SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA Nomor :S.KET/2265/IX/Rh.00.00/2016/BNNP-Papua

Transkripsi

1 B N N P PAPU A BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI PAPUA NATIONAL NARCOTICS BOARD PROVINCE OF PAPUA Kantor Jl. Dipenegoro No.63 Jayapura Telp / E- m a il: bnppapua@bnn.go.id/website: papua.bnn.go.id SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA Nomor :S.KET/2265/IX/Rh.00.00/2016/BNNP-Papua Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada hari Selasa tanggal 27 September 2016 pukul bertempat di Klinik Cenderawasih BNNP Papua atas dasar permintaan dari KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU) Kabupaten Nduga dengan Nomor surat : 34/KPU-Nduga/030/IX/2016 Telah dilakukan pemeriksaan terhadap : Jenis Kelamin Umur : DANIEL LOKBERE : Laki-Laki : 42 Tahun Tempat Tgl Lahir : Mapnduma, 24 Oktober 1975 Alamat Pekerjaan : Kenyam : PNS A. Hasil wawancara dan pemeriksaan fisik: 1. Kesadaran : Baik 2. Kesadaran Umum : Baik 3. Tekanan Darah : 100/70 mmhg 4. Nadi : 80 x/menit 5. Pernapasan : 20 x/menit B. Riwayat penggunaan obat-obatan Dalam Seminggu Terakhir: 1. Penggunaan obat-obatan dalam seminggu ini: ADA 2. Jenis obat yang digunakan : Amoxilin 3. Asal obat : Beli Bebas 4. Terakhir minum : 3 Hari Yang Lalu

2 C. Hasil Tes Urine : Pemeriksaan urine dengan metoda : CLIA Waived. Drug Test Cup a. Amphetamine b. Metamphetamin c. Cocain d. Opiod e. THC f. Benzodiazepine g. K2 h. Lain-lain :... Dapat disimpulkan bahwa yang terperiksa tersebut diatas Tidak terindikasi Mengkonsumsi Narkotika. Demikian surat keterangan pemeriksaan Narkotika ini dibuat guna keperluan Kelengkapan Berkas Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nduga Tahun Jayapura, 27 September 2016 Petugas Pemeriksa Urine Dokl sriksa Nip dr. FahGfrfusuf. MPH Nip

3 IKATAN DOKTER INDONESIA {THE INDONESIA MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG KOTA JAYAPURA SEKRETARIAT : POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RSUD JAYAPURA Jl. Kesehatan No. 1 Dok II Telp. (0967) Jayapura E m ail: samuelbaso@yahoo.co.id SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN Nom or: 529/A2/IDI-KTJPR/X/2016 Menjawab Surat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nduga Noi Tanggal,..L^-.. September 2016 tentang Pemeriksaan Kesehatan untuk : O'ZO : DANIEL LOKBERE Jenis Kelamin : Laki - Laki Tempat, tgl. Lahir : Mapnduma, 24 Oktober 1975 Keperluan : Untuk Pemilihan Calon Bupati Kabupaten Nduga Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan ( ID I), dengan Hasil: T id a k d ite m u k a n disab ilitas, d in y a ta k a n tid a k d ite m u k a n fa k to r resiko y an g d a p a t m e n g a k ib a tk a n k e tid a k m a m p u a n u n tu k m e la k s a n a k a n tugas d an k e w a jib a n s e b a g a i : CALON BUPATI KABUPATEN N D U G A Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jayapura, 03 Oktober 2016 " -. -pi Kota Jayapura, «le S. Cahyani, M. Kes NPA IDI

4 B N N P P A P U A BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI PAPUA NATIONAL NARCOTICS BOARD PROVINCE OF PAPUA Kantor Jl. Dipenegoro No.63 Jayapura Telp / E- m a il: bnppapua@bnn.go.id/website : papua.bnn.go.id SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA Nomor :S.KET/2264/IX/Rh.00.00/2016/BNNP-Papua Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada hari Selasa tanggal 27 September 2016 pukul bertempat di Klinik Cenderawasih BNNP Papua atas dasar permintaan dari KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU) Kabupaten Nduga dengan Nomor surat : 34/KPU-Nduga/030/IX/2016 Telah dilakukan pemeriksaan terhadap : Jenis Kelamin Umur Tempat Tgl Lahir Alamat Pekerjaan LAS NIRIGI Laki-Laki 33 Tahun Mugi, 19 Oktober 1983 Mugi Anggota DPRD A. Hasil wawancara dan pemeriksaan fisik: 1. Kesadaran : Baik 2. Kesadaran Umum : Baik 3. Tekanan Darah : 100/70 mmhg 4. Nadi : 82 x/menit 5. Pernapasan : 24 x/menit B. Riwayat penggunaan obat-obatan Dalam Seminggu Terakhir. 1. Penggunaan obat-obatan dalam seminggu ini: TIDAK ADA 2. Jenis obat yang digunakan : - 3. Asal obat : - 4. Terakhir minum :-

5 C. Hasil Tes Urine : Pemeriksaan urine dengan metoda : CLIA Waived. Drug Test Cup a. Amphetamine : b. Metamphetamin c. Cocain d. Opiod e. THC f. Benzodiazepine g. K2 h. Lain-lain :... Dapat disimputkan bahwa yang terperiksa tersebut diatas Tidak terindikasi Mengkonsumsi Narkotika. Demikian surat keterangan pemeriksaan Narkotika ini dibuat guna keperluan Kelengkapan Berkas Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nduga Tahun Petugas Pemeriksa Urine Jayapura, 27 September 2016 Setiaptiwi. Amd.AK Nip

6 IKATAN DOKTER INDONESIA {THE INDONESIA MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG KOTA JAYAPURA SEKRETARIAT : POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RSUD JAYAPURA Jl. Kesehatan No. 1 Dok II Telp. (0967) Jayapura E m a il: samuelbaso@ Yahoo.co.id SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN Nom or: 529/A2/IDI-KTJPR/X/2016 Menjawab Surat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nduga No: \ 3- /K P U Tanggal,.\h. September 2016 tentang Pemeriksaan Kesehatan untuk : /O-do f \ * f : LAS NIRIGI Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat, tgl. Lahir : Mugi, 19 Oktober 1983 Keperluan : Untuk Pemilihan Calon Wakil Bupati Kabupaten Nduga Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan (ID I), dengan Hasil: T id ak d ite m u k a n disab ilitas, d in y a ta k a n tid a k d ite m u k a n f a k to r resiko y a n g d a p a t m e n g a k ib a tk a n k e tid a k m a m p u a n u n tu k m e la k s a n a k a n tu g as dan k e w a jib a n s e b a g a i : CALON WAKIL B U P A TI KABUPATEN N D U G A Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ura, 03 Oktober 2016 /4 \ I Kota Jayapura, de S. Cahyani, M. Kes N PA IDI