) berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/kso 7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. 8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila peseleksian tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/kso. 9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap... (... ) yang masingmasing mempunyai hak kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESAKSIAN INI semua anggota kemitraan/kso membubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan di... pada hari... tanggal... bulan... tahun... peserta 1, peserta 2, peserta 3, dst (... ) (... ) (... ) Catatan Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja sama Operasi Ini harus dibuat diatas kertas segel

30 Lampiran B BENTUK SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK Surat Keterangan Dukungan Bank [Kop Bank Penerbit Dukungan Bank] SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN Nomor :. CONTOH Yang bertanda tangan dibawah ini : Dalamjabatan selaku. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama.[nama bank] berkedudukan di.[alamat] Dalam rangka memenuhi persyaratan kualifikasi pengadaan pekerjaan..pada. Dengan ini menerangkan kesediaan memberikan dukungan keuangan kepada: Nama Perusahaan Alamat Nomor Rekening Nama Penanggung Jawab :. :. :. :. Apabila perusahaan tersebut diatas dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Pemenang, maka Bank..bersedia mendukung pelaksanaan pekerjaan dengan dana paling kurang Rp. ( terbilang.) Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan diberikan untuk dipergunakan semestinya. Dikeluarkan di Pada tanggal :. :... [Bank] Materai Rp 6000 [nama dan jabatan]

31 Lampiran C BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN Daftar Riwayat Hidup 1. N a m a : Tempat/Tgl Lahir : Kebangsaan : Agama : Pendidikan Terakhir : Keanggotaan Profesi : Jabatan Dalam Proyek : Surat Referensi dari Pengguna Jasa : No. Tgl 9. Pengalaman Kerja dalam Proyek 1 : CONTOH No. Tahun Pekerjaan / Proyek Jabatan dst.. Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan....,... Yang membuat pernyataan, Mengetahui:...[nama Penyedia] (...) [nama jelas] (...) [nama jelas wakil sah] 1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

32 BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. Dokumen yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 2. memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; 4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam; 5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPn (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF); 6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak; 7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai; 8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan; 9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; 10. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS;

33 11. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/kso : a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/kso dan perusahaan yang mewakili kemitraan/kso tersebut; b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 dan 9 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/kso. Khusus untuk angka 8 dan 10 evaluasi persyaratan digabungkan sebagai evaluasi kemitraan/kso; 12. untuk usaha non-kecil, memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara, dengan ketentuan : a. KD = 3 NPt NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir; b. dalam hal kemitraan/kso yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang mewakili kemitraan/kso; c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS; d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya; e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut: NPs = Nilai pekerjaan sekarang Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat serah terima pertama Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima pertama Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (apabila belum ada, dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya) Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan; 13. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan : a. SKP = KP jumlah paket yang sedang dikerjakan KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir; b. dalam hal kemitraan/kso, yang diperhitungkan adalah SKP dari setiap perusahaan yang bermitra/kso;

34 B. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian dalam hal : 1. kelengkapan Dokumen Isian ; dan 2. pemenuhan persyaratan kualifikasi. C. Formulir Isian yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk membubuhi materai senilai Rp ,00 (dua belas ribu rupiah). D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihakpihak/instansi terkait. E. Evaluasi kualifikasi (prakualifikasi) sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.